Kožni izpuščaj (kožