Kemična sestava urinskih kamnov

Pri zdravih ljudeh sečni kamni v urinu ne najdejo.

Kamni v sečilih so netopne sestavine urina različnih kemičnih sestav. Nastanek netopnih tvorb poteka po shemi: prenasičena raztopina (nekristalna oblika) → nastanek majhnih kristalov (proces nukleacije) → nastanek velikih kristalov in celo njihovih agregatov (rast kristalov in njihova konglomeracija).

Nastanek majhnih kristalov olajša tako imenovana epitaksialna indukcija, ki temelji na podobnosti oblike komponent kristalizirane raztopine, ne glede na njihovo kemično sestavo. Na primer, kristali sečne kisline, kalcijevega oksalata in fosfata, ki imajo podobno obliko, olajšajo proces nastajanja kamnov, ko medsebojno delujejo. Poleg spojin, ki olajšajo proces nastajanja kristalov (promotorji), obstajajo tudi snovi, ki ta proces ovirajo (inhibitorji). Sem spadajo pirofosfati, ATP, citrat, glikozaminoglikani (zlasti heparin, hialuronska kislina in dermatan sulfat).

Pri pregledu sečnih kamnov se najprej opazi njihova velikost, nato barva, površinske lastnosti, trdota in vrsta prečnega prereza. Najpogosteje se identificirajo naslednje vrste kamnov.

• Oksalatni kamni (iz kalcijevega oksalata) predstavljajo do 75 % primerov kamnov, ki jih tvorijo kalcijeve soli. So bodisi majhni in gladki bodisi veliki (do nekaj centimetrov) in imajo veliko bradavičasto površino. V slednjem primeru imajo kompleksno kemično sestavo, pri čemer oksalati tvorijo le površinske plasti. V primerjavi z drugimi kamni so najtrši. Najpogostejši vzrok za oksalatne kamne je povečano izločanje kalcija z urinom, kar je lahko posledica povečane resorpcije kalcija v črevesju, oslabljene filtracije in resorpcije v ledvicah ali neprepoznanega hiperparatiroidizma. V teh primerih povečan vnos oksalatov s hrano na ozadju hiperkalciurije ustvarja dodatne ugodne pogoje za nastanek kamnov. Povečana količina oksalatov v telesu se lahko tvori pri prevelikem odmerku vitamina C (več kot 3-4 g/dan). Kristali kalcijevega oksalata se lahko tvorijo tudi pri bolnikih s protinom (ki ga povzročajo kristali natrijevega urata). Prekomerno nastajanje oksalatov v telesu zaradi prirojene pomanjkljivosti encimov, ki katalizirajo deaminacijo glicina in tako vodijo do povečanja vsebnosti oksalatov v krvi, opazimo izjemno redko.
• Uratni kamni (iz uratnih soli in sečne kisline) predstavljajo do 10 % primerov urolitiaze. Njihova velikost in oblika sta zelo različni. Kamni v mehurju so lahko veliki od graha do gosjega jajca. V ledvicah lahko zapolnijo celotno ledvično medenico. Barva uratnih kamnov je običajno sivo-rumena, rumeno-rjava ali rdeče-rjava, površina je včasih gladka, pogosteje pa hrapava ali drobno bradavična. So zelo trdi in jih je težko rezati. Na prerezu so vidne majhne koncentrične plasti različnih barv. Vzroki za uratne kamne so različni: prekomerno nastajanje sečne kisline v telesu, povečan vnos purinov s hrano, protin, zlasti v primerih, ko so v terapevtske namene predpisane snovi, ki preprečujejo povratno resorpcijo sečne kisline v ledvičnih tubulih. Pojav kamnov olajšajo kisle pH vrednosti urina in njegova majhna količina. Obstajajo 4 vrste urolitiaze zaradi sečne kisline.
  • Idiopatska, pri kateri imajo bolniki normalne koncentracije sečne kisline v serumu in urinu, vendar vztrajno nizek pH urina; ta tip vključuje tudi bolnike s kronično drisko, ileostomami in tiste, ki prejemajo zdravila, ki zakisajo urin.
  • Hiperurikemija pri bolnikih s protinom, mieloproliferativnimi motnjami in Lesch-Nyenovim sindromom. Približno 25 % bolnikov s simptomi protina ima kamne sečne kisline, 25 % bolnikov s kamni sečne kisline pa ima protin. Če dnevno izločanje sečne kisline pri bolniku s protinom preseže 1100 mg, je incidenca urolitiaze 50 %. Poleg tega je pri bolnikih, ki prejemajo kemoterapijo za novotvorbe, možno povečanje koncentracije sečne kisline v krvi in urinu.
  • Pri kronični dehidraciji. Koncentriran kisel urin je značilen za bolnike s kronično drisko, ileostomami, vnetno črevesno boleznijo ali povečanim potenjem.

• Hiperurikozurika brez hiperurikemije, opažena pri bolnikih, ki prejemajo urikozurična zdravila (salicilati, tiazidi, probenecid) ali uživajo hrano, bogato s purini (meso, sardine).
• Fosfatni kamni (iz kalcijevega fosfata in trifosfata). Kristali kalcijevega fosfata se redko odkrijejo, v približno 5 % primerov. Lahko dosežejo znatno velikost, njihova barva je rumenkasto bela ali siva, površina je hrapava, kot da bi bila prekrita s peskom, konsistenca je mehka, precej krhka, rezna površina je kristalinična. Običajno se oblikujejo okoli majhnega kamna sečne kisline ali tujka. Razlogi za njihov nastanek so v veliki meri enaki kot pri uratnih kamnih.
• Cistinski kamni so redki, pojavljajo se v 1-2 % primerov urolitiaze. Cistinski kamni so lahko precej veliki, njihova barva je bela ali rumenkasta, površina je gladka ali hrapava, konsistenca je mehka, kot vosek, rezana površina se zdi kristalinična. Cistinski kamni se pojavijo pri prirojeni motnji resorpcije cistina v celicah proksimalnih tubulov ledvic. Skupaj s cistinom je motena resorpcija lizina, arginina in ornitina. Cistin je najmanj topna aminokislina od vseh naštetih, zato njegov presežek v urinu spremlja nastanek heksagonalnih kristalov (diagnostični znak cistinurije).
• Infekcijski (struvitni) kamni se pojavljajo relativno pogosto, v 15–20 % primerov urolitiaze (pri ženskah 2-krat pogosteje kot pri moških). Struvitni kamni so sestavljeni predvsem iz amonijevega in magnezijevega fosfata, njihova tvorba pa kaže na prisotnost v času študije ali že obstoječo okužbo, ki jo povzročajo bakterije, ki razgrajujejo sečnino (najpogosteje Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). Encimska razgradnja sečnine z ureazami vodi do povečanja koncentracije bikarbonatov in amonija, kar prispeva k povečanju pH urina nad 7. Pri alkalni reakciji je urin prenasičen z magnezijem, amonijem in fosfati, kar vodi do nastanka kamnov. Struvitni kamni nastanejo le pri alkalni reakciji urina (pH nad 7). Približno 60–90 % koralnih kamnov je struvitnih. Določanje kemične sestave sečnih kamnov omogoča zdravniku, da se orientira pri izbiri prehrane za bolnika z urolitiazo. Visok vnos beljakovin s hrano (1–1,5 g/kg na dan) lahko poveča vsebnost sulfatov in sečne kisline v urinu. Visoke koncentracije sulfatov in sečne kisline lahko prispevajo k nastanku oksalatnih kamnov. Sulfati povzročajo acidozo, ki zmanjša vsebnost citrata v urinu. Jemanje kalcijevih dodatkov, priporočenih za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze, lahko povzroči hiperkalciurijo. Visoka vsebnost oksalata v hrani poveča kristalurijo kalcijevega oksalata. Vse to je treba upoštevati pri izbiri prehrane, saj le pravilna prehrana pomaga obnoviti presnovo.

Sečni kamni se od vseh drugih kamnov v sečilih razlikujejo po tem, da jih je mogoče raztopiti z ustrezno dieto in uporabo terapevtskih sredstev. Cilji zdravljenja so zvišanje pH urina, povečanje njegovega volumna in zmanjšanje izločanja sečne kisline z njim. Pri uraturiji je bolniku priporočljivo izključiti izdelke, ki spodbujajo nastajanje sečne kisline (možgani, ledvice, jetra, mesne juhe). Poleg tega je treba strogo omejiti uživanje mesa, rib, rastlinskih maščob, ki premaknejo pH urina na kislo stran (v prisotnosti uratov je pH urina 4,6–5,8), in ker imajo taki bolniki v urinu zmanjšano količino citratov, to prispeva h kristalizaciji sečne kisline. Ne smemo pozabiti, da oster premik pH urina na bazično stran vodi do obarjanja fosfatnih soli, ki z obdajanjem uratov ovirajo njihovo raztapljanje.

Pri oksalatnih kamnih je treba omejiti vnos živil z visoko vsebnostjo oksalnih kislin (korenje, zeleni fižol, špinača, paradižnik, sladki krompir, rabarbara, jagode, grenivke, pomaranče, kakav, brusnični sok, malinov sok, čaj). Poleg prehranskih omejitev so predpisane magnezijeve soli, ki v črevesju vežejo oksalate in omejujejo njihovo absorpcijo.

Pri fosfaturiji in fosfatnih kamnih ima urin bazično reakcijo. Za spremembo bazične reakcije urina v kislo se predpišejo amonijev klorid, amonijev citrat, metionin itd. (pod nadzorom pH urina).

Pri mnogih bolnikih je mogoče preprečiti nastanek cistinskih kamnov in jih celo raztopiti. Za zmanjšanje koncentracije cistina je treba piti 3-4 litre tekočine na dan. Poleg tega je treba urin alkalizirati, saj se cistin v alkalnem urinu bolje raztopi. Če se cistinski kamni oblikujejo ali povečajo kljub pitju velikih količin tekočine in alkalizirajoči terapiji, je treba predpisati zdravila, ki vežejo cistin in tvorijo bolj topen cistein (penicilamin itd.).

Za preprečevanje nastanka in rasti struvitnih kamnov je potrebno racionalno zdravljenje okužb sečil. Treba je opozoriti, da so bakterije prisotne na površini kamna in lahko tam ostanejo tudi po zaključku antibiotične terapije in izginotju povzročitelja v urinu. Po prekinitvi terapije bakterije ponovno vstopijo v urin in povzročijo ponovitev bolezni. Bolnikom z neozdravljivimi infekcijskimi procesi v sečilih se predpišejo zaviralci ureaze, ki blokirajo ustrezni bakterijski encim, kar vodi do zakisljavanja urina in raztapljanja kamnov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]