Vrste imunske hemolitične anemije

Glede na naravo protiteles obstajajo 4 vrste imunske hemolitične anemije: aloimunska (izoimunska), transimunska, heteroimunska (haptenska) in avtoimunska.

Izoimunske hemolitične anemije

Opažajo se v primerih antigenske nezdružljivosti genov matere in ploda (hemolitična bolezen novorojenčka) ali ko v telo vstopijo eritrociti, ki so nezdružljivi glede na skupinske antigene (transfuzija nezdružljive krvi), kar povzroči reakcijo seruma darovalca z eritrociti prejemnika.

Hemolitična bolezen novorojenčka je najpogosteje povezana z nezdružljivostjo materine in plodove krvi z antigenom RhD, redkeje z antigeni ABO in še redkeje z antigeni C, C, Kell in drugimi. Protitelesa, ki prodrejo skozi posteljico, se fiksirajo na plodove eritrocite in jih nato izločijo makrofagi. Razvije se intracelularna hemoliza z nastankom indirektnega bilirubina, toksičnega za centralni živčni sistem, s kompenzacijsko eritroblastozo in nastankom ekstramedularnih žarišč hematopoeze.

Imunizacija matere se pojavi kot posledica krvavitve od matere do ploda v volumnu 0,25 ml ali več, v vsaj 15 % primerov prvega poroda pri Rh-negativnih materah. Pogostost hemolitične bolezni novorojenčka se poveča z porodniškimi posegi in patologijo posteljice. Ponavljajoči se porodi, zlasti s kratkim presledkom med cepljenjem in naslednjo nosečnostjo, ter predhodni splavi v relativno dolgih terminih (10–14 tednov) povečajo verjetnost senzibilizacije in posledično razvoja hemolitične bolezni. Zaščitni učinek v zvezi z Rh konfliktom zagotavlja nezdružljivost krvi matere in ploda v sistemu ABO zaradi uničenja fetalnih celic z materinimi protitelesi proti A- in B-antigenom.

Ukrepi za preprečevanje senzibilizacije Rh vključujejo določanje protiteles proti Rh pri senzibilizirani ženski med nosečnostjo v 20., 28. in 36. tednu ter med porodom. To je potrebno za odločitev o profilaktični aplikaciji imunoglobulina proti Rh - anti-D IgG - po porodu. V primerih tveganja za intrauterino okvaro ploda (titer protiteles nad 1:8 v indirektnem Coombsovem testu) je indicirana amniocenteza z določanjem vsebnosti bilirubina in posledično izbiro taktike zdravljenja. Učinkovita je aplikacija anti-D IgG pri senzibilizirani ženski v 28.-36. tednu nosečnosti.

Najbolj obetavna je profilaktična uporaba anti-D IgG v odmerku 200-500 mcg v prvih 36-72 urah po porodu. V tem primeru opazimo zaviranje nastajanja specifičnih protiteles med ponovljeno nosečnostjo, zmanjšanje incidence hemolitične bolezni novorojenčka za več kot 10%. Indikacija za dajanje imunoglobulina je rojstvo Rh-pozitivnega otroka pri Rh-negativni prvorojenki, ki je združljiv z materino krvjo po sistemu ABO.

Transimunska hemolitična anemija

Povzroča jo transplacentalni prenos protiteles mater, ki trpijo za avtoimunskimi hemolitičnimi anemijami; protitelesa so usmerjena proti skupnemu antigenu rdečih krvničk matere in otroka. Transimunska hemolitična anemija pri novorojenčkih zahteva sistematično zdravljenje, pri čemer je treba upoštevati razpolovni čas materinih protiteles (IgG) 28 dni. Uporaba glukokortikoidov ni indicirana.

