Karotidno-kavernozna fistula

Karotidna kavernazna fistula je patološka fistula, ki se pojavi kot posledica poškodbe notranje karotidne arterije na mestu, kjer poteka skozi kavernozni sinus. 

Najpogostejši vzrok za nastanek karotidno-kavernezne anastomoze je kraniocerebralna travma, manj pogosto - nalezljivi procesi, anomalije pri razvoju notranje karotidne arterije.

Arteriovenna fistula je patološka komunikacija med arterijo in veno. Kri v obolelo veno postane "arterijska", venskega poveča tlak in funkcijo drenaža veno oslabljena zaradi volumen in smer. Karotidna-kavernozni fistule takšna komunikacija med karotidne arterije in kavernozni sinus. Ko arterijske krvi preide v sprednjem očesnimi žile, očesni simptomi definirano arterijske venskega zastoja in oči in orbito, povečan tlak v episcleral venah in zmanjšan pretok krvi v možganski živec v kavernozni sinus.

Klasifikacija karotidno-kavernozne anastomoze temelji na: etiologiji (spontani in travmatski), hemodinamiki (visoki in nizki pretoki krvi), anatomiji (neposredni ali posredni).

[1], [2], [3], [4],

Simptomi karotidne-kavernozne anastomoze

Simptomi, ki so neposredno povezani s karotidno-kavernozno anastomozo:

• anevrizmalni hrup (hrup vlaka);
• pulsacijski eksofalmomi;
• povečanje in pulziranje obraznih ven in kranialna dilatacija;
• pojav stene krvi v očesu, edem konjuktiva (kemoze);
• širjenje žil, stagnacija krvi in posode v mrežnici;
• povečan očesni tlak;
• zmanjšana mobilnost očesnega jabolka;
• diplopija;
• spust zgornje veke (ptosis).

Sekundarni simptomi zaradi trajanja obstoječih kongestivnih pojavov v kavernoznem sinusu, orbiti in venskemu sistemu možganov, a. Karotis interna

• atrofija retrobulbarnih vlaken;
• krvavitev v retrobulbarnih vlaknih;
• razjede roženice;
• motnost prozornih oči;
• panophthalmitis;
• tromboflebitis žil v orbiti in akutni glavkom;
• atrofija optičnega živca in slepota;
• krvavitev iz posod z očesnega jabučja, krvavitev iz nosu;
• atrofija sosednjih območij kostnega tkiva;
• zapletov, ki so odvisni od kršitve cerebralne cirkulacije (psihoze, demence itd.).

Simptomi, ki jih ne povzroča samo anestezija, ampak zaradi razlogov, ki so privedli do njenega videza:

• poškodbe optičnega živca;
• poškodbe očulomotornih živcev;
• poškodba trigeminalnega živca;
• cerebrovaskularni simptomi, povezani s posledicami travme na lobanjo in možgane.

V klinični sliki karotidno-kavernozne anastomoze se razlikujejo tri obdobja: 

1. Akutna (nastala z anastomozo in glavnimi simptomi).
2. Obdobje odškodnine (povečanje simptomov preneha, delno pa je podvrženo obratnemu razvoju).
3. Obdobje sub- in dekompenzacije (pojavi se počasno ali hitro povečanje pojavov, ki lahko privedejo do izgube vida, smrtne krvavitve, cerebralne krvotne insuficience in duševnih motenj),

Neposredno karotidna kavernozna fistula

Ta vrsta se pojavlja v 70-90% primerov ter je neposredna povezava med karotidne arterije in kavernozni sinus visoke hitrosti pretoka krvi zaradi stenske okvara odsek intrakavemozni karotidne arterije zaradi naslednjih razlogov.

• Trauma (75% primerov). Lom osnove lobanje lahko privede do prekinitve v intrakavernem območju notranje karotidne arterije z nenadnim in dramatičnim razvojem simptomov in znakov.
• Spontano rupture intrakavernega karotidne anevrizme ali aterosklerotične plošče. Skupina tveganja je ženska v postmenopavzi s hipertenzijo. Hitrost krvnega pretoka s spontano anastomozo je manjša kot pri travmatični anastomozi, simptomatologija pa je manj izrazita.

Simptomi neposredne karotidne kavernozne anastomoze

Manifestacije se lahko pojavi po dnevih ali tednih po poškodbi glave s klasično triado: pulzirajočim exophthalmosom, konjuktivno kemozo in šumom v glavi.

Simptomi se običajno pojavijo na strani anastomoze, vendar so lahko dvostranski in celo kontralateralni zaradi povezave med krvnimi obronki obeh kavernoznih sinusov skozi srednjo linijo.

1. spremembe od spredaj
   • Ptoza in kemoza.
   • Pulsacijski eksofalamos v kombinaciji s hrupom in flutterjem, ki izginejo, ko se ipsilateralna karotidna arterija potegne okoli vratu. V možganih lahko pride tudi hrup.
   • Povečanje intraokularnega tlaka zaradi povečanega tlaka v episkleralnih venah in stagnacije v orbiti.
   • Zdi se ishemije anteriorni segment roženičnega epitelija, edem, in prisotnost celic tančico vlage, iris atrofijo, katarakta in iris rubeozo.
2. oftalmoplegije navedeno v 60-70% primerov zaradi okvare med oculomotor živca škode, intrakavernoznega karotidne arterije anevrizme ali samega fistule. Najpogosteje prizadeti živec VI zaradi svoje proste lokacijo v kavernozni sinus. III in IV živcev se nahajajo v stranske stene sinusa in poškodovano manj. Otežene mobilne mišice prispevajo tudi na krvave in otečene ekstrakularne mišice; c) v fundusa viden stoječe optičnih diskov, ožilja in intraretinal krvavitve zaradi venskega zastoja in oslabljenega pretoka krvi v mrežnici. Preretinal krvavitve in steklasti hemoragija so redka.

