Klinične različice poteka pljučnic

Pljučnica z nizkimi simptomi

Trenutno se vse pogosteje pojavljajo nizko simptomatske oblike bolezni. Po VP Silvestrovu (1998) ločimo tri različice nizko simptomatske pljučnice glede na klinične in radiološke manifestacije: klinično, radiološko in mešano.

Klinična varianta

Za to različico pljučnice z nizkimi simptomi so značilne pljučne (kašelj, bolečine v prsih pri dihanju, žarišče krepitusa in drobno mehurčkasto hripanje) in zunajpljučne manifestacije (vročina, sindrom zastrupitve, blaga levkocitoza, povečana sedimentacija eritrocitov). Hkrati pljučnega vnetnega infiltrata s konvencionalnim rentgenskim pregledom pljuč ne zaznamo. To je posledica dejstva, da so žarišča pljučne infiltracije kljub njihovi razširjenosti majhna in je izločanje v alveolarno tkivo precej šibko izraženo. Poleg tega je možna kompenzacijska povečana zračnost preostalih alveolov, ki niso vključeni v vnetni proces. Vse to vodi do dejstva, da konvencionalni rentgenski pregled prsnega koša ne razkrije pljučnice. Vendar pa računalniška tomografija omogoča odkrivanje žariščne vnetne infiltracije pljuč.

To klinično različico pljučnice z nizkimi simptomi lahko imenujemo tudi radionegativna.

Rentgenska varianta

Za to različico pljučnice z nizkimi simptomi so značilne šibke klinične manifestacije ali celo njihova odsotnost, vendar jasna radiografska slika vnetne infiltracije v pljučih. Glavne pritožbe bolnikov so: izrazita splošna šibkost, slabo počutje, zmanjšana zmogljivost, potenje, glavobol. Te pritožbe so nespecifične in se včasih razkrijejo šele po ciljnem zaslišanju. Veliko pomembnejše so pritožbe zaradi kašlja z izpljunkom, bolečin v prsih pri dihanju in nekaj težav z dihanjem. Vendar so ti simptomi šibko izraženi in so pogosto odsotni. Fizični znaki pljučnega vnetja (krepitus, otopelost tolkala, zvočno piskanje z drobnimi mehurčki kot manifestacija sočasnega lokalnega bronhitisa) imajo seveda veliko diagnostično vrednost, vendar so lahko izraženi tudi nejasno. Včasih se pri tej vrsti pljučnice njeni avskultatorni simptomi bolje razkrijejo s poslušanjem pljuč, ko je bolnik na prizadeti strani. Poleg tega je lahko koren pljuč na ustrezni strani povečan. Vendar pa je glavna diagnostična metoda za to vrsto pljučnice z nizkimi simptomi rentgensko slikanje prsnega koša.

Mešana varianta

Za mešano različico pljučnice z nizkimi simptomi so značilni nizki klinični in laboratorijski znaki vnetja ter njegove radiološke manifestacije. Diagnoza te vrste pljučnice je zelo težka. Za diagnozo pljučnice je potrebna zelo temeljita analiza kliničnih, laboratorijskih in radioloških podatkov. Včasih je diagnoza mešane različice pljučnice z nizkimi simptomi mogoča le s pomočjo računalniške tomografije.

Pljučnica zgornjega režnja

Za to lokalizacijo pljučnice so značilne številne značilnosti, ki lahko otežijo diagnozo bolezni. Praviloma je potek pljučnice zgornjega režnja hud, pogosto pride do poškodbe živčnega sistema, ki po svojih manifestacijah spominja na meningitis, možno je dolgo febrilno obdobje. Bolečine v prsih so običajno odsotne. Palpacija prsnega koša razkrije napetost (včasih rahlo bolečino) trapezne mišice na prizadeti strani. Fizične simptome pljučnice zgornjega režnja (krepitacija induks prvi dan, bronhialno dihanje - drugi ali tretji dan bolezni) je včasih mogoče ugotoviti le globoko v pazduhi, zlasti v ležečem položaju na domnevno prizadeti strani. Rentgenski pregled razkrije vnetno infiltracijo v zgornjem režnju.

Centralna pljučnica

V tej klinični obliki se vnetni infiltrat nahaja v koreninskem območju pljučne korenine in se ne širi na periferijo. Značilne značilnosti takšne pljučnice:

• znatna resnost sindroma zastrupitve (visoka telesna temperatura, glavobol, splošna šibkost, potenje) in laboratorijski znaki vnetja;
• huda kratka sapa;
• brez bolečin v prsih;
• nizka resnost avskultatornih znakov vnetja;
• znatno povečanje perkusije korena pljuč na ustrezni strani.

Za določitev velikosti pljučnih korenin je treba uporabiti tiho tolkalo po V. P. Obrazcovu. Običajno pljučne korenine dajejo tolkalno otopelost od III. do VI. prsnega vretenca 8-9 cm, lateralno desno in levo pa se otopelost razteza za 6-8 cm v vsako smer in tvori vodoravno elipso v interskapularnem predelu. Možno je tolkati ne po celotni pljučni korenini, temveč le od spodaj in navzgor medialno vzdolž črte, ki povezuje spodnji kot desne ali leve lopatice s III. prsnim vretencem (tj. določiti lokacijo spodnje meje pljučne korenine). Običajno se otopelost začne na obeh straneh na isti ravni 8-10 cm nad spodnjim kotom lopatice, in prej, če se korenina poveča;

• Rentgenska slika razkrije tudi povečan pljučni koren na ustrezni strani, pa tudi periradikularno vnetno infiltracijo.

