Kirurgija kroničnega sinusitisa zgornje čeljusti

Nekirurško zdravljenje ne zagotavlja vedno radikalnega učinka, zato se postavlja vprašanje o uporabi kirurškega zdravljenja pri naslednjih indikacijah:

• pomanjkanje učinka nekirurškega zdravljenja, ki je vključevalo uporabo antibiotikov, proteolitičnih encimov, cepljenje, sproščanje ustja, punkcije in drenažo, antialergijsko zdravljenje, metode fizioterapije itd.;
• prisotnost proliferativnih procesov v sinusni votlini, ugotovljena z metodami punkcijske in radiodiagnostične preiskave;
• zaprte oblike kroničnega sinusitisa, ki jih povzroča obliteracija naravne anastomoze in nezmožnost nekirurškega in punkcijskega zdravljenja;
• prisotnost gnojnih fistul, osteomielitičnih sekvestrov, strelnih tujkov, prisotnost zob, ki so med ekstrakcijo padli v sinus;
• prisotnost okuženih cist in različnih parasinusnih, intraorbitalnih in intrakranialnih zapletov;
• prisotnost sekundarnih zapletov iz notranjih organov, ki jih povzroča kronični gnojni proces v paranazalnih sinusih.

Zgornje indikacije za kirurški poseg na maksilarnem sinusu veljajo tudi za druge paranazalne sinuse, ob upoštevanju kliničnega poteka njihovih bolezni ter njihove topografske in anatomske lege.

Kontraindikacije so določene s splošnim stanjem telesa, njegovo sposobnostjo prenašanja kirurškega posega, prisotnostjo sistemskih bolezni krvi, endokrinega sistema, splošnimi vnetnimi in nalezljivimi boleznimi itd. Te kontraindikacije so lahko začasne ali trajne. V nekaterih primerih je mogoče številne kontraindikacije prezreti (z ustrezno zaščitno podporo), če je treba zaradi vitalnih indikacij izvesti kirurški poseg na določenem paranazalnem sinusu.

Operaciji maksilarnega sinusa, tako kot vsaki drugi operaciji zgornjih dihal, bogatih z refleksogenimi conami, predhodi predoperativna priprava pacienta, ki lahko glede na njegovo zdravstveno stanje in izbrano metodo anestezije (lokalna ali splošna) traja od nekaj ur do 1-2 tednov. Bolniki, ki bodo operirani pod anestezijo (korekcija krvnega tlaka pri hipertenzivnem sindromu, ravni glukoze v krvi pri sladkorni bolezni, odprava hipovolemije in presnovnih motenj z infuzijsko terapijo itd.), zahtevajo še posebej temeljit pregled. Pomembno mesto v predoperativni pripravi pacienta ima premedikacija, katere cilj je odpraviti psihoemocionalni stres, zmanjšati refleksno vzdraženost, občutljivost na bolečino, izločanje slinastih in bronhialnih žlez (pri kirurških posegih na organih žrela, grla itd.) ter okrepiti delovanje splošnih in lokalnih anestetikov. Za zagotovitev ustreznega spanca pred operacijo se ponoči peroralno predpiše pomirjevalo (seduksen ali fenazepam) in uspavalo iz skupine barbituratov (fenobarbital). Zjutraj, 30-40 minut pred anestezijo ali pred lokalno infiltracijsko anestezijo, se intramuskularno dajo seduksen, promedol in atropin. Pri posebej razdražljivih bolnikih se tem zdravilom doda droperidol. Pri bolnikih, ki so nagnjeni k alergijskim ali anafilaktoidnim reakcijam, se v premedikacijo vključijo antihistaminiki (pipolfen, difenhidramin, suprastin). Po začetku učinka premedikacije se bolnik na nosilnici odpelje v operacijsko sobo. Na dan operacije sta hrana in pijača izključeni, tako pred kot po operaciji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Operacija Caldwell-Luke

Lokalna infiltracijska anestezija: trupna, lokalno-regionalna in aplikacijska ali epimukozna. Vse tri vrste anestezije se izvajajo zaporedno v določenem vrstnem redu.

