Pljučnica pri odraslih

Pljučnica je akutno vnetje pljuč, ki ga povzroči okužba. Začetna diagnoza običajno temelji na rentgenskem slikanju prsnega koša.

Vzroki, simptomi, zdravljenje, preprečevanje in prognoza so odvisni od tega, ali je okužba bakterijska, virusna, glivična ali parazitska; pridobljena v skupnosti, bolnišnična ali se pojavi v domu za ostarele; se razvije pri imunokompetentnem bolniku ali ob ozadju oslabljenega imunskega sistema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Pljučnica je ena najpogostejših nalezljivih bolezni. V Evropi se število bolnikov, pri katerih zboli za to boleznijo, giblje od 2 do 15 na 1000 prebivalcev na leto. V Rusiji incidenca zunajbolnišnične pljučnice dosega 10–15 na 1000 prebivalcev, v starejših starostnih skupinah (nad 60 let) pa 25–44 primerov na 1000 ljudi na leto. V Združenih državah Amerike vsako leto za pljučnico zboli približno 2–3 milijone ljudi, od katerih jih približno 45.000 umre. Je najpogostejša bolnišnična okužba s smrtnim izidom in najpogostejši vzrok smrti v državah v razvoju.

Kljub znatnemu napredku v diagnostiki in zdravljenju umrljivost zaradi te bolezni narašča. V skupnosti pridobljena pljučnica je najpogostejši vzrok smrti med vsemi nalezljivimi boleznimi. V celotni strukturi vzrokov smrti se ta bolezen uvršča na peto mesto za srčno-žilnimi, onkološkimi, cerebrovaskularnimi boleznimi in KOPB, pri čemer umrljivost dosega 10–33 % v starejši starostni skupini in 25 % pri otrocih, mlajših od 5 let. Še višja umrljivost (do 50 %) je značilna za tako imenovane bolnišnične (bolnišnične ali nozokomialne) in nekatere "atipične" ter aspiracijske pljučnice, kar je pojasnjeno z zelo virulentno floro, ki povzroča naštete oblike bolezni, ter hitro razvijajočo se odpornostjo na tradicionalna antibakterijska zdravila.

Prisotnost hudih sočasnih bolezni in nekaterih dejavnikov tveganja, vključno s primarno in sekundarno imunsko pomanjkljivostjo, pri znatnem deležu bolnikov pomembno vpliva na potek in prognozo pljučnice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vzroki pljučnice

Pri odraslih, starejših od 30 let, so najpogostejši povzročitelji pljučnice bakterije, pri čemer Streptococcus pneumoniae prevladuje v vseh starostnih skupinah, socialno-ekonomskih razmerah in geografskih območjih. Vendar pa lahko pljučnico povzroči kateri koli povzročitelj, od virusov do parazitov.

Dihalna pot in pljuča so nenehno izpostavljena patogenom iz zunanjega okolja; zgornja dihalna pot in orofarinks so še posebej kolonizirani s tako imenovano normalno floro, ki je varna zaradi imunske obrambe telesa. Če patogeni premagajo številne zaščitne ovire, se razvije okužba.

Preberite tudi: Pljučnica

Zaščitni mehanizmi zgornjih dihalnih poti vključujejo slino IgA, proteolitične encime in lizocim, pa tudi zaviralce rasti, ki jih proizvaja normalna flora, in fibronektin, ki prekrije sluznico in zavira adhezijo. Nespecifični obrambni mehanizmi spodnjih dihalnih poti vključujejo kašelj, čiščenje ciliarnega epitelija in angulacijo dihalnih poti, ki preprečujejo okužbo dihalnih poti. Specifični obrambni mehanizmi spodnjih dihalnih poti so posredovani s patogeno specifičnimi imunskimi mehanizmi, vključno z opsonizacijo IgA in IgG, protivnetnimi učinki površinsko aktivnih snovi, fagocitozo alveolarnih makrofagov in imunskimi odzivi celic T. Ti mehanizmi ščitijo večino posameznikov pred okužbo. Vendar pa se v mnogih primerih (npr. sistemske bolezni, podhranjenost, hospitalizacija ali bivanje v domu za ostarele, antibiotična terapija) normalna flora spremeni, njena virulenca se poveča (npr. ob izpostavljenosti antibiotikom) ali pa so obrambni mehanizmi moteni (npr. pri kajenju cigaret, nazogastrični ali endotrahealni intubaciji). Patogeni organizmi, ki v teh primerih dosežejo alveolarne prostore z vdihavanjem, stikom ali hematogenim širjenjem ali aspiracijo, se lahko razmnožijo in povzročijo vnetje pljučnega tkiva.

Specifični patogeni, ki povzročajo vnetje pljučnega tkiva, niso izolirani pri več kot polovici bolnikov, niti s celovito diagnostično preiskavo. Ker pa se pri podobnih pogojih in dejavnikih tveganja odkrijejo določene značilnosti v naravi patogena in izidu bolezni, pljučnice razvrščamo kot zunajbolnišnične (pridobljene zunaj zdravstvene ustanove), bolnišnične (vključno s pooperativnimi in povezanimi z umetnim prezračevanjem), pridobljene v domovih za ostarele in pri posameznikih z oslabljeno imunostjo; to omogoča predpisovanje empiričnega zdravljenja.

Izraz "intersticijska pljučnica" se nanaša na različna stanja neznane etiologije, za katera je značilno vnetje in fibroza pljučnega intersticija.

V skupnosti pridobljena pljučnica se pojavlja pri ljudeh z omejenim stikom ali brez stika z zdravstvenimi ustanovami. Pogosto so odkriti Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae in atipični organizmi (npr. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.). Simptomi vključujejo vročino, kašelj, dispnejo, tahipnejo in tahikardijo. Diagnoza temelji na klinični sliki in rentgenskem slikanju prsnega koša. Zdravljenje poteka z empirično izbranimi antibiotiki. Prognoza je dobra pri relativno mladih in/ali zdravih bolnikih, vendar so številne pljučnice, zlasti tiste, ki jih povzročata S. pneumoniae in virus influence, pri starejših in oslabelih smrtne.

V zunajbolnišnično pljučnico povzroča veliko mikroorganizmov, vključno z bakterijami, virusi in glivami. V etiološkem vzorcu prevladujejo različni patogeni, odvisno od bolnikove starosti in drugih dejavnikov, vendar je relativni pomen vsakega od njih kot vzroka za zunajbolnišnično pljučnico vprašljiv, ker večina bolnikov ne opravi popolnega pregleda, in tudi z pregledom se specifični povzročitelji odkrijejo v manj kot 50 % primerov.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae in M. pneumoniae so najpogostejši bakterijski povzročitelji. Klamidija in mikoplazma se klinično ne razlikujeta od drugih povzročiteljev. Med pogoste virusne povzročitelje spadajo respiratorni sincicijski virus (RSV), adenovirus, virus gripe, metapnevmovirus in virus parainfluence pri otrocih ter gripa pri starejših. Bakterijska superinfekcija lahko oteži razlikovanje virusnih od bakterijskih okužb.

C. pneumoniae predstavlja 5–10 % pljučnic, pridobljenih v skupnosti, in je drugi najpogostejši vzrok pljučnih okužb pri zdravih posameznikih, starih od 5 do 35 let. C. pneumoniae je pogosto odgovorna za izbruhe okužb dihal v družinah, izobraževalnih ustanovah in vojaških vadbenih taboriščih. Povzroča relativno benigno obliko, ki redko zahteva hospitalizacijo. Pljučnica (ornitoza), ki jo povzroča Chlamydia psittaci, se pojavlja pri bolnikih, ki imajo ptice.

Prekomerna rast drugih organizmov povzroča okužbo v pljučih imunokompetentnih bolnikov, čeprav se izraz pljučnica, pridobljena v skupnosti, običajno uporablja za pogostejše bakterijske in virusne vzroke.

Q-mrzlica, tularemija, antraks in kuga so redke bakterijske okužbe, ki lahko povzročijo hudo pljučnico; zadnje tri nalezljive bolezni bi morale vzbuditi sum na bioterorizem.

Adenovirus, virus Epstein-Barr in Coxsackievirus so pogosti virusi, ki redko povzročajo pljučnico. Virus varicella-zoster in gantavirus povzročata okužbo pljuč pri odraslih z noricami in gantavirusni pljučni sindrom; novi koronavirus povzroča hud akutni respiratorni sindrom.

Najpogostejša glivična povzročitelja sta Histoplasma (histoplazmoza) in Coccidioides immitis (kokcidioidomikoza). Manj pogosta sta Blastomyces dermatitidis (blastomikoza) in Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomikoza).

Med paraziti, ki povzročajo pljučne bolezni pri bolnikih v razvitih državah, so Plasmodium sp. (malarija), Toxocara canis ali catis (migracija ličink v notranje organe), Dirofilaria immitis (dirofilariaza) in Paragonimus westermani (paragonimiaza).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi pljučnice

Simptomi pljučnice vključujejo slabo počutje, kašelj, težko dihanje in bolečine v prsih.

