Pregled očesa

Med zunanjim (splošnim) pregledom pacienta se opazijo značilnosti, ki so neposredno ali posredno povezane s spremembami v organu vida. Tako lahko prisotnost brazgotin na obrazu, ki so nastale po poškodbah ali operacijah, zlasti na področju vek, zunanjih in notranjih kotičkov očesne reže, kaže na predhodno poškodbo zrkla.

Prisotnost vezikularnih izpuščajev na koži čela in temporalne regije v kombinaciji z blefarospazmom najpogosteje kaže na herpetično lezijo zrkla. Enako kombinacijo lahko opazimo pri rozacejskem keratitisu, pri katerem poleg hude bolečine, draženja zrkla in poškodbe roženice pride tudi do poškodbe kože obraza - rozacee.

Za postavitev pravilne diagnoze je med splošnim pregledom pomembno ugotoviti tudi značilne zunanje spremembe na drugih področjih, ki so povezane s patologijo vidnega organa, kot so na primer asimetrija obraza (pri trigeminalni nevralgiji v kombinaciji z nevroparalitičnim keratitisom), nenavadni telesni deleži ( brahidaktilija ), lobanja v obliki stolpa (oksicefalija) ali čolna (skafocefalija), eksoftalmus ( tirotoksikoza ). Po zaključku te faze pregleda se nadaljuje z razjasnitvijo bolnikovih pritožb in zbiranjem anamneze.

Analiza pritožb in zbiranje anamneze

Analiza bolnikovih pritožb nam omogoča, da ugotovimo naravo bolezni: ali se je pojavila akutno ali se je razvijala postopoma. Hkrati je med pritožbami, značilnimi za številne splošne bolezni telesa, pomembno izpostaviti pritožbe, značilne le za očesne bolezni.

Nekatere pritožbe so tako značilne za določeno očesno bolezen, da jih je mogoče uporabiti za postavitev okvirne diagnoze. Na primer, občutek pike, peska ali tujka v očesu in teža vek kažeta na patologijo roženice ali kronični konjunktivitis, lepljenje vek zjutraj v kombinaciji z obilnim izcedkom iz konjunktivalne votline in rdečico očesa brez opaznega zmanjšanja ostrine vida pa kaže na akutni konjunktivitis, rdečina in srbenje na robovih vek pa na prisotnost blefaritisa. Hkrati je na podlagi nekaterih pritožb enostavno določiti lokalizacijo procesa. Tako so fotofobija, blefarospazem in obilno solzenje značilni za poškodbe in bolezni roženice, nenadna in neboleča slepota pa za poškodbe in bolezni svetlobno zaznavnega aparata. Vendar pa v takih primerih sama pritožba še ne omogoča določitve narave bolezni, temveč je le začetni pokazatelj.

Nekatere težave, kot je zamegljen vid, imajo bolniki s katarakto, glavkomom, boleznimi mrežnice in vidnega živca, hipertenzijo, sladkorno boleznijo, možganskimi tumorji itd. Vendar pa le ciljno spraševanje (pojasnitev anamneze in pritožb) zdravniku omogoča postavitev pravilne diagnoze. Tako je postopno zmanjšanje ali izguba vida značilna za počasi razvijajoče se patološke procese (katarakta, glavkom odprtega kota, horioretinitis, atrofija vidnega živca, refrakcijske napake ), nenadna izguba vidnih funkcij pa je povezana z motnjami krvnega obtoka v mrežnici (spazem, embolija, tromboza, krvavitev), akutnimi vnetnimi procesi (optični nevritis, centralni horoiditis in horioretinitis), hudimi poškodbami, odstopom mrežnice itd. Ostro zmanjšanje ostrine vida s hudo bolečino v zrklu je značilno za akutni napad glavkoma ali akutni iridociklitis.

