Kolera - Simptomi

Kolera ima inkubacijsko dobo, ki traja od nekaj ur do 5 dni, običajno 2-3 dni, po kateri se pojavijo tipični simptomi kolere.

Simptomi kolere dajejo podlago za delitev kolere na naslednje oblike: latentna, blaga, zmerna, huda in zelo huda, ki jo določa stopnja dehidracije.

VI Pokrovsky opredeljuje naslednje stopnje dehidracije:

• I. faza, ko bolniki izgubijo volumen tekočine, ki je enak 1-3 % telesne teže (abrazivne in blage oblike);
• II stopnja - izgube dosežejo 4-6% (zmerna resnost);
• III. stopnja - 7-9 % (huda);
• Stopnja dehidracije IV z izgubo več kot 9 % ustreza zelo hudemu poteku kolere.

Trenutno se dehidracija stopnje I pojavlja pri 50–60 % bolnikov, stopnje II pri 20–25 %, stopnje III pri 8–10 % in stopnje IV pri 8–10 %.

Ocena resnosti dehidracije pri odraslih in otrocih

	Izbrisano in svetlo	Zmerna resnost	Težka	Zelo težka
	1–3	4–6	7–9	10 in več
Stol	Pred (0-krat)	Do 20-krat	Več kot 20-krat	Brez štetja
Bruhanje	Do 5-krat	Do 10-krat	Do 20-krat	Večkratno (neukročeno)
Žeja	Šibko	Zmerno izraženo	Ostro izraženo	Nenasiten (ali nezmožen piti)
Diureza	Norma	Zmanjšano	Oligurija	Anurija

Domneva se, da simptomi kolere niso bistveno odvisni od vrste patogena (njegovega serotipa in biovarja); vendar pa, kot kažejo opazovanja, biovar kolere El-Tor V pogosto povzroča blažje oblike bolezni.

Značilnosti kliničnega poteka kolere, odvisno od biovarja patogena

Klinične oblike	V. cholerae
	Klasična (azijska)	El Tor
Težka	11 %	2 %
Srednje težka	15 %	5 %
Pljuča	15 %	18 %
Nevidno	59 %	75 %

Pri koleri opazimo različne klinične oblike razvoja bolezni - od asimptomatskega prenašanja vibrijev in subkliničnih oblik do izjemno hudih in celo fulminantnih oblik s hitro razvijajočo se dehidracijo in možno smrtjo bolnikov v 4-6 urah od začetka bolezni.

V nekaterih primerih (10–15 %) akutnemu začetku bolezni predhodijo prodromalni simptomi kolere, ki trajajo od nekaj ur do enega dne. V tem obdobju bolniki opazijo pojav šibkosti, slabega počutja, omotice, glavobola, vegetativnih motenj v obliki potenja, palpitacij, hladnih okončin.

V tipičnih primerih se kolera začne akutno, brez vročine ali prodromalnih simptomov. Prvi simptomi kolere so nenadna potreba po odvajanju blata in odvajanje kašastega ali sprva vodenega blata. Nato se ti nujni nagoni ponovijo. Blato izgubi svoj fekalni značaj in je pogosto videti kot riževa juha: prosojno, motno bele barve, včasih s plavajočimi sivimi kosmiči, brez vonja ali z vonjem po sveži vodi. Bolnik opaža ropotanje in nelagodje v popkovnem predelu.

Pri bolnikih z blago obliko kolere se odvajanje blata ponovi največ 3-5-krat na dan, splošno zdravstveno stanje ostaja zadovoljivo, občutki šibkosti, žeje in suhih ust so neznatni. Trajanje bolezni je omejeno na 1-2 dni.

V zmernih primerih (dehidracija druge stopnje) bolezen napreduje, driski se pridruži bruhanje, ki se povečuje po pogostosti. Bruhanje ima enak videz kot riževa juha kot blato. Značilno je, da bruhanja ne spremlja napetost ali slabost. Z dodatkom bruhanja eksikoza hitro napreduje. Žeja postane neznosna, jezik je suh, s "kredasto prevleko", koža, sluznice oči in orofarinksa pobledijo, turgor kože se zmanjša. Blato do 10-krat na dan, obilno, po količini se ne zmanjša, ampak poveča. Pojavijo se posamezni krči mečnih mišic, rok, nog, žvečilnih mišic, nestabilna cianoza ustnic in prstov, hripavost glasu. Razvijejo se zmerna tahikardija, hipotenzija, oligurija, hipokaliemija.

Kolera v tej obliki traja 4-5 dni. Za hudo obliko kolere (dehidracija III. stopnje) so značilni izraziti znaki eksikoze zaradi obilnega (do 1-1,5 litra na odvajanje blata), ki postane takšno že v prvih urah bolezni, in enako obilno in ponavljajoče se bruhanje. Bolnike motijo boleči krči mišic okončin in trebuha, ki z napredovanjem bolezni prehajajo iz redkih kloničnih v pogoste in se celo umaknejo toničnim krčem. Glas je šibek, tanek, pogosto komaj slišen. Turgor kože se zmanjša, koža, zbrana v gubo, se dolgo ne zravna. Koža rok in nog postane nagubana ("roka perice"). Obraz dobi videz, značilen za kolero: izostrene poteze, vdrte oči, cianoza ustnic, ušes, ušesnih mečica, nosu.

