Zdravljenje hude sepse in septičnega šoka

Učinkovito zdravljenje sepse je možno samo, če je popolna kirurška sanacija ožine okužbe in ustrezna protimikrobna terapija. Neustrezna začetna protimikrobna terapija je dejavnik tveganja za smrt pri bolnikih z sepso. Vzdrževanje pacientovega življenja, preprečevanje in odpravljanje disfunkcij organov je mogoče le z intenzivno intenzivno terapijo.

Njegov glavni cilj je optimizacija transporta O ₂ v pogojih povečane porabe, kar je značilno za hudo sepso in septični šok. Ta smer zdravljenja poteka skozi hemodinamično in dihalno podporo.

Hemodinamična podpora

Infuzijsko terapijo

Infuzijska terapija je eden prvih ukrepov za vzdrževanje hemodinamike in predvsem CB. Njene glavne naloge pri bolnikih z sepso:

• obnova ustrezne perfuzije tkiva,
• korekcija motenj homeostaze,
• normalizacija celičnega metabolizma,
• zmanjšanje koncentracije mediatorjev septičnega kaskadnega in toksičnega metabolita.

V sepsi z PON in septičnim šokom poskušajo hitro doseči naslednje vrednosti pomembnih indikatorjev (v prvih 6 urah):

• hematokrit> 30%,
• diureza 0,5 ml / (kghh),
• zasičenost krvi v vrhunski veni cavi ali desno atrijal> 70%,
• pomeni BP> 65 mm. Gt; Art.
• CVP 8-12 mm. Gt; Art.

Ohranjanje navedenih vrednosti na določeni ravni poveča preživetje bolnikov (kategorija dokazov B). Hemodinamičnih Spremljanje preko pljučne arterije kateter (Swan-Ganz) in Risso tehnologij (transpulmonalno thermodilution in impulza analysis valov oblike) razširjajo zmogljivosti spremljanja in ocenjevanja učinkovitosti zdravljenja hemodinamičnega z, vendar povečuje dokaz preživetja pri njihovi uporabi se ni dosežena.

Vrednost optimalno prednapetosti izbral posamično, kot nebhodimo upoštevati obseg endotelijske poškodbe in stanje limfne drenaže v pljučih, ventrikla diastolični funkcijo, kakor tudi spremembe v intratorakalnega pritiska. Prostornina infuzijske terapije je izbrana tako, da DZLK ne presega plazemske CODE (preprečevanje AL) in povečanje CB. Poleg tega se upoštevajo parametri, ki označujejo funkcijo izmenjave plinov pljuč (paO ₂ in paO ₂ / FiO ₂ ) ter spremembe v radiografskem vzorcu.

Pri infuzijskih terapijah v kontekstu ciljnega zdravljenja sepse in septičnega šoka se s skoraj enakimi rezultati uporabljajo kristalidne in koloidne raztopine.

Vsi infuzijski mediji imajo tako prednosti kot slabosti. Do danes, glede na rezultate eksperimentalnih in kliničnih študij, ni nobenega razloga, da bi se posamezni tipi raje odločili.

• Na primer, za ustrezno korekcijo venske vračanja in Predobremenitev ravni vnesti znesek Kristaloidan 2-4 krat večja od koloidi zaradi posebnosti porazdelitvi v telesnih tekočinah dodajanje Kristaloidan infuzijo nosi visoko tveganje za tkiva edema in njihove hemodinamične učinke krajše kot v koloidih. Hkrati kristaloidne cenejše, ne vplivajo na možnost strjevanja krvi, in ne povzročijo anafilaktoidne reakcije. Glede na navedeno, je kakovostno sestavo programa infuzijske določi glede na značilnosti pacienta upoštevati stopnjo hipovolemijo, sindroma ICE fazo, zgoščene edema in koncentracijo albumina v krvnem serumu, resnosti akutne poškodbe pljuč.
• Zamenjave za plazme (dekstrans, pripravki iz želatine, hidroksietilni škrob) so pokazali izrazito pomanjkanje BCC. Hidroksietil škrob, ki ima stopnjo substitucije 200 / 0.5 130 / 0.4 130 / 0.42 še morebitno prednost pred dekstranov v manjšo silo za preprečevanje tveganja skozi membrano in niso opazili klinično pomembnih učinkov na hemostazo.
• Uvajanje albumin v kritičnih razmerah lahko poveča tveganje smrti. Rast RCD med infuzijo je prehodna v naravi, nato pa se v pogojih povečane prepustnosti kapilarne postelje (sindrom "kapilarne uhajanja") nadaljuje nadaljnja ekskubacija albuminov. Morda je transfuzija albuminja uporabna samo pri njegovi koncentraciji v serumu manj kot 20 g / l in odsotnosti znakov "puščanja" v interstitium.
• Uporaba krioplazme je indicirana s koagulopatijo uživanja in z zmanjšanjem koagulacijskega potenciala krvi.
• Široka uporaba mase eritrocitov darovalca je treba omejiti zaradi velikega tveganja za različne zaplete (APL, anafilaktične reakcije itd.). Po mnenju večine strokovnjakov je najmanjša koncentracija hemoglobina pri bolnikih s hudo sepso 90-100 g / l.