Anestezija trupa: anestezija trupa maksilarnega živca v retromaksilarni regiji v neposredni bližini maksilarnega izrastka. Uporablja se intraoralna metoda infiltracijske anestezije trupa: za to je priročno uporabiti dolgo Artenijevo iglo, ki je upognjena pod kotom 110° na razdalji 2,5 cm od konca igle. Ta oblika igle omogoča natančno vnos anestetične raztopine v paratuberalno regijo. Igla se vbrizga v alveolarno-bukalno jamo za tretjim molarjem (8. zob) z vboklino navznoter in navzgor za 45°, napreduje vzdolž kostne stene zgornje čeljusti, ves čas se dotika njenega izrastka, dokler vbočen del igle (2,5 cm) popolnoma ne vstopi v tkivo. V tem položaju je konec igle na vhodu v pterigomaksilarno jamo; nagibanje igle navzdol in njeno napredovanje za nadaljnjih 2-3 mm ustreza položaju njenega konca v bližini debla prve veje trigeminalnega živca. Ko dosežemo določen položaj, se aplicira anestetik (4-5 ml 1-2% raztopine novokaina). Novokain lahko nadomestimo z novimi anestetičnimi raztopinami, ki imajo izrazitejši anestetik in nekatere specifične farmakološke lastnosti.

V tem pogledu sta zelo učinkovita "zobozdravstvena" kombinirana anestetika Ultracaine DS in Ultracaine DS Forte. Delovanje zdravila se začne hitro - v 1-3 minutah in traja 45 minut za prvega in 75 minut za drugega. Zdravilo zagotavlja zanesljivo in globoko anestezijo, celjenje ran poteka brez zapletov zaradi dobre tkivne tolerance do minimalne vazokonstrikcije. Za dosego določenega učinka je dovolj, da se da 1,7 ml raztopine. Ultracaina ni mogoče dajati intravensko. Pri nekaterih bolnikih lahko zdravilo povzroči akutni napad zadušitve, moteno zavest, šok. Pri bolnikih z bronhialno astmo je tveganje za razvoj tega zapleta izjemno veliko.

Nova anestetična snov scandonest, ki se v mnogih državah uporablja pod imenom karbokain, ima poleg močnega anestetičnega učinka tudi šibek vazokonstriktorni učinek, kar omogoča njegovo široko uporabo pri lokalno-regionalnih operacijah. Proizvaja se v treh modifikacijah z različnimi indikacijami: 3 % scandonest brez vazokonstriktornega učinka, 2 % scandonest norepinefrin in 2 % scandonest special. Prva se uporablja pri operacijah pri hipertenzivnih bolnikih, je tudi idealno sredstvo za anestezijo trupa, njen pH je blizu nevtralnega, kar zagotavlja neboleče injekcije. Druga se uporablja pri vseh vrstah kirurških posegov, tudi dolgih in kompleksnih. Tretja vsebuje majhen odmerek sintetiziranega adrenalina, zaradi česar je njen učinek bolj lokaliziran (vazokonstrikcija in lokalna koncentracija zdravila) in globok. Pomembno je poudariti poseben pomen scandonesta pri operacijah zgornjih dihal: ne vsebuje paraminske skupine, kar popolnoma odpravi tveganje za alergije pri bolnikih, ki so preobčutljivi na to skupino.

Indikacije za uporabo zdravila Scandonest:

• 3% scandonest brez vazokonstrikcijskega učinka se uporablja za stebelne injekcije pri hipertenzivnih bolnikih, diabetikih in bolnikih s koronarno insuficienco;
• 2% scandonex norepinefrin se lahko uporablja pri vseh operacijah, pa tudi pri bolnikih z revmatičnimi srčnimi napakami;
• za posebej zahtevne in dolgotrajne operacije, kot tudi v rutinski praksi.

Odmerjanje: 1 ampula ali 1 viala za običajen operativni poseg; ta odmerek se lahko poveča na 3 ampule za mešano anestezijo (trupna in lokalna). Ta anestetična snov se lahko uporablja za vse kirurške posege na zgornjih dihalih.

Trunkalno anestezijo maksilarnega živca lahko dosežemo tudi z injiciranjem anestetične raztopine v področje zadnjega palatinskega kanala; mesto injiciranja je 1 cm nad robom dlesni, torej nad presečiščem črte, ki povezuje tretje molarje s črto, ki nadaljuje zobno arkadijo. V to točko se injicira 4 ml 1-2 % raztopine novokaina ali zgoraj navedenih anestetikov v ustreznem odmerku.

