Kako se zdravi trombotična trombocitopenična purpura?

Ker patogeneza idiopatske trombocitopenične purpure temelji na uničenju trombocitov, obremenjenih z avtoprotitelesi, s celicami retikulohistiocitnega sistema, so glavna načela zdravljenja trombocitopenične purpure:

• zmanjšanje proizvodnje avtoprotiteles;
• oslabljena vezava avtoprotiteles na trombocite;
• odprava uničenja trombocitov, senzibiliziranih na protitelesa, s celicami retikulohistiocitnega sistema.

Če ni krvavitev iz sluznic, blagih ekhimoz po modricah in števila trombocitov več kot 35.000/mm3 ^, zdravljenje običajno ni potrebno. Bolnice naj se izogibajo kontaktnim športom. Dekletom, ki menstruirajo, koristijo dolgodelujoči progesteronski pripravki (Depo-Provera in drugi) za odložitev menstruacije za več mesecev in preprečevanje močnih krvavitev iz maternice.

Glukokortikoidi

Mehanizem delovanja

• Zaviranje fagocitoze trombocitov s protitelesi, pritrjenimi na njihovo površino v vranici.
• Motnje v proizvodnji protiteles.
• Motena vezava avtoprotiteles na antigen.

Indikacije

Krvavitev iz sluznic; izrazita purpura in obilni hematomi na mestih kontuzij, zlasti na glavi in vratu; progresivna purpura; trombocitopenija, ki traja več kot 3 tedne; ponavljajoča se trombocitopenija; število trombocitov manj kot 20.000/mm3 ^pri primarnih bolnikih z minimalno purpuro.

Načini uporabe

• Standardni odmerki peroralnih kortikosteroidov so prednizolon 1–2 mg/kg na dan ali 60 mg/ ^m2 na dan 21 dni s postopnim ukinjanjem. Odmerek se zmanjša ne glede na število trombocitov, remisija pa se oceni na koncu cikla. Če ni remisije ali se število trombocitov zmanjša po doseganju normalnih vrednosti, se delovanje glukokortikoidov ne nadaljuje. Če med standardnim ciklom kortikosteroidov ni popolnega hematološkega odziva, se prednizolon prekine s "intermitentnim ciklom" (vsak drugi dan po premoru, 5 mg). Cikel kortikosteroidov je mogoče ponoviti po 4 tednih. Dolgotrajna uporaba kortikosteroidov pri idiopatski trombocitopenični purpuri je nezaželena, saj lahko povzroči depresijo trombopoeze.
• Visoki odmerki peroralnih kortikosteroidov 4–8 mg/kg na dan 7 dni ali 10–30 mg/kg metilprednizolona na dan 3–7 dni s hitro ukinitvijo zdravila. Po enem tednu se tečaji ponovijo (2–3 tečaji).
• Visoki odmerki parenteralnih kortikosteroidov 10–30 mg/kg na dan, metilprednizolon ali solumedrol 500 mg/ ^m2 na dan intravensko 3–7 dni v hujših primerih za hitrejše lajšanje hemoragičnega sindroma. Če je potrebno nadaljnje zdravljenje, bolnik preide na standardne peroralne odmerke.
• Pri bolnikih z idiopatsko trombocitopenično purpuro, odpornih na steroide, je možna "pulzna terapija" z deksametazonom - 6 ciklov po 0,5 mg/kg na dan (največ 40 mg/dan) 4 dni vsakih 28 dni, peroralno.

Učinkovitost jemanja kortikosteroidov je po mnenju različnih avtorjev 50-80 %. Neželeni učinki pri njihovi uporabi: simptomi hiperkorticizma, peptični ulkus, hiperglikemija, hipertenzija, povečano tveganje za okužbo, miopatija, hipokaliemija, steroidna psihoza, disfunkcija jajčnikov pri deklicah, zaostanek v rasti.