Popravek hipotenzije

Nizki perfuzijski tlak zahteva takojšnjo vključitev zdravil, ki povečajo vaskularni tonus in / ali inotropno srčno funkcijo. Dopamin ali norepinefrin je prva izbira za korekcijo hipotenzije pri bolnikih s septičnim šokom.

Dopamin (dopamin) v odmerku <10 μg / (kg-min) poveča krvni tlak, predvsem zaradi povečanja CB in minimalno vpliva na sistemsko žilno odpornost. Pri visokih dozah dominira mu adrenergične učinke, kar vodi do arterijsko vazokonstrikcijo in v dozi <5 pg / (kghmin) dopamin stimulira dopaminergične receptorje ledvice, mezenteričnih in koronarne žile, kar privede do vazodilatacije, povečana hitrost glomerularne filtracije in izločanje Na +.

Norepinefrin poveča srednji krvni tlak in poveča glomerulno filtracijo. Optimizacija sistemskega hemodinamskih pod svojem delovanju povzroči izboljšano delovanje ledvic brez uporabe nizkim odmerkom dopamina Nedavne študije so pokazale, da uporaba njen izoliran kot v kombinaciji z velikimi odmerki dopamina povzroči statistično pomembnega zmanjšanja smrtnosti.

Adrenalin je adrenergično zdravilo z najbolj izrazitimi škodljivimi hemodinamskimi učinki. Ima od odmerka odvisen učinek na srčni utrip, srednji BP, CB, funkcijo levega prekata, dobavo in porabo O ₂. Vendar so hkrati tudi tahiaritmije, poslabšanje krvnega pretoka organov, hiperlaktatemija. Zato je uporaba epinefrina omejena na primere popolne odpornosti na druge kateholamine.

Dobutamin - zdravilo izbire za večja in dostavo CB in odjem O ₂ pod normalnim ali zvišanim nivojem prednapetosti. Zaradi prevladujočega učinka na beta-1-adrenergične receptorje bolj prispeva k zgornjemu indeksu kot dopamin.

 

V eksperimentalnih študijah je bilo dokazano, da kateholamini poleg cirkulatorne podpore uravnavajo potek sistemskega vnetja, ki vpliva na sintezo ključnih mediatorjev z oddaljenim učinkom. Pod vplivom adrnalina, dopamina, norepinefrina in dobutamina aktivirane makrofage zmanjšajo sintezo in izločanje TNF-a.

Izbira adrenergičnih zdravil poteka po naslednjem algoritmu:

• srčni indeks 3,5-4 l / (min ² ), SvO ₂ > 70% - dopamin ali norepinefrin,
• srčni indeks <3,5 l / (min ² ), SvO ₂ <70% - dobutamin (če sistolični krvni tlak <70 mm Hg - skupaj z noradrenalinom ali dopaminom).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Respiratorna podpora

Pljuča so eden prvih ciljnih organov, vključenih v patološki proces pri sepsi. Akutna respiratorna odpoved je ena od vodilnih sestavin multi-organske disfunkcije. Klinične in laboratorijske manifestacije v sepsi ustrezajo APL in pri napredovanju patološkega procesa - ARDS. Indikacije za izvajanje mehanskega prezračevanja za hudo sepso se določijo glede na resnost parenhimalne dihalne odpovedi (APL ali ARDS). Njegov kriterij je dihalni indeks:

• <200 - kaže intubacijo sapnika in dihalne podpore,
• > 200 - Indikacije se določijo posamično.

