Patogeneza srbeče kože

Srbenje (pruritus) je senzorični občutek ali nocicepcija, specifična za kožo (in sosednje sluznice), ki fiziološko deluje kot signalno-opozorilni sistem za žgečkanje, subpragovne bolečine in v različnih kvalitativnih in kvantitativnih stopnjah spremlja številne kožne bolezni.

Srbenje je ena najpogostejših pritožb v zvezi s kožo. Gre za neprijeten občutek, ki ga spremlja nenehna potreba po mehanskem odzivu kože. Kronično srbenje lahko, tako kot bolečina, pomembno vpliva na splošno stanje bolnika in v skrajnih primerih privede do grožnje samomora. Vendar pa se srbenje in posledično praskanje v socialnem smislu dojemata negativno, zato ju bolniki, zlasti v anogenitalnem predelu, pogosto opisujejo kot pekoč občutek ali suhost. Srbenje je po eni strani funkcionalna nocicepcija, ki služi odstranjevanju škodljivih parazitov in rastlinskih ostankov s kože, po drugi strani pa je simptom bolezni, ki lahko povzroči poškodbo kože.

Srbenje je tesno povezano z bolečino, vendar se od nje razlikuje v naslednjih točkah: oba občutka sta neprijetna, vendar bolečina izvaja refleks "izogibanja", srbenje pa je, nasprotno, skoraj vsiljen refleks "predelave", katerega izvajanje med praskanjem, drgnjenjem vodi do takojšnjega (tudi če kratkotrajnega) zadovoljivega olajšanja. Takšna sprememba občutkov iz neprijetnih v prijetne je eden od razlogov, zakaj se kožne bolezni dojemajo kot osebne. Poleg tega so učinki praskanja zaradi srbenja vključeni v morfološko sliko številnih dermatoz in so lahko, spet skozi začaran krog, vključeni v patogenezo srbenja in kožnih bolezni.

Skupno strukturno osnovo bolečine in srbenja ponazarjajo številna opažanja: odsotnost teh občutkov, tako prirojenih kot pridobljenih, se skoraj vedno pojavlja v parih. Vendar srbenje ni enako blagi bolečini, saj imata oba občutka svojo kakovost in svoj spekter intenzivnosti, ne prehajata drug v drugega in sta disociabilna: segrevanje kože na 40 °C blokira srbenje, vendar poveča občutek bolečine; odstranitev povrhnjice povzroči izgubo občutka srbenja, občutek bolečine pa ostane; draženje z visokofrekvenčnimi tokovi povzroča bolečino z malo draženja zaradi srbenja.

Pri posredovanju srbenja in bolečine imajo odločilno vlogo prosti konci delta vlaken tipa A in vlaken tipa C. Če so to prej potrjevala le klinična opazovanja, zdaj obstajajo tudi nevrofiziološke študije, ki podpirajo teorijo, da so srbeča in bolečinska vlakna ena celota z različnimi pragovi aktivnosti.

Spekter zaznavanja srbenja se razlikuje od rahlega žgečkanja, segrevanja in pekočega občutka, rezanja do tope, boleče bolečine. Zato so refleksno podobne "reakcije obdelave" popolnoma drugačne: praskanje, kot pri ekcemu, ustreza poskusu odstranitve točkovnih virov srbenja s kože (destruktivno dejanje); nežno drgnjenje, kot pri lichen planusu; pri slabo lokaliziranem ali razširjenem viru srbenja (na primer fungoidna mikoza ali mehanska urtikarija) ali hlajenje (akutna urtikarija). Praskanje torej ni samoumevna posledica srbenja. Verjetno to razliko v zaznavanju srbenja uravnotežuje raznolikost vzročnih mediatorjev oziroma njihova sprememba.

Poleg fizikalnih, kemičnih, biokemičnih, protimikrobnih in imunoloških pregradnih funkcij kože, ki deluje kot mejno območje med telesom in okoljem, ima inervacija dermisa in epidermisa odločilno vlogo pri zaznavanju in ustreznem odzivu. Danes ni več sprejemljivo, da obstajajo ločeni specifični receptorji za različne občutke. Zdaj se domneva, da obstajajo mešani receptorji za zaznavanje toplote, mraza, bolečine, srbenja in dotika. Nekateri nociceptorji reagirajo na kemične dražljaje, vendar se tudi njihovo vedenje do različnih kemikalij jasno razlikuje. Trenutno ni jasno opredeljenih kemikalij, ki povzročajo samo srbenje ali samo bolečino; celo histamin povzroča bodisi srbenje bodisi bolečino, odvisno od odmerka.

