Prirojeni sifilis

Prirojeni sifilis se razvije kot posledica prodiranja bakterije Trepopema pallidum v plod od bolne matere skozi posteljico, ki jo je prizadel sifilis.

Zdrava posteljica je filter za blede treponeme. Da spiroheta prodre v plod, mora najprej posteljico prizadeti sifilis, nato pa mora placenta prebiti pregrado. Okužba ploda skozi posteljico se lahko pojavi bodisi, ko se bledi treponemi prenesejo v otrokovo telo kot emboli skozi popkovnično veno bodisi ko bledi treponemi prodrejo v limfni sistem ploda skozi limfne reže popkovine.

Vpliv sifilisa na nosečnost se kaže v njenih motnjah v obliki poznih splavov in prezgodnjih porodov, pri čemer se pogosto pojavljajo mrtvorojenost (prezgodnja ali pravočasna) in rojstvo bolnih otrok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi prirojenega sifilisa

Ob upoštevanju kliničnih manifestacij z epidemiološkega vidika ločimo naslednja obdobja prirojenega sifilisa: fetalni sifilis, zgodnji prirojeni sifilis (pri katerem ločimo sifilis dojenčka in sifilis zgodnjega otroštva) in pozni prirojeni sifilis (po 4 letih).

Pri fetalnem sifilisu opazimo specifične poškodbe notranjih organov in sistemov, kar vodi do poznih splavov in mrtvorojenosti.

Mrtvi plod ima značilen videz: koža je mlahava, macerirana zaradi nerazvitosti podkožnega tkiva, se zlahka nabere v majhne gube, obraz je naguban in dobi starostni videz (obraz starca). Opaženo je povečanje jeter, vranice in znaki bele pljučnice.

Klinične manifestacije prirojenega sifilisa v otroštvu se pojavijo v prvih dveh mesecih življenja. Hkrati so prizadeti koža, sluznice in notranji organi.

Najzgodnejši izpuščaj v tem obdobju je sifilitični pemfigus. Izpuščaj se nahaja na dlaneh, podplatih, podlakteh in golenih. Na infiltrirani podlagi se pojavijo mehurji velikosti graha in češnje, njihova vsebina je sprva serozna, nato postane gnojna, včasih hemoragična. Mehurje obdaja območje specifičnega papularnega infiltrata modrikasto-rdeče barve.

V 8-10 tednih po rojstvu se pojavi difuzna Hochsingerjeva infiltracija, ki je običajno lokalizirana na podplatih, dlaneh, obrazu in lasišču. Nato se razvijejo značilne značilnosti bolezni: lezija je ostro omejena, ima gladko, sijočo, modrikasto rdečo, nato razpokano rjavkasto rdečo površino, zanjo je značilna gosto-elastična konsistenca, ki vodi do nastanka razpok, ki imajo radialne smeri okoli ust in puščajo dosmrtne tako imenovane sijoče Robinson-Fournierjeve brazgotine. Poleg tega opazimo razširjene ali omejene rozeolozne, papulozne in pustularne izpuščaje v vseh njihovih različicah, podobne tistim v sekundarnem obdobju sifilisa. Te rozeole se nagnjene k združevanju in luščenju. Splošno stanje otroka je poslabšano (vročina), pojavi se majhna fokalna ali difuzna izpadanje las in razvoj sifilitičnega rinitisa (zoženje nosnih poti, sluzasto-gnojni izcedek, ki se suši v skorje). Dihanje skozi nos je močno oteženo, zaradi česar je sesanje nemogoče. Papularna infiltracija nosnega septuma vodi do njegovega uničenja in deformacije nosu (v obliki sedla ali tope, "kozje" oblike). Pride do poškodbe skeletnega sistema v obliki osteohondritisa, ki se konča s patološkimi zlomi kosti okončin (Parrotova psevdoparaliza).

Pri prirojenem sifilisu v zgodnjem otroštvu se na koži najpogosteje pojavijo omejeni, velikopapularni (običajno mokasti) izpuščaji tipa širokih kondilomov, na sluznicah pa erozivne papule; pogosto so prizadete kosti (sifilitični periostitis dolgih cevastih kosti), redkeje pa notranji organi in živčni sistem.

Manifestacije poznega prirojenega sifilisa se pojavijo med 5. in 17. letom starosti, lahko pa se pojavijo tudi kasneje. Simptome poznega prirojenega sifilisa lahko razdelimo na "gotove", "verjetne" in "distrofične" znake in pogosto ustrezajo poškodbam različnih organov in sistemov pri pridobljenem terciarnem sifilisu.