Intravenski imunoglobulin

Mehanizem delovanja:

• reverzibilna blokada Fc receptorjev makrofagov;
• zaviranje sinteze avtoprotiteles s strani B-limfocitov;
• zaščita trombocitov in/ali megakariocitov pred protitelesi;
• modulacija pomožne in supresorske aktivnosti T-limfocitov;
• zatiranje poškodb tkiva, odvisnih od komplementa;
• okrevanje po vztrajnih virusnih okužbah z uvedbo specifičnih protiteles.

Indikacije za akutno idiopatsko trombocitopenično purpuro:

• če je mogoče - intervencija prve izbire;
• neonatalna simptomatska imunska trombocitopenija;
• otroci, mlajši od 2 let, ki so odporni na učinke kortikosteroidov.

Sodobni intravenski imunoglobulinski pripravki (IVIG) morajo izpolnjevati zahteve SZO, določene leta 1982: vsaj 1000 enot krvi, vsaj 90 % imunoglobulinov G, nativni imunoglobulin G (visoka aktivnost Fc fragmenta), normalna delitev imunoglobulinov G v podrazrede, fiziološka razpolovna doba. Poleg tega mora imeti IVIG nizko antikomplementarno aktivnost in dvojno inaktivacijo virusov (čisti imunoglobulin G).

Intravenski imunoglobulinski pripravki, odobreni za uporabo

Pripravljeno za jesti	V obliki koncentratov
Normalni humani imunoglobulin (intraglobin) (Biotest, Nemčija), normalni humani imunoglobulin za intravensko uporabo (imbio-gam) (IMBIO, Rusija), (octagam) (Octapharma, Švica), IG VIENNA NIV (Kedrion, Italija)	Imunoglobulin (Biochemie, Avstrija), sandoglobulin (Sandoz, Švica), normalni humani imunoglobulin (Endobulin S/D) (Avstrija), (Biaven BH (Pharma Biajini, Italija), (Venoglobulin) (Paster Merieux, Francija), normalni humani imunoglobulin (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, Rusija)

Primerjalne značilnosti intravenskih imunoglobulinskih pripravkov

	IG Dunaj	Normalni humani imunoglobulin (oktagam)	Človeški normalni imunoglobulin (intraglobin)	Sando globulin
IgG, mg/ml	49–51	51–53	41–42	45–47
Molekule, integrirane s Fc, %	98–101	99–102	68–87	81–88
IgA, mg/ml	0–0,015	0,05–0,1	1,5–2,0	0,5–0,75
IgM, mg/ml	0	0,01–0,02	0,06–0,08	0,01–0,02
Stabilizator	Maltoza	Maltoza	Glukoza	Saharoza
Titer protiteles proti CMV, U/ml	50,0	22,0–23,0	12,0	Več kot 10,0

Režimi intravenskega dajanja imunoglobulinov

• Pri akutni idiopatski trombocitopenični purpuri - skupni odmerek 1-2 g/kg na tečaj po shemi: 400 mg/kg na dan 5 dni ali 1 g/kg na dan 1-2 dni. Otroci, mlajši od 2 let, bolje prenašajo 5-dnevni protokol jemanja zdravil prve in druge generacije.
• Pri kronični idiopatski trombocitopenični purpuri - začetni odmerek 1 g/kg na dan 1-2 dni, nato enkratne infuzije v odmerku 0,4-1 g/kg, odvisno od odziva, za vzdrževanje varne ravni trombocitov (več kot 30.000/mm3 ⁾. Uporaba IVIG je koristna v kombinaciji z izmeničnimi cikli kortikosteroidov.

Stopnja odziva pri bolnikih z akutno idiopatsko trombocitopenično purpuro se pojavi v 80–96,5 % primerov. V primerjavi z uporabo kortikosteroidov se število trombocitov med krvavitvami primerljivega trajanja poveča hitreje. Približno 65 % otrok z idiopatsko trombocitopenično purpuro, odporno na kortikosteroide, doseže dolgotrajno remisijo po ciklu IVIG.