Niti svetlobna niti elektronska mikroskopija ne moreta popolnoma in nedvoumno razlikovati epidermalnih senzoričnih nevronov. In le imunohistokemijska tehnika v kombinaciji z imunoelektronsko mikroskopijo in uporabo protiteles proti nevropeptidom je omogočila nadaljnjo diferenciacijo. V živčnih vlaknih kože je bilo mogoče lokalizirati snovi, kot so snov P, peptid gena kalcitonina, nevrotrofin in vazoaktivni črevesni peptid (VIP). Znano je tudi, da so nekatera vlakna oskrbljena s kombinacijo takšnih nevropeptidov.

Z vidika fiziologije čutov je proces razvoja srbenja kot simptoma odvisen od inervacije kože. Različni kožni receptorji prenašajo občutek srbenja predvsem preko polimodalnih živčnih vlaken C in A. Med kožnimi receptorji ločimo naslednje:

• Taktilni receptorji: (Merkelove ploščice, A-vlakna, Meissnerjeva taktilna telesca, Vater-Pacinijeva lamelarna telesca in Golgi-Mazzonijeva telesca).
• Temperaturni receptorji: (površinska živčna mreža dermisa vsebuje receptorje za zaznavanje mraza - Krausejeve bučke in za zaznavanje toplote - Ruffinijeve telesce).
• Receptorje bolečine predstavljajo prosti živčni končiči.

Srbenje se v centralni živčni sistem prenaša predvsem preko nemieliniziranih, počasi prevodnih C-vlaken. Srbenje povzroča mehanska, toplotna, električna ali kemična stimulacija polimodalnih C-živčnih vlaken. Prosti živčni končiči teh nemieliniziranih živčnih vlaken na epidermalno-dermalnem stiku služijo kot nociceptorji in se vzbujajo neposredno ali posredno s sproščanjem različnih mediatorjev. Snovi, ki povzročajo srbenje, vključujejo amine (histamin, serotonin), proteaze (eksogeni papain, kalikrein, tripsin) in različne peptide (bradikinin, sekretin), nevropeptide (substanca P, vazoaktivni črevesni polipeptid), ščitnični hormon kalcitonin, pa tudi presnovke arahidonske kisline, interlevkin-2, rastne faktorje in različne biološko aktivne snovi eozinofilcev in trombocitov. Prostaglandini in endorfini delujejo kot modulatorji perifernega in centralnega živčnega sistema. Mnoge od teh snovi so potencialni sproščalci histamina; druge, kot sta papain in kalikrein, neposredno povzročajo srbenje. Histamin je pomemben, vendar ne edini mediator srbenja, kar pojasnjuje včasih nezadovoljiv terapevtski odziv na antihistaminike.

Živčni impulzi, ki povzročajo občutek srbenja, se preko aferentnih živčnih vlaken prenašajo v zadnje rogove hrbtenjače, kjer se preklopijo na nevrone spinotalamičnega trakta, preko katerega se prenesejo v talamus in nato v senzorično cono možganske skorje.

Zaradi navzkrižne vzdražljivosti polimodalnih C-vlaken ima srbenje različne lastnosti. Na primer, mukanain, izoliran iz strokov rastline Mycina pruriens, povzroča čisto srbenje, medtem ko tipičen občutek histamina sestavlja približno 60 % srbenja in 40 % bolečine. Nasprotno pa gorčično olje povzroča čisto pekočo bolečino. Stimulacija nociceptivnih receptorjev z bradikininom in morda kislim tkivnim okoljem pri vnetnih dermatozah povzroči, da se elektroforetsko delovanje histamina zaznava kot pekoč občutek.

Posamezni mediatorji ali njihova kombinacija so sposobni aktivirati posamezne receptorje v zgoraj omenjenih C-vlaknih, zaradi česar se preseže določen prag draženja oziroma se sproži kaskada, ki se med živčno stimulacijo v centralnem živčnem sistemu obdela kot interpretativni signal srbenja.

