Kako se zdravijo okužbe sečil?

Pozen začetek ustreznega protimikrobnega zdravljenja pri otrocih z okužbo sečil vodi do resnih posledic: poškodb ledvičnega parenhima (z možnim nastankom področij krčenja) in sepse. Analiza rezultatov scintigrafije, opravljene v 120 urah od začetka zdravljenja, je pokazala, da protimikrobno zdravljenje, predpisano otrokom z vročino in sumom na okužbo sečil v prvih 24 urah bolezni, omogoča popolno preprečevanje žariščnih okvar ledvičnega parenhima. Začetek zdravljenja pozneje (2-5 dni) vodi do pojava parenhimskih okvar pri 30-40 % otrok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacije za uporabo

Parenteralno (intravensko ali intramuskularno) dajanje protimikrobnih zdravil je indicirano pri otrocih z vročino, toksikozo, nezmožnostjo dajanja peroralne terapije, pa tudi za zagotovitev optimalne koncentracije protimikrobnih zdravil v krvi, odpravo akutne okužbe, preprečevanje urosepse in zmanjšanje verjetnosti okvare ledvic. Pri intravenskem dajanju zdravil otrokom z okužbo sečil je priporočljiv enkratni dnevni odmerek ceftriaksona, pri intramuskularnem dajanju pa v skladu z uradnimi priporočili. Po kliničnem izboljšanju (običajno 24–48 ur po začetku zdravljenja) in če ni bruhanja, lahko otroka prevedemo na peroralno jemanje zdravila (stopenjska terapija).

Izbira protimikrobne terapije

Začetna izbira terapije za okužbo sečil je vedno empirična. Temelji na poznavanju prevladujočih uropatogenov pri otrocih te starostne skupine, pričakovane antibakterijske občutljivosti mikroflore in kliničnega stanja otroka. V veliki večini primerov je empirična izbira zaščitenih penicilinov, cefalosporinov tretje generacije (npr. cefiksima) ali aminoglikozidov upravičena. Po Allenu UD et al. (1999) lahko občutljivost E. coli na aminoglikozide doseže 98 %. Med zdravili izbire sta amoksiklav ali augmentin. Glavna težava pri izbiri antimikrobne terapije za okužbo sečil je povezana z razvojem odpornosti urinske mikroflore. Odpornost se najpogosteje razvije v primeru anomalij sečil, zato je treba pri spremembi antibakterijske terapije upoštevati dokazano občutljivost urinske mikroflore na protimikrobno sredstvo.

Protimikrobna sredstva, priporočena za zdravljenje okužb sečil pri otrocih

Priprava	Občutljivost mikroflore	Pot uporabe in odmerjanje
Amoksicilin	E. coli, Klebsiella	Peroralno: otroci, mlajši od 2 let - 20 mg/kg trikrat; 2-5 let - 125 mg trikrat; 5-10 let - 250 mg trikrat; nad 10 let - 250-500 mg trikrat; intramuskularno: 50 mg/kg na dan v 2 odmerkih.
Augmentin (amoksiklav)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	Intravensko: otroci v prvih 3 mesecih življenja 30 mg/kg na odmerek v intervalih 12 ur; stari od 3 mesecev do 12 let - 30 mg/kg na odmerek vsakih 6-8 ur; starejši od 12 let, enkratni odmerek 1,2 g vsakih 6-8 ur. Peroralno: otroci, mlajši od 9 mesecev, se ne predpisujejo; otroci, mlajši od 12 let, se dajejo v obliki sirupa; otroci, stari od 9 mesecev do 2 let - 2,5 ml (0,156 g/5 ml) na odmerek; od 2 do 7 let - 5 ml (0,156 g/5 ml) na odmerek; od 7 do 12 let - 10 ml (0,156 g/5 ml) na odmerek; starejši od 12 let - 0,375 g na odmerek (v obliki sirupa ali tablet).
Cefaleksin	E. coli	Peroralno: za otroke s telesno maso do 40 kg - 25-50 mg/kg na dan v 4 odmerkih; nad 40 kg - 250-500 mg vsakih 6-12 ur
Cefotaksim	E. coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa	I/m in i/v: 50–180 mg/kg na dan
Ceftriakson	E. coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskularno in intravensko: novorojenčki do 2 tednov starosti - 20-50 mg/kg na dan enkrat; starejši od 2 tednov, 50-100 mg/kg na dan enkrat
Cefiksim	E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	Peroralno: otroci od 6 mesecev do 12 let - 4 mg/kg vsakih 12 ur; otroci, starejši od 12 let in težji od 50 kg - 400 mg 1-krat na dan ali 2 mg 2-krat na dan
Cefaklor	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	Peroralno: 20 mg/kg na dan v 3 odmerkih. Pri izvajanju zdravljenja proti recidivom: 5–10 mg/kg na dan v 1–3 odmerkih
Gentamicin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskularno in intravensko: novorojenčki in nedonošenčki - 2-5 mg/kg na dan v 2 odmerkih; otroci, mlajši od 2 let - 2-5 mg/kg na dan v 2 odmerkih, otroci, starejši od 2 let - 3-5 mg/kg na dan v 2 odmerkih (dovoljen je enkratni intravenski odmerek dnevnega odmerka gentamicina).
Amikacin	E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	I/m in i/v: prva injekcija - 10 mg/kg, nadaljnja - 7,5 mg/kg (interval med aplikacijami 12 ur); dovoljena je enkratna intravenska aplikacija dnevnega odmerka amikacina.
Netilmicin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskularno in intravensko: nedonošenčki in novorojenčki, mlajši od 7 dni - 6 mg/kg na dan v 2 odmerkih; novorojenčki, starejši od 7 dni, otroci, mlajši od 2 let - 7,5-9 mg/kg na dan v 2 odmerkih; otroci, starejši od 2 let - 6-7,5 mg/kg na dan v 2 odmerkih; dovoljena je enkratna intravenska uporaba dnevnega odmerka netilmicina.
Nalidiksična kislina	E. coli, Proteus, Klebsiella	Peroralno: 15–20 mg/kg na dan enkrat ponoči (za preprečevanje ponovitve okužb sečil)
Trimetoprim	E. coli, Proteus, Klebsiella	Peroralno: 2-3 mg/kg na dan enkrat ponoči (za preprečevanje ponovitve okužb sečil)
Furagin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	Peroralno: 2–3 mg/kg na dan enkrat zvečer (za preprečevanje ponovitve okužb sečil); 6–8 mg/kg na dan (terapevtski odmerek)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Trajanje protimikrobne terapije