Lokalno-regionalna anestezija se izvaja z infiltracijo mehkih tkiv na območju pasje jame in infraorbitalnega foramena - izstopišča infraorbitalnega živca. Predhodna infiltracija z 1% raztopino novokaina sluznice vestibula ustne votline ustrezne strani, ki sega 1 cm čez frenulum na nasprotno stran in do drugega-tretjega molarja "vzročne" strani.

Aplikacijska anestezija se izvaja z 2-3-kratnim mazanjem ali vstavljanjem turund, namočenih v 5% raztopini dikaina ali 5-10% raztopini kokaina, v spodnje in srednje nosne poti za 5 minut.

Operacija poteka v petih fazah:

• Enostopenjski horizontalni rez sluznice in periosteuma vzdolž prehodne gube ustnega preddverja, začenši od 2. sekalca, 3-4 mm od frenuluma zgornje ustnice in končajoč na ravni drugega molarja. Sluznica skupaj s periosteumom se loči kot celota, pri čemer se izpostavi sprednja kostna stena maksilarnega sinusa vzdolž celotne pasje jame, pri čemer se poskuša ne poškodovati infraorbitalni živec, ki izstopa iz infraorbitalne jame. Nekateri avtorji so predlagali navpični rez v projekciji središča pasje jame, da bi preprečili poškodbe vej alveolarnega živca, vendar ta vrsta reza ni našla široke uporabe.
• Sinus se odpre v najtanjšem kostnem delu sprednje stene, ki ga prepoznamo po modrikastem odtenku in tolkalnem zvoku. Včasih je ta del sprednje stene tako tanek, da se pod rahlim pritiskom zlomi ali pa je popolnoma odsoten, saj ga razjede patološki proces. V tem primeru se lahko skozi fistulo sprostijo gnojne mase ali pa se pod pritiskom iztisnejo granulacije ali polipi. Gnoj se takoj odstrani z asesanjem, tkiva, ki ovirajo pogled na sinus, pa se delno (predhodno) odstranijo, pri čemer se poskuša preprečiti obilna krvavitev.

Sinus lahko odpremo s suličastim svedrom po A. I. Evdokimovu ali z žlebljenim dletom oziroma žlebom, s katerim naredimo zaobljene reze okoli kostne plošče, ki jo je treba odstraniti. Sproščeno kostno ploščo dvignemo z roba s tanko raspatorijo in jo odstranimo. Velikost odprtine v sprednji steni maksilarnega sinusa se lahko razlikuje glede na naravo patološkega procesa in njegovo lokalizacijo v sinusu.

• Kirurško zdravljenje votline je najpomembnejša faza, tehnika njegove izvedbe pa ostaja sporna do danes. V klasični različici Caldwell-Luca so operacijo imenovali "radikalna", ker je bila po predlogu avtorjev izvedena popolna kiretaža sluznice ne glede na njeno stanje, kar je bilo motivirano s predpostavko preprečevanja recidivov. Vendar se ta metoda iz več razlogov ni upravičila:
  • popolno strganje sluznice ne vodi do ozdravitve kroničnega vnetnega procesa, temveč ga podaljšuje za mesece in leta, saj prehaja skozi različne patomorfološke faze od bujne rasti granulacij in ponavljajočih se kirurških posegov do brazgotinskega procesa in obliteracije sinusa in njegovega iztoka;
  • odstranitev otočkov sluznice, čeprav patološko spremenjenih, vendar sposobnih regeneracije in reparativne obnove, telesu odvzame sposobnost uporabe svojih adaptivno-trofičnih funkcij, namenjenih obnovi normalne sluznice sinusa, ki igra pomembno fiziološko vlogo za celoten PNS;
  • Popolno strganje sluznice maksilarnega sinusa vodi do uničenja preostalih, čeprav le na območju živih otočkov vegetativnih vlaken - povezovalne točke z vegetativnimi trofičnimi centri, kar prav tako ovira reparativne procese v sinusu.

