Pljučnica pri odraslih

Pljučnica je akutna pljučnica, ki jo povzroča okužba. Začetna diagnoza običajno temelji na rentgenskem slikanju prsnega koša.

Vzroki, simptomi, zdravljenje, profilaksa in prognoza so odvisni od tega, ali je okužba bakterijska, virusna, glivična ali parazitna; bolnišnica, bolnišnica ali izvira iz domov za ostarele; pri imunokompetentnem bolniku ali v ozadju oslabljene imunosti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologija

Pljučnica je ena najpogostejših nalezljivih bolezni. V Evropi se letno število bolnikov s to diagnozo giblje od 2 do 15 na 1000 prebivalcev. V Rusiji je incidenca pljučnice, pridobljene v skupnosti, 10-15 na 1000 prebivalcev, v starejših starostnih skupinah (starejših od 60 let) pa 25 do 44 primerov na 1000 ljudi na leto. Približno 2-3 milijone ljudi v Združenih državah vsako leto trpi za pljučnico, približno 45.000 jih umre. To je najpogostejša bolnišnična okužba s smrtnim izidom in najpogostejši vzrok smrti v državah v razvoju.

Kljub znatnemu napredku pri diagnosticiranju in zdravljenju se stopnja umrljivosti te bolezni povečuje. Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, je najpogostejši vzrok smrti med vsemi nalezljivimi boleznimi. Splošna struktura omogočil povzroča bolezen je uvrščen peta po kardiovaskularna, rak, cerebrovaskularnih bolezni in KOPB, in umrljivosti starejša skupina doseže 10-33%, pri otrocih, mlajših od 5 let, pa 25%. Še večja smrtnost (50%) razlikujejo tako imenovani bolnišnično (bolnišnica ali nozokomialno) in nekaj "atipične" in aspiracijska pljučnica, zaradi zelo virulentnih rastlinskih vrst, ki povzročajo te oblike bolezni, kot tudi odpornost hitro razvija konvencionalnim antibakterijskih zdravil.

Prisotnost pomembnega deleža bolnikov s hudimi sočasnimi boleznimi in nekaterimi dejavniki tveganja, vključno s primarno in sekundarno imunsko pomanjkljivostjo, pomembno vpliva na potek in prognozo pljučnice.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Vzroki pljučnica

Pri odraslih, starejših od 30 let, so najpogostejši povzročitelji pljučnice bakterije, v vseh starostnih skupinah pa v vseh socialno-ekonomskih razmerah in na vseh geografskih območjih prevladuje Streptococcus pneumoniae. Vendar pa lahko pljučnica povzroči organizme, ki povzročajo bolezni, od virusov do parazitov.

Dihalni trakt in pljuča so nenehno izpostavljena organizmom, ki povzročajo bolezni v okolju; zgornji dihalni trakt in orofarinksa sta še posebej kolonizirana s tako imenovano normalno floro, ki je varna zaradi imunske obrambe telesa. Če organizmi, ki povzročajo bolezni, premagajo številne zaščitne ovire, se okužba razvije.

Glejte tudi: Vnetje pljuč

Zaščitni dejavniki zgornjih dihalnih poti vključujejo IgA za slinavko, proteolitične encime in lizozim, pa tudi zaviralce rasti, ki jih proizvaja normalna flora in fibronektin, ki pokriva sluznico in zavira adhezijo. Nespecifična zaščita spodnjih dihal vključuje kašljanje, očistek trepljalnega epitela in kotno strukturo dihal, ki preprečuje okužbo v zračnem prostoru. Posebno zaščito spodnjega dihalnega trakta zagotavljajo patogeno specifični imunski mehanizmi, vključno z opsonizacijo IgA in IgG, protivnetnim učinkom površinsko aktivne snovi, fagocitozo z alveolarnimi makrofagi in imunskimi odzivi T-celic. Ti mehanizmi ščitijo večino ljudi pred okužbo. Toda v mnogih pogojih (na primer v primeru sistemskih bolezni, podhranjenosti, hospitalizacije ali bivanja v domu za nego bolnikov, zdravljenje z antibiotiki) se spremeni normalna flora, poveča se virulenca (na primer, kadar je izpostavljena antibiotikom) ali pa se kršijo zaščitni mehanizmi (npr. Pri kajenju cigaret, nazogastričnega ali endotrahealno intubacijo). Patogeni mikroorganizmi, ki v teh primerih pridejo do alveolarnih prostorov z vdihavanjem, zaradi stika ali hematogenega širjenja ali aspiracije, se lahko množijo in povzročajo vnetje pljučnega tkiva.