Kašelj je običajno produktiven pri starejših otrocih in odraslih, suh pa pri dojenčkih, majhnih otrocih in starejših. Dispneja je običajno blaga in se pojavi pri naporu, redko pa je prisotna v mirovanju. Bolečina v prsih je plevralna in lokalizirana v bližini prizadetega območja. Vnetje pljučnega tkiva se lahko kaže kot bolečina v zgornjem delu trebuha, ko okužba spodnjega režnja draži diafragmo. Simptomi se razlikujejo glede na starost; okužba pri dojenčkih se lahko kaže kot nejasna razdražljivost in nemir; pri starejših pa kot dezorientacija in zmedenost.

Manifestacije vključujejo vročino, tahipnejo, tahikardijo, pokanje, bronhialno dihanje, egofonijo in otopelost pri perkusiji. Prisotni so lahko tudi znaki plevralnega izliva. Pri dojenčkih so pogosti razširitev nosu, uporaba pomožnih mišic in cianoza.

Prej so mislili, da se znaki pljučnice razlikujejo glede na vrsto povzročitelja, vendar obstaja veliko skupnih manifestacij. Poleg tega noben simptom ali znak ni dovolj občutljiv ali specifičen za določitev etiologije. Simptomi so lahko celo podobni neinfekcijskim pljučnim boleznim, kot so pljučna embolija, neoplazme in drugi vnetni procesi v pljučih.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika pljučnice

Diagnoza se posumi na podlagi simptomov in potrdi z rentgenskim slikanjem prsnega koša. Najhujše stanje, ki se napačno diagnosticira kot pljučnica, je pljučna embolija, ki je bolj verjetna pri bolnikih z minimalnim izločanjem sputuma, brez sočasne akutne respiratorne virusne okužbe ali sistemskih simptomov in brez dejavnikov tveganja za trombembolijo.

Rentgensko slikanje prsnega koša skoraj vedno pokaže določeno stopnjo infiltrata; redko je v prvih 24 do 48 urah bolezni sploh nobenega infiltrata. Na splošno ni specifičnih ugotovitev, ki bi razlikovale eno vrsto okužbe od druge, čeprav večlobarni infiltrati kažejo na okužbo z bakterijo S. pneumoniae ali Legionella pneumophila, intersticijska pljučnica pa na virusno ali mikoplazemsko etiologijo.

Hospitalizirani bolniki morajo imeti popolno krvno sliko in elektrolite, dušik v krvi in kreatinin, da se ugotovi stanje hidracije in tveganje. Za odkrivanje pnevmokokne bakteriemije in sepse se opravita dve hemokulturi, saj ima približno 12 % vseh bolnikov, hospitaliziranih s pljučnico, bakteriemijo; S. pneumoniae predstavlja dve tretjini teh primerov.

Raziskave še potekajo, da bi ugotovili, ali so rezultati hemokulture dovolj pomembni za usmerjanje zdravljenja, da bi upravičili stroške testiranja. Opraviti je treba tudi pulzno oksimetrijo ali testiranje arterijskih plinov v krvi.

Običajno ni indikacij za testiranje, vključno s pregledom sputuma, za identifikacijo patogena; izjeme so lahko pri kritično bolnih bolnikih, pri katerih obstaja sum na odporen na zdravila ali nenavaden organizem (npr. tuberkulozo), in bolnikih, katerih stanje se poslabša ali ki se ne odzovejo na zdravljenje v 72 urah. Uporabnost barvanja in kulture sputuma po Gramu ostaja vprašljiva, ker so vzorci pogosto kontaminirani in je njihov skupni diagnostični izkoristek nizek. Pri bolnikih, ki ne izločajo sputuma, se lahko vzorci pridobijo neinvazivno z izkašljevanjem ali po inhalaciji hipertonične fiziološke raztopine, bolnik pa se lahko podvrže bronhoskopiji ali endotrahealni aspiraciji, kar je pri mehansko prezračevanih bolnikih mogoče enostavno izvesti z endotrahealno cevko. Pri bolnikih s poslabšanim stanjem, ki se ne odzivajo na zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki, morajo preiskave vključevati barvanje in kulture z mikobakterijskimi in glivičnimi okužbami.

