Kirurško zdravljenje sepse

Glede na resnost in večorganske okvare pri bolnikih s sepso in zlasti septičnim šokom, vključno z dekompenzacijo srčno-žilnega in dihalnega sistema, je treba zdravljenje takšnih bolnikov izvajati v specializiranih oddelkih, ki imajo vse metode diagnosticiranja, spremljanja in zdravljenja, vključno z metodami zunajtelesne razstrupljanja. Če premestitev bolnikov na takšne oddelke ni mogoča, je treba zdravljenje izvajati na oddelku ali enoti intenzivne nege. Obvezen pogoj je razpoložljivost operacijske enote.

Zdravljenje sepse mora biti konzervativno in kirurško, nujno z vključitvijo obeh komponent. Še danes se zdravniki motijo glede ustreznosti in obsega kirurškega posega pri sepsi in zlasti septičnem šoku. To sestoji predvsem iz zavrnitve operacije ali omejevanja obsega kirurškega posega zaradi resnega stanja bolnikov in strahu, da bolniki "operacije ne bodo preživeli". V najboljšem primeru se s tem pristopom izvajajo paliativni posegi, v preostalih primerih pa se zdravljenje zreducira na energično konzervativno terapijo, predvsem antibakterijsko.

Vendar pa se vprašanje radikalne odstranitve ali sanacije primarnega gnojnega žarišča pri bolnicah s sepso (kot tudi morebitnih piemičnih žarišč) po vsem svetu ne obravnava več. Tako je izid bolezni, tj. življenje bolnice, pogosto odvisen od temeljitosti in radikalnosti kirurške komponente zdravljenja ginekološke sepse (ekstirpacija maternice pri histerogeni obliki sepse, odstranitev tuboovarijskih abscesov, praznjenje ekstragenitalnih abscesov, odstranitev gnojno-nekrotične plasti medeničnega tkiva pri parametritisu, ustrezna ekscizija robov gnojne rane z odprtjem vseh žepov in izpuščajev pri okužbi rane), pa tudi od ustrezne drenaže.

Kirurška taktika

Danes je splošno sprejeto, da mora biti kirurška taktika pri sepsi in celo septičnem šoku aktivna, ustrezna sanitarna kirurška komponenta zdravljenja pa je ključ do preživetja takšnih bolnikov. Ne smemo pozabiti, da paliativni posegi pri bolnikih z generalizirano okužbo ne le ne rešijo stanja, ampak ga pogosto tudi poslabšajo.

Poskusi kiretaže maternične votline pri bolnicah s histerogeno sepso so strogo kontraindicirani, saj bolnicam praktično odvzamejo že tako nepomembne možnosti za življenje. Odstranitev tkiva posteljice, jajčeca in gnojno-nekrotične endometrija pri bolnicah z generalizirano okužbo (sepso) nima smisla in lahko katastrofalno poslabša bolnikovo stanje zaradi razvoja septičnega šoka, zlasti če se vstop v maternico izvaja pri nizkem arterijskem tlaku ali pa se v času kiretaže "preprečuje" septični šok z intravenskim dajanjem antibakterijskih sredstev, ki spodbujajo masivno lizo mikroorganizmov.

Pravočasna histerektomija - odstranitev aktivne primarne lezije, iz katere v velikih količinah vstopajo toksini in okuženi emboli - je vitalno indicirana, niti hudo stanje pacientke (razen atonalnega) ni ovira, saj je to edina, čeprav ne zagotovljena možnost, da se izognemo smrtnemu izidu.

Pri fulminantnih in akutnih oblikah histerogene sepse (neposredno povezane s porodom, splavom) so pri vseh bolnicah po predoperativni pripravi in okrevanju od šoka indicirana histerektomija.

Z operacijo se ne sme odlašati, najboljše rezultate (preživetje) dosežejo bolnice, operirane v prvih 12 urah po sprejemu. Ustrezen obseg kirurškega posega je ekstirpacija maternice s tubusi, sanacija in drenaža trebušne votline. Prognostično ugodna je odstranitev primarnega vira okužbe "en bloc", ko se maternica odstrani skupaj z okuženim plodom, posteljico ali ostanki tkiva posteljice (v primeru, da je že prišlo do splava ali poroda).

Potek pooperativnega obdobja in pogosto preživetje sta odvisna od tehnične izvedbe operacije, zlasti od narave izgube krvi, zanesljivosti hemostaze in ustreznosti drenaže. Pridobitev časa je mogoče zagotoviti le s prisotnostjo dobro usklajene, visoko usposobljene operacijske ekipe, ne pa s naglico, ki jo spremljajo malomarna hemostaza in druge kirurške napake.