Palpacija trebuha razkriva tekočino, ki teče skozi črevesje, in zvok brizganja tekočine. Palpacija je neboleča. Pojavi se tahipneja, tahikardija se poveča na 110-120 na minuto. Pulz je šibek ("nitast"), srčni toni so pridušeni. Arterijski tlak progresivno pada pod 90 mm Hg, najprej najvišji, nato najnižji in pulz. Telesna temperatura je normalna, uriniranje se zmanjša in kmalu preneha. Zgoščevanje krvi je zmerno. Indeksi relativne gostote plazme, hematokritskega indeksa in viskoznosti krvi so na zgornji meji normale ali zmerno povišani. Izražena je hipokaliemija plazme in eritrocitov, hipokloremija, zmerna kompenzacijska hipernatremija plazme in eritrocitov.

Zelo huda oblika kolere (prej imenovana algid) se kaže v nagnjenem, nenadnem razvoju bolezni, ki se začne z množičnim neprekinjenim odvajanjem blata in obilnim bruhanjem. Po 3–12 urah bolnik razvije hudo algidno stanje, za katero so značilni znižanje telesne temperature na 34–35,5 °C, ekstremna dehidracija (bolniki izgubijo do 12 % telesne teže – dehidracija IV. stopnje), zasoplost, anurija in hemodinamske motnje, kot je hipovolemični šok. Do sprejema bolnikov v bolnišnico se pri njih razvije pareza želodčnih in črevesnih mišic, zaradi česar bolniki prenehajo bruhati (nadomestilo ga je konvulzivno kolcanje) in se pojavi driska (zevajoč anus, prost pretok »črevesne vode« iz anusa z rahlim pritiskom na sprednjo trebušno steno). Driska in bruhanje se ponovita med ali po koncu rehidracije. Bolniki so v stanju prostracije. Dihanje je pogosto, plitvo, v nekaterih primerih opazimo Kussmaulovo dihanje. Barva kože takšnih bolnikov dobi pepelnato bled odtenek (popolna cianoza). Pojavijo se "temna očala okoli oči", oči so vdrte, beločnica je motna. Pogled je neprekinjen, glas je odsoten. Koža je hladna in lepljiva na dotik, se zlahka nabere v gubo in se dolgo časa (včasih celo uro) ne zravna ("kolerinska guba").

Hude oblike kolere se pogosteje pojavljajo na začetku in na vrhuncu epidemije. Ob koncu izbruha in v medepidemičnem obdobju prevladujejo blage in latentne oblike, ki jih ni mogoče razlikovati od oblik driske drugih etiologij. Pri otrocih, mlajših od 3 let, so simptomi kolere najhujši: slabše prenašajo dehidracijo. Poleg tega se pri otrocih razvijejo sekundarne poškodbe osrednjega živčnega sistema: opazimo adinamijo, klonične napade, motnje zavesti in celo komo. Pri otrocih je težko določiti začetno stopnjo dehidracije. V takih primerih se zaradi velikega zunajceličnega volumna tekočine ni mogoče zanašati na relativno gostoto plazme. Zato je priporočljivo, da bolnike ob sprejemu stehtamo, da se čim bolj zanesljivo določi stopnja dehidracije. Klinična slika kolere pri otrocih ima nekaj značilnosti: telesna temperatura se pogosto zviša, apatija, adinamija in nagnjenost k epileptiformnim napadom zaradi hitrega razvoja hipokaliemije so bolj izrazite.

Trajanje bolezni se giblje od 3 do 10 dni, njene nadaljnje manifestacije pa so odvisne od ustreznosti nadomestne elektrolitske terapije.

Ker sta najpomembnejša primarna klinična znaka kolere mehko, vodeno blato in bruhanje, ki vodita v dehidracijo, sta resnost bolezni in njena prognoza določeni z njeno resnostjo. Eden glavnih znakov kolere je hiter razvoj dehidracije, kar ni značilno za druge akutne nalezljive bolezni z drisko. Dehidracija IV. stopnje se lahko pri bolnikih razvije že prvi dan bolezni.

Trenutno se v praksi uporablja klinična klasifikacija kolere, ki jo je predlagal V. I. Pokrovsky et al. (1978), po kateri ločimo štiri (I-IV) stopnje dehidracije, odvisno od količine izgube vode glede na telesno težo in s tem odražajo resnost bolezni.

Dehidracija 1. stopnje. Stopnja izgube tekočine ne presega 3 % telesne teže. Bolniki opazijo nenadno potrebo po odvajanju blata, ki jo spremlja kašasto ali vodeno blato. Nato se takšne potrebe ponavljajo, vendar v črevesju ni bolečin. Najpogosteje pogostost odvajanja blata pri 1. stopnji dehidracije ne presega 5-10-krat na dan. Bruhanje se pojavi pri največ polovici bolnikov in ne presega 1-2-krat na dan. Bolniki opazijo le suha usta, žejo in rahlo šibkost, njihovo splošno stanje in počutje ostajata zadovoljiva.