Heteroimunska hemolitična anemija

Povezano s fiksacijo haptena zdravilnega, virusnega ali bakterijskega izvora na površini eritrocita. Eritrocit je naključna ciljna celica, na kateri pride do reakcije hapten-protitelo (telo proizvaja protitelesa proti "tujim" antigenom). V 20 % primerov imunske hemolize je mogoče razkriti vlogo zdravil. Številna zdravila, kot so penicilin in cefalosporini, se vežejo na membrano eritrocitov in s tem spremenijo njene antigenske lastnosti, kar vodi do nastanka protiteles, usmerjenih proti kompleksu eritrocit-zdravilo. Druga zdravila, kot so fenacetin, sulfonamidi, tetraciklin, PAS, izoniazid, hidroklorotiazid, kinin in kinidin, tvorijo trojne imunske komplekse (Fab fragment IgG - zdravilo - membranski protein eritrocita), kar povzroči uničenje eritrocita. Protitelo in zdravilo tvorita imunske komplekse, ki se nespecifično vežejo na membranske proteine eritrocitov in aktivirajo komplement. Protitelo je usmerjeno tako proti zdravilu kot proti membranskemu proteinu. Alfa-metildopa, levodopa, prokainamid, ibuprofen, diklofenak, tioridizin in α-interferon povzročajo nastanek protiteles, usmerjenih proti beljakovinam membrane eritrocitov, ne pa proti zdravilu. Ugotovljeno je bilo, da se pri 10–20 % bolnikov, ki prejemajo alfa-metildopo, opazi pozitiven direktni Coombsov test, hemoliza pa le pri 2–5 %. Cefalotin povzroča nespecifično vezavo plazemskih beljakovin (vključno z IgG, beljakovinami komplementa, transferinom, albuminom in fibrinogenom) na membrano eritrocitov. Coombsov test je pozitiven, hemoliza pa je redka.

Heteroimunske hemolitične anemije so po klinični sliki podobne avtoimunskim hemolitičnim anemijam z nepopolnimi toplimi aglutinini. Prognoza je ugodna, terapevtski učinek se doseže z izločanjem haptena, na primer z ukinitvijo zdravila ali z odpravo okužbe. Uporaba glukokortikoidov je možna in je odvisna od resnosti anemije. Hemotransfuzijska terapija zaradi resnosti izoimunizacije ni indicirana.

Avtoimunske hemolitične anemije

Pri tej vrsti hemolitične anemije bolnikovo telo proizvaja protitelesa, usmerjena proti lastnim nespremenjenim antigenom rdečih krvničk. Pojavijo se v kateri koli starosti.

Glede na celično usmerjenost protiteles ločimo avtoimunsko hemolitično anemijo s protitelesi proti antigenu eritrocitov kostnega mozga in avtoimunsko hemolitično anemijo s protitelesi proti antigenu eritrocitov periferne krvi.

Avtoimunska hemolitična anemija, ki spremlja glavni patološki proces - limfoproliferativne bolezni (kronična limfocitna levkemija, limfom), sistemske bolezni vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, antifosfolipidni sindrom) ali stanja imunske pomanjkljivosti, se šteje za sekundarno ali simptomatsko. Če vzroka avtoimunske hemolitične anemije ni mogoče ugotoviti, govorimo o idiopatski avtoimunski hemolitični anemiji.

Avtoimunske hemolitične anemije so razvrščene glede na značilnosti avtoprotiteles, ki jih povzročajo: temperaturo, pri kateri protitelesa reagirajo z eritrociti, in sposobnost povzročitve njihove aglutinacije in hemolize. Protitelesa, ki se vežejo na eritrocite pri temperaturi 36 °C, imenujemo topla protitelesa, tista, ki reagirajo z eritrociti pri temperaturi največ 26 °C, pa hladna protitelesa. Protitelesa, ki se vežejo na eritrocite v mrazu in povzročijo hemolizo v vročini, imenujemo dvofazna. Če so protitelesa sposobna aglutinirati le eritrocite, se imenujejo aglutinini (popolni ali nepopolni), če pa aktivirajo komplement in povzročijo intravaskularno hemolizo, so hemolizini.

Glede na zgoraj omenjene znake ločimo naslednje vrste avtoimunske hemolitične anemije:

• z nepopolnimi toplotnimi aglutinini;
• paroksizmalna hladna hemoglobinurija (avtoimunska hemolitična anemija z dvofaznimi Donath-Landsteinerjevimi hemolizini);
• s popolnimi hladnimi aglutinini.

Redko so lahko topli aglutinini popolni in spadajo v razred IgM. Opisani so tudi primeri kombiniranih avtoimunskih hemolitičnih anemij s toplimi in hladnimi protitelesi, zlasti po infekcijski mononukleozi, ko virus Epstein-Barr aktivira ogromno količino limfocitov B, ki proizvajajo širok spekter protiteles.

Glede na etiologijo so lahko avtoimunske hemolitične anemije idiopatske ali sekundarne zaradi okužb, sindromov imunske pomanjkljivosti, avtoimunskih bolezni, limfoproliferativnih sindromov [kronična limfocitna levkemija (KLL), limfomi], tumorjev in izpostavljenosti zdravilom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]