Značilnosti kirurškega posega pri takih bolnikih:

• Priporočljivo je uporabiti le spodnjo srednjo laparotomijo.
• Med operacijo je nujna temeljita revizija ne le medeničnih organov in trebušne votline, temveč tudi retroperitonealnega prostora, še posebej, če so intraoperativne ugotovitve po obsegu in resnosti neprimerljive s klinično sliko in se ne ujemajo s predhodnim predoperativnim zaključkom. V takih primerih je logično posvetiti pozornost iskanju pravega vira, ki je lahko na primer destruktivni pankreatitis.
• Napake, ki nedvomno poslabšajo stanje bolnice, so: zarez maternice in odstranitev ploda in posteljice med operacijo, pa tudi fiksacija maternice z ostrimi instrumenti, ki prodrejo v votlino (spiralni vijak, sponke tipa Muso). Te manipulacije olajšajo tehnično izvedbo operacije z zmanjšanjem velikosti maternice, vendar v tem primeru, zlasti v prvem primeru, v kri vstopi tudi veliko število tromboplastinov in gnojnih embolov, kar lahko povzroči močno poslabšanje stanja do septičnega šoka in smrti bolnice.
• Priporočljivo je uporabiti tehniko odstranjevanja materničnega "bloka", za katero je treba, če je maternica velika, razširiti rez sprednje trebušne stene.
• Maternica se pred vsemi manipulacijami fiksira z dvema dolgima Kocherjevima sponkama, nameščenima na materničnih rebrih. Sponki preprečujeta vdor toksinov v kri, opravljata hemostatično funkcijo in ju je mogoče dodatno povezati skupaj ter uporabiti kot "držalo".
• Priporočljivo je, da se na vezi namestijo sponke tako, da so njihovi konci v avaskularnih conah, kar je še posebej pomembno ob prisotnosti velikih venskih, včasih krčnih pleksusov; izguba krvi je v tem primeru minimalna.
• Veliko pozornosti je treba nameniti temeljitosti hemostaze. Operacije, ki se izvajajo v fazi hipokoagulacije pri DIC sindromu, spremlja povečana krvavitev in nastanek hematoma, zaradi potrebe po dodatni hemostazi pa so pogosto podaljšane. Če se krvavitev pojavi v parametriju in krvaveča žila ni vidna, je treba doseči začasno hemostazo s pritiskom ali uporabo mehkih sponk. Po palpaciji in v nekaterih primerih vizualni reviziji sečevoda se žila ligira. Običajno zadostuje ligacija materničnih žil in posameznih žil v parametriju.
• V nekaterih primerih je pri nenehni krvavitvi primerneje in varneje podvezati notranjo iliakalno arterijo na ustrezni strani. Za to je treba široko odpreti parametrij, da se lahko orientiramo v značilnostih topografije retroperitonealnega prostora. Ne smemo pozabiti, da je podvezovanje notranje iliakalne arterije odgovoren ukrep in se ga je treba zateči le v skrajni nuji, saj to območje vsebuje vitalne strukture, kot so glavne žile medenice - skupna, zunanja in notranja iliakalna arterija ter ustrezne vene, od katerih največjo nevarnost za manipulacijo predstavlja notranja iliakalna vena, katere stranska stena meji na zadnjo in stransko steno notranje iliakalne arterije, zadnja pa je po celotni dolžini tesno povezana z medeničnim periostom (zato so poskusi podvezovanja vene ob poškodbi vedno neuspešni). Da bi ohranili trofizem tkiva (predvsem mehurja in glutealne regije), je ugodneje, da notranjo iliakalno arterijo podvežemo čim nižje od mesta, kjer se odcepi od glavnega debla, torej pod mestom, kjer se od nje odcepi zgornja vezikalna arterija. Če to iz kakršnega koli razloga ni mogoče, se podvezava izvede takoj po odcepu notranje iliakalne arterije od skupne arterije. Potrebno je palpirati in vizualno še enkrat preveriti, ali se podvezuje notranja iliakalna arterija in ne zunanja ali skupna arterija (takšni primeri so bili opisani v praksi). V dvomljivih situacijah, pa tudi ob pomanjkanju izkušenj z izvajanjem takšne manipulacije, je treba na operacijo povabiti specialista žilne kirurgije. Priporočljivo je, da se s škarjami za disekcijo secira fascialna folija (etui), ki pokriva žilo, tangencialno vstavi ustrezna Deschampsova igla pod žilo in jo dvakrat podvežemo z močno nevpojno ligaturo, ne da bi jo prekrižali. Pomembno si je zapomniti, da se sečevod nahaja tudi na območju operacije, običajno je pritrjen na zadnji listič širokega ligamenta, včasih pa (hematomi, manipulacije v parametriju) prosto leži v parametriju. Da bi preprečili poškodbo sečevoda, je nepogrešljivo pravilo pri ligaciji notranje iliakalne arterije ne le palpacija, temveč tudi vizualni nadzor, saj lahko velike vene ob stiskanju povzročijo simptom "klika", podoben tistemu, ki ga povzroči sečevod pri palpaciji.
• Izjemno redko je učinkovita le bilateralna ligacija notranjih iliakalnih arterij, kar nedvomno poslabša pogoje reparacije, vendar je edino sredstvo za rešitev bolnika.
• Odsotnost kapilarne krvavitve med operacijo je neugoden znak (spazem in tromboza perifernih žil). Po praktično brezkrvni operaciji se v tem primeru lahko pojavi krvavitev, ki pogosto zahteva relaparotomijo, dodatno hemostazo in drenažo. Kirurg se mora zavedati, da se lahko tudi pri tehnično najbolj zanesljivi operaciji pri septičnih bolnikih naknadno pojavi intraabdominalna krvavitev in krvavitev iz rane, povezana z napredovanjem DIC sindroma in razvojem hipokoagulacije. Za nadzor morebitne intraabdominalne krvavitve pri takih bolnikih je vedno potrebno, tudi z minimalno izgubo krvi, pustiti vaginalno kupolo odprto in se izogibati pogostim slepim šivom na kožo in aponevrozo, kar bo omogočilo pravočasno prepoznavanje obsežnih subaponevrotičnih hematomov. Operacija se zaključi s sanacijo in drenažo trebušne votline. V pooperativnem obdobju se APD izvaja 1-3 dni, kar omogoča zmanjšanje zastrupitve in odstranitev eksudata iz trebušne votline. Pri poznih sprejemih bolnikov (subakutni potek histerogene sepse, kronična sepsa), ko se vloga primarnega žarišča zmanjša, je kirurško zdravljenje indicirano v naslednjih primerih:
  • prisotnost gnojnega procesa v prilogah ali tkivu majhne medenice;
  • odkrivanje gnoja ali krvi pri punkciji iz trebušne votline;
  • sum na staro perforacijo maternice;
  • prisotnost progresivne akutne ledvične odpovedi, ki je zdravljenje ne odpravi;
  • aktivni gnojni proces v primarnem žarišču;
  • pojav znakov peritonealnega draženja.

Manifestacije sepse ali septičnega šoka pri bolnikih z gnojnimi vnetnimi tvorbami medeničnih organov katere koli resnosti ali lokalizacije so bistvene indikacije za kirurško zdravljenje.

Praviloma je razvoj sepse pri bolnikih z gnojnimi vnetnimi boleznimi medeničnih organov posledica izjemno dolgotrajnega (več mesecev, včasih pa tudi več let) konzervativnega zdravljenja, pogosto s ponavljajočimi se paliativnimi posegi.

Kirurškega zdravljenja po diagnozi sepse ne smemo odlašati, saj lahko z gnojnim žariščem, ki ostane v telesu, potek bolezni kadar koli zaplete septični šok, možno je nenadno napredovanje odpovedi več organov pri sepsi, pa tudi pojav trombemboličnih zapletov. Vsak od teh zapletov sepse je poln smrtnega izida.

Bolnikom s sepso je prikazan hiter pregled, namenjen predvsem razjasnitvi stopnje in oblike odpovedi več organov, identifikaciji ekstragenitalnih in piemičnih gnojnih žarišč ter kompleksnemu zdravljenju, ki je hkrati tudi predoperativna priprava. Praviloma se z začetkom intenzivnega zdravljenja bolnikovo stanje izboljša. Ta čas je primeren za kirurško zdravljenje.

Ko se razvije septični šok, se kirurško zdravljenje začne po kratki, a intenzivni predoperativni pripravi, ki vključuje vse patogenetske vidike vplivanja na šok in izpeljave bolnika iz šoka.

Konzervativno zdravljenje bolnikov s sepso je sestavljeno iz intenzivne terapije, ki patogenetično vpliva na glavne škodljive dejavnike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]