Kako se zdravi sistemski vaskulitis?

Zdravljenje sistemskega vaskulitisa v aktivnem (akutnem) obdobju mora potekati v specializirani (revmatološki) bolnišnici; po doseganju remisije mora bolnik nadaljevati zdravljenje ambulantno, pod nadzorom pediatra, revmatologa in po potrebi specialistov.

Učinkovito zdravljenje lahko izboljša prognozo. Za preprečevanje poškodb tkiva sta potrebna zgodnja diagnoza in terapija. Izbira metod zdravljenja bolezni vključuje vplivanje na morebitni vzrok in osnovne mehanizme razvoja bolezni.

Običajno se uporablja kombinacija protivnetnih, imunosupresivnih zdravil, antikoagulantov, antitrombocitnih zdravil in simptomatskih zdravil. V tem primeru si je treba prizadevati za ravnovesje med učinkovitostjo in toksičnostjo zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenetsko zdravljenje sistemskega vaskulitisa pri otrocih

Zdravljenje se predpiše ob upoštevanju faze (razvoja) bolezni in kliničnih značilnosti. Učinek zdravljenja se ocenjuje z dinamiko kliničnih sindromov in laboratorijskih parametrov. Kazalniki aktivnosti so znaki splošnega vnetnega sindroma (levkocitoza, povečana sedimentacija eritrocitov, beljakovine "akutne faze"), hiperkoagulacija, ki je najbolj izrazita v hujših primerih bolezni, imunološke spremembe (povišane ravni IgA, IgG, CIC in krioglobulinov, ANCA). Po bolnišničnem zdravljenju akutne faze bolezni bolnik nadaljuje ambulantno zdravljenje z obveznim ambulantnim opazovanjem.

Osnova osnovne terapije za večino nozoloških oblik so glukokortikosteroidni hormoni.

Za zdravljenje sistemskega vaskulitisa se pogosto uporabljajo glukokortikosteroidi srednjega delovanja, prednizolon in metilprednizolon (MP). Možnosti zdravljenja sistemskega vaskulitisa z glukokortikosteroidi vključujejo:

1. Dnevno jutranje peroralno dajanje zdravila v individualno izbranem odmerku - sprva največji (supresivni) vsaj 1 mesec (tudi v primeru zgodnejšega nastopa pozitivnega učinka), nato vzdrževalni odmerek več let, ki najučinkoviteje "ohranja" remisijo in preprečuje ponovitve.
2. Glede na indikacije se v hujših primerih pulzna terapija z metipredom izvaja z intravensko kapalno aplikacijo visokih odmerkov zdravila kot monoterapija, v kombinaciji s ciklofosfazo ali sočasno s plazmaferezo. Odmerki glukokortikosteroidov, indikacije za uporabo in metode zdravljenja se razlikujejo glede na aktivnost in klinične značilnosti bolezni.

Pri sistemskem vaskulitisu, z izjemo Kawasakijeve bolezni (pri kateri glukokortikosteroidi niso indicirani), so učinkoviti odmerki prednizolona od 0,5 do 1,0 mg/kg. Pri klasičnem nodularnem poliarteritisu se prednizolon predpisuje za kratek potek (pri maligni hipertenziji se sploh ne predpisuje); osnovno zdravljenje je terapija s ciklofosfamidom. Ciklofosfamid je obvezen v kombinaciji s prednizolonom pri Wegenerjevi granulomatozi, mikroskopskem poliangiitisu, Churg-Straussovem sindromu in metotreksatu pri nespecifičnem aortoarteritisu. Pri Henoch-Schönleinovi bolezni se prednizolon uporablja za kratek potek le v primeru mešanih variant, izrazite alergijske komponente ali pri zdravljenju nefritisa na ozadju osnovne terapije s heparinom in antitrombotičnimi zdravili. Slednja se uporabljajo tudi pri drugih vaskulitisih v primeru hiperkoagulacije. Heparin se uporablja v individualno izbranem odmerku subkutano 4-krat na dan pod nadzorom določanja strjevanja krvi 2-krat na dan. Trajanje zdravljenja je 30-40 dni. Pri vseh nozoloških oblikah se v primeru hudega (kriznega) poteka dodatno izvaja plazmafereza - 3-5 sej dnevno sočasno s pulzno terapijo.

Glukokortikosteroidi niso dovolj učinkoviti pri številnih vaskulitisih, kot je že bilo rečeno, zato se pri zdravljenju, kadar je treba vplivati na imunološke motnje, uporabljajo citostatiki (imunosupresivi) - ciklofosfamid, azatioprin in metotreksat. Imunosupresivna sredstva zavirajo sintezo protiteles s strani B-limfocitov, aktivnost nevtrofilcev, zmanjšujejo izražanje adhezijskih molekul na površini endotelijskih celic, metotreksat pa ima tudi antiproliferativno delovanje, kar je še posebej pomembno pri razvoju proliferativnega in granulomatoznega procesa, značilnega na primer za nespecifični aortoarteritis, Wegenerjevo granulomatozo.

