karotidno-kavernozni spoj.

Karotidno-kavernozna fistula je patološka fistula, ki nastane kot posledica poškodbe notranje karotidne arterije na mestu, kjer prehaja skozi kavernozni sinus.

Najpogostejši vzrok za nastanek karotidno-kavernozne fistule je kraniocerebralna travma, manj pogosto - infekcijski procesi, razvojne anomalije notranje karotidne arterije.

Arteriovenska fistula je nenormalna povezava med arterijo in veno. Kri v prizadeti veni postane "arterijska", venski tlak se poveča, drenažna funkcija vene pa je oslabljena tako v volumnu kot v smeri. Karotidno-kavernozna fistula je takšna povezava med karotidno arterijo in kavernoznim sinusom. Ko se arterijska kri usmeri naprej v oftalmološke vene, so očesni simptomi posledica venske in arterijske staze okoli oči in orbite, povečanega tlaka v episkleralnih venah in zmanjšanega arterijskega pretoka do možganskih živcev znotraj kavernoznega sinusa.

Klasifikacija karotidno-kavernozne anastomoze temelji na: etiologiji (spontana in travmatska), hemodinamiki (visok in nizek pretok krvi), anatomiji (neposredna ali posredna).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi karotidno-kavernozne fistule

Simptomi, neposredno povezani s karotidno-kavernoznim prehodom:

• anevrizmalni šum (hrup vlaka);
• pulzirajoči eksoftalmus;
• razširitev in pulzacija ven obraza in lobanjskega oboka;
• pojavi stagnacije krvi v zrklu, otekanje veznice (kemoza);
• krčne žile, zastoj krvi in žile mrežnice;
• povečan intraokularni tlak;
• oslabljena gibljivost zrkla;
• diplopija;
• spuščanje zgornje veke (ptoza).

Sekundarni simptomi, ki jih povzroča trajanje obstoječe zastoje v kavernoznem sinusu, orbiti in venskem sistemu možganov, a. carotis interna

• atrofija retrobulbarnega tkiva;
• krvavitev v retrobulbarno tkivo;
• razjede roženice;
• zamegljenost prozornih medijev očesa;
• panoftalmitis;
• tromboflebitis ven orbite in akutni glavkom;
• atrofija vidnega živca in slepota;
• krvavitev iz žil zrkla, krvavitev iz nosu;
• atrofija sosednjih področij kostnega tkiva;
• zapleti, ki so odvisni od motenj možganskega obtoka (psihoza, demenca itd.).

Simptomi, ki jih ne povzroča sama fistula, temveč razlogi, ki so privedli do njenega pojava:

• poškodba vidnega živca;
• poškodba okulomotornih živcev;
• poškodba trigeminalnega živca;
• splošni možganski simptomi, povezani s posledicami travme lobanje in možganov.

V klinični sliki karotidno-kavernozne fistule ločimo 3 obdobja:

1. Akutno (nastane fistula in pojavijo se glavni simptomi).
2. Obdobje kompenzacije (povečanje simptomov se ustavi in delno se razvijejo v obratni smeri).
3. Obdobje sub- in dekompenzacije (počasi ali hitro naraščanje pojavov, ki lahko vodijo do izgube vida, smrtne krvavitve, odpovedi možganskega krvnega obtoka in duševnih motenj),

Direktna karotidno-kavernozna anastomoza

Ta vrsta se pojavlja v 70-90 % primerov in je neposredna komunikacija med karotidno arterijo in kavernoznim sinusom z visoko hitrostjo pretoka krvi zaradi okvare stene intrakavernoznega dela karotidne arterije in kot posledica naslednjih razlogov.

• Travma (75 % primerov): Zlom bazalne lobanje lahko povzroči rupturo v intrakavernoznem delu notranje karotidne arterije z nenadnim in dramatičnim razvojem simptomov in znakov.
• Spontana ruptura intrakavernozne karotidne anevrizme ali aterosklerotičnega plaka. Tvegana skupina so hipertenzivne ženske po menopavzi. Hitrost pretoka krvi pri spontani anastomozi je nižja kot pri travmatični anastomozi, simptomi pa so manj izraziti.

Simptomi direktne karotidno-kavernozne fistule

Manifestacije se lahko pojavijo nekaj dni ali tednov po poškodbi glave s klasično triado: pulzirajočim eksoftalmom, kemozom veznice in tinitusom.

Znaki se običajno pojavijo na strani anastomoze, lahko pa so dvostranski in celo kontralateralni zaradi povezave med pretoki krvi obeh kavernoznih sinusov skozi srednjo črto.

1. spremembe iz sprednjega segmenta
   • Ptoza in kemoza.
   • Pulzirajoči eksoftalmus s šumom in flutterjem, ki izginejo ob stiskanju ipsilateralne karotidne arterije v vratu. Lahko se pojavi tudi tinitus.
   • Povišan intraokularni tlak zaradi povečanega tlaka v episkleralnih venah in zastoja v orbiti.
   • Ishemija sprednjega segmenta očesa se kaže z edemom roženičnega epitelija, prisotnostjo celic in fluksa v vlagi, atrofijo šarenice, razvojem katarakte in rubeoze šarenice.
2. Oftalmoplegija se opazi v 60–70 % primerov zaradi poškodbe okulomotornega živca med travmo, intrakavernozno anevrizmo karotidne arterije ali samo anastomozo. Najpogosteje je prizadet VI živec zaradi svoje proste lege znotraj kavernoznega sinusa. III in IV živec sta lokalizirana v stranski steni sinusa in sta poškodovana manj pogosto. K omejeni gibljivosti prispevajo tudi prekrvavljene in edematozne ekstraokularne mišice; c) na fundusu so vidne kongestije vidnega diska, razširjene vene in intraretinalne krvavitve zaradi venske staze in motenega pretoka krvi v mrežnici. Preretinalne krvavitve in krvavitve v steklovini so redke.

