Kako se zdravijo ne-Hodgkinovi limfomi?

Temeljnega pomena je ustrezno zdravljenje začetnih sindromov, ki jih povzročata lokalizacija in masa tumorja (kompresijski sindromi) in presnovne motnje zaradi njegovega razpada (sindrom lize tumorja). Pri ne-Hodgkinovem limfomu se terapevtski ukrepi začnejo takoj ob sprejemu bolnika v bolnišnico z zagotavljanjem venskega dostopa, pri čemer se odloči o potrebi in naravi infuzijske in antibakterijske terapije. Začetno zdravljenje ne-Hodgkinovega limfoma se izvaja s perifernim katetrom, kateterizacija centralne vene pa se izvaja v splošni anesteziji sočasno z diagnostičnimi postopki. Za pravočasno odkrivanje presnovnih motenj je obvezno spremljanje biokemijskih parametrov.

Osnova učinkovitega zdravljenja otroških ne-Hodgkinovih limfomov je polikemoterapija. Režimi in intenzivnost so določeni z varianto in stadijem bolezni. Pri vseh otroških ne-Hodgkinovih limfomih je preprečevanje nevrolevkemije obvezno. Lokalna (na mesto lezije) radioterapija se ne uporablja, razen v redkih primerih (za zmanjšanje tumorske mase pri kompresijskem sindromu).

Različne države ponujajo približno enako učinkovite programe zdravljenja ne-Hodgkinovih limfomov pri otrocih. V Evropi so to protokoli skupine BFM (Nemčija, Avstrija) in SFOP (Francija). Programi, ki temeljijo na protokolih skupine BFM iz let 1990 in 1995, se pogosto uporabljajo, vendar žal ne vedno na enoten in pravilen način.

Programi zdravljenja različnih vrst ne-Hodgkinovih limfomov se razlikujejo. Odvisni so od histološke strukture in imunofenotipa tumorja. Limfoblastne limfome iz prekurzorskih celic (predvsem T-, redkeje B-linije) je treba zdraviti na enak način, ne glede na imunološko pripadnost. Druga taktika se uporablja za večino otroških ne-Hodgkinovih limfomov z bolj zrelim imunofenotipom B-celic – Burkittov limfom in velikocelične limfome B. V okviru BFM je predlagan ločen protokol za anaplastični velikocelični in periferni T-celični limfom. Tako večina otrok z ne-Hodgkinovimi limfomi (približno 80 %) prejema terapijo po enem od dveh osnovnih protokolov:

• za ne-Hodgkinove limfome B-celic in za akutno limfoblastno levkemijo B-celic;
• za ne-B-celične limfoblastne ne-Hodgkinove limfome.

Zdravljenje zadnje skupine tumorjev ni lahka naloga, še ni dovolj uspešno. Razviti je treba nove programe z uporabo drugih skupin zdravil, imunoterapije.

[ 1 ], [ 2 ]

Osnovni elementi programske polikemoterapije

Limfoblastični limfomi iz prekurzorskih celic, pretežno T-celic, redkeje ne-Hodgkinovi limfomi iz B-celične linije:

• dolgotrajen neprekinjen potek polikemoterapije, podoben programom za zdravljenje akutne limfoblastne levkemije z uporabo glukokortikosteroidov, vinkristina, ciklofosfamida, metotreksata itd. (skupno trajanje 24-30 mesecev);
• osnovna zdravila - derivati antraciklinov:
• neprekinjeno vzdrževalno zdravljenje z merkaptopurinom in metotreksatom 1,5-2 let;
• intenzivnost začetne faze terapije je določena s stadijem bolezni;
• Preprečevanje in zdravljenje okvare osrednjega živčevja vključujeta obvezno endolumbalno dajanje citostatikov (citarabina in metotreksata) in glukokortikosteroidov v odmerkih, primernih starosti, ter kranialno obsevanje v odmerku 12-24 Gy za bolnike z limfomom III-IV stopnje.

Ne-Hodgkinovi limfomi B-celic (Burkittov in Burkittu podoben limfom, difuzni velikocelični limfomi B-celic):

• 5-6-dnevni tečaji polikemoterapije z visokimi odmerki v strogo določenem režimu;
• glavni zdravili sta metotreksat v visokih odmerkih in ciklofosfamid (frakcioniranje);
• citostatična obremenitev (število ciklusov) je določena s stadijem bolezni, maso tumorja (izračunano na podlagi aktivnosti LDH) in možnostjo njegove popolne resekcije;
• podporna terapija se ne uporablja;
• skupno trajanje zdravljenja - 2-6 tečajev od 1 do 6 mesecev;
• preprečevanje poškodb osrednjega živčevja z endolumbalnim dajanjem citostatikov.

Pri zdravljenju lezij osrednjega živčevja je indicirana uporaba rezervoarja Omayo. Pri bolnikih z visokim tveganjem (stadij IV in akutna limfoblastna levkemija B-celic) je treba v odsotnosti popolne remisije v časovnih okvirih, določenih s protokolom, odločiti o možnosti alogenske ali avtogene presaditve hematopoetskih matičnih celic, uporabi ciljne imunoterapije in drugih eksperimentalnih pristopov.

Zdravilo rituksimab (mabthera), ki se je pojavilo v zadnjih letih in vsebuje humanizirana protitelesa proti CD20, je pokazalo dobre rezultate pri zdravljenju agresivnih B-celičnih limfomov pri odraslih. Zdravilo je omogočilo premagovanje refraktornosti tumorja brez izrazitega toksičnega učinka na bolnika. Izvajajo se študije z vključitvijo rituksimaba v programe polikemoterapije za otroke z akutno limfoblastno levkemijo B-celic, z refraktornim potekom in recidivi B-celičnih ne-Hodgkinovih limfomov.

Protokol zdravljenja anaplastičnega velikoceličnega limfoma praktično ponavlja zgoraj omenjene elemente polikemoterapije brez nadaljnje podpore. Intenzivnost polikemoterapije je nižja kot v protokolu za ne-Hodgkinov limfom B-celic, predvsem zaradi nižjega odmerka metotreksata (z izjemo IV. stadija bolezni, ki se pri tej vrsti limfoma redko opazi).

Stopnja ozdravitve (5-letno preživetje brez dogodkov) pri otrocih z glavnimi vrstami ne-Hodgkinovega limfoma je, odvisno od stadija bolezni, približno 80 %: pri lokaliziranih tumorjih stadija I in II je stopnja preživetja skoraj 100 %, pri "napredovalih" stadijih (III in IV), zlasti pri poškodbah osrednjega živčevja, pa je ta številka nižja - 60–70 %. Zato je izjemno pomembno, da bolezen odkrijemo pravočasno in začnemo zdravljenje v zgodnjih fazah bolezni, uporabimo najbolj radikalno terapijo in poiščemo nove načine vplivanja na tumor.

Zdravljenje ponovljenega ne-Hodgkinovega limfoma

Zdravljenje recidivov ne-Hodgkinovega limfoma je težka naloga, pri Burkittovem limfomu pa praktično brezupno. Tudi pri drugih vrstah limfomov je učinkovitost zdravljenja v primeru recidiva zelo nizka. Poleg intenzivne polikemoterapije se pri zdravljenju recidivov lahko uporabijo eksperimentalne metode - imunoterapija s protitelesi proti tumorskim B-celicam (rituksimab) in presaditev hematopoetskih matičnih celic.

Protokol zdravljenja otroških limfomov vključuje podroben razvoj diagnostičnih in terapevtskih ukrepov ob upoštevanju značilnosti poteka bolezni, morebitnih nujnih situacij, pa tudi priporočil za oceno učinkovitosti zdravljenja in dinamično spremljanje bolnikov po njegovem zaključku. Izvajanje programske terapije je možno ob strogem upoštevanju ne le režimov polikemoterapije, temveč tudi celotnega kompleksa zgoraj navedenih ukrepov v specializiranih oddelkih kot del multidisciplinarnih visokokvalificiranih otroških bolnišnic. Le ta pristop nam omogoča doseganje dobrih rezultatov zdravljenja ne-Hodgkinovega limfoma - zelo maligne in ene najpogostejših onkoloških bolezni v otroštvu.