Med brezpogojne znake spadajo Hutchinsonova triada: Hutchinsonovi zobje (sekalci v obliki soda ali dleta, hipoplazija žvečilne površine z zarezo v obliki polmeseca vzdolž prostega roba); parenhimatozni keratitis (enakomerna mlečno bela motnost roženice s fotofobijo, solzenjem in blefarospazmom); labirintna gluhost (vnetni pojavi in krvavitve v notranjem ušesu v kombinaciji z degenerativnimi procesi v slušnem živcu).

Možni znaki vključujejo: sifilitični horioretinitis (značilen vzorec "sol in poper" na fundusu); sabljaste goleni - posledica difuznega osteoperiostitisa z reaktivno osteosklerozo in sprednjo ukrivljenostjo kosti nog; sedlast ali "kozji" nos (posledica sifilitičnega rinitisa ali dlesni nosnega septuma); medenični predlok (ostro štrleči čelni izboklini z utorom med njimi); "ledvičast (torbičast) zob", Mynin zob (nerazvitost žvečilnih izboklin prvih molarjev); Fournierjev "ščukin zob" (podobna sprememba na podočniku s tanjšanjem prostega konca); Robinson-Fournierjeve radialne brazgotine (okoli ust po Hochsingerjevih infiltracijah); sifilitični gonitis (Clestonov simovitis), ki se pojavlja vzdolž; vrsta kroničnega alergijskega sinovitisa (za katerega je značilna odsotnost ostre bolečine, vročine in disfunkcije sklepov); poškodba živčnega sistema (motnje govora, demenca itd.).

Distrofični znaki vključujejo: Ausitidov znak (odebelitev sternalnega konca ključnice zaradi difuzne hiperostoze); "olimpijsko čelo" (povečanje čelnih in parietalnih izrastkov); visoko ("gotsko") nebo; infantilni (skrajšani) Dubois-Gissartov mezinec (hipoplazija pete metakarpalne kosti); Queyratova aksifoidija (odsotnost ksifoidnega odrastka); Gachetova diastema (široko razmaknjeni zgornji sekalci); Carabellijev izrastek (dodaten izrastek na žvečilni površini prvega molarja zgornje čeljusti); Tarpovskyjeva hipertrihoza (prekomerna rast dlak na čelu skoraj do obrvi). Vse naštete distrofije nimajo posamezne diagnostične vrednosti. Le prisotnost več distrofij v kombinaciji z drugimi znaki sifilisa in anamneznimi podatki lahko pomaga pri diagnosticiranju prirojenega sifilisa v nejasnih primerih.

Diagnoza prirojenega sifilisa

Diagnozo prirojenega sifilisa otežuje možnost transplacentalnega prenosa materinega IgG na plod. To otežuje interpretacijo pozitivnega serološkega testa za sifilis pri dojenčku. Odločitev o zdravljenju mora pogosto temeljiti na identifikaciji sifilisa pri materi, ustreznosti zdravljenja matere, prisotnosti kliničnih, laboratorijskih ali radiografskih dokazov o sifilisu pri dojenčku in primerjavi rezultata netreponemskega serološkega testa dojenčka z rezultatom matere.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Koga je treba pregledati?

Pri vseh dojenčkih, rojenih seropozitivnim materam, je treba opraviti kvantitativne netreponemalne serološke teste (RPR ali VDRL) na serumu (popkovnična kri je lahko kontaminirana z materino krvjo in da lažno pozitiven rezultat). Treponemalnih testov TRHA in FTA-abs se ne sme izvajati na dojenčkovem serumu.

Anketa

Vsi dojenčki, rojeni materam s pozitivnimi serološkimi testi za sifilis, morajo opraviti temeljit fizični pregled, da se odkrijejo znaki prirojenega sifilisa (npr. edem brez beljakovin, zlatenica, gelatosplenomegalija, rinitis, kožni izpuščaj in/ali psevdoparaliza okončin). Za odkrivanje patologije posteljice ali popkovine je priporočljiva imunofluorescenca. Za pregled sumljivih lezij ali izcedka (npr. izcedek iz nosu) je priporočljiva tudi mikroskopija na temnem polju ali DIF.