Neželeni učinki zdravil IVIG:

• anafilaktične reakcije (pri bolnikih z znižanimi ravnmi IgA);
• glavobol (20 % primerov);
• vročina z mrzlico (1–3 % primerov);
• hemolitična anemija s pozitivnim Coombsovim testom.

V znanstveni literaturi je bil opisan primer aseptičnega meningitisa po infuziji IVIG, pa tudi okužba prejemnikov IVIG (Gammaguard "Baxter") z virusom hepatitisa C, vendar se od leta 1994, po izboljšanju tehnologije proizvodnje zdravil, takšne situacije niso več pojavljale.

Profilaktično dajanje paracetamola (10–15 mg/kg vsake 4 ure) in difenhidramina (difenhidramina) (1 mg/kg vsake 6–8 ur) zmanjša pogostost in resnost vročine z mrzlico, intravensko dajanje deksametazona v odmerku 0,15–0,3 mg/kg pa pomaga ublažiti glavobole med infuzijami IVIG.

Kombinirana uporaba glukokortikoidov in intravenskega imunoglobulina

Indikacije:

• krvavitev iz sluznic;
• obsežne petehije, purpura in ekhimoze;
• simptomi in/ali znaki notranje krvavitve, zlasti intrakranialne.

Kombinirana uporaba povzroči hitrejše povečanje števila trombocitov kot uporaba posameznih zdravil. Uporablja se pri smrtno nevarnih krvavitvah in pri pripravi na operacijo. V nujnih primerih se kot glukokortikoid lahko uporabi metilprednizolon 30 mg/kg na dan 3 dni ali solumedrol 500 mg/ ^m2.

Imunoglobulini proti RhD

Mehanizem delovanja:

• blokada Fc receptorjev makrofagov z eritrociti, napolnjenimi s protitelesi;
• zatiranje nastajanja antitrombocitnih protiteles;
• imunomodulatorni učinek.

Pogoji uporabe pri idiopatski trombocitopenični purpuri - RhD-pozitivnih bolnikih brez splenektomije.

Anti-RhD imunoglobulinski pripravki: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, ZDA), Partogamma (Biagini, Pisa, Italija), Resogam (Genteon Pharma, Nemčija).

Način uporabe:

• optimalni odmerek za kuro je 50 mcg/kg na kuro v obliki enkratne intravenske infuzije ali delne intramuskularne aplikacije v 2-5 dneh;
• če je koncentracija hemoglobina v bolnikovi krvi manjša od 100 g/l, je odmerek zdravila 25-40 mcg/kg na tečaj, če je hemoglobin 100 g/l - 40-80-100 mcg/tečaj;
• Ponavljajoči se cikli imunoglobulina anti-D v presledkih 3–8 tednov za vzdrževanje števila trombocitov nad 30.000/ ^mm3.

Število trombocitov in raven hemoglobina se spremljata 3. do 4. dan po začetku zdravljenja. Odsotnost hematološkega odziva na prvi cikel imunoglobulina anti-D ni kontraindikacija za drugi cikel, saj 25 % bolnikov, ki se niso odzvali na zdravljenje, doseže hematološki odziv s ponavljajočim se dajanjem zdravila. Med bolniki, odpornimi na kortikosteroide, jih 64 % doseže remisijo po ciklu imunoglobulina anti-D. 48 ur po dajanju zdravila se opazi znatno povečanje števila trombocitov, zato njegova uporaba v življenjsko nevarnih situacijah ni priporočljiva.

Stranski učinki:

• gripi podoben sindrom (vročina, mrzlica, glavobol);
• padec ravni hemoglobina in hematokrita zaradi hemolize, potrjen s pozitivnim Coombsovim testom.