Iz prakse obstajajo primeri, ko že samo oblikovanje učinkovito in dolgoročno delujoče umetne sinusno-nosne anastomoze ter odstranitev le očitno neaktivnih tkiv, polipov in bujnih granulacij brez kiretaže sluznice vodi do popolne sanacije maksilarnega sinusa, zato je velika večina sodobnih rinokirurgov nežna do sluznice paranazalnih sinusov. Popolna odstranitev sluznice je indicirana le v izjemno redkih primerih, predvsem kot paliativna metoda zdravljenja "obilne" ponavljajoče se polipoze celotnega PNS, globoke destruktivne poškodbe celotne sluznice in periosteuma, prisotnosti osteomielitičnih sprememb v stenah sinusa. Po odstranitvi vse patološke vsebine iz sinusa se izvede njegova končna revizija, pri čemer je pozornost namenjena zalivom, zadnji in orbitalni steni, zlasti supero-medialnemu kotu, ki meji na zadnje celice etmoidnega labirinta. Mnogi avtorji predlagajo revizijo tega področja z odprtjem več celic. Če je v njih prisoten vnetni proces (kronični gnojni sinusni etmoiditis), se gnoj sprosti takoj po odprtju celic, kar je razlog za revizijo vseh dostopnih celic z njihovo odstranitvijo in oblikovanjem ene same votline z maksilarnim sinusom.

• Oblikovanje umetne drenažne odprtine ("okna") v medialni steni sinusa za komunikacijo s spodnjim nosnim prehodom in opravljanje drenažnih in prezračevalnih funkcij. Pri klasični različici Caldwell-Lucove operacije je bila ta odprtina dobesedno izrezana v nosno votlino, nastali zavihek pa je bil odstranjen skupaj s sluznico stranske stene spodnjega nosnega prehoda. Ta metoda se danes ne uporablja več. Najprej se tanka kostna medialna stena sinusa previdno prelomi in s tanko nosno palčko, ki prodre v prostor med kostjo in sluznico stranske stene spodnjega nosnega prehoda, se kostni del septuma fragmentarno odstrani, dokler se ne oblikuje odprtina velikosti sodobnega kovanca za 2 rublja. V tem primeru poskušajo odprtino razširiti čim višje, vendar ne dlje od mesta pritrditve kosti spodnje nosne školjke. To je potrebno za kasnejšo tvorbo dovolj dolgega sluznega zavihka. Nato se preostala sluznica stranske stene nosu loči v smeri dna nosne votline in sega nanjo za 4-5 mm. Tako se razkrije "prag" med dnom sinusa in dnom nosne votline, kar ovira kasnejšo plastično operacijo nosne sluznice dna sinusa. Ta prag se zgladi bodisi z ozkim dletom, bodisi z ostro žlico ali brusilnikom, s čimer se sluznica nosu (bodoča loputa) zaščiti pred poškodbami. Po zglajenju praga in pripravi mesta na dnu sinusa v neposredni bližini praga za loputo se začne plastična operacija dna sinusa. Da bi to naredili, se s pomočjo ustreznega instrumenta, kot je nosni raspator, ostrega očesnega skalpela v obliki sulice, iz te sluznice s posebnim rezom v obliki črke U izreže pravokotni reženj v naslednjem zaporedju: prvi navpični rez se naredi od zgoraj navzdol v višini zadnjega roba koščene odprtine "okna", drugi navpični rez se naredi v višini sprednjega roba "okna", tretji vodoravni rez pa se naredi na zgornjem robu "okna", pri čemer si pomagamo z raspatorjem, vstavljenim v spodnji nosni prehod. Nastali pravokotni reženj (ki se ponavadi krči) se namesti skozi zglajen prag na dno sinusa. Nekateri rinokiirurgi ta del operacije zanemarjajo, saj verjamejo, da epitelizacija sinusa še vedno poteka iz izvora nosne votline. Vendar pa izkušnje kažejo nasprotno. Preostalo odkrito kostno tkivo strganega praga je nagnjeno k bujni granulaciji s poznejšo metaplazijo v brazgotinsko tkivo,popolno ali delno obliteracijo novo nastalega "okna" z vsemi posledičnimi posledicami. Poleg tega je plastični zavihek močan vir reparativnih fizioloških procesov, ki pospešujejo normalizacijo votline, saj sekretorni elementi, ki so prisotni v njem, sproščajo trofično aktivne in baktericidne snovi, ki spodbujajo celjenje ter morfološko in funkcionalno rehabilitacijo sinusa.
• Tamponada maksilarnega sinusa. Mnogi zdravniki tej fazi pripisujejo zgolj formalni pomen in celo v uglednih učbenikih in priročnikih je njen pomen omejen na preprečevanje pooperativne krvavitve, nastanek hemosinusa, njegovo okužbo itd. Ne da bi zmanjšali pomen tega stališča, pa ugotavljamo, da se popolnoma zanemarja bistveno drugačen pomen sinusne tamponade oziroma pomen tistih snovi, s katerimi je tampon impregniran, vnesenih v pooperativno votlino tako v mešanici z vazelinovim oljem in antibiotiki takoj po zaključku operacije na določenem sinusu kot v pooperativnem obdobju.