Nadaljnja ocena dojenčka je odvisna od ugotovitev morebitnih nepravilnosti pri fizičnem pregledu, anamneze zdravljenja matere, stopnje okužbe v času zdravljenja in primerjave titrov netreponemalnih testov matere (ob porodu) in dojenčka, opravljenih z istimi metodami in v istem laboratoriju.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje prirojenega sifilisa

Vse dojenčke je treba profilaktično zdraviti proti prirojenemu sifilisu, če se rodijo materam, ki:

• so imele ob porodu nezdravljen sifilis (ženske, zdravljene z režimom, ki ni priporočen v teh smernicah, je treba šteti za nezdravljene); ali
• po zdravljenju je bil opažen recidiv ali ponovna okužba, potrjena s serološkimi testi (povečanje titrov netreponemskih testov za več kot 4-krat); ali
• zdravljenje sifilisa med nosečnostjo je bilo izvedeno z eritromicinom ali drugimi nepenicilinskimi zdravili (odsotnost 4-kratnega povečanja titrov pri otroku ne izključuje prisotnosti prirojenega sifilisa) ali
• zdravljenje sifilisa je bilo opravljeno manj kot en mesec pred porodom ali
• anamneza ne odraža dejstva zdravljenja sifilisa ali
• Kljub zdravljenju zgodnjega sifilisa med nosečnostjo s penicilinom v skladu z ustreznim režimom se titri netreponemskih testov niso zmanjšali za več kot 4-krat oz.
• Pred nosečnostjo je bilo izvedeno ustrezno zdravljenje, vendar serološko spremljanje ni bilo zadostno za zagotovitev ustreznega odziva na zdravljenje in odsotnosti trenutne okužbe (zadovoljiv odziv vključuje a) več kot 4-kratno zmanjšanje titrov netreponemalnih testov pri bolnikih, zdravljenih zaradi zgodnjega sifilisa, b) stabilizacijo ali padec titrov netreponemalnih testov na raven, manjšo ali enako 1:4 pri drugih bolnikih).

Ocena dojenčkov, ki imajo kljub zdravljenju matere zaradi sifilisa nenormalne izvide fizičnega pregleda, in sicer značilnosti, ki so skladne s prirojenim sifilisom, ali 4-kratno povečanje titrov kvalitativnega netreponemskega testa v primerjavi s tistimi pri materi (odsotnost 4-kratnega povečanja titrov pri dojenčku ne kaže na odsotnost prirojenega sifilisa) ali pozitivno mikroskopijo temnega polja ali pozitiven DFT s telesnimi tekočinami, mora vključevati:

• Pregled cerebrospinalne tekočine: VDRL, citoza, beljakovine;
• klinični krvni test in število trombocitov;
• druge preiskave, kadar so klinično indicirane: (npr. rentgensko slikanje dolgih kosti, rentgensko slikanje prsnega koša, testi delovanja jeter, ultrazvok lobanje, oftalmološki pregled, pregled slušnega centra možganskega debla).

Priporočeni režimi zdravljenja sifilisa

V vodi topen kristaliničen penicilin G,

100.000–150.000 ie/kg/dan (dati 50.000 ie/kg intravensko vsakih 12 ur)

V prvih 7 dneh življenja in nato vsakih 8 ur) 10–14 dni

Ali prokain penicilin G, 50.000 enot/kg intramuskularno enkrat na dan 10–14 dni.

Če se zdravljenje prekine za več kot 1 dan, se celoten cikel ponovi. Klinične izkušnje z uporabo drugih antibakterijskih zdravil, kot je ampicilin, so nezadostne. Kadar je mogoče, je zaželeno 10-dnevno zdravljenje s penicilinom. Pri uporabi drugih zdravil, ki niso penicilin, je potrebno skrbno serološko spremljanje za oceno ustreznosti zdravljenja.

V vseh drugih primerih je anamneza sifilisa in njegovo zdravljenje pri materi indikacija za pregled in zdravljenje otroka. Če imajo dojenčki z normalnimi rezultati fizičnega pregleda titre kvalitativnih netreponemalnih seroloških testov enake ali 4-krat nižje od materinih, je odločitev o zdravljenju otroka odvisna od stadija materine bolezni in poteka njenega zdravljenja.

Dojenčka je treba zdraviti v naslednjih primerih: a) če mati ni bila zdravljena ali če v zdravstveni anamnezi ni ustreznega vpisa ali če je prejemala zdravljenje z netreponemskimi zdravili manj kot 4 tedne pred porodom, b) ustreznosti zdravljenja pri materi ni mogoče oceniti, ker ni prišlo do 4-kratnega padca titrov netreponemskih testov, c) obstaja sum na ponovitev/ponovno okužbo zaradi 4-kratnega povečanja titrov netreponemskih testov pri materi.

Interpretacija rezultatov cerebrospinalne tekočine pri novorojenčkih je lahko težavna: normalne vrednosti se razlikujejo glede na gestacijsko starost in so višje pri nedonošenčkih. Zdravi novorojenčki imajo lahko vrednosti do 25 levkocitov/mm³ in 150 mg beljakovin/dl; vendar nekateri strokovnjaki priporočajo nižje vrednosti (5 levkocitov/mm³ in 40 mg beljakovin/dl) kot zgornjo mejo normale. Upoštevati je treba tudi druge vzroke, ki lahko povzročijo visoke vrednosti.