Številne študije so pokazale, da trajanje protimikrobne terapije pri otrocih z okužbo sečil ne sme biti krajše od 7 dni. Optimalno trajanje antibakterijske terapije za pielonefritis je 10–14 dni.

Ocena učinkovitosti antibakterijske terapije

Klinično izboljšanje v 24–48 urah od začetka zdravljenja. Z ustreznim zdravljenjem postane urin sterilen v 24–48 urah. Zmanjšanje ali izginotje levkociturije 2.–3. dan od začetka zdravljenja.

Učinkovitost in varnost nekaterih antibakterijskih zdravil pri otrocih z okužbo sečil

Priprava	Učinkovitost, %	Varnost (pogostost neželenih učinkov in zapletov), %
Etimicin (Zhao C. et al., 2000)	85,3	8,6
Netilmicin (Zhao C. et al., 2000)	83,9	9.4
Sulbaktam (Li JT et al., 1997)	85	5
Cefotaksim (Li JT et al., 1997)	81	10
Norfloksacin (Goettsch W. et al., 2000)	97,6	-
Trimetoprim (Goettsch W. et al., 2000)	74,7	-
Nitrofurantoin (Goettsch W. et al., 2000)	94,8	-
Amoksicilin (Goettsch W. et al., 2000)	65,2	-

Pri bolnikih z anomalijami v razvoju sečil je možen odsotnost remisije po 14. dnevu zdravljenja. Vprašanje o potrebi po nadaljevanju antibakterijske terapije je treba odločiti po ponovnem pregledu otroka, določitvi kulture urina in njene občutljivosti na protimikrobna zdravila ter mikroskopiji urina. Indiciran je posvet s pediatričnim nefrologom in urologom.

Potrebne študije med antibakterijsko terapijo.

• Drugi do tretji dan zdravljenja je potrebna mikroskopija urina. Indikacija za ponovno določanje stopnje bakteriurije in občutljivosti mikroflore urina na protimikrobna zdravila je odsotnost kliničnega izboljšanja v prvih 48 urah zdravljenja.
• Po zaključku antibakterijske terapije opravite test urina in splošni krvni test.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Preprečevanje ponovitve okužb sečil

Glavna indikacija za predpisovanje protirecidivne terapije so nepravilnosti genitourinarnega sistema, presnovne motnje, ki določajo razvoj recidivov. Trenutno se za protirecidivno zdravljenje okužb sečil priporočajo naslednja zdravila.

• Furagin 2-3 mg/kg na dan enkrat ponoči v odsotnosti bakteriurije.
• Ko-trimoksazol 2 mg trimetoprima + 10 mg sulfametoksazola na kg/dan enkrat zvečer.
• Nalidiksična kislina 15-20 mg/kg na dan enkrat zvečer.

Trajanje protirecidivne terapije je vsaj 3 mesece.

Kot del kompleksne terapije za poslabšanja in kot preventivni ukrep za recidive je priporočljivo predpisati zeliščno zdravilo Canephron N. Zdravilo ima kompleksen učinek: protivnetno, blago diuretično, protimikrobno, antispazmodično, povečuje učinkovitost antibakterijske terapije in zmanjšuje število ponavljajočih se poslabšanj bolezni. Uporablja se dolgo časa: za dojenčke - 10 kapljic 3-krat na dan; za predšolske otroke - 15 kapljic 3-krat na dan; za šoloobvezne otroke - 25 kapljic ali 1 dražeja 3-krat na dan.

Ambulantno opazovanje bolnikov s pielonefritisom se izvaja 5 let. Cepljenje otrok se izvaja v obdobju klinične in laboratorijske remisije.