Pri uporabi pripravkov imunoglobulina anti-D niso poročali o primerih virusne okužbe. Akutne alergijske reakcije so malo verjetne. Opisane so bile alergijske reakcije, ki jih posreduje IgE in jih povzročajo imunski kompleksi. Pri bolnikih s pomanjkanjem IgA niso opisali alergijskih reakcij. Hemoliza je običajno ekstravaskularna. V nekaj opisanih primerih intravaskularne hemolize se kronična ledvična odpoved ni razvila. Povprečno znižanje ravni hemoglobina je 5–20 g/l in je kratkotrajno (1–2 tedna).

Uporaba imunoglobulina anti-RhD je varna, priročna, poceni in učinkovita pri 79–90 % bolnikov s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro, pri otrocih pa pogosteje kot pri odraslih.

Mehanizem delovanja glukokortikoidov, intravenskega imunoglobulina in imunoglobulina anti-D

Učinek	Kortikosteroidi	Intravenski imunoglobulin	Imunoglobulin proti D
Povečanje kapilarne odpornosti	+	-	-
Retikuloendotelijski blok	+/-	+	+
Vezava protiteles na trombocite	+	+/-	-
Motnja vezave FcR	+	+	+/-
Supresija T-limfocitov	+	+	-
Sinteza imunoglobulinov	Narašča	Narašča	Normalno/povečano
Proizvodnja citokinov	Narašča	Narašča	Norma

Interferon alfa

Interferon alfa-2b se lahko uporablja pri zdravljenju bolnikov s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro, odporno na kortikosteroide. Hematološki odziv je dosežen pri 72 % bolnikov, vključno s 33 % tistih, ki se na kortikosteroide niso odzvali.

Mehanizem delovanja pri idiopatski trombocitopenični purpuri: zaviranje nastajanja avtoprotiteles zaradi zaviralnega učinka interferona-alfa-2b na nastajanje imunoglobulinov s strani B-limfocitov.

Režim dajanja: 0,5–2 x ¹⁰⁶ U, odvisno od starosti, subkutano ali intramuskularno 3-krat na teden (običajno od ponedeljka do srede in petka) 1–1,5 meseca. Hematološki odziv se opazi 7.–39. dan od začetka zdravljenja. Če hematološkega odziva ni, se zdravljenje prekine, če pa je prisoten, se nadaljuje do 3 mesece. Po zaključku tečaja se zdravilo bodisi prekine bodisi se predpiše vzdrževalni odmerek z zmanjšanjem pogostosti dajanja na 1–2-krat na teden (izbrano individualno). V primeru ponovitve bolezni (običajno 2–8 tednov po koncu uporabe) je indiciran ponovni cikel, ki ima enako učinkovitost. Trajanje vzdrževalnega zdravljenja z interferonom alfa-2b ob prisotnosti hematološkega odziva ni določeno.

Neželeni učinki: gripi podoben sindrom (vročina, mrzlica, glavobol, mialgija), bolečina in rdečina na mestu injiciranja, toksičnost za jetra, zaviranje mielopoeze (pri odmerkih, ki presegajo 2x106 ^U ), depresija pri mladostnikih.

Za zmanjšanje resnosti neželenih učinkov (gripi podobnega sindroma) je pred prvo uporabo zdravila priporočljivo profilaktično dajanje paracetamola.

Danazol

Danazol je sintetični androgen s šibko virilizacijsko aktivnostjo in imunomodulatornim delovanjem (obnova funkcije T-supresorjev).

Mehanizem delovanja danazola pri idiopatski trombocitopenični purpuri:

• modulira izražanje Fc-gama receptorjev na mononuklearnih fagocitih in preprečuje uničenje trombocitov, naloženih s protitelesi;
• zavira nastajanje avtoprotiteles;
• ima sinergijo s kortikosteroidi, spodbuja sproščanje steroidov iz njihovih vezi z globulini in povečuje njihov dostop do tkiv.