Govorimo o regenerantih in reparantih – pripravkih, ki imajo sposobnost spodbujanja reparativne regeneracije. Ta proces spodbuja obnovo tkivnih in organskih področij, poškodovanih zaradi travme, operacije, vnetja ali distrofije. Zaradi reparacije se bodisi tkiva in organi v fazi parabioze povrnejo v normalno stanje bodisi se žarišča nekroze nadomestijo s specifičnim in/ali vezivnim tkivom, ki ima najvišji regeneracijski potencial. Zlahka je videti, da so te določbe neposredno povezane z obravnavanim patološkim stanjem; navsezadnje za organ, katerega element sistema obravnavamo kot maksilarni sinus, ni vseeno, ali se izprazni in prekrije z vezivnim tkivom ali pa je vsaj 50–60 odstotkov njegove notranje površine zaradi prisilne regeneracije prekrite z večplastnim cilindričnim ciliarnim epitelijem in tistimi elementi sluznice, ki zagotavljajo homeostazo sinusa.

Splošni mehanizem regenerativnega delovanja vključuje povečanje biosinteze purinskih in pirimidinskih baz, RNK, funkcionalnih in encimskih celičnih elementov, vključno z membranskimi fosfolipidi, ter spodbujanje replikacije DNK in delitve celic. Treba je opozoriti, da proces biosinteze med fiziološko in reparativno (posttravmatsko) regeneracijo zahteva zagotavljanje substratov (esencialne aminokisline in maščobne kisline, mikroelementi, vitamini). Poleg tega je proces biosinteze beljakovin in fosfolipidov energetsko zelo intenziven, njegova stimulacija pa zahteva ustrezno oskrbo z energijo, tj. ustrezne energijske materiale. Med takšna sredstva, ki zagotavljajo energijo in substrat za reparacijske procese, spadajo aktovegin, solkoseril itd. Učinek teh zdravil je pogosto težko ločiti od regenerativnega delovanja telesa, ki ga "lastno" telo potrebuje.

Glede na lokalizacijo delovanja se stimulansi regeneracije in reparacije običajno delijo na splošne celične (univerzalne) in tkivno specifične. Med splošne celične stimulanse, ki delujejo na katero koli regenerirajoče se tkivo, spadajo anabolični steroidi, nesteroidni anabolici - natrijev deoksiribonukleat (derinat), metiluracil, inozin itd. - in vitamini plastične presnove. Nedvomno je treba po odstranitvi tampona iz rane katerega koli izvora, skupaj s preprečevanjem okužbe, zgoraj omenjene reparante uporabljati lokalno in v splošnem terapevtskem načrtu. Obsežnih izkušenj s takšno uporabo ni, način uporabe teh zdravil v otorinolaringologiji pa še čaka na znanstveno raziskavo, vendar je že zdaj mogoče priporočiti uporabo nekaterih anaboličnih steroidov, nesteroidnih anabolikov in vitaminov plastične presnove za uskladitev reparativnih in regenerativnih procesov v pooperativnem obdobju med operacijami ne le na paranazalnih sinusih, temveč tudi na drugih ORL organih. Na primer, vazelinskemu olju, ki se uporablja za namakanje tamponov za sinusitis pri sinusni tamponadi po operaciji, lahko dodamo natrijev deoksiribonukleat v razmerju 1:20 ali derinat (5:10) - zdravila z izrazitimi reparativnimi in regenerativnimi lastnostmi.