Posebne raziskovalne metode. CT in MRI pokažeta štrlečo superiorno orbitalno veno in difuzno odebelitev ekstraokularnih mišic. Natančna diagnostika temelji na angiografiji z izoliranim injiciranjem kontrastnega sredstva v notranjo in zunanjo karotidno arterijo ter v sistem spinalnega krvnega obtoka.

Prognoza je slaba: 90 % bolnikov ima znatno izgubo vida.

• Takojšnja izguba vida se lahko pojavi, če je vidni živec poškodovan v času poškodbe;
• Do zapoznele izgube vida lahko pride zaradi različnih zapletov: izpostavljene keratopatije, sekundarnega glavkoma, okluzije centralne retinalne vene, ishemije sprednjega segmenta ali ishemične nevropatije.

Zdravljenje direktne karotidno-kavernozne fistule

V večini primerov karotidno-kavernozna fistula ni smrtno nevarna. Najbolj je prizadeto oko. Kirurški poseg je indiciran, če se fistula zaradi tromboze kavernoznega sinusa ne zapre spontano. Posttravmatska fistula se zaradi večje hitrosti pretoka krvi zapre manj pogosto kot spontano nastala fistula.

1. Indikacije: sekundarni glavkom, diplopija, neznosen hrup ali glavobol, hud eksoftalmus s keratopatijo in ishemijo sprednjega segmenta.
2. Intervencijska radiologija: uporaba začasnega balona za zaporo odprtine. Balon se vstavi v kavernozni sinus skozi odprtino v notranji karotidni arteriji (arterijska pot) ali skozi spodnji petrozalni sinus ali zgornjo oftalmično veno (venska pot).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirektna karotidno-kavernozna fistula

Pri indirektni karotidno-kavernozni fistuli (duralni shunt) je intrakavernozni del notranje karotidne arterije nedotaknjen. Arterijska kri vstopa v kavernozni sinus posredno, vendar skozi meningealne veje zunanje in notranje karotidne arterije. Zaradi šibkega pretoka krvi so klinični znaki izraženi v manjši meri kot pri direktni fistuli, zato je stanje lahko napačno ocenjeno ali pa sploh ne opazimo.

Vrste indirektne karotidno-kavernozne fistule

• Med meningealnimi vejami notranje karotidne arterije in kavernoznim sinusom.
• Med meningealnimi vejami zunanje karotidne arterije in kavernoznim sinusom.
• Med meningealnimi vejami obeh (zunanjih in notranjih) karotidnih arterij in kavernoznim sinusom.

Vzroki za indirektno karotidno-kavernozno fistulo

• prirojena razvojna anomalija, pri kateri je pojav simptomov povezan z intrakranialno žilno trombozo;
• spontana ruptura, ki se lahko pojavi ob manjši travmi ali stresu, zlasti pri hipertenzivnih bolnikih.

Kaže se kot postopno pordelost enega ali obeh oči zaradi prenapolnjenosti konjunktivalnih žil s krvjo.

Simptomi indirektne karotidno-kavernozne anastomoze

• Razširjene konjunktivalne in episkleralne žile.
• Povečana pulzacija zrkla, najbolje vidna z aplanacijsko tonometrijo.
• Povišan intraokularni tlak.
• Blagi eksoftalmus, običajno povezan z mehkim šumenjem.
• Oftalmoplegija, najpogosteje zaradi paralize šestega para možganskih živcev.
• Slika fundusa je lahko normalna ali pa jo zaznamuje zmerna venska dilatacija.

Diferencialna diagnoza vključuje kronični konjunktivitis, bolezni ščitnice, glavkom drugih etiologij in arteriovenske anomalije razvoja orbite, ki imajo lahko podobno sliko kot duralni shunt.

Zdravljenje vključuje uporabo "intervencijske radiologije" za zaporo prehranjevalnih žil, čeprav si nekateri bolniki spontano opomorejo.

Zdravljenje karotidno-kavernozne fistule

Destruktivni posegi:

• ligacija karotidnih arterij na vratu, superiorna oftalmološka vena;
• izključitev notranje karotidne arterije nad in pod nivojem anastomoze: prerez v lobanjski votlini in ligacija na vratu;
• namestitev sponk na notranjo karotidno arterijo s poznejšo embolizacijo anastomoze;
• neposredni posegi na anastomozi (tamponada sinusa ali namestitev sponk na anastomozo).

Rekonstruktivni posegi:

• Embolizacija z Brooksovo anastomozo;
• okluzija anastomoze z balonskim katetrom po metodi F. Sorbtsiya;
• embolizacija z uporabo tuljav
• embolizacija s spinalnimi embolizacijskimi kompoziti;
• embolizacija (spiralne embolizacijske mešanice).

Kakšna je prognoza za karotidno-kavernozni prehod?

Karotidno-kavernozna fistula ima relativno neugodno prognozo. Okrevanje po spontani trombozi fistule se pojavi le v 5-10 % primerov, 10-15 % bolnikov umre zaradi intrakranialne in nosne krvavitve, 50-60 % pa postane invalidnih zaradi izgube vida in duševnih motenj.