Specifični patogeni, ki povzročajo vnetje pljučnega tkiva, se ne sproščajo pri več kot polovici bolnikov, celo s celovito diagnostično študijo. Ker pa pod podobnimi pogoji in dejavniki tveganja obstajajo določene težnje v naravi patogena in izid bolezni, se pljučnica uvršča v skupnost (pridobljeno izven bolnišnice), pridobljeno v bolnišnicah (vključno s pooperativno in povezano z umetnim prezračevanjem pljuč), pridobljeno v domovih in pri imunsko kompromitiranih osebah; To vam omogoča, da predpišete empirično zdravljenje.

Izraz "intersticijska pljučnica" se nanaša na različna stanja z neznano etiologijo, za katero je značilno vnetje in fibroza pljučnega intersticija.

Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, se razvije pri osebah z omejenim ali brez stika z zdravstvenimi ustanovami. Ponavadi označene Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae in atipičnih mikroorganizme (npr. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Legionella sp pneumoniae ). Simptomi - zvišana telesna temperatura, kašelj, zasoplost, tahipneja in tahikardija. Diagnoza temelji na kliničnih manifestacijah in rentgenskem slikanju prsnega koša. Zdravljenje poteka z empirično izbranimi antibiotiki. Prognoza je ugodna za sorazmerno mlade in / ali zdrave bolnike, vendar so številne pljučnice, zlasti zaradi S. Pneumoniae in virusa gripe, smrtne za starejše in oslabljene bolnike.

Mnogi mikroorganizmi povzročajo pljučnico, pridobljeno v skupnosti, vključno z bakterijami, virusi in glivami. V etiološki strukturi prevladujejo različni patogeni, odvisno od starosti pacienta in drugih dejavnikov, vendar je relativna pomembnost vsakega vzroka za vneto pljučnico, ki je pridobljena v skupnosti, dvomljiva, saj večina bolnikov ni podvržena popolnemu pregledu, a tudi pri pregledu so specifični povzročitelji odkriti v manj kot 50% primerov.

Najpogostejši bakterijski patogeni so S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae in M. Pneumoniae. Klamidija in mikoplazma se klinično ne razlikujeta od drugih vzrokov. Pogosti virusni patogeni so respiratorni sincicijski virus (RSV),, adenovirus,, gripe A. Virus gripe, metapneumovirus in parainfluenza pri otrocih in gripi pri starejših. Bakterijska superinfekcija lahko oteži virusno diferenciacijo od bakterijske okužbe.

C. Pneumoniae povzroča 5–10% pljučnice, pridobljene v skupnosti, in je drugi vodilni vzrok za okužbe pljuč pri zdravih ljudeh, starih od 5 do 35 let. C. Pneumoniae je ponavadi odgovoren za izbruhe okužb dihal v družinah, izobraževalnih ustanovah in vojaških taboriščih. Povzroča relativno benigno obliko, ki pogosto ne zahteva hospitalizacije. Pljučnica, ki jo povzroča Chlamydia psittaci (ornitoza), se pojavlja pri bolnikih s pticami.

Razmnoževanje drugih organizmov povzroči okužbo v pljučih pri imunokompetentnih bolnikih, čeprav se izraz pnevmatika, pridobljena v skupnosti, pogosto uporablja za pogostejše bakterijske in virusne etiologije.

Huda vročica, tularemija, antraks in kuga so redke bakterijske okužbe, za katere je lahko opazna pljučnica; Zadnje tri nalezljive bolezni bi morale vzbuditi sum biološkega terorizma.

Adenovirus, , virus Epstein-Barr, in virus Coxsackie - razširjeni virusi, ki redko povzročijo pljučnico. Virus Virus varicella zoster in hantavirus povzročata okužbo pljuč pri odraslih s pljučnim sindromom norice in gantavirusa; Nov koronavirus povzroča hud akutni respiratorni sindrom.

Najpogostejši glivični patogeni so histoplazma (histoplazmoza) in Coccidioides immitis (kokcidioidomikoza). Blastomyces dermatitidis (blastomikoza) in Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomikoza) so manj pogosti.

Paraziti, ki pri bolnikih v razvitih državah povzročajo poškodbo pljuč, vključujejo Plasmodium sp. (malarija) Tokhocara canis ali catis (migracija ličink na notranje organe), Dirofilaria immitis (dirofiparioza) in Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptomi pljučnica

Simptomi pljučnice so slabo počutje, kašelj, težko dihanje in bolečine v prsih.

Kašelj je običajno produktiven pri starejših otrocih in odraslih ter suh pri dojenčkih, majhnih otrocih in starejših. Zadihanost je običajno blaga in se pojavi med fizičnim naporom in je redko prisotna v mirovanju. Bolečine v prsnem košu so plevralne in lokalizirane blizu prizadetega območja. Vnetje pljučnega tkiva se lahko pokaže kot bolečina v zgornjem delu trebuha, ko okužba spodnjega režnja draži diafragmo. Simptomi se razlikujejo v ekstremnih starostnih skupinah; okužba pri dojenčkih se lahko kaže kot nedoločena razdražljivost in nemir; pri starejših - kot kršitev usmerjenosti in zavesti.

Pojav vključuje vročino, tahipnejo, tahikardijo, sopenje, bronhialno dihanje, egofonijo in dolgočasje s tolkanjem. Prisotni so lahko tudi simptomi plevralnega izliva. Pri otrocih so pogoste nosnice, uporaba dodatnih mišic in cianoza.

Znaki pljučnice, kot je bilo prej mišljeno, se razlikujejo glede na vrsto patogena, vendar obstajajo številne skupne manifestacije. Poleg tega nobeden od simptomov ali znakov ni dovolj občutljiv ali specifičen, da bi ga lahko uporabili za določitev etiologije. Simptomi lahko celo spominjajo na nenalezljive pljucne bolezni, kot so pljucna embolija, neoplazme in drugi vnetni procesi v pljucih.

[25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostika pljučnica

Diagnoza se sumi na podlagi simptomov bolezni in se potrdi z rentgenskim pregledom prsnega koša. Najhujše stanje, ki je bilo napačno diagnosticirano kot vnetje pljučnega tkiva, je pljučna embolija, ki je bolj verjetna pri bolnikih z minimalno proizvodnjo sputuma, odsotnost sočasnih ARVI ali sistemskih simptomov in dejavnikov tveganja za tromboembolijo.

Radiografija prsnega koša skoraj vedno razkriva infiltracijo različne stopnje; v prvih 24–48 urah bolezni redko pride do infiltracije. Na splošno noben specifični študijski rezultat ne razlikuje enega tipa okužbe od drugega, čeprav večdelni infiltrati kažejo na okužbo s S. Pneumoniae ali Legionella pneumophila, intersticijska pljučnica pa na virusno etiologijo ali mikoplazmo.

Bolnišnice morajo opraviti splošno analizo krvi in elektrolitov, sečnine in kreatinina, da se določi stopnja hidracije in tveganja. Izvajata se dve krvni kulturi za odkrivanje pnevmokokne bakterijemije in sepse, saj ima približno 12% vseh bolnikov, ki so hospitalizirani s pljučnico, bakterijemijo; S. Pneumoniae predstavlja dve tretjini teh primerov.

Raziskave še naprej pomagajo ugotoviti, ali so rezultati krvnih kultur tako pomembni za zdravljenje, da bi upravičili stroške izvajanja teh testov. Opraviti je treba tudi pulzno oksimetrijo ali analizo plina v arterijski krvi.

Ponavadi, nič ne kaže, da se raziskave, vključno z analize izpljunku, identifikacijo patogenov; možne so izjeme za kritično hude bolnike, ki sumijo na zdravju odporni ali nenavadni mikroorganizem (na primer tuberkuloza), in bolnike, katerih stanje se poslabša ali se ne odzovejo na zdravljenje v 72 urah. Ostaja vprašljiva, saj so vzorci pogosto kontaminirani in na splošno je njihova diagnostična učinkovitost nizka. Pri bolnikih brez sputuma lahko vzorce dobimo neinvazivno s preprostim kašljem ali po vdihavanju hipertonične raztopine soli ali pa bolnik podvržemo bronhoskopiji ali sesanju z endotrahealom, ki se lahko zlahka izvede s pomočjo intubacijske cevi pri bolnikih na ventilatorju. Pri bolnikih s poslabšano boleznijo, ki se ne odzivajo na zdravljenje z antibiotiki širokega spektra, bi morala študija vključevati barvanje za mikobakterije in za glivice in pridelke.

V nekaterih okoliščinah so predpisani dodatni pregledi. Osebe, pri katerih obstaja tveganje za vnetje pljučnega tkiva legionele (npr. Bolniki, ki kadijo, imajo kronične pljučne bolezni, so starejši od 40 let, prejemajo kemoterapijo ali jemljejo imunosupresive za presaditev organov), je treba testirati na antigene legionele, ki ostanejo pozitiven že dolgo po začetku. Zdravljenje, vendar le razkriva serološko skupino L pneumophila 1 (70% primerov).

Za diagnosticiranje velja tudi štirikratno povečanje titrov protiteles na> 1: 128 (ali v enem samem serumu z okrevanjem> 1: 256). Ti testi so specifični (95-100%), vendar niso zelo občutljivi (40-60%); tako pozitivni test kaže na okužbo, vendar ga negativni test ne izključuje.

Dojenčke in majhne otroke z možno okužbo z RSV je treba nemudoma preskusiti na antigene v brusih nosu ali žrela. Ni drugih testov za virusno pljučnico; virusna kultura in serološki testi so na kliniki redko na voljo.

Študija s PCR (za mikoplazmo in klamidijo) še ni dovolj dostopna, vendar ima dobre perspektive zaradi visoke občutljivosti in specifičnosti ter hitrosti izvajanja.

Test na koronavirus, povezan s SARS, obstaja, vendar je njegova vloga v klinični praksi neznana, njegova uporaba pa je omejena preko znanih izbruhov. V redkih primerih morate upoštevati možnost antraksa.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Zdravljenje pljučnica

Za identifikacijo tistih bolnikov, ki se lahko varno zdravijo ambulantno, in tistih, ki potrebujejo hospitalizacijo zaradi visokega tveganja zapletov, se izvede ocena tveganja. Napovedovanje naj bi okrepilo, namesto da bi nadomestilo, klinične podatke, saj na izbiro kraja zdravljenja vplivajo številni neprecenljivi dejavniki - skladnost, sposobnost samopomoči in želja po izogibanju hospitalizaciji. Bolnišnično zdravljenje pri ICUA je potrebno za bolnike, ki potrebujejo umetno prezračevanje pljuč, in bolnike z arterijsko hipotenzijo (sistolični krvni tlak <90 mmHg). Druga merila za hospitalizacijo v oddelkih za intenzivno zdravljenje vključujejo pogostost dihalnih gibov nad 30 / min, PaO2 / na inhalacijskem O2 (PO2) manj kot 250, večdelno vnetje pljučnega tkiva, diastolični krvni tlak manj kot 60 mm Hg. Čl., Zmedenost in sečnina v krvi več kot 19,6 mg / dl. Ustrezno zdravljenje vključuje začetek antibiotične terapije čim prej, po možnosti najkasneje 8 ur po začetku bolezni. Podporno zdravljenje pljučnice vključuje tekočine, antipiretična in analgetična zdravila ter O2 za bolnike s hipoksemijo.

Ker se mikroorganizmi težko identificirajo, se antibiotiki izberejo na podlagi verjetnih patogenov in resnosti bolezni. Dogovorjena priporočila pripravljajo številne strokovne organizacije. Priporočila je treba prilagoditi lokalnim značilnostim občutljivosti patogenov, razpoložljivih zdravil in posameznih značilnosti bolnika. Pomembno je, da nobena od smernic ne vsebuje priporočil za zdravljenje virusne pljučnice.

Pri otrocih z bronhiolitisom, ki ga povzroča RSV, se ribavirin in specifični imunoglobulin uporabljajo v monoterapiji in v kombinaciji, vendar so podatki o njihovi učinkovitosti protislovni. Ribavirin se pri odraslih z okužbo z RSV ne uporablja. Amantadin ali rimantadin peroralno v odmerku 200 mg enkrat na dan, ki ga vzamemo v 48 urah po začetku bolezni, zmanjšamo trajanje in resnost simptomov pri bolnikih s sumom na gripo med epidemijo, vendar učinkovitost pri preprečevanju neželenih izidov gripe ni znana. Zanamivir (10 mg v obliki vdihavanja 2-krat na dan) in oseltamivir (peroralno 2-krat na dan, 75 mg, z izjemno hudim potekom 2-krat 150 mg) sta enako učinkovita pri zmanjševanju trajanja simptomov, ki jih povzroča gripa A ali B, če se je začel sprejem \ t 48 ur po pojavu simptomov, čeprav je zanamivir lahko kontraindiciran pri bolnikih z bronhialno astmo. Aciklovir 5-10 mg / kg intravensko vsakih 8 ur za odrasle ali 250–500 mg / m2 telesne površine intravenozno vsakih 8 ur za otroke ščiti pred okužbo pljuč, ki jo povzroči virus norčev. Če bolnik v prvih 48 urah po začetku bolezni ni začel zdravljenja z protivirusnimi zdravili, jih morajo uporabljati tudi bolniki, ki imajo gripo 48 ur po začetku bolezni. Nekateri bolniki z virusnim vnetjem pljučnega tkiva, zlasti gripe, razvijejo dodatne bakterijske okužbe in potrebujejo antibiotike proti S. Pneumoniae, H. Influenzae in Staphylococcus aureus. Z empirično terapijo se izboljša stanje pri 90% bolnikov z bakterijsko pljučnico, kar se kaže v zmanjšanju kašlja in oteženega dihanja, normalizaciji temperature, zmanjšanju bolečine v prsih in zmanjšanju števila krvnih levkocitov. Nezadostno izboljšanje mora povzročiti sum na atipičen mikroorganizem, odpornost na antibiotik z nezadostnim spektrom delovanja, hkratno okužbo ali superinfekcijo z drugim patogenom, obstruktivno endobronhialno poškodbo, imunosupresijo, oddaljene žarišča okužbe s ponovno okužbo (v primeru pnevmokokne okužbe) ali nezadostno upoštevanje zdravljenja (v primeru pnevmokokne okužbe) ambulantno). Če nobeden od teh vzrokov ni potrjen, se zdi, da je neuspeh zdravljenja posledica neustrezne imunske obrambe.