V določenih okoliščinah je indicirano dodatno testiranje. Ljudje s tveganjem za legionelno pljučnico (npr. bolniki, ki kadijo, imajo kronično pljučno bolezen, so starejši od 40 let, prejemajo kemoterapijo ali jemljejo imunosupresivna zdravila za presaditev organov) morajo opraviti test urina na antigene Legionelle, ki ostane pozitiven še dolgo po začetku zdravljenja, vendar zazna le L. pneumophila serološke skupine 1 (70 % primerov).

Za diagnostičnega velja tudi štirikratno povečanje titrov protiteles na > 1:128 (ali v enem samem serumu rekonvalescente > 1:256). Ti testi so specifični (95–100 %), vendar niso zelo občutljivi (40–60 %); zato pozitiven test kaže na okužbo, negativen test pa je ne izključuje.

Dojenčki in majhni otroci z možno okužbo z RSV morajo opraviti hitri antigenski test z brisi nosu ali grla. Drugih testov za virusne pljučnice ni; virusna kultura in serološko testiranje sta v kliniki redko na voljo.

PCR test (za mikoplazmo in klamidijo) še ni široko dostopen, vendar ima dobre možnosti zaradi visoke občutljivosti in specifičnosti ter hitrosti izvedbe.

Test za koronavirus, povezan s SARS, obstaja, vendar njegova vloga v klinični praksi ni znana in njegova uporaba je omejena zunaj znanih izbruhov. V redkih primerih je treba upoštevati antraks.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zdravljenje pljučnice

Ocena tveganja se izvaja za identifikacijo bolnikov, ki jih je mogoče varno zdraviti ambulantno, in tistih, ki potrebujejo hospitalizacijo zaradi visokega tveganja za zaplete. Ocena tveganja mora podpirati, ne pa nadomeščati kliničnih podatkov, saj na izbiro mesta zdravljenja vpliva veliko neizmerljivih dejavnikov, vključno s skladnostjo z navodili, sposobnostjo samooskrbe in željo po izogibanju hospitalizaciji. Sprejem na intenzivno nego je potreben za bolnike, ki potrebujejo mehansko ventilacijo, in za bolnike s hipotenzijo (sistolični krvni tlak < 90 mmHg). Druga merila za sprejem na intenzivno nego vključujejo frekvenco dihanja večjo od 30/min, PaO2/vdihani O2 (PO2) manjši od 250, multilobarno pljučnico, diastolični krvni tlak manjši od 60 mmHg, zmedenost in sečnino v krvi večjo od 19,6 mg/dl. Ustrezno zdravljenje vključuje čimprejšnji začetek antibiotične terapije, po možnosti v 8 urah po pojavu bolezni. Podporna oskrba pri pljučnici vključuje tekočine, antipiretike, analgetike in O2 za bolnike s hipoksemijo.

Ker je mikroorganizme težko prepoznati, se antibiotiki izberejo glede na verjetne povzročitelje bolezni in resnost bolezni. Številne strokovne organizacije so razvile soglasne smernice. Smernice je treba prilagoditi lokalnim vzorcem občutljivosti povzročiteljev, razpoložljivim zdravilom in individualnim značilnostim bolnika. Pomembno je, da nobena od smernic ne priporoča zdravljenja virusne pljučnice.

Ribavirin in specifični imunski globulin sta bila uporabljena samostojno ali v kombinaciji za bronhiolitis, povezan z RSV, pri otrocih, vendar so podatki o učinkovitosti nasprotujoči si. Ribavirin se ne uporablja pri odraslih z okužbo z RSV. Amantadin ali rimantadin 200 mg peroralno enkrat na dan, dan v 48 urah po začetku bolezni, zmanjša trajanje in resnost simptomov pri bolnikih z domnevno gripo med epidemijo, vendar učinkovitost pri preprečevanju neželenih izidov gripozne pljučnice ni znana. Zanamivir (10 mg inhalirano dvakrat na dan) in oseltamivir (75 mg peroralno dvakrat na dan ali 150 mg dvakrat na dan v hudih primerih) sta enako učinkovita pri skrajšanju trajanja simptomov, ki jih povzroča gripa A ali B, če se začneta jemati v 48 urah po začetku simptomov, čeprav je zanamivir lahko kontraindiciran pri bolnikih z astmo. Aciklovir 5–10 mg/kg IV vsakih 8 ur za odrasle ali 250–500 mg/m2 telesne površine IV vsakih 8 ur za otroke ščiti pred okužbo pljuč z virusom noric in pasavca. Če se protivirusno zdravljenje ne začne v 48 urah po začetku bolezni, je treba bolnikom z gripo dati protivirusna zdravila po 48 urah. Nekateri bolniki z virusno pljučnico, zlasti gripo, razvijejo dodatne bakterijske okužbe in potrebujejo antibiotike proti S. pneumoniae, H. influenzae in Staphylococcus aureus. Z empiričnim zdravljenjem se 90 % bolnikov z bakterijsko pljučnico izboljša, z izboljšanjem kašlja in dispneje, vročine, bolečin v prsih in števila belih krvničk. Če se stanje ne izboljša, bi moral obstajati sum na atipični organizem, odpornost na neustrezno širokospektralni antibiotik, sočasno okužbo ali superinfekcijo z drugim patogenom, obstruktivno endobronhialno bolezen, imunosupresijo, oddaljena žarišča okužbe s ponovno okužbo (v primeru pnevmokokne okužbe) ali slabo upoštevanje zdravljenja (v primeru ambulantnih bolnikov). Če noben od teh vzrokov ni potrjen, je neuspeh zdravljenja verjetno posledica neustrezne imunske obrambe.