Tipičen center srbenja v osrednjem živčnem sistemu še ni bil identificiran. Z uporabo funkcionalne pozitronske emisijske tomografije je bila povečana hitrost pretoka krvi v cingularnem korteksu dokazana kot znak nevronske aktivacije pri srbenju, ki ga povzroča histamin. Nekateri raziskovalci menijo, da je to območje lahko odgovorno za senzorični vidik srbenja, ki ga povzroča histamin, medtem ko je premotorično območje verjetno odgovorno za pripravo na praskanje.

Histamin je najbolj znana snov, ki so jo raziskali v povezavi s srbenjem. Je sestavni del mastocitov, in ko se sprosti z njihovo degranulacijo in vezavo na alfa receptorje, se po Lewisu (1927) pojavijo trije pojavi: pikčast eritem z razširitvijo kapilar, rdečina brez povečanja tkivne mase, razvoj urtikarije po 60–90 sekundah, ki mu sledi nastanek majhnega anemičnega območja, ki ga povzroči edem in s tem povezana kompresija kapilar.

Delovanje histamina je mogoče popolnoma ali delno ustaviti z blokiranjem histaminskih receptorjev z uporabo H1-antihistaminikov. Zato so se antihistaminiki vedno uporabljali za zatiranje srbenja pri različnih kožnih boleznih in različnih notranjih boleznih. Hkrati se je izkazalo, da se številne oblike srbenja ne odzivajo na antihistaminike, zato je iskanje drugih mediatorjev postalo še bolj nujno.

Tudi drug biogeni amin, serotonin, lahko po injiciranju ali elektroforezi povzroči srbenje in urtikarijo. Vendar je šibkejši srbeč dejavnik kot histamin. Serotonin se ne kopiči v mastocitih in lahko povzroči tako algetične kot analgetične učinke. Posebno vlogo ima lahko pri uremičnem ali jetrnem srbenju. Študije so pokazale, da kapsaicin, čeprav zmanjšuje urtikarijo, ki jo povzroča serotonin, ne more vplivati na okoliški eritem. Tudi proteinaze so srbeče. Tripsin in himotripsin povzročata srbenje, vendar se njun učinek odpravi z uporabo antihistaminikov. Treba je opozoriti, da modulacija poteka s sproščanjem histamina. Papain in kalikrein pa ne povzročata lastnih učinkov, odvisnih od histamina.

V zadnjem času je bilo veliko pozornosti namenjene povezavi med nevropeptidi in srbenjem. Snov P povzroča intenzivno srbenje, deloma s histaminom. Terapevtska uporaba kapsaicina je to vprašanje dodatno pojasnila. Lokalna uporaba kapsaicina na kožo povzroči izčrpavanje snovi P z nevropeptidi do te mere, da se poškodujejo nemielinizirana vlakna tipa C. Sprva se pojavita intenzivno pekoč občutek in bolečina ter srbenje, nato pa je zaznavanje ali proizvodnja snovi P blokirana.

Delovanje opioidov je pomagalo razjasniti naravo srbenja. Morfij odpravlja bolečino, po drugi strani pa povzroča srbenje. Čeprav opioidi, kot je morfij, povzročajo srbenje s sproščanjem histamina iz mastocitov, ga antihistaminiki ne morejo prekiniti z blokado receptorjev.

Prostaglandini in eikozanoidi, ki se v velikih količinah nahajajo v koži kot del imunoloških in alergijskih reakcij, očitno prav tako igrajo vlogo pri srbenju. Po injiciranju lahko prostaglandini povzročijo blago srbenje, ki pa je veliko manjše od srbenja, ki ga povzroča histamin, vendar je očitno posredovano s histaminom ali pa se srbenje zaradi histamina lahko okrepi zaradi prostaglandina E2. Levkotrieni, kot je LTB4, povzročajo eritem, vendar po injiciranju v kožo ne povzročajo mehurjev. Zaviralci sinteze prostaglandinov, kot sta acetilsalicilna kislina ali indometacin, tega srbenja ne morejo uravnavati. Po drugi strani pa ima acetilsalicilna kislina odločilno vlogo pri zdravljenju hudega srbenja v tretjem trimesečju nosečnosti in je učinkovitejša od antagonista H1 klorfeniramina.