Dehidracija 2. stopnje. Izgube tekočine so v območju od 4 do 6 % telesne teže. Prisotnost intenzivnejših izgub vode in elektrolitov se kaže v pogostem vodenem blatu (več kot 10-krat na dan) in ponavljajočem se bruhanju (5 do 10-krat na dan). Značilno blato, podobno riževi vodi, se pojavi pri največ 1/3 bolnikov. V nekaterih primerih lahko v klinični sliki prevladuje bruhanje, medtem ko blato pri teh bolnikih ostane fekalne narave.

Bolniki se pritožujejo nad naslednjimi simptomi kolere: suhe sluznice orofarinksa, huda žeja, šibkost. Objektivni pregled razkrije bledo kožo, v četrtini primerov pa cianozo nazolabialnega trikotnika in akrocianozo. Jezik je suh in obložen. Opažena je tahikardija, znižan krvni tlak in oligurija. Približno tretjina primerov pri bolnikih pride do kratkotrajnega konvulzivnega trzanja mišic okončin.

Dehidracija III. stopnje. Izguba tekočine ustreza 7-9 % telesne teže. Ker do izgub vode in elektrolitov pride zaradi žilnega dna, so klinični znaki dehidracije pri takih bolnikih močno izraženi. Zaradi vzdrževanja življenjsko podpornih funkcij srčno-žilnega sistema na minimalni ravni se ta stopnja včasih označi kot subkompenzirana.

Že od prvih ur bolezni bolniki doživljajo obilno, ponavljajoče se odvajanje blata in nenadzorovano bruhanje, kar hitro vodi v dehidracijo. Zgodaj se pojavijo dolgotrajni, ponavljajoči se, boleči krči v okončinah, ki se lahko razširijo na druge mišične skupine (na primer mišice trebušne stene). Zaradi zmanjšanja bazalnoceličnega krvnega obtoka (BCC) opazimo progresivno znižanje arterijskega tlaka, tahikardijo in razvoj oligurije.

Dehidracija četrte stopnje. Resnost motenj vode in elektrolitov je največja, izguba tekočine ustreza 10 % ali več telesne teže. Za varianto poteka kolere z dehidracijo četrte stopnje je značilen zelo hiter razvoj klinične slike bolezni, zaradi česar se naraščajoči znaki dehidracije pri večini bolnikov odkrijejo že po 6–12 urah od začetka bolezni. Prej je bila ta stopnja dehidracije zaradi odkrivanja hipotermije pri bolnikih razvrščena kot algidna. Stanje bolnikov je izjemno resno. Zaradi elektrolitskih motenj se včasih razvije pareza gladkih mišic prebavil, ki jo spremlja prenehanje bruhanja in pojav kolcanja. Zmanjšanje tonusa anusa se kaže s prostim odtokom črevesne tekočine, ki se stopnjuje že z rahlim otipavanjem trebuha. Značilne so generalizirane konvulzije. V prvih urah dehidracije četrte stopnje so bolniki pri zavesti, vendar so zaspani, apatični, verbalni stik z njimi je otežen zaradi hude šibkosti in afonije. Z napredovanjem neravnovesja vode in elektrolitov ter kislinsko-baznega ravnovesja se lahko razvije stupor, ki se spremeni v komo. Kljub temu, da imajo bolniki kritične izgube vode in elektrolitov, ki se kažejo v ostrem padcu krvnega tlaka, odsotnosti pulza v perifernih arterijah in anuriji, so vse spremembe reverzibilne, uspeh zdravljenja pa je odvisen od časa začetka rehidracijske terapije in njene ustreznosti.

Poleg klinično manifestnih oblik, ko so simptomi kolere jasno izraženi, se lahko bolezen pojavi v subklinični obliki in v obliki vibrionosila. Vibrionosilstvo je lahko rekonvalescentno (po klinično manifestnih ali subkliničnih oblikah) in "asimptomatsko", pri katerem je razvoj infekcijskega procesa omejen le na nastanek nosilstva. Klinični in laboratorijski pregled "asimptomatskih" nosilcev kaže, da imajo bolniki v veliki večini primerov (95 %) subklinično obliko bolezni.

Klinične in epidemiološke značilnosti kolere, ki jo povzroča biotip El-Tor:

• povečanje števila latentnih, subkliničnih oblik in prenašanja vibrijev;
• podaljšanje obdobja okrevanja po prenašanju vibrionov;
• zmanjšanje učinkovitosti terapije z etiotrolom zaradi rasti odpornosti sevov vibrio na antibiotike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zapleti kolere

Zaradi motenj hemostaze in mikrocirkulacije pri starejših bolnikih opazimo miokardni infarkt, mezenterično trombozo in akutno možgansko odpoved. Možen je flebitis (med vensko kateterizacijo), pri hujših bolnikih pa se pogosto pojavi pljučnica.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]