Režimi zdravljenja:

• vodotopni penicilin G ali prokain penicilin, kot je opisano zgoraj, 10 dni. Nekateri strokovnjaki dajejo prednost temu zdravljenju v primerih, ko mati ob porodu ni bila zdravljena zaradi zgodnjega sifilisa. Testiranje za ozdravitev ni potrebno, če je bilo parenteralno zdravljenje dano 10 dni. Vendar pa je takšna ocena lahko koristna; lumbalna punkcija lahko razkrije nenormalno cerebrospinalno tekočino, kar lahko zahteva skrbno spremljanje. Za nadaljnjo potrditev diagnoze prirojenega sifilisa se lahko opravijo tudi drugi testi, kot so hemogram, število trombocitov in radiografija kosti;

Ali

• benzatin penicilin G, 50.000 enot/kg i.m. enkratno - pri otrocih brez nepravilnosti po popolnem pregledu (pregled cerebrospinalne tekočine, rentgensko slikanje kosti, hemogram s številom trombocitov), po katerem je priporočljiv nadzor. Če se med pregledom dojenčka odkrije patologija ali če ta ni bila opravljena, ali analize cerebrospinalne tekočine ni mogoče razlagati kot kontaminacijo krvi, je v takih primerih potreben 10-dnevni penicilin v skladu z zgoraj navedenim režimom zdravljenja.
• Dojenčku je treba dati benzatin penicilin G, 50.000 enot/kg intramuskularno enkrat, če je bila mati zdravljena: a) med nosečnostjo, glede na stadij bolezni in več kot 4 tedne pred porodom, b) zaradi zgodnjega sifilisa in so se titri netreponemalnih seroloških testov zmanjšali za faktor 4, ali c) zaradi poznega latentnega sifilisa in so titri netreponemalnih testov ostali stabilni ali zmanjšani in ni znakov ponovitve ali ponovne okužbe pri materi. (Opomba: Nekateri zdravniki takšnih dojenčkov ne zdravijo, vendar izvajajo skrbno serološko spremljanje.) V takih primerih, če so rezultati netreponemalnih testov pri dojenčku negativni, zdravljenje ni potrebno.
• Zdravljenje dojenčkov se ne izvaja, če je bila mati zdravljena pred nosečnostjo in so ob ponavljajočem se kliničnem in serološkem spremljanju titri netreponemalnih seroloških testov ostali nizki ali stabilni pred in med nosečnostjo ter ob porodu (VDRL manjši ali enak 1:2; RPR manjši ali enak 1:4). Nekateri strokovnjaki v takih primerih predpišejo benzatin penicilin G, 50.000 U/kg intramuskularno enkratno, zlasti če ni zagotovila, da bo izvedeno nadaljnje spremljanje.

Diagnoza in zdravljenje prirojenega sifilisa pri dojenčkih in starejših otrocih

Če imajo otroci po neonatalnem obdobju (po 1 mesecu življenja) pozitivne serološke teste za sifilis, je treba ugotoviti serološki status matere in rezultate prejšnjih testov, da se oceni, ali ima otrok prirojeni ali pridobljeni sifilis (če je pridobljen, glejte Primarni in sekundarni sifilis ter Latentni sifilis). Če obstaja sum na prirojeni sifilis, je treba otroka temeljito oceniti: preiskava cerebrospinalne tekočine za določanje števila celic, beljakovin in VDRL (rezultati cerebrospinalne tekočine se štejejo za nenormalne, če je VDRL pozitiven, citoza je več kot 5 levkocitov/mm³ in/ali so beljakovine > 40 mg/dl); pregled oči, drugi testi, kot so radiografija dolgih kosti, hemogram, število trombocitov, pregled sluha*, če so klinično indicirani. Vsakega otroka, pri katerem obstaja sum na prirojeni sifilis ali ki ima nevrološke simptome, je treba zdraviti z vodnim kristalnim penicilinom G, 200.000–300.000 enot/kg/dan IV (50.000 enot/kg vsake 4–6 ur) 10 dni.

Če ima dojenček negativne netreponemske titre in je verjetnost okužbe majhna, nekateri strokovnjaki priporočajo dajanje benzatin penicilina G, 50.000 enot/kg intramuskularno kot enkratni odmerek, če je dojenček v inkubaciji, čemur sledi skrbno serološko spremljanje.