Vloga citokinov in rastnih faktorjev v smislu njihove morebitne povezave s srbenjem se pojasnjuje. V zvezi s tem je še posebej pomembna študija, ki je dokazala, da ima nevrotropni faktor nevrotrofin-4 vlogo v kontekstu srbenja pri atopičnem dermatitisu.

Srbenje je najpogostejši simptom v dermatologiji, ki se lahko pojavi v povezavi s številnimi kožnimi boleznimi ali brez klinično vidne kožne bolezni: kseroderma (suha koža), dermatozoonoze (garje, pedikuloza, piki žuželk), atopijski dermatitis, kontaktni dermatitis, toksikoderma, povzročena z zdravili, lichen planus, ekcem, urtikarija, prurigo, Duhringova dermatoza herpetiformis, solarni dermatitis.

Pri dermatozah je srbenje simptom in posledica kožne bolezni. Ustrezno dermatozo diagnosticirajo tipični izpuščaji. Številne kožne bolezni spremlja srbenje. Intenzivno srbenje, ki vodi do praskanja in njegovih posledic, opazimo pri ekcemu, atopijskem dermatitisu, nekaterih mikozah in parazitskih kožnih boleznih. Pri mnogih dermatozah (lichen planus, urtikarija) kljub intenzivnosti srbenja ni posledic praskanja, saj se koža drgne, ne praska. Takšni bolniki imajo značilne sijoče nohtne plošče. Krize srbenja so značilne za atopijski dermatitis. Pri preprostem subakutnem prurigu praskanje povzroči izpuščaj, po katerem srbenje nenadoma preneha, ostanejo le hemoragične skorje, vendar ni sledi praskanja. Srbenje je prav tako simptom urtikarije in se s praskanjem okrepi, vendar se ne pojavijo ekskoriacije.

Pogoste vroče kopeli ali vsakodnevno vroče prhanje z milom z nizko vsebnostjo maščob in zlasti dodatki za kopel lahko izsušijo kožo, pogosto s komaj vidnim luščenjem, koža pa reagira z intenzivnim srbenjem. Pri starejših ljudeh srbijo predeli kože, ki so revni z lojnicami, zlasti podlakti in goleni, še posebej pozimi, ko je v stanovanju zaradi ogrevanja nizka vlažnost zraka.

Vsakega bolnika, ki trpi zaradi srbenja, je treba pregledati glede dermatozoonoze (garje, piki žuželk, pedikuloza). Garje so najpogostejša parazitska srbeča kožna bolezen. Srbenje pri garjah je še posebej pogosto ponoči. V primeru srbenja lasišča in ušes je treba izključiti uši; v primeru srbenja v sramnem predelu, presredku, prsih, pazduhah - sramno pedikulozo; v primeru srbenja v ledvenem predelu, lopaticah, vratu - pedikulozo, ki jo povzročajo telesne uši.

Srbenje je stalni spremljevalec atopijskega dermatitisa. Njegova intenzivnost se spreminja; lahko je difuzno ali lokalizirano, včasih omejeno na območje posameznih izpuščajev. Slednje se pojavlja pri starejših atopičnih bolnikih s srbečimi spremembami. Srbenje lahko predhodi ponovitvi atopijskega dermatitisa. Učinki praskanja, ki ga povzroča srbenje, zapirajo začarani krog in povzročajo vnetje, ki vodi do stafilokokne okužbe in s tem ponovno do vnetja, kar prispeva k vztrajnosti bolezni.

Srbenje kože z urtikarijskimi izpuščaji, pa tudi atopijski dermatitis, povzroča klasični mediator histamin. Srbenje kože lahko spremlja tudi številne druge kožne bolezni. Diagnozo "pruritus sine materia" je mogoče postaviti, ko so izčrpane vse diagnostične možnosti in somatski vzrok dolgotrajnega srbenja ni ugotovljen. Nezavedno prisilno praskanje vodi do linearnih prog na koži. Včasih dermatologi govorijo o "pruritusu sine materia", ko je koža ob pregledu sicer zdrava. Srbenje kot simptom je manj odvisno od histamina, temveč od drugih mediatorjev (serotonina, prostaglandina in drugih vazoaktivnih snovi). Kronično srbenje brez očitnega vzroka pogosteje prizadene starejše ljudi, zlasti moške. Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati senilis pruritus ali splošno kserozo (suho kožo).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]