Natrijev deoksiribonukleat ima torej imunomodulatorne, protivnetne, reparativne in regenerativne lastnosti. Aktivira protivirusno, protiglivično in protimikrobno imunost na celični in humoralni ravni. Uravnava hematopoezo, normalizira število levkocitov, granulocitov, fagocitov, limfocitov in trombocitov. Spodbuja reparativne procese v ranah, obnavlja strukturo sluznice zgornjih dihal in prebavil, olajša prijemanje avtotransplantatov (zlasti lopute nosne sluznice, nameščene na dnu maksilarnega sinusa, bobniča itd.). Po odstranitvi tamponov iz maksilarnega sinusa (ali iz nosne votline po operaciji septuma) se lahko ta pripravek v sinus vnese po tem, ko je bil izpran in izpraznjen izpiralne tekočine, pomešane s karotinom v razmerju 5 kapljic pripravka na 5 ml karotinina, dnevno 7 dni. Namesto karotolina lahko uporabimo šipkovo ali rakitovo olje s koruznim oljem v razmerju 1 ml rakitovega olja na 5 ml koruznega olja.

Drugo zdravilo - Derinat - je na voljo v raztopinah za zunanjo in notranjo uporabo, zelo priročno ga je uporabljati v mešanici z vazelinom ali drugim vitaminiziranim oljem za namakanje tamponov ali pa ga uporabljati v čisti obliki ali v mešanici s karotelinom, oljem šipka, morskim rakitovcem v pooperativnem obdobju.

Tkivno specifični stimulatorji procesa regeneracije so zdravila z različnimi mehanizmi delovanja, združena v podskupine glede na njihovo selektivno delovanje na določeno tkivo ali organski sistem.

Za spodbujanje reparativnih procesov v rani so zelo pomembni vitamini s plastičnim delovanjem (alfakalcidol, askorbinska kislina, benfotiamin, beta-karoten, vitamin E, retinol itd.). Njihova uporaba (lokalna in splošna) pomembno vpliva na reparativne procese in jo je treba v pooperativnem obdobju 10-14 dni nujno izvajati.

Če se vrnemo k tamponadi maksilarnega sinusa, bomo omenili nekatere njene značilnosti. Pred tamponado je treba doseči končno hemostazo z vsemi obstoječimi metodami (zapiranje kostne žile, strganje krvavečih patoloških tkiv, laserska koagulacija žile). Aplikacija adrenalina daje le začasen učinek vazokonstrikcije, po katerem nastopi nasproten učinek - faza dilatacije žil. Pred tamponado je priporočljivo v sinus vkapati ustrezen antibiotik, vanj vkapati 5-10 kapljic emulzije hidrokortizona, 1 ml karotolina, pomešanega z raztopino deoksiribonukleata, in pod vizualnim nadzorom razpršiti maso, ki je nastala v votlini, po sinusnih zalivih. Nato se v sinus vstavi več majhnih koščkov hemostatične gobice ali 2-3 gobice (1x1 cm) "Alvostaz", ki se uporabljajo v zobozdravstvu za zdravljenje alveolitisa. "Alvostaz" je kompozitna goba, ki vsebuje evgenol, timol, kalcijev fosfat butil para-aminobenzoat, jodoform, lidokain, propolis; osnova je hemostatska vpojna goba. "Alvostat", vstavljen v vnetno votlino, hitro lajša bolečino in pospešuje celjenje v najkrajšem možnem času. Po vstavitvi gobe se sinus začne tamponirati. Tampon, namočen v ustreznih raztopinah (kot je opisano zgoraj), drži asistent, kirurg pa ga postopoma namesti v obliki harmonike, začenši od najbolj oddaljenih kotov sinusa, tako da ob odstranitvi del tampona, ki ga je treba odstraniti nazadnje, ni pred delom, ki ga je treba odstraniti. Z dobro hemostazo se izključi tesna tamponada, tampon se namesti ohlapno, vendar tako, da zapolni celoten volumen sinusa. Konec tampona se skozi umetno "okno" izpelje v spodnji nosni prehod, nato v skupni nosni prehod in navzven, pri čemer se pritrdi na nosnici z vatirano-gaznim sidrom in povojem, podobnim zanki. Pomembna faza pri izvlečenju tampona iz sinusa v nosno votlino je zavarovanje lopute, ki leži na zglajenem pragu. Da se loputa ne premakne, jo z nosno puščico pritisnemo na spodaj ležečo kost in tampon previdno in počasi potegnemo v nosno votlino in navzven. Po odstranitvi fiksacije lopute se tampon ne sme vleči. Na koncu tamponade se preveri položaj lopute in jo po potrebi poravna in fiksira s pritiskom na tampon od zgoraj. Tampon se odstrani po 48 urah. Da bi lahko zlahka zdrsnil, je treba med oblikovanjem umetne drenažne luknje zagotoviti, da so njeni robovi gladki, brez zarez, na katere se gaza tampon pri odstranjevanju zlahka oprime. 6. Šivanje rane v preddverju ust je neobvezen postopek in je odvisen od preferenc kirurga. Po 3-4 urah se pravilno poravnani robovi rane tesno zlepijo.Nekateri avtorji priporočajo, da se na rano v preddverju ust namesti majhen zvitek gaze, da se fiksirajo robovi rane, ki se odstrani po 2-3 urah. Prejšnji tlačni povoj na predelu pasje jame, ki naj bi preprečeval otekanje lica, se zaradi svoje neučinkovitosti uporablja vse manj pogosto.