Masivna pljučnica

Ta varianta pljučnice se razvije, ko je lumen velikega aferentnega bronha zaprt z gostim gostim eksudatom. V tem primeru fizična slika spominja na pljučno atelektazo (med tolkanjem se nad prizadetim režnjem sliši dolgočasen zvok, med avskultacijo se ne sliši vezikularno in bronhialno dihanje, odsotne so tudi krepitacije, vezikularno dihanje, bronhofonija, vokalni fremitus ni določen). Ta varianta se pogosteje opazi pri pnevmokokni lobarni pljučnici (krupozni) in zahteva diferencialno diagnozo z eksudativnim plevritisom in pljučnim rakom. Za razliko od lobarne pljučnice ima zgornja meja zatemnitve pri eksudativnem plevritisu na rentgenskem posnetku poševno raven, mediastinum je premaknjen na zdravo stran, narava zatemnitve je intenzivna, homogena. Prisotnost izliva v plevralni votlini lahko prepoznamo tudi z ultrazvokom. Za razliko od pljučnega raka se pri masivni pljučnici po močnem izkašljevanju sputuma in čiščenju bronhialnega lumna na prizadetem območju pojavi bronhialno dihanje in ugotovi se bronhofonija. Pri pljučnem raku se po izkašljevanju sputuma na prizadetem območju ne pojavijo avskultatorni pojavi ("niti odgovora niti pozdrava", kot je figurativno rekel profesor F. G. Yanovsky).

Abdominalna oblika pljučnice

Ta oblika pljučnice je pogostejša pri otrocih. Vnetni proces je lokaliziran v spodnjem režnju desnega pljuča. Klinično sliko zaznamujejo akutni začetek, visoka telesna temperatura, kašelj in bolečine v trebuhu različnih lokalizacij (v desnem hipohondriju, v desnem iliakalnem predelu). V tem primeru je možna napetost mišic sprednje trebušne stene. Zgornji simptomi so posledica vpletenosti diafragmalne plevre in spodnjih medrebrnih živcev v vnetni proces. Abdominalno obliko pljučnice je treba razlikovati od akutnega apendicitisa, akutnega holecistitisa in drugih akutnih vnetnih bolezni trebušnih organov. Pljučnico kaže znatno skrajšanje tolkala v spodnjih delih desne polovice prsnega koša, avskultatorne in radiografske manifestacije vnetnega procesa v spodnjem režnju desnega pljuča.

Pljučnica pri starejših

Problem pljučnice pri starejših in senilnih ljudeh je zaradi velikega medicinskega in socialnega pomena izjemno pomemben. Skoraj 50 % primerov pljučnice pri starejših bolnikih se konča s smrtjo (praviloma gre za pljučnice z razširjenim območjem vnetne infiltracije v pljučih).

Glavne klinične značilnosti pljučnice pri starejših so:

• nezadostna izraženost fizičnih simptomov in radioloških manifestacij pljučnice;
• pogosta odsotnost akutnega nastopa in sindroma bolečine;
• znatna kratka sapa;
• pogoste motnje funkcionalnega stanja osrednjega živčnega sistema (zmedenost, letargija, dezorientacija v času, osebah, prostoru); pogosto se ti simptomi obravnavajo kot akutne cerebrovaskularne nesreče;
• znatno poslabšanje splošnega stanja in zmanjšanje telesne aktivnosti bolnika;
• poslabšanje in dekompenzacija različnih sočasnih bolezni, predvsem sladkorne bolezni, odpovedi krvnega obtoka katere koli geneze itd.;
• dolgotrajen potek pljučnice, dolgotrajna resorpcija vnetnega infiltrata v pljučih;
• dolgotrajna subfebrilna telesna temperatura na ozadju blagih kliničnih simptomov pljučnice.

Areaktivna pljučnica

Ta klinična varianta se pojavlja v starosti, pa tudi pri ljudeh s hudimi boleznimi srčno-žilnega sistema, jeter, ledvic in hudo izčrpanostjo. Za areaktivno pljučnico je značilen neakuten, postopen začetek, rahlo povišanje temperature, izrazita splošna šibkost, anoreksija, zasoplost in nizek krvni tlak. Fizični znaki pljučnice in laboratorijske manifestacije vnetnega procesa niso jasno izražene. Diagnozo dokončno razjasnimo z rentgenskim pregledom, ki razkrije žarišče vnetne infiltracije v pljučnem tkivu.

Aspiracijska pljučnica

Aspiracijska pljučnica se pojavi pri nezavestnih ljudeh (alkoholna zastrupitev, koma, možganska kap, anestezija). V tem primeru delci hrane, bruhanje, tujki in nazofaringealna mikroflora vstopijo v spodnje dihalne poti. Bolezen se začne z refleksnim bronhospazmom, zelo močnim, suhim kašljem, med katerim bolnikov obraz postane moder, nato pa se v 24 urah pojavijo simptomi bronhopnevmonije in hude zastrupitve. Aspiracijsko pljučnico pogosto zaplete pljučni absces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]