Če je spontano dihanje s podporo kisika za pacienta zaveda, da so visoki stroški dela dihanju in hudo tahikardijo (srčni utrip <120 ppm), normalne vrednosti venske vračanja S O ₂ > 90%, je možno, da vzdržijo prevajanja je na ventilatorju. Vendar pa je treba pozorno spremljati bolnikovo stanje. Optimalna vrednost S O ₂ je okoli 90%. Lahko ga podpirajo različne metode oskrbe s plinom (obrazne maske, nazalni katetri) pri nestrupenih koncentracijah (FiO ₂ <0,6). Neinvazivno umetno prezračevanje je kontraindicirano pri sepsi (kategorija dokazov B).

Izogibajte se velikim zračnim ventilacijam (DO = 12 ml / kg), saj se v takih primerih povečava izločanje citokinov z lučjo, kar vodi v povečanje telesne mase PON. Upoštevati je treba pojem varnega prezračevanja, kar je možno pod naslednjimi pogoji (kategorija dokazov A):

• DO <10 ml / kg,
• neinvertirano razmerje navdiha in poteka,
• maksimalni tlak v dihalnem traku <35 cm vode. Art.
• FiO ₂ <0,6.

Izbor parametrov dihalnega ciklusa izvedemo doseči zadostno zračenje njegova merila Rao ₂ > 60 mm Hg, SPO ₂ > 88-93% RVO ₂ 35-45 mm Hg, SVO ₂ > 55%.

Eden od učinkovitih metod za optimizacijo izmenjave plinov je prezračevanje ventilatorja v trebušnem položaju (pozicioniranje z izrezom) (kategorija dokazov B). Ta položaj je učinkovit pri bolnikih v najhujšem stanju, čeprav je njegov učinek na zmanjšanje smrtnosti v dolgotrajnem obdobju statistično nezanesljiv.

Hranilna podpora

Izvajanje umetne prehranske podpore je pomemben element zdravljenja, eden od obveznih ukrepov, saj se razvoj sindroma PON v sepsi praviloma spremljajo manifestacije hipermetabolizma. V podobni situaciji se kritje energetskih potreb pojavi zaradi uničenja lastnih celičnih struktur (avtokannibalizem), ki poslabšuje organsko disfunkcijo in povečuje endotoksikso.

Prehransko podporo se šteje za metodo preprečevanja resne izčrpanosti (pomanjkanja beljakovin in energije) v ozadju izrazitega povečanja kate- in metabolizma. Vključitev enteralne prehrane v kompleks intenzivne nege preprečuje gibanje črevesne mikroflore, dysbakteriosis, povečuje funkcionalno aktivnost enterocitov in zaščitne lastnosti črevesne sluznice. Ti dejavniki zmanjšujejo stopnjo endotoksikoze in tveganje za sekundarne nalezljive zaplete.

Izračun prehranske podpore:

• energijska vrednost - 25-35 kcal / (kg telesne teže x dnevno),
• količina proteina je 1,3-2,0 g / (kg telesne mase x dan),
• količina ogljikovih hidratov (glukoze) je manjša od 6 g / kg / dan,
• količina maščob je -0,5-1 g / kg / dan,
• dipeptidi glutamina 0,3-0,4 g / kg / dan,
• vitamini - standardni dnevni komplet + vitamin K (10 mg / dan) + vitamini B ₁ in B ₆ (100 mg / dan) + vitamini A, C, E,
• mikroelementi - standardni dnevni komplet + Zn (15-20 mg / dan + 10 mg / dan v prisotnosti tekočega blata),
• Elektroliti - Na +, K +, Ca2 +, oziroma izravnave in koncentracije v plazmi.

Zgodnji začetek prehranske podpore (24-36 ur) je učinkovitejši kot na 3-4. Dan intenzivne nege (kategorija dokazov B). Še posebej - s hranjenjem enteralne cevi.

V resne sepse koristi iz enteralno ali parenteralno prehrano ni enako trajanje motenj organov ter respiratorna čas in inotropnega podpora, enake stopnje smrtnosti. Glede na to, zgodnje enteralno hranjenje - cenejšo alternativo za parenteralno uporabo enteralne zmesi prehranskih bogata s prehranskimi vlakninami (prebiotikov) bistveno zmanjša pojavnost driske pri bolnikih s hudo sepso.

Za učinkovito sintezo beljakovin v telesu je pomembno upoštevati razmerje presnovka "skupni dušik, g - ne-proteinske kalorije, kcal" = 1- (110-130). Največji odmerek ogljikovih hidratov je 6 g / kg telesne mase, saj dajanje velikih odmerkov ogroža hiperglikemijo in aktivacijo katabolizma v skeletnih mišicah. Priporočljivo je, da se emulzije maščobe izvajajo enourno.

