Kako se zdravi talasemija?

Transfuzijska terapija

Indikacije za začetek transfuzijske terapije:

• glavna oblika β-talasemije, hemoglobinopatija H z ravnijo hemoglobina pod 70 g/l;
• vmesne in večje oblike β-talasemije, hemoglobinopatija H z ravnijo hemoglobina 70-90 g/l z izrazitim zamikom v telesnem razvoju, prisotnostjo kostnih sprememb in znatnim povečanjem vranice.

Transfuzija rdečih krvničk pri talasemiji je potrebna za vzdrževanje ravni hemoglobina približno 120 g/l, kar preprečuje razvoj sekundarnega hipersplenizma, deformacije skeletnih kosti in hipervolemije zaradi zaviranja neučinkovite eritropoeze. Interval med transfuzijami je v povprečju 2–6 tednov in je odvisen od bolnikove zmožnosti, da z določeno pogostostjo obiskuje kliniko, pa tudi od količine razpoložljivih rdečih krvničk.

Če ni sočasnih bolezni, je stopnja zmanjšanja koncentracije hemoglobina po transfuziji približno 10 g/l na teden. Količina transfuziranih rdečih krvničk se določi glede na interval med transfuzijami in koncentracijo razpoložljivih rdečih krvničk.

V povprečju je za zvišanje ravni hemoglobina pri bolniku za 10 g/L potrebnih 3 ml rdečih krvničk na kilogram bolnikove telesne teže pri Ht rdečih krvničk 70 %. Železo se v telesu najpočasneje kopiči pri ravni hemoglobina pred transfuzijo 90–100 g/L in pri presledkih med transfuzijami, daljših od 2 tedna.

Kelacijska terapija za sekundarno (posttransfuzijsko) preobremenitev z železom

Preobremenitev z železom je mogoče oceniti na podlagi količine transfuziranih rdečih krvničk, nasičenosti transferina z železom ali ravni SF. Ti parametri so v korelaciji tako s celotnimi zalogami železa v telesu kot z vsebnostjo železa v jetrih (neposredna meritev količine železa v suhi snovi biopsije jeter z atomsko absorpcijsko spektrometrijo). Bolniki z veliko obliko β-tala prejmejo v povprečju 165 (140) mg mase rdečih krvničk/kg na leto, kar ustreza 180 (160) mg Fe/kg na leto ali 0,49 (0,44) mg Fe/kg na dan (vrednosti za splenektomirane bolnike so navedene v oklepajih). Presežek železa se kopiči v celicah fagocitnega makrofagnega sistema, njihova kapaciteta je približno 10-15 g železa; nato se železo odlaga v vseh parenhimskih organih in koži, kar vodi do razvoja življenjsko nevarnih zapletov:

• ciroza jeter;
• kardiomiopatija;
• sladkorna bolezen;
• hipotiroidizem;
• hipoparatiroidizem;
• hipogonadizem.

Edini način za preprečevanje poškodb organov in tkiv je dolgotrajno dajanje kelatnih sredstev. Za doseganje negativnega ravnovesja železa pri bolnikih, odvisnih od transfuzij, je potrebno dnevno izločanje 0,4–0,5 mg/kg železa.

Standardna kelacijska terapija se izvaja z zdravilom deferoksamin (Desferal - DF) subkutano v odmerku 20-40 mg/kg na dan pri otrocih in 40-50 mg/kg na dan pri odraslih 8-12 ur 5-7 dni na teden stalno ali intravensko neprekinjeno 24 ur 7 dni, nato pa sledi prehod na subkutano dajanje.

Zdravljenje z desferalom se začne, ko je raven feritina (SF) v serumu večja od 100 ng/ml ali ko je količina železa v jetrih večja od 3,2 mg/g suhe snovi. Začetni odmerek desferala za otroke je 25–30 mg/kg 5 noči na teden. Zdravljenje se izvaja pod nadzorom terapevtskega indeksa, ki ga je treba vzdrževati vsaj 0,025. Pri otrocih, mlajših od 5 let, ni zaželena uporaba desferala v odmerku, večjem od 35 mg/kg, pred koncem obdobja rasti pa več kot 50 mg/kg. Če se kelacijska terapija začne pred 3. letom starosti, je potrebno skrbno spremljanje procesov rasti in razvoja kosti.

Terapevtski indeks = povprečni dnevni odmerek (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indikacije za intravensko dajanje deferoksamina:

Absolutno:

• huda preobremenitev z železom:
  • SF je stalno več kot 2500 mcg/l;
  • železo v jetrih je več kot 15 mg/g suhe snovi;
• znatna poškodba srca:
  • aritmija;
  • srčno popuščanje;

Dodatno:

• težave z rednimi subkutanimi infuzijami;
• obdobje nosečnosti;
• načrtovana kostna zgradba (BMT);
• aktivni virusni hepatitis.

Deferasiroks je še en peroralni kelator, ki se trenutno uporablja kot monoterapija prve izbire za zdravljenje preobremenitve z železom, povzročene s transfuzijo, pri bolnikih s talasemijo. Priporočeni začetni odmerek pri bolnikih s talasemijo major je 20 mg/kg enkrat na dan, z možnostjo povečanja na 40 mg/kg.

Splenektomija

Indikacije za splenektomijo pri talasemičnih sindromih:

• povečanje potrebe po transfuzijah rdečih krvničk nad 200–220 ml/kg na leto (s Ht 75 %);
• splenomegalija, ki jo spremlja bolečina v levem hipohondriju in/ali grožnja rupture vranice;
• pojavi hipersplenizma.

Splenektomijo pri talasemičnih sindromih je treba izvesti po zelo strogih indikacijah pri starosti ne prej kot 5 let po zaključku profilaktičnega cepljenja, vključno s cepljenjem proti meningokokom, pnevmokokom, Haemophilus influenzae tipa B in hepatitisu B (ne prej kot 2 tedna po cepljenju).

Glede na nagnjenost bolnikov s talasemijo k hiperkoagulaciji je treba tik pred operacijo preučiti hemostazo, v zgodnjem pooperativnem obdobju predpisati profilaktične odmerke acetilsalicilne kisline (80 mg/kg na dan) ali antikoagulante neposrednega delovanja.

Ambulantno opazovanje

Enkrat na mesec - splošni klinični krvni test.

Enkrat na četrtletje - test presnove železa, biokemični krvni test (koncentracija glukoze, sečna kislina, sečnina, kreatinin, aktivnost alkalne fosfataze, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Enkrat na 6 mesecev - EKG, ehokardiografija (merjenje ventrikularnih volumnov, kontraktilnosti miokarda, iztisnega deleža, sistoličnih in diastoličnih indeksov).

Enkrat letno - virološki pregled:

• označevalci hepatitisa B in C, HIV;
• biopsija jeter z določitvijo vsebnosti železa v suhi snovi;
• ocena delovanja endokrinih žlez: določanje koncentracije prostega T4 _, TSH, obščitničnega hormona, folikle stimulirajočega hormona, luteinizirajočega hormona, testosterona, estradiola, kortizola; test tolerance za glukozo, denzitometrija, določanje ravni celotnega in ioniziranega kalcija v krvi.

Če se odkrijejo odstopanja od norme, je treba izvesti ustrezno zdravljenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]