Pooperativno vodenje pacienta. Prepovedano je uživanje hrane do naslednjega dne. Dovoljeno je pitje majhne količine (0,2-0,3 l do naslednjega jutra) hladnega čaja, sladkanega in nakisanega z limono. Proti bolečinam se predpišejo injekcijski analgetiki. Poleg tega se pacientu po potrebi predpiše ustrezen antibiotik, difenhidramin, pomirjevala. Počitek v postelji do naslednjega jutra. Po odstranitvi tampona se sinus izpere s toplo sterilno izotonično raztopino ali furacilinom, odvisno od stanja pa se več dni dajejo sestavljeni pripravki, ki vsebujejo reparante, antibiotike in vitamine, topne v maščobah. Običajno pri tako intenzivnem zdravljenju okrevanje nastopi v 2 tednih, pacient pa je lahko odpuščen iz bolnišnice na ambulantno opazovanje 3-5 dni po operaciji.

Kretschmann-Denkerjeva operacija

Operacijo je prvi predlagal A. Denker leta 1903, nato pa jo je leta 1919 izboljšal G. Kretschmann tako, da je rez razširil preko frenuluma zgornje ustnice.

Indikacije, kontraindikacije, predoperativna priprava in anestezija so enaki kot pri Caldwell-Lucovi operaciji. Ta kirurški poseg omogoča dostop do nazofarinksa, na primer za odstranitev fibroma baze lobanje. Po V. V. Šapurovu (1946) ima ta kirurški pristop še en namen: široka odprtina maksilarnega sinusa z resekcijo roba piriformnega sinusa ustvarja pogoje za pogrezanje mehkih tkiv lica v sinus in posledično za njegovo delno ali popolno obliteracijo, kar vodi do radikalne ozdravitve, seveda za ceno preostale kozmetične napake obraza. Od instrumentov je velika potreba po kostnih kleščah. Ta operacija, tako kot prejšnja, je sestavljena iz več faz:

1. rez se podaljša za 1 cm čez frenulum zgornje ustnice;
2. piriformna odprtina je izpostavljena in mehka tkiva s periosteumom so ločena od sprednjih delov stranske stene nosu in od sprednje stene maksilarnega sinusa;
3. Rob piriformne odprtine, del sprednje stene maksilarnega sinusa in del stranske stene nosu, ki se nahaja za spodnjo nosno školjko, se odstranijo z dletom ali kostnimi kleščami; po zadostnem odprtju maksilarnega sinusa skozi njegov anteromedialni kot se vse druge faze izvedejo kot pri Caldwell-Lucovi operaciji.

Pri tej metodi je neposredna vidljivost vseh zalivov maksilarnega sinusa z uporabo čelnega reflektorja težka; v ta namen se lahko uporabi video optična vlakna s sliko, ki se prikaže na zaslonu monitorja; s to tehniko je mogoče izvesti tudi endoskopsko revizijo sinusa.

Kanfeld-Shturmanova operacija vključuje intranazalno metodo odpiranja maksilarnega sinusa. To metodo so razvili številni drugi avtorji, vendar v prejšnjih letih ni bila široko uporabljena zaradi omejenega pogleda na maksilarni sinus, velike krvavitve in potrebe po resekciji sprednjega dela spodnje nosne školjke v večini primerov.

Anestezija - aplikacija v predelu stranske stene nosu in v predelu spodnjega nosnega prehoda, infiltracijska anestezija v istem predelu. Odprtje sinusa se izvede skozi stransko steno nosu v višini spodnjega nosnega prehoda. Z razpoložljivostjo sodobnih sredstev je to operacijo mogoče izvesti z video operacijo z minimalno odprtino in pogojem majhnih patoloških sprememb v maksilarnem sinusu.