Kontraindikacije na prehransko podporo:

• dekompenzirana metabolična acidoza,
• individualna nestrpnost hranilne podpore,
• ostro nevezano hipovolemijo,
• ognjevzdržni šok - odmerek dopamina> 15 μg / (kghmin) in sistolični krvni tlak <90 mm Hg,
• huda neukluzivna arterijska hipoksemija.

Kontrola glikemije

Pomemben vidik kompleksnega zdravljenja hude sepse je stalen nadzor koncentracije glukoze v krvni plazmi in zdravljenju z insulinom. Visoka raven glikemije in potreba po njegovi korekciji sta dejavnika neugodnega izida pri sepsi. Ob upoštevanju zgornjih okoliščin bolniki vzdržujejo normoglikemijo (4,5-6,1 mmol / l), za katero se izvaja insulinska infuzija (0,5-1 U / h) s povečanjem koncentracije glukoze nad dovoljenimi vrednostmi. Glede na klinično stanje se koncentracija glukoze spremlja po 1-4 urah. Pri izvajanju tega algoritma je bilo ugotovljeno statistično pomembno povečanje preživetja bolnikov.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glukokortikoidi

Rezultati sodobnih študij o učinkovitosti glukokortikoidov pri bolnikih s septičnim šokom so povzeti v naslednjih izjavah:

• neustrezna uporaba hormonov v visokih odmerkih [30-120 mg metilprednizolon / (kghsut) posamezno ali 9 dni, deksametazon 2mg / (kghsut) 2 dni 1 mg Betametazon / (kghsut) 3 dni] - povečana nevarnost bolnišničnih okužb, pomanjkanje veljavo stopnja preživetja,
• uporaba hidrokortizona v dozi 240-300 mg na dan 5-7 dni pospešuje stabilizacijo hemodinamičnih parametrov, tako da lahko odpove žilno podporo in izboljša preživetje pri bolnikih s sočasno relativne insuficience nadledvične žleze (b dokazov kategorija).

Treba je opustiti kaotično empirično imenovanje prednizolona in deksametazona - ni razlogov za ekstrapolacijo novih informacij o njih. V odsotnosti laboratorijskih dokazov o relativni insuficienci nadledvične žleze je hidrokortizon v odmerku 300 mg na dan (za 3-6 injekcij)

• z ognjevzdržnim šokom,
• če so visoki odmerki vazopresorjev potrebni za vzdrževanje učinkovite hemodinamike.

Verjetno pod pogoji sistemskega vnetja v septični šok učinkovitosti hidrokortizon, povezanega z aktivacijo inhibitorja jedrskega dejavnika kB (1kV-a) in nastavi relativni adrenalno insuficienco. Po drugi strani pa je inhibicija transkripcijske aktivnosti jedrske faktorja (NF-kB) vodi do zmanjšanja tvorbe inducibilne NO-sintaze (NI - najmočnejše endogeni vazodilatator), vnetnih citokinov, adhezijskih molekul in COX.

Aktivirani protein C

Eden od značilnih manifestacij sepse je kršitev sistemske koagulacije (aktivacija koagulacijskega kaskada in zaviranje fibrinolize), ki končno povzroči hipoperfuzijo in organsko disfunkcijo. Učinek aktiviranega proteina C na vnetni sistem poteka na več načinov:

• zmanjšanje pristopa selezinov na levkocite, ki ščiti endotelij pred poškodbami, ki igra ključno vlogo pri razvoju sistemskega vnetja,
• zmanjšanje sproščanja citokinov iz monocitov,
• blokira sproščanje TNF-a iz levkocitov,
• zatiranje trombinske generacije (poveča vnetni odziv).

Antikoagulantno, profibrinolitično in protivnetno delovanje

• aktivirani protein C je posledica
• degradacija faktorjev Va in VIIIa - zatiranje trombogeneze,
• inhibicija inhibitorja aktivatorja plazminogena - aktivacija fibrinolize,
• neposredni protivnetni učinek na endotelne celice in nevtrofile,
• zaščita endotelija pred apoptozo

Uvedba aktiviranega proteina C [Drotercogin alpha (activated)] pri 24 μg / (kghh) 96 ur zmanjša tveganje smrti za 19,4%. Indikacije za imenovanje sepse z akutnim PON in visoko stopnjo tveganja smrti (APACHE II> 25 točk, disfunkcija 2 ali več organov, kategorija dokazov B).