Način uporabe:

10–20 mg/kg na dan peroralno (300–400 mg/m2 ⁾ v 2–3 odmerkih 3 mesece ali več za stabilizacijo učinka.

Stranski učinki:

Akne, hirzutizem, povečanje telesne mase, toksičnost jeter.

Hematološki odziv se pojavi pri približno polovici otrok s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro, vključno s tistimi, ki so odporni na kortikosteroide. Učinkovitost zdravljenja se poveča po splenektomiji. Odziv je v večini primerov nepopoln.

Vinkristin

Vinkristin se uporablja v odmerku 0,02 mg/kg (največ 2 mg) intravensko, tedensko, skupno 4 odmerke.

Vinblastin

Vinblastin se daje v odmerku 0,1 mg/kg (največ 10 mg) intravensko, tedensko, skupno 4 odmerki.

Ko sta vinkristin in vinblastin učinkovita, se število trombocitov hitro poveča, pogosto na normalno raven. Večina otrok potrebuje ponavljajoče se odmerke v 2- do 3-tedenskih intervalih, da se ohrani varno število trombocitov. Če v 4 tednih ni odziva, nadaljnja uporaba ni indicirana.

Popolna hematološka remisija v 0,5–4 letih je bila opisana pri približno 10 % bolnikov, prehodni odziv pa pri polovici.

Neželeni učinki: periferna nevropatija, levkopenija, alopecija, zaprtje, nekroza pri vstopu v podkožno tkivo.

Ciklofosfamid

Ciklofosfamid (ciklofosfamid) se uporablja kot imunosupresiv. Hematološki odziv pri bolnikih s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro med zdravljenjem doseže 60–80 % in traja dlje v primerjavi z drugimi zdravili. Popoln hematološki odziv po zaključku zdravljenja se pojavi v 20–40 % primerov. Najboljši rezultati so prikazani pri splenektomiranih bolnikih s kratkim trajanjem bolezni.

Mehanizem delovanja je zaviranje proliferacije limfocitnih klonov, ki sodelujejo pri imunskem odzivu.

Režim uporabe: 1–2 mcg/kg na dan, peroralno. Hematološki odziv se doseže 2–10 tednov po začetku zdravljenja.

Neželeni učinki: zaviranje mielopoeze, alopecija, toksičnost jeter, hemoragični cistitis, levkemija (oddaljeni zaplet).

Azatioprin

Pri bolnikih z avtoimunskimi boleznimi se azatioprin uporablja kot imunosupresiv. Povečanje števila trombocitov je opaženo pri 50 % bolnikov z idiopatsko trombocitopenično purpuro, popoln hematološki odziv pa pri 10–20 %.

Režim uporabe: 1–5 mg/kg na dan (200–400 mg). Zdravljenje lahko traja 3–6 mesecev, dokler ni dosežen največji odziv. Ker se bolezen po prenehanju uporabe zdravila ponovi, je potrebno vzdrževalno zdravljenje.

Neželeni učinki: anoreksija, slabost, bruhanje, zmerna nevtropenija, limfomi (redki zapleti).

Prednost tega zdravila pri otrocih je manjša incidenca razvoja tumorjev v primerjavi s ciklofosfamidom (ciklofosfamidom).

Ciklosporin

Ciklosporin (ciklosporin A) je nesteroidni imunosupresiv, ki povzroča zaviranje celične imunosti. Zdravilo deluje na aktivirane efektorje T-limfocitov in zavira nastajanje citokinov (interlevkin-2, interferon-gama, faktor tumorske nekroze).

Režim uporabe: peroralno v odmerku 5 mg/kg na dan več mesecev. Hematološki odziv se opazi 2–4 tedne po začetku uporabe v obliki določene stabilizacije kliničnih in hematoloških parametrov ter znižanja ravni antitrombocitnih protiteles. Po prekinitvi zdravljenja se bolezen ponovi takoj.