Priporočljivo je zbirati anamnezo po fazah. Sprva je treba biti pozoren na začetek bolezni, bolnika povprašati o domnevnem vzroku bolezni in njeni dinamiki, o opravljenem zdravljenju in njegovi učinkovitosti. Ugotoviti je treba naravo bolezni: nenaden začetek, akutna ali počasi razvijajoča se, kronična, ki jo povzročajo neugodni zunanji dejavniki. Na primer, akutni napad glavkoma se lahko pojavi zaradi čustvene preobremenitve, dolgotrajnega bivanja v temnem prostoru, utrujenosti ali hipotermije. Kronične bolezni žilnega trakta (iritis, iridociklitis, horioretinitis) so lahko povezane s hipotermijo in oslabljeno imunostjo. Vnetni infiltrati in gnojni razjede roženice se pojavijo zaradi predhodnih travmatičnih poškodb, hipotermije, po splošnih nalezljivih boleznih.

Če obstaja sum na prirojeno ali dedno patologijo, se razjasni družinska anamneza, to velja za zonularno katarakto, hidroftalmus, sifilitični keratitis ali na primer družinsko optično atrofijo, družinsko amavrotično idiotijo.

Pacienta je treba vprašati o njegovih delovnih in življenjskih pogojih, saj so nekatere bolezni vidnega organa lahko povezane z izpostavljenostjo poklicnim nevarnostim: bruceloza pri kmetijskih delavcih, progresivna kratkovidnost pri bolnikih s stalnim vidnim stresom v neugodnih delovnih pogojih, elektroftalmija pri električnih varilcih itd.

Zunanji pregled očesa

Najprej bodite pozorni na to, ali so oči enake velikosti. Preverite, ali so veke simetrične in ali je njihova retrakcija normalna, ko pogledate navzgor. Ptoza je povešenost zgornje veke in odsotnost normalne retrakcije, ko oko pogleda navzgor. Preverite, ali je veznica vneta. Roženico preglejte s povečevalnim steklom - ali so na njej kakšne praske? Če sumite na praske, v oko injicirajte 1 % fluorescein, da odkrijete napake v roženičnem epiteliju.

Zunanji pregled se opravi pri dobri dnevni ali umetni svetlobi in se začne z oceno oblike glave, obraza in stanja pomožnih organov očesa. Najprej se oceni stanje palpebralne špranje: lahko je zožena zaradi fotofobije, zaprta zaradi oteklih vek, znatno razširjena, skrajšana v vodoravni smeri (blefarofimoza), ni popolnoma zaprta ( lagoftalmus ), ima nepravilno obliko (everzija ali inverzija veke, dakrioadenitis ), zaprta na mestih zlitja robov vek (ankiloblefaron). Nato se oceni stanje vek, ki lahko razkrije delno ali popolno povešenost zgornje veke (ptoza), okvaro (kolobom) prostega roba veke, rast trepalnic proti zrklu ( trihiaza ), prisotnost navpične kožne gube na vogalu veke / ( epikantus ), inverzijo ali everzijo ciliarnega roba.

Pri pregledu veznice lahko ugotovimo hudo hiperemijo brez krvavitve ( bakterijski konjunktivitis ), hiperemijo s krvavitvijo in obilnim izcedkom ( virusni konjunktivitis ). Pri bolnikih s patologijo solznih organov lahko opazimo solzenje.

V primeru vnetja solzne vrečke ali kanalov se odkrije sluzast, sluzasto-gnojni ali gnojni izcedek, pojav gnojnega izcedka iz solznih točk ob pritisku na območje solzne vrečke ( dakriocistitis ). Vnetno otekanje zunanjega dela zgornje veke in ukrivljenost palpebralne reže v obliki črke S kažeta na dakrioadenitis.