Zdravljenje virusne pljučnice se ne izvaja, saj večina virusnih pljučnic mine brez njega.

Bolniki, starejši od 35 let, morajo 6 tednov po zdravljenju opraviti ponovni rentgenski pregled; vztrajanje infiltrata vzbuja sum na morebitno maligno endobronhialno tvorbo ali tuberkulozo.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Preprečevanje

Nekatere oblike pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, je mogoče preprečiti s konjugiranim pnevmokoknim cepivom (za bolnike, mlajše od 2 let), cepivom proti H. influenzae B (HIB) (za bolnike, mlajše od 2 let), in cepivom proti gripi (za bolnike, starejše od 65 let). Za bolnike z visokim tveganjem so priporočljiva tudi cepiva proti pnevmokokom, HIB in gripi. Bolniki z visokim tveganjem, ki niso cepljeni proti gripi, lahko med epidemijami gripe prejmejo amantadin, rimantadin ali oseltamivir.

[ 28 ], [ 29 ]

Napoved

Ambulantni kandidati se običajno izboljšajo v 24 do 72 urah. Stanje hospitaliziranih bolnikov se lahko izboljša ali poslabša, odvisno od njihovih osnovnih zdravstvenih stanj. Aspiracija je pomemben dejavnik tveganja za smrt, prav tako kot starejša starost, število in narava osnovnih zdravstvenih stanj ter nekateri patogeni. Smrt lahko povzroči sama pljučnica, napredovanje v septični sindrom, ki poškoduje druge organe, ali poslabšanje osnovnih zdravstvenih stanj.

Pnevmokokna okužba še vedno predstavlja približno 66 % vseh smrtnih primerov zunajbolnišnične pljučnice z znanim povzročiteljem. Skupna umrljivost pri hospitaliziranih bolnikih je približno 12 %. Med neugodne prognostične dejavnike spadajo starost < 1 leto ali > 60 let; prizadetost več kot enega režnja; število belih krvničk v periferni krvi < 5000/μL; komorbidnost (srčno popuščanje, kronični alkoholizem, odpoved jeter in ledvic), imunosupresija (agamaglobulinemija, anatomski ali funkcionalni asplenizem), okužba s serotipoma 3 in 8 ter hematogena diseminacija s pozitivnimi krvnimi kulturami ali z zunajpljučnimi zapleti (artritis, meningitis ali endokarditis). Dojenčki in otroci so še posebej ogroženi zaradi pnevmokoknega vnetja srednjega ušesa, bakteriemije in meningitisa.

Stopnja umrljivosti zaradi okužbe z legionelo je 10–20 % pri bolnikih s pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici, in je višja pri imunosupresiranih ali hospitaliziranih bolnikih. Bolniki, ki se odzovejo na zdravljenje, okrevajo zelo počasi, radiografske spremembe pa običajno trajajo več kot 1 mesec. Večina bolnikov potrebuje hospitalizacijo, mnogi potrebujejo respiratorno podporo, 10–20 % pa jih umre kljub ustreznemu antibiotičnemu zdravljenju.

Mikoplazmozna pljučnica ima ugodno prognozo; skoraj vsi bolniki okrevajo. Chlamydia pneumoniae se na zdravljenje odziva počasneje kot mikoplazma in se po prezgodnji prekinitvi zdravljenja nagiba k ponovitvi bolezni. Mladi ljudje običajno okrevajo, vendar umrljivost med starejšimi doseže 5–10 %.

[ 30 ], [ 31 ]