Neželeni učinki: hipomagneziemija, hipertenzija, toksičnost za jetra in ledvice, sekundarni tumorji (oddaljeni zapleti). Zaradi resnosti neželenih učinkov in nejasnega učinka, ki ga povzroča uporaba ciklosporina, je njegova uporaba pri idiopatski trombocitopenični purpuri nezaželena.

Transfuzije trombocitov

Transfuzija trombocitov je indicirana v primeru razvoja nevroloških simptomov, ki kažejo na možnost intrakranialne krvavitve, pa tudi med kirurškimi posegi pri bolnikih z globoko trombocitopenijo, ki je odporna na konzervativno zdravljenje. Čeprav je življenjska doba trombocitov kratka, imajo lahko transfuzije trombocitov začasen hemostatičen učinek. Hkrati je strah pred podaljšanjem trajanja idiopatske trombocitopenične purpure zaradi tveganja za senzibilizacijo le teoretičen. Transfuzije trombocitov se uporabljajo pri bolnikih z visoko tvegano idiopatsko trombocitopenično purpuro s pozitivnim kliničnim učinkom. Transfuzija koncentrata trombocitov se izvaja frakcionirano z 1-2 odmerkoma na uro ali 6-8 odmerki vsake 4-6 ur, dokler ni dosežen klinični in hematološki odziv. Učinek transfuzije se okrepi s predhodnim dajanjem IVIG.

Splenektomija

V primeru pomanjkanja učinka konzervativnega zdravljenja trombocitopenične purpure, prisotnosti globoke trombocitopenije, hemoragičnega sindroma in tveganja za razvoj smrtno nevarne krvavitve se bolnikom priporoča splenektomija. Vprašanje operacije se v vsakem primeru odloča individualno.

Indikacije za splenektomijo:

• huda akutna idiopatska trombocitopenična purpura s smrtno nevarno krvavitvijo brez odziva na zdravljenje z zdravili;
• trajanje bolezni več kot 12 mesecev, trombocitopenija manjša od 10.000/mm3 ⁱⁿ krvavitev v anamnezi;
• kronična idiopatska trombocitopenična purpura z znaki krvavitve in vztrajnim številom trombocitov manj kot 30.000/mm3 ^brez odziva na zdravljenje več let.

Pri bolnikih z aktivnim življenjskim slogom in pogostimi poškodbami se lahko splenektomija izvede prej.

Zaradi tveganja za razvoj generaliziranih okužb po operaciji se splenektomija izvede le, če obstajajo jasne indikacije. Operacija je redko potrebna v 2 letih po diagnozi, saj se trombocitopenija dobro prenaša in jo je enostavno nadzorovati s kortikosteroidi in IVIG. Spontano okrevanje števila trombocitov se lahko pojavi po 4–5 letih, zato je pri izvajanju operacije potreben zelo previden pristop. Pri otrocih s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro se spontana remisija opazi v 10–30 % primerov več mesecev ali let po diagnozi, pri odraslih pa zelo redko.

Priprava na splenektomijo vključuje dajanje kortikosteroidov, IVIG ali imunoglobulina anti-D. Kortikosteroidi se dajejo v polnih odmerkih dan pred operacijo, na dan operacije in več dni po njej, saj ima večina bolnikov zaradi predhodne uporabe kortikosteroidov insuficienco nadledvične žleze. Če se tik pred operacijo pojavi aktivna krvavitev, so lahko potrebne transfuzije trombocitov in rdečih krvničk ter metilprednizolon (solumedrol) 500 mg/m2 ^{na dan}. Pred elektivnim kirurškim posegom je obvezen ultrazvok trebuha za odkrivanje dodatnih vranic (15 % primerov), v kontroverznih primerih pa je potrebno radioizotopsko skeniranje.

Popolno in dolgoročno okrevanje števila trombocitov po splenektomiji se pojavi pri približno 50 % bolnikov. Dober prognostični znak je odziv na kortikosteroide in IVIG pred operacijo (splenektomija je učinkovita v 80–90 %), pa tudi odsotnost antitrombotičnih protiteles po njej. 25 % otrok, ki so jim opravili splenektomijo, ne doseže kliničnega in hematološkega odziva ter potrebujejo nadaljnje zdravljenje.

Po možnosti se operacija izvede laparoskopsko (morda pri 90 % bolnikov), kar omogoča zmanjšanje obsega kirurškega posega, stopnje izgube krvi med operacijo, hitrejšo vrnitev bolnika v aktivno življenje in skrajšanje obdobja hospitalizacije. Pooperativna brazgotina je dolga približno 1 cm in ne povzroča nelagodja.

Incidenca smrtnih bakterijskih okužb v poznem pooperativnem obdobju, zlasti pri otrocih, ki so jim pred 5. letom starosti opravili splenektomijo, je 1:300 bolnikov na leto. Večina se pojavi v 2 letih po operaciji. Glavni vzroki so pnevmokokne in meningokokne okužbe, ki se razvijejo kot fulminantna sepsa z DIC in krvavitvami v nadledvičnih žlezah. Zato je najkasneje dva tedna pred operacijo priporočljivo cepljenje proti pnevmokoknim, meningokoknim in Haemophilus influenzae cepljenje ter dolgotrajno, vsaj 2-letno, profilaktično dajanje benzilpenicilina po splenektomiji. Nekateri avtorji predlagajo omejitev dajanja na bicilin-5 (benzatin benzilpenicilin + benzilpenicilin prokain) mesečno 6 mesecev po operaciji.

Možna alternativa splenektomiji je endovaskularna okluzija vranice, ki jo je mogoče izvesti tudi pri bolnikih s hudo trombocitopenijo. Za doseganje stabilnega kliničnega in hematološkega učinka je potrebna postopna izključitev 90–95 % parenhima organa. Imunološka reaktivnost telesa po endovaskularni okluziji vranice se ohrani zaradi delovanja 2–5 % tkiva vranice, ki vzdržuje oskrbo s krvjo zaradi kolateral, kar je pomembno v pediatrični praksi. Proksimalna endovaskularna okluzija vranice je možna nekaj dni pred splenektomijo, da se zmanjša tveganje za operacijo.

Plazmafereza

Pri bolnikih s perzistentno trombocitopenijo in smrtno nevarno krvavitvijo kljub zdravniškemu posegu in splenektomiji se lahko za hitro odstranitev antitrombocitnih protiteles uporabi ponovna infuzija plazme, ki je bila prepuščena skozi kolone s proteinom A. Pri bolnikih s hudo idiopatsko trombocitopenično purpuro to pospeši izločanje krožečega antitrombocitnega faktorja.

Zdravljenje otrok s smrtno nevarno krvavitvijo:

• transfuzije trombocitov;
• solumedrol 500 mg/m2 ^na dan intravensko v 3 odmerkih;
• intravenski imunoglobulin 2 g/kg na cikel;
• takojšnja splenektomija.

Ti ukrepi se lahko izvajajo posamično ali v kombinaciji, odvisno od resnosti in odziva na zdravljenje.

Prognoza pri otrocih z idiopatsko trombocitopenično purpuro

• Pri 70-80 % bolnikov se remisija pojavi v 6 mesecih, pri 50 % pa v 1 mesecu od začetka bolezni.
• Pojav spontane remisije po enem letu bolezni ni značilen, vendar ga je mogoče opaziti tudi po več letih.
• Prognoza bolezni ni odvisna od spola, resnosti začetnega stanja in odkritja eozinofilije v kostnem mozgu.
• Ko je vzrok idiopatske trombocitopenične purpure ugotovljen, je prognoza odvisna od njegove odprave.
• Približno 50–60 % bolnikov s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro se stanje stabilizira brez kakršnega koli zdravljenja ali splenektomije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]