Aktivirani protein C ne zmanjša smrtnosti pri otrocih, bolnikih z monurogansko disfunkcijo, APACHE II <25, pri bolnikih z ne kirurško sepso.

[14], [15], [16], [17]

Imunoglobulini

Izvedljivost intravenskih imunoglobulinov (IgG in IgG + IgM), povezanih z njihovo sposobnostjo, da omeji prekomerno delovanje vnetnih citokinov, povečanjem endotoksina min in stafilokoknim superantigen odpravo anergia, poveča učinek-laktamske antibiotike njihova uporaba pri zdravljenju hudo sepso in septični šok - edina metoda immunocorrection , izboljša preživetje. Najboljši učinek je registriran s kombinacijo protiteles IgG in IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), kategorija dokazi A]. Standardna odmerjanja - 3,5 ml / (kghsut) 3 zaporedne dni. Z uporabo imunoglobuline optimalne rezultate, pridobljene v zgodnji fazi šoka ( "toplo šok"), in pri bolnikih s hudo sepso (stanje na lestvici APACHE II - 20-25 točk).

Profilaksa globoke venske tromboze

Profilaksa DVT spodnjih okončin bistveno vpliva na rezultate zdravljenja bolnikov s sepso (kategorija dokazov A). V ta namen se uporabljajo nefrakcionirana in LMWH. Glavne prednosti heparinov z nizko molekularno težo - manjša pogostost hemoragičnih komplikacij, manj izrazit učinek na delovanje trombocitov, podaljšano delovanje (možnost enkratne injekcije na dan).

Preprečevanje nastanka stresnih ulkusov v prebavnem traktu

Omenjeni smeri je bistvenega pomena za ugoden izid pri zdravljenju bolnikov s hudo sepso in septični šok, saj je smrtnost pri krvavitvah iz stresnih razjed v prebavnem traktu sostavlaet 64-87%. Brez izvajanja preventivnih ukrepov pri bolnikih v kritičnem stanju se pojavijo napetostni razjedi pri 52,8%. Vendar uporaba zaviralcev protonske črpalke in zaviralcev histaminskih receptorjev H2 zmanjša tveganje za več kot 2-krat (prva skupina zdravil je učinkovitejša od druge). Glavna usmeritev preprečevanja in zdravljenja je vzdrževanje pH v območju 3,5-6,0. Poudariti je treba, da ima poleg zgoraj navedenih zdravil tudi enteralna prehrana pomembno vlogo pri preprečevanju nastanka razjed v stresu.

Ekstrakorporealno čiščenje krvi

Različne biološko aktivnih snovi in presnovni produkti, ki sodelujejo pri razvoju generalizirane vnetja - cilj za metode razstrupljanja, kar je še posebej pomembno v odsotnosti naravne jeter, ledvic potrditvi v PON. Perspektiva je metoda ledvičnega nadomestnega zdravljenja, ki lahko vplivajo ne le kršitve bolnikih uremičnih z ledvično insuficienco, ampak imajo tudi pozitiven vpliv na druge spremembe homeostaze in organov disfunkcije posledico sepse, šok in mods dne.

Do danes ni nobenih dokazov, ki bi podpirali uporabo ekstraksorporalnih metod čiščenja krvi kot eno glavnih usmeritev patogenetske terapije za sepso in septični šok. Uporaba le-teh je upravičena v primeru PON z prevlado ledvic.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Hemodializa

Bistvo metode je difuzija snovi z nizko molekulsko maso (do 5x10 ³ Da) skozi semipermeabilno membrano in odstranitev odvečne tekočine iz telesa vzdolž gradienta tlaka. Hemodializa se pogosto uporablja za zdravljenje bolnikov s kroničnim in artritisom. Hitrost difuzije snovi je eksponentno odvisna od njihove molekulske mase. Izločanje oligopeptidov je na primer počasnejše od njihove sinteze.

Hemofiltracija

Hemofiltracija - učinkovita metoda za odstranjevanje snovi z molekulsko maso 5x10 ³ - 5x10 ⁴ in edini način k izločanju večjih skupin biološko aktivnih snovi in metode metabolite temelji na postopku konvekcijskim množično. Poleg ustreznega korekcijskega azotemija, med hemofiltracija tudi odstranimo NWA anaphylatoxin, C5a, vnetnih citokinov (TNF-a, IL-1b, 6 in 8), SS2-mikroglobulin, mioglobin, paratiroidni hormon, lizocim (molekulska masa - 6000 Da) a- amilaze (molekulska masa - 36 000-51 000 Da), kreatin, alkalne fosfataze, transaminaze in druge snovi. V hemofiltracija aminokisline pojavi izbris in plazemske proteine (vključno imunoglobulini krožijo imunskih kompleksov).