Ciklofosfamid je glavno zdravilo pri zdravljenju klasičnega nodularnega poliarteritisa, Wegenerjeve granulomatoze, mikroskopskega poliarteritisa in Churg-Straussovega sindroma, uporablja pa se tudi v štirikomponentni terapiji Schönlein-Henochovega nefritisa v obliki nefritičnega sindroma. Zdravilo se predpisuje peroralno 2-3 mg/kg dnevno ali občasno (intravensko mesečno po 10-15 mg/kg). Metotreksat se uporablja za zdravljenje bolnikov z nespecifičnim aortoarteritisom, v zadnjih letih - kot alternativa ciklofosfamidu - za Wegenerjevo granulomatozo. Zdravilo se predpisuje v odmerku najmanj 10 mg na kvadratni meter standardne telesne površine enkrat na teden, trajanje zdravljenja pa je najmanj 2 leti remisije.

Žal je protivnetni in imunosupresivni učinek glukokortikosteroidov in citostatikov neločljiv od modelirajočega in citotoksičnega učinka na presnovne procese. Dolgotrajna uporaba glukokortikosteroidov in citostatikov povzroči razvoj hudih stranskih učinkov. Pri zdravljenju s citostatiki so to agranulocitoza, hepato- in nefrotoksičnost, infekcijski zapleti; pri zdravljenju z glukokortikosteroidi pa z zdravili povzročeni Itsenko-Cushingov sindrom, osteoporoza, zapoznela linearna rast, infekcijski zapleti. Zato je treba za zagotovitev varnosti citostatikov pred njihovim predpisovanjem izključiti prisotnost persistentnih manifestnih okužb, kroničnih bolezni jeter in ledvic pri bolniku; odmerek je treba izbrati pod nadzorom laboratorijskih parametrov, metotreksat pa kombinirati s plakvenilom, da se ublaži njegova hepatotoksičnost.

Kalcijev karbonat, miakalcicin in alfakalcidol se trenutno uporabljajo za preprečevanje in zdravljenje osteopenije in osteoporoze. Infekcijski zapleti se razvijejo tako med zdravljenjem z glukokortikosteroidi kot med zdravljenjem s citostatiki. Ne le omejujejo ustreznost odmerka osnovnega zdravila, temveč tudi ohranjajo aktivnost bolezni, kar vodi v podaljšanje zdravljenja in povečanje njegovih stranskih učinkov.

Učinkovita metoda za odpravljanje ne le aktivnosti osnovnega procesa, temveč tudi za preprečevanje nalezljivih zapletov je uporaba intravenskih imunoglobulinov (IVIG).

Indikacije za njihovo uporabo so: visoka aktivnost patološkega procesa sistemskega vaskulitisa v kombinaciji z okužbo in infekcijskimi zapleti na ozadju protivnetne imunosupresivne terapije v remisiji. Za zdravljenje se uporabljajo standardna, obogatena zdravila IgM (pentaglobin) in, če je indicirano, hiperimunska zdravila. Zdravilo je treba dajati s hitrostjo največ 20 kapljic na minuto, bolnika je treba opazovati med infuzijo in 1-2 uri po njenem zaključku, pri bolnikih z začetno patologijo jeter in ledvic pa je treba spremljati raven transaminaz in dušikovih odpadnih produktov. Potek zdravljenja je od 1 do 5 intravenskih infuzij, odmerek standardnega ali obogatenega IVIG je 200-2000 mg/kg telesne teže. Glede na indikacije se IVIG dodatno daje 4-2-krat na leto v odmerku 200-400 mg/kg. IVIG ima posebno mesto pri Kawasakijevem sindromu. Le zdravljenje z IVIG v kombinaciji z aspirinom zanesljivo pomaga preprečiti nastanek koronarnih anevrizem in zapletov.

Ambulantno opazovanje

Otroci, ki trpijo za sistemskim vaskulitisom, morajo biti registrirani pri revmatologu. Po potrebi so v pregled vključeni nevrolog, oftalmolog, zobozdravnik, specialist ORL in kirurg. Mesečni pregledi so priporočljivi eno leto po odpustu iz bolnišnice, v drugem letu vsake 3 mesece in nato enkrat na 6 mesecev. Cilji zdravniškega pregleda: registracija invalidnosti, razvoj individualnega režima, sistematični klinični in laboratorijski pregled, spremljanje zdravljenja, preprečevanje zapletov zaradi zdravil, sanacija žarišč okužbe. Preventivno cepljenje je kontraindicirano pri bolnikih s sistemskim vaskulitisom. Le v obdobju remisije se lahko po epidemioloških indikacijah daje cepljenje z inaktiviranimi cepivi. Potrebna je kontinuiteta med pediatričnimi, mladostniškimi in terapevtskimi revmatološkimi službami z razvojem taktik za dolgoročno zdravljenje bolnikov s sistemskim vaskulitisom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]