Zdravljenje pljučnice virusne geneze se ne izvaja, ker je večina virusne pljučnice odpravljena brez nje.

Bolniki, starejši od 35 let, morajo 6 tednov po zdravljenju opraviti ponovni rentgenski pregled; vztrajnost infiltrata povzroča sum na možno maligno tvorbo endobronhij ali tuberkulozo.

[37], [38], [39], [40], [41]

Preprečevanje

Nekatere oblike vnetja pljuč v skupnosti lahko preprečimo s pnevmokoknim konjugiranim cepivom (za bolnike <2 leti), cepivom proti gripi N. Influenzae B (za bolnike, stare manj kot 2 leti) in cepivom proti gripi (za bolnike, starejše od 65 let). Tudi cepiva proti pnevmokokom, HIB in gripi se priporočajo za bolnike z visokim tveganjem. Bolnikom z visokim tveganjem, ki niso cepljeni proti gripi, lahko med epidemijo gripe dajo amantadin, rimantadin ali oseltamivir.

[42], [43]

Napoved

Status kandidatov za ambulantno zdravljenje se običajno izboljša v 24-72 urah, stanje hospitaliziranih bolnikov pa se lahko izboljša ali poslabša glede na spremljajočo patologijo. Aspiracija je glavni dejavnik tveganja za smrt, kot tudi starost, število in narava spremljajoče patologije ter določeni patogeni. Smrt lahko povzroči neposredno pljučnica, napredovanje v septični sindrom, ki prizadene druge organe, ali poslabšanje glavnih osnovnih bolezni.

Pnevmokokna okužba je še vedno vzrok za približno 66% vseh smrtnih primerov v pljučnici, pridobljenih v skupnosti, z znanim patogenom. Skupna smrtnost pri hospitaliziranih bolnikih je približno 12%. Neželeni prognostični dejavniki vključujejo starost pod 1 leto ali več kot 60 let; več kot eno delnico; vsebnost levkocitov v periferni krvi je manjša od 5000 / μl; sočasna patologija (srčno popuščanje, kronični alkoholizem, jetrna in ledvična odpoved), imunosupresija (agamaglobulinemija, anatomski ali funkcionalni asplenizm), okužba s serotipi 3 in 8 ter hematogeno širjenje s pozitivnimi krvnimi kulturami ali zunaj pljučnimi zapleti (artritis, meningitis ali hepatitis, meningitis ali hepatitis). Dojenčki in otroci so še posebej ogroženi zaradi pnevmokoknega vnetja srednjega ušesa, bakterijemije in meningitisa.

Umrljivost pri okužbah z legionelo je med 10 in 20% med bolniki s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, in več med imunosupresivnimi ali hospitaliziranimi bolniki. Bolniki, ki se odzovejo na zdravljenje, se zelo počasi okrevajo, radiološke spremembe običajno trajajo več kot 1 mesec. Večina bolnikov potrebuje bolnišnično zdravljenje, mnogi zahtevajo podporo dihalnega prezračevanja in 10-20% umre, kljub ustreznemu antibiotičnemu zdravljenju.

Mycoplasma pneumonia ima ugodno prognozo; skoraj vsi bolniki okrevajo. Chlamydia pneumoniae se počasneje odziva na zdravljenje kot mikoplazma in se ponavlja po prezgodnji prekinitvi zdravljenja. Mladi ponavadi okrevajo, umrljivost med starejšimi pa dosega 5–10%.

[44], [45], [46]