Nato se oceni stanje zrkla kot celote: njegova odsotnost ( anoftalmos ), recesija ( enoftalmos ), izboklina iz orbite ( eksoftalmos ), odstopanje vstran od točke fiksacije ( strabizem ), povečanje (buftalmos) ali zmanjšanje (mikroftalmos), rdečina (vnetne bolezni ali oftalmična hipertenzija), rumenkasta ( hepatitis ) ali modrikasta (Van der Hoeveov sindrom ali sindrom modre beločnice ) obarvanost, pa tudi stanje orbite: deformacija kostnih sten (posledice poškodbe), prisotnost otekline in dodatnega tkiva (tumor, cista, hematom).

Upoštevati je treba, da so bolezni vidnega organa značilne po raznolikosti in edinstvenosti kliničnih manifestacij. Za njihovo prepoznavanje je potreben skrben pregled tako zdravega kot obolelega očesa. Študija se izvaja v določenem zaporedju: najprej se oceni stanje pomožnih organov očesa, nato pa se pregledata njegov sprednji in zadnji del. V tem primeru se vedno začne s pregledom in instrumentalno študijo zdravega očesa.

Pregled orbite in okoliških tkiv se začne s pregledom. Najprej se pregledajo deli obraza, ki obdajajo očesno jamico. Posebna pozornost se posveča položaju in gibljivosti zrkla, katerih sprememba lahko služi kot posreden znak patološkega procesa v orbiti (tumor, cista, hematom, travmatska deformacija).

Pri določanju položaja zrkla v orbiti se ocenijo naslednji dejavniki: stopnja njegovega izbočenja ali recesije (eksoftalmometrija), odstopanje od srednje črte (strabometrija), velikost in enostavnost premika v orbitalno votlino pod vplivom doziranega tlaka (orbitotonometrija).

Eksoftalmometrija je ocena stopnje izbočenja (retrakcije) zrkla iz kostnega obroča orbite. Študija se izvaja z uporabo Hertelovega zrcalnega eksoftalmometra, ki je vodoravna plošča, graduirana v milimetrih, na vsaki strani katere sta 2 zrcali, ki se križata pod kotom 45°. Naprava je tesno nameščena ob zunanjih lokih obeh orbit. V tem primeru je v spodnjem zrcalu viden vrh roženice, v zgornjem pa številka, ki označuje razdaljo, na kateri je slika vrha roženice od točke nanosa. Nujno je treba upoštevati začetno osnovo - razdaljo med zunanjima robovoma orbite, na kateri je bila opravljena meritev, kar je potrebno za izvajanje eksoftalmometrije v dinamiki. Običajno je izbočenje zrkla iz orbite 14-19 mm, asimetrija v položaju parnih oči pa ne sme presegati 1-2 mm.

Potrebne meritve izbokline zrkla lahko opravimo tudi z navadnim milimetrskim ravnilom, ki ga postavimo strogo pravokotno na zunanji rob očesne jamice, pri čemer je pacientova glava obrnjena v profil. Velikost izbokline določimo z delitvijo, ki je na ravni vrha roženice.

Orbitotonometrija je metoda za določanje stopnje premika zrkla v orbiti ali stisljivosti retrobulbarnih tkiv. Metoda omogoča razlikovanje med tumorskim in netumorskim eksoftalmom. Študija se izvaja s posebno napravo - piezometrom, ki je sestavljen iz prečke z dvema omejevalcema (za zunanji kot orbite in nosni most) in dinamometra z nizom zamenljivih uteži, nameščenih na očesu, prekritem s kontaktno roženično lečo. Orbitotonometrija se izvaja v ležečem položaju po predhodni kapljicni anesteziji zrkla z raztopino dikaina. Po namestitvi in pritrditvi naprave se začnejo meritve, pri čemer se zaporedoma povečuje pritisk na zrklo (50, 100, 150, 200 in 250 g). Velikost premika zrkla (v milimetrih) se določi s formulo: V = E0 - Em

Kjer je V premik zrkla med delovanjem sile repozicioniranja; E0 začetni položaj zrkla; Em položaj zrkla po delovanju sile repozicioniranja.

Normalno zrklo se premakne za približno 1,2 mm z vsakim povečanjem tlaka za 50 g. Pri tlaku 250 g se premakne za 5–7 mm.