Hemodijafiltracija

Hemodijafiltracija je najmočnejši način čiščenja krvi, združuje difuzijo in konvekcijo (ti DG in GF). Dodaten prispevek k procesu razstrupljanja je sorpcija patoloških snovi na filtrski membrani.

Plazmafereza

Plazmafereza (plazmaobmen, izmenjava plazma) se šteje kot možen način popravljanje splošnega vnetja pri bolnikih z velja sepsa in septični šok optimalno plazmaobmena nanašanje stalno odstranitev 3-5 količine plazme in njeno hkratno zapušča zamrznjenih albumina koloida in Kristaloidan rešitve. Pri sejanju koeficient 1 v postopku izmenjave plazme pojavi lep odstranitev C-reaktivnega proteina, haptoglobin, SOC komplementa fragmenta, 1-antitripsina, IL-6, tromboksan-B2-granulocitov stimulirajoči faktor, TNF. Uporaba vpojni za čiščenje plazme bolnika zmanjšuje tveganje za okužbo in zmanjšuje stroške postopka, saj brez uporabe potrebe tujih proteinov.

Uporaba podaljšane infuzije natrijevega selenita (selenaza) 1000 μg / dan s hudo sepso povzroči zmanjšanje smrtnosti.

Selen je nepogrešljiv element v sledovih, katerega pomen je povezan s svojo ključno vlogo v antioksidativnih sistemih celic. Raven selena v krvi ostaja v razponu 1,9-3,17 μM / l. Potreba po selenu je 50-200 mcg na dan. In je odvisna od razpoložljivosti drugih antioksidantov in elementov v sledovih.

Selen je močan antioksidant, sestavina glutation peroksidaze, fosfolinidglutation peroksidaza, drugi oksidoreduktaze in nekateri prenosi. Glutation-peroksidaza je najpomembnejša povezava v endogenem antioksidantu.

V zadnjem času je bila raziskana učinkovitost selena v kritičnih stanj. Te študije so pokazale, da so glavni mehanizmi delovanja selena:

• zatiranje hiperaktivacije NF-kB;
• zmanjšano aktiviranje komplementa;
• njegovo delovanje kot imunomodulator, antioksidant in protivnetno sredstvo
• vzdrževanje uporabe peroksida;
• zatiranje endotelijske adhezije (zmanjšana ekspresija ICAM-1, VCAM-2,
• E-selectin, P-selectin);
• Endotelijska zaščita, ki jo kistorodnyh ostanki (z uporabo selenproteina P, ki preprečujejo nastanek peroksinitrit izmed O ₂ in NO).

Če povzamemo zgoraj, je mogoče definirati specifične naloge intenzivnega zdravljenja hude sepse:

• Hemodinamična podpora CVP 8-12 mmHg, povprečna BP> 65 mmHg, diureza 0,5 ml / (kghh), hematokrit> 30%, nasičenost mešane venske krvi> 70%.
• Najvišji tlak v dihalnem traku <35 cm H2O, delež insipiracije kisika <60%, volumen dihal <10 ml / kg, nesprejemljivo razmerje med inspiratorjem in izcedekom.
• Glukokortikoidi - "majhni odmerki" (hidrokortizon 240-300 mg na dan).
• Aktivirani protein C 24 μg / (kghh) 4 dni s hudo sepso (APACHE II> 25).
• Imunokorekcijska nadomestna terapija s pentaglobinom.
• Preprečevanje globoke venske tromboze spodnjih okončin.
• Preprečevanje nastanka napetih ulkusov prebavnega trakta z zaviralci protonske črpalke in zaviralcev histaminskih receptorjev H2.
• Nadomestna terapija za akutno ledvično odpoved.
• Prehranska podpora energijske vrednosti moči 25-30 kcal / kg x dan), 1,3-2,0 g proteina / (kg x telesne teže na dan), dipeptidi s glutamina 0,3-0,4 g / (kg x dni ), glukoze - 30-70% ne-beljakovinskih kalorij, ob upoštevanju vzdrževanja glikemije <6,1 mmol / l, maščobe - 15-50% ne-beljakovinskih kalorij.