[ 16 ], [ 17 ]

Nadaljnje opazovanje

Vse dojenčke s pozitivnimi serološkimi testi za sifilis (ali dojenčka, čigar mati je imela pred porodom pozitiven serološki test za sifilis) je treba skrbno spremljati in jim opraviti serološko testiranje (netreponemalno testiranje) vsaka 2 do 3 mesece, dokler rezultati testa ne postanejo negativni ali se zmanjšajo za faktor 4. Netreponemalni titri se morajo zmanjšati do 3. meseca starosti in postati negativni do 6. meseca, razen če je bil dojenček okužen (pozitivni titri so posledica pasivnega prenosa protiteles IgG od matere) ali je bil okužen, vendar je prejel ustrezno zdravljenje (odziv na zdravljenje je lahko zakasnjen, če je bil dojenček zdravljen po neonatalnem obdobju). Če se ugotovi, da titri ostanejo stabilni ali se povečajo od 6. do 12. meseca, je treba dojenčka ponovno testirati s testiranjem cerebrospinalne tekočine in mu dati celoten 10-dnevni cikel parenteralnega penicilina G.

Treponemski testi niso priporočljivi za ocenjevanje odziva na zdravljenje, ker če je bil otrok okužen, lahko rezultati ostanejo pozitivni kljub uspešnemu zdravljenju. Protitelesa proti treponemom, pasivno prenesenim z matere, je mogoče zaznati do 15. meseca starosti. Če se pri otroku, starejšem od 18 mesecev, odkrijejo pozitivni treponemski testi, se sifilis razvrsti kot prirojeni. Če so netreponemski testi do te starosti negativni, nadaljnje testiranje ali zdravljenje ni potrebno. Če so netreponemski testi pozitivni do 18. meseca, je treba otroka ponovno pregledati in zdraviti zaradi prirojenega sifilisa.

Otroke z začetnimi nepravilnostmi v cerebrospinalni tekočini je treba ponovno pregledati vsakih 6 mesecev, dokler se rezultati ne vrnejo v normalne vrednosti. Pozitiven izvid testa VDRL v cerebrospinalni tekočini ali nepravilnosti v cerebrospinalni tekočini, ki jih ne morejo povzročiti druge bolezni, so indikacije za ponovno zdravljenje otroka zaradi morebitnega nevrosifilisa.

Spremljanje otrok, zdravljenih zaradi prirojenega sifilisa, po neonatalnem obdobju mora biti enako kot pri novorojenčkih.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Posebne opombe

Alergija na penicilin pri zdravljenju sifilisa

Dojenčke in otroke, ki potrebujejo antisifilitično zdravljenje in so alergični na penicilin ali pri katerih se pojavi alergijska reakcija, domnevno na derivate penicilina, je treba po potrebi po desenzibilizaciji zdraviti s penicilinom. Kožni testi so lahko pri nekaterih bolnikih v določenih okoliščinah koristni (glejte Zdravljenje bolnikov z alergijo na penicilin). O uporabi drugih protimikrobnih zdravil, kot je ceftriakson, ni dovolj podatkov; pri uporabi zdravil, ki niso penicilin, je potrebno skrbno serološko spremljanje in preiskava cerebrospinalne tekočine.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Okužba z virusom HIV in sifilis

Ni dokazov, da bi dojenčki s prirojenim sifilisom, katerih matere so sočasno okužene z virusom HIV, potrebovali kakršno koli posebno testiranje, zdravljenje ali spremljanje glede sifilisa v primerjavi z vsemi drugimi dojenčki.

Učinkovito preprečevanje in odkrivanje prirojenega sifilisa je odvisno od odkrivanja sifilisa pri nosečnicah in zato od rutinskega serološkega pregleda ob prvem obisku med nosečnostjo. Pri skupinah in populacijah, za katere velja, da imajo visoko tveganje za prirojeni sifilis, je treba serološko testiranje in spolno anamnezo pridobiti pri 28. tednu nosečnosti in ob porodu. Poleg tega je treba pridobiti informacije o zdravljenju spolnega partnerja, da se oceni verjetnost ponovne okužbe pri nosečnici. Vse nosečnice s sifilisom je treba testirati na okužbo z virusom HIV.

Priporočljivo je serološko testiranje materinega seruma, ne pa rutinsko presejanje seruma ali popkovnične krvi pri novorojenčkih, ker je lahko serološki test dojenčka negativen, če ima mati nizke titre ali je bila okužena pozno v nosečnosti. Nobenega dojenčka ne smemo odpustiti iz bolnišnice brez vsaj enkratnega dokumentiranega serološkega testiranja matere med nosečnostjo.

Pregled in zdravljenje otroka v prvem mesecu življenja.