Strabometrija je merjenje kota odklona mežikajočega očesa. Študija se izvaja z različnimi metodami, tako približnimi - po Hirschbergu in Lawrenceu kot precej natančnimi - po Golovinu.

Veke se pregledujejo z rednim pregledom in palpacijo, pri čemer se pozornost nameni njihovi obliki, položaju in smeri rasti trepalnic, stanju ciliarnega roba, kože in hrustanca, gibljivosti vek ter širini palpebralne špranje. Širina palpebralne špranje je v povprečju 12 mm. Njena sprememba je lahko povezana z različnimi velikostmi zrkla in njegovim premikom naprej ali nazaj, s povešenjem zgornje veke.

[ 1 ]

Pregled veznice

Veznica, ki obdaja spodnjo veko, se zlahka obrne navzven, ko jo potegnemo navzdol. Pacient naj pogleda navzgor. Izmenično se potegne notranji in zunanji rob, pregleda se veznica veke in spodnja prehodna guba.

Za dvig zgornje veke je potrebna določena spretnost. Izvlečemo jo s prsti, za pregled zgornje prehodne gube pa uporabimo stekleno palčko ali dvigalec vek. Pacient gleda navzdol in s palcem leve roke dvignemo zgornjo veko. Palec in kazalec desne roke primeta ciliarni rob zgornje veke ter ga potegneta navzdol in naprej. Hkrati se pod kožo veke oriše zgornji rob hrustančne plošče, ki jo pritisnemo s palcem leve roke ali stekleno palčko. V tem trenutku s prsti desne roke premaknemo spodnji rob veke navzgor in ga prestrežemo s palcem leve roke, ga pritrdimo za trepalnice in pritisnemo na rob orbite. Desna roka ostane prosta za manipulacijo.

Za pregled zgornje prehodne gube, kjer se pogosto nahajajo različni tujki, ki povzročajo ostro bolečino in draženje zrkla, je treba skozi spodnjo veko rahlo pritisniti navzgor na zrklo. Še boljši način za pregled zgornje prehodne gube je z dvigovalcem vek: njegov rob se položi na kožo na zgornjem robu hrustanca rahlo potegnjene veke in se obrne navzven, tako da se potegne na konec dvigovalca vek. Po obrnitvi veke se ciliarni rob drži s palcem leve roke na robu orbite.

Normalna veznica vek je bledo rožnata, gladka, prozorna in vlažna. Skozi njo so vidne meibomijeve žleze in njihovi kanali, ki se nahajajo v debelini hrustančne plošče pravokotno na rob veke. Običajno v njih ni zaznati izločka. Pojavi se, če rob veke stisnete med prstom in stekleno palčko.

Plošče so jasno vidne v prozorni konjunktivi.

Pregled solznih organov

Solzne organe pregledamo z inšpekcijo in palpacijo. Ko zgornjo veko potegnemo nazaj in pacient hitro pogleda navznoter, pregledamo palpebralni del solzne žleze. Na ta način je mogoče odkriti ptozo solzne žleze, njen tumor ali vnetno infiltracijo. Pri palpaciji je mogoče ugotoviti bolečino, oteklino, zbitost orbitalnega dela žleze v območju zgornjega zunanjega kota orbite.

Stanje solznih kanalov se ugotavlja z inšpekcijskim pregledom, ki se izvaja sočasno s pregledom položaja vek. Ocenjujejo se polnjenje solznega curka in jezera, položaj in velikost solznih točk v notranjem kotu očesa ter stanje kože v predelu solzne vrečke. Prisotnost gnojne vsebine v solzni vrečki se ugotavlja s pritiskom pod notranjo komisuro vek od spodaj navzgor s kazalcem desne roke. Hkrati se spodnja veka z levo roko potegne navzdol, da se vidi izlita vsebina solzne vrečke. Običajno je solzna vrečka prazna. Vsebina solzne vrečke se iztisne skozi solzne kanalčke in solzne točke. V primerih motene tvorbe in odtekanja solzne tekočine se izvajajo posebni funkcionalni testi.

Učenci

Zenice morajo biti enake velikosti. Zožiti se morajo, ko je svetlobni snop usmerjen v oko, pa tudi pri pogledu na bližnji predmet ( akomodacija ).

Ekstraokularni gibi

Še posebej pomembno jih je pregledati pri diplopiji. Pacienta prosite, naj z očmi sledi konici svinčnika, ko se ta premika v vodoravni in navpični ravnini. Izogibajte se ekstremnim in nenadnim gibom oči, saj to onemogoča doseganje fiksacije pogleda, ki simulira nistagmus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vidna ostrina

Odraža centralni vid in ne razkriva motenj v vidnih poljih.

Vedno preverite ostrino vida, saj je nenadna izguba vida resen simptom. V idealnem primeru bi morali uporabiti Snellenovo tabelo, lahko pa se uporabi tudi preprost test, kot je branje knjige z drobnim tiskom – v primeru patologije vid na blizu pogosteje trpi kot vid na daljavo. Bolnik, ki ne more prebrati vrstice št. 5 niti z očali ali z uporabo stenopičnega odmika, potrebuje posvet s specialistom. Snellenova tabela se bere z razdalje 6 m za vsako oko posebej. Zadnja vrstica v tej tabeli, ki je v celoti in pravilno prebrana, označuje ostrino vida na daljavo za to oko. Snellenova tabela je postavljena tako, da lahko zgornjo vrsto črk oseba z normalnim vidom prebere z razdalje 60 m, drugo vrstico s 36 m, tretjo s 24 m, četrto z 12 m in peto s 6 m. Ostrina vida se izraža na naslednji način: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 ali 6/6 (zadnja označuje, da ima oseba normalen vid) in je odvisna od vrstic, ki jih bolnik prebere. Osebe, ki običajno nosijo očala, naj preverijo ostrino vida z očali. Če pacient s seboj ni prinesel očal, naj se ostrina vida preveri z uporabo stenopičnega odtisa, da se zmanjša refrakcijska napaka. Če je ostrina vida slabša od 6/60, se lahko pacienta približa tabeli na razdaljo, s katere lahko prebere vrsto zgornjih črk (na primer z razdalje 4 m), nato pa se njegova ostrina vida izrazi kot 4/60. Obstajajo tudi druge metode za določanje ostrine vida, na primer štetje prstov z razdalje 6 m, če pa je vid še šibkejši, se zabeleži le bolnikova zaznava svetlobe. Vid na blizu se določa tudi s standardnim odtisom, ki se bere z razdalje 30 cm.

Vidna polja

Pacienta prosite, naj upre pogled v zdravnikov nos, nato pa v vidno polje z različnih strani vstavite prst ali konico klobukove igle z rdečo glavo. Pacient zdravniku pove, kdaj začne videti ta predmet (drugo oko je prekrito s prtičkom). S primerjavo bolnikovih vidnih polj s svojimi lahko, čeprav grobo, ugotovite napake v bolnikovih vidnih poljih. Previdno narišite bolnikova vidna polja na ustrezni zemljevid. Upoštevajte tudi velikost slepe pege.

[ 6 ], [ 7 ]

Oftalmoskopija

Ta metoda daje predstavo o delih očesa, ki se nahajajo za šarenico. Stojte poleg pacienta (ob strani). Pacient usmeri pogled na predmet, ki mu ustreza. Zdravnik pregleda pacientovo desno oko z desnim očesom, levo oko pa z levim. Pregled začnite tako, da zaznate motnost leč. Normalno oko daje rdeč lesk (rdeči refleks), dokler se mrežnica ne izostri. Rdeči refleks je odsoten pri gosti katarakti in krvavitvi v oko. Ko vam uspe izostriti mrežnico, natančno preglejte vidni disk (imeti mora jasne robove z vdolbino v sredini). Bodite pozorni na to, ali je vidni disk bled ali otekel. Za pregled sevalnih žil in rumene pege (makule) razširite zenico in pacienta prosite, naj pogleda v svetlobo.

Pregled s špranjsko svetilko

Običajno se izvaja v bolnišnicah in jasno razkrije prisotnost depozitov (akumulacij različnih mas) v sprednjem in zadnjem očesnem prekatu. Tonometrične naprave omogočajo merjenje intraokularnega tlaka.

Pogoji za uspešno oftalmoskopijo

• Prepričajte se, da so baterije napolnjene.
• Zatemnite sobo, kolikor je le mogoče.
• Snemite očala in prosite pacienta, naj sname očala in izbere ustrezne leče za korekcijo refrakcijskih napak (- leče korekcijo kratkovidnosti, + leče korekcijo hipermetropije).
• Če ima bolnik hudo kratkovidnost ali nima leče, se oftalmoskopija izvede brez odstranitve očal. Optični disk bo videti zelo majhen.
• Če imate težave pri oftalmoskopiji z nedominantnim očesom, poskusite pregledati fundus obeh pacientovih oči z dominantnim očesom; stojte za sedečim pacientom s popolnoma iztegnjenim vratom. Pred pregledom fundusa vedno dvakrat preverite jasnost leč, ki jih uporabljate.
• Vedno ostanite čim bližje pacientu, tudi če je eden od vaju med kosilom jedel česen.
• Razmislite o uporabi kratkodelujočega midriatika za razširitev zenice.
• Ne pozabite, da se raztrganine mrežnice najpogosteje pojavljajo na periferiji in jih je kljub razširjeni zenici težko videti brez posebne opreme.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Posebnosti pregleda vidnega organa pri otrocih

Pri pregledu vidnega organa pri otrocih je treba upoštevati značilnosti otrokovega živčnega sistema, njegovo zmanjšano pozornost in nezmožnost dolgotrajnega osredotočanja pogleda na določen predmet.

Tako je zunanji (zunanji) pregled, zlasti pri otrocih, mlajših od 3 let, najbolje opraviti skupaj z medicinsko sestro, ki po potrebi fiksira in stisne otrokove roke in noge.

Everzija vek se doseže s pritiskom, vlečenjem in premikanjem vek druga proti drugi.

Pregled sprednjega dela zrkla se izvede z dvigalci vek po predhodni kapljicni anesteziji z raztopino dikaina ali novokaina. Upošteva se enako zaporedje pregledov kot pri pregledu odraslih bolnikov.

Pregled zadnjega segmenta zrkla pri zelo mladih bolnikih se prikladno izvaja z električnim oftalmoskopom.

Proces preučevanja ostrine vida in vidnega polja bi moral imeti značaj igre, zlasti pri otrocih, starih 3-4 leta.

V tej starosti je priporočljivo določiti meje vidnega polja z metodo orientacije, namesto prstov pa je otroku bolje pokazati igrače različnih barv.

Raziskave z uporabo naprav postanejo precej zanesljive od približno 5. leta starosti, čeprav je v vsakem konkretnem primeru treba upoštevati otrokove karakterne značilnosti.

Pri pregledu vidnega polja pri otrocih je pomembno vedeti, da so njegove notranje meje širše kot pri odraslih.

Tonometrija pri majhnih in nemirnih otrocih se izvaja pod masko anestezije, pri čemer se oko previdno fiksira v želenem položaju z mikrokirurško pinceto (za tetivo zgornje rektusne mišice).

V tem primeru konci instrumenta ne smejo deformirati zrkla, sicer se natančnost študije zmanjša. V zvezi s tem je oftalmolog prisiljen nadzorovati podatke, pridobljene med tonometrijo, in izvajati palpatorno študijo tonusa zrkla v območju ekvatorja.

[ 11 ], [ 12 ]