Posebne raziskovalne metode. Na CT in MRI so vidne vidne zgornje žilne vene in razpršeno zgostitev zunanjih očesnih mišic. Natančna diagnoza temelji na angiografiji z izolirano kontrastno injekcijo v notranjo in zunanjo karotidno arterijo ter v sistem hrbtenice hrbtenice.

Napoved je slaba: 90% bolnikov ima občutno zmanjšan vid.

• takoj pride do izgube vida, če je v času poškodbe optični živec poškodovan;
• zakasnjena izguba vida se lahko pojavi zaradi različnih zapletov: izpostavljenost keratopatiji, sekundarnem glavkomu, okluziji centralne mrežnične vene, ishemiji sprednjega segmenta ali ishemični nevropatiji.

Zdravljenje direktne karotidno-kavernezne anastomoze

V večini primerov karotidna kavernozna anastomoza ne ogroža življenja. Najlepše je oko. Kirurški poseg je indiciran, če spontano zapiranje fistule zaradi kavernoze sinusne tromboze ni. Post-travmatična aastomoza se zaradi večje hitrosti krvnega pretoka pogosteje spontano zapre.

1. Indikacija: sekundarni glavkom, diplopija, nevzdržni hrup ali glavobol, izraženi eksofalamos s keratopatijo in ishemijo prednjega segmenta.
2. Interventna radiologija: uporaba začasnega balona za oklepanje luknje. Balon se injicira v kavernozni sinus skozi odprtino v notranji karotidni arteriji (arterijska pot) ali skozi spodnji kamniti sinus ali superiorno oftalmično veno (venska pot).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Posredna karotidna kavernozna fistula

Z indirektno karotidno-kavernozno anastomozo (shunt dura mater) je intrakavodni del notranje karotidne arterije nedotaknjen. Arterijska kri ne vstopa v kavernozni sinus, temveč skozi meningealne veje zunanjih in notranjih karotidnih arterij. Zaradi šibkega krvnega pretoka so klinični znaki manj izraziti kot pri neposredni anastomozi, zato je stanje napačno razloženo ali sploh ne opazimo.

Vrste posredno karotidno-kavernozne anastomoze

• Med meningealnimi vejami notranje karotidne arterije in kavernoznim sinusom.
• Med meningealnimi vejami zunanje karotidne arterije in kavernoznim sinusom.
• Med meningealne veje obeh (zunanjih in notranjih) karotidnih arterij in kavernoznih sinusov.

Vzroki za indirektno karotidno-kavernozno anastomozo

• prirojena anomalija razvoja, pri kateri je pojav simptomov povezan z intrakranialno vaskularno trombozo;
• spontano rupture, ki se lahko pojavi z majhnimi poškodbami ali stresom, zlasti pri hipertenzivnih bolnikih.

Pojavlja se s postopnim pordelostjo ene ali obeh očes zaradi preobremenitve konjunktivnih posod s krvjo.

Simptomi indirektne karotidne-kavernozne anastomoze

• Razširjene konjunktivne in episkleralne posode.
• Povečana pulzacija očesnega očesa, ki je najbolje opazna pri aplanacijski tonometriji.
• Zvišan intraokularni tlak.
• Iz svetlobe izoftalmov običajno združujemo z blagim šumom.
• Oftalmoplegija, pogosteje zaradi paralize VI par kranialnih živcev.
• Slika fundusa je lahko normalna ali jo zaznamuje blago razširjenost žil.

Diferencialna diagnoza vključuje kronični konjunktivitis, ščitnice očesno bolezen, glavkom in drugih etiologij arteriovenskih malformacije orbitah, ki imajo lahko podobne oblike z spojev dura.

Zdravljenje z uporabo "intervencijske radiologije" za okluzijo krmnih posod, čeprav nekateri bolniki spontano opomorejo.

Zdravljenje karotidno-kavernozne anastomoze

Destruktivne intervencije:

• prelivanje karotidnih arterij na vratu, zgornjo orbitalno veno;
• izklopi notranjo karotidno arterijo nad in pod ravnijo anastomoze: izrezovanje v votlino lobanje in zavijanje na vratu;
• odrezovanje notranje karotidne arterije z naknadno embolizacijo anastomoze;
• neposredni posegi v anastomozo (sinusna tamponada ali zarezovanje sklepov).

Rekonstruktivni posegi:

• embolizacija anastomoze po Brooksih;
• okluzije anastomoznega balon-katetra po metodi F. Sorpcija soda;
• embolizacija z uporabo tuljav (spirale)
• embolizacija s kompozicijami, ki se spreminjajo iz spine;
• embolizacija (zmesi, ki se spreminjajo iz spirale).

Kakšna je napoved anastomoze karotidne votline?

Karotidno-kavernozna anastomoza ima relativno neugodno prognozo. Okrevanje od spontanega tromboza anastomozo pojavi le 5-10% časa, 10-15% bolnikov umre zaradi intrakranialnih krvavitev in nosu, in 50-60% - postali invalidi zaradi izgube vida, in duševne motnje.