Trombotična trombocitopenična purpura pri otrocih

Idiopatska (avtoimunska) trombocitopenična purpura je bolezen, za katero je značilno izolirano zmanjšanje števila trombocitov (manj kot 100.000/mm3 ⁾ ob normalnem ali povečanem številu megakariocitov v kostnem mozgu in prisotnosti antitrombocitnih protiteles na površini trombocitov in v krvnem serumu, kar povzroča povečano uničenje trombocitov.

Epidemiologija

Incidenca idiopatske trombocitopenične purpure pri otrocih je približno 1,5–2 na 100.000 otrok, brez razlik med spoloma, z enako incidenco akutnih in kroničnih oblik. V adolescenci se število bolnih deklet podvoji kot število fantov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki trombotične trombocitopenične purpure pri otroku.

Pri otrocih lahko trombocitopenijo povzročijo tako dedni kot postnatalni dejavniki. Na splošno se število trombocitov zmanjša zaradi nezadostne tvorbe trombocitov v kostnem mozgu iz megakariocitov, celic progenitorjev, neposrednega uničenja v krvnem obtoku ali obojega.

Vzroki za nezadostno proizvodnjo trombocitov:

1. Spremembe v progenitornih celicah (megakariocitih) v kostnem mozgu v kombinaciji s splošno motnjo hematopoetskega cikla in posledičnimi anomalijami v razvoju organov in sistemov.
2. Tumorji živčnega sistema (nevroblastomi).
3. Kromosomske bolezni (Downov, Edwardsov, Patauov, Wiskott-Aldrichov sindrom).
4. Jemanje diuretikov, antidiabetičnih, hormonskih in nitrofuranskih zdravil med nosečnostjo.
5. Huda eklampsija in preeklampsija.
6. Prezgodnji porod ploda.

Naslednji vzrok trombocitopenije je uničenje trombocitov.

To je posledica naslednjega:

1. Imunološke patologije.
2. Spremembe v strukturi žilne stene (antifosfolipidni sindrom).
3. Spremembe v strukturi trombocitov.
4. Pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi (hemofilija B).
5. DIC sindrom.

Imunološki vzroki so:

• neposredna: nastanek protiteles proti lastnim trombocitom kot posledica nezdružljivosti med materjo in otrokom glede na indeks trombocitov krvne skupine (materina kri vsebuje oblike trombocitov, ki jih otrok nima). Te oblike povzročijo zavrnitev "tujega" povzročitelja - uničenje trombocitov ploda in razvoj trombocitopenije.
• zamreženo: v primerih materinih bolezni, povezanih z avtoimunskim uničenjem trombocitov, protitelesa, ki prodirajo skozi posteljico v telo ploda, povzročijo enako uničenje teh krvnih celic v njem.
• antigensko odvisno: virusni antigeni interagirajo s površinskimi receptorji trombocitov, spreminjajo njihovo strukturo in povzročajo samouničenje.
• avtoimunsko: tvorba protiteles proti normalnim površinskim receptorjem.

[ 8 ], [ 9 ]

Simptomi trombotične trombocitopenične purpure pri otroku.

• Kožne manifestacije (ekhimoze, petehije – drobne krvavitve) – se vedno pojavijo
• Krvavitev v prebavilih (melena, krvava driska), krvavitev iz ostankov popkovine - pojavi se v 5 % primerov
• Krvavitve iz nosu - približno 30 % primerov
• Krvavitve v membrane zrkla (prognostična verjetnost intrakranialnih krvavitev)
• Povečanje jeter in vranice po ultrazvočnih podatkih. Značilno samo za sekundarno trombocitopenijo (zdravilno, virusno)

Diagnostika trombotične trombocitopenične purpure pri otroku.

1. Kri
   • Število trombocitov manj kot 150 x 10*9 g/l (normalno 150–320 x 10*9 g/l)
   • Dukeov čas krvavitve

Ta indikator pomaga razlikovati trombocitopatijo od hemofilije. Po prebadanju konice prsta s skalirnikom krvavitev običajno preneha v 1,5-2 minutah. Pri trombocitopatiji traja več kot 4 minute, medtem ko koagulacijska funkcija ostane normalna. Pri hemofiliji je vse obratno.

• Nastanek (retrakcija) polnopravnega krvnega strdka za manj kot 45% (običajno 45-60%) je indikator, ki označuje število trombocitov, ki so zadostni za zaustavitev krvavitve.

2. Mielogram: podroben opis števila vseh celic kostnega mozga, zlasti progenitorskih celic trombocitov. Običajno je število megakariocitov 0,3–0,5 na mikroliter. Pri trombocitopatiji se ta številka poveča na 114 v 1 μl snovi kostnega mozga. Življenjska doba trombocitov je običajno približno 10 dni. Pri boleznih, povezanih z njihovim zmanjšanjem v krvi, te celice živijo bistveno manj.
3. Anamneza
   • Prisotnost ali nagnjenost k avtoimunskim boleznim pri materi
   • Kršitev funkcij posteljice med nosečnostjo (odstop, tromboza)
   • Patologija ploda (hipoksija, zaostanek v rasti maternice, prezgodnji porod; intrauterina okužba)
4. Imunološka analiza

Odkrivanje povišanih ravni protiteles proti lastnim trombocitom ali proti nekaterim nalezljivim boleznim (herpes virus tipa 1, citomegalovirus, virus Epstein-Barr)

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje trombotične trombocitopenične purpure pri otroku.

Običajno pri 80 % otrok trombocitopenična purpura izgine v šestih mesecih brez kakršnega koli zdravljenja. V tem primeru morajo starši pri skrbi za otroka upoštevati več pomembnih pravil, da preprečijo poslabšanje zdravstvenega stanja:

• izogibajte se travmatičnim športom (rokobanje, gimnastika, kolesarjenje, smučanje)
• uporabite mehko zobno ščetko
• sledite dieti, da preprečite zaprtje
• Otroku ne dajajte zdravil za redčenje krvi (aspirina)

Med zdravljenjem trombocitopenije je treba otroka prenesti na umetno hranjenje, da se prepreči nadaljnja imunizacija telesa z materinimi antitrombotičnimi protitelesi.

Zdravljenje z zdravili ali bolnišnično zdravljenje je potrebno v primeru kritičnega zmanjšanja števila trombocitov na manj kot 20 tisoč na mikroliter. V tem primeru mora biti merilo za predpisovanje postopkov zdravljenja izrazita klinična slika trombocitopeničnega sindroma: obsežne krvavitve iz nosu in prebavil, ki ogrožajo otrokovo življenje.

Zdravljenje z zdravili

1. Intravenska kapalna transfuzija koncentrata trombocitov (oprani trombociti matere ali darovalca, ki je antigensko združljiv) v odmerku 10-30 ml/kg teže. Za pozitiven učinek transfuzije se bo štelo zaustavitev krvavitve pri otroku, povečanje števila trombocitov za 50-60x10*9/l 1 uro po posegu in ohranjanje teh kazalnikov 24 ur.
2. Intravenska kapalna infuzija normalnega humanega imunoglobulina v odmerku 800 mcg/kg 5 dni. Kot imunoglobulin se uporabljajo naslednja zdravila: Immunovenin, Pentaglobin, Octagam. Dajejo hitrejši, a manj stabilen učinek v primerjavi s hormonskimi zdravili (prednizolon).
3. Hemostatična zdravila

• intravenska kapalna infuzija aminokaprojske kisline v odmerku 50 mg/kg enkrat na dan

4. Hormonska terapija

• peroralni prednizolon dvakrat na dan v odmerku 2 mg/kg

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje pomeni splenektomijo – odstranitev vranice. Ta operacija je indicirana le, če je hormonska terapija neučinkovita. Upoštevati je treba tudi dejstvo, da bi moral prednizolon še vedno povzročiti nekaj povečanja števila trombocitov, sicer operacija ne bo imela pomembnega učinka na glavni vzrok bolezni. Po splenektomiji lahko število trombocitov ostane nizko, vendar kljub temu hemoragični sindrom popolnoma izgine.

Nove metode zdravljenja trombocitopenije pri otrocih

1. Faktor strjevanja krvi VIIa (Novoseven)
2. Etrombopag je antagonist trombopoetinskih receptorjev.
3. Rituksimab je monoklonsko celično posredovano sredstvo.

Te snovi intenzivno preučujejo v laboratorijih po vsem svetu. Do danes je bil njihov učinek delno preučen v povezavi z odraslim organizmom. V klinični pediatriji njihov učinek na otroški organizem nima praktične podlage, ki bi temeljila na dokazih.

Napoved

Kot smo že omenili, trombocitopenična purpura pogosto preide v fazo spontane dolgotrajne remisije in zahteva le redno spremljanje krvne slike. Izvaja se po izboljšanju splošnega stanja in izginotju kliničnih simptomov trombocitopenije po 1 in 6 tednih, nato pa po 3 in 6 mesecih.

V odsotnosti hudih hemoragičnih zapletov trombocitopenije v možganih je prognoza bolezni na splošno ugodna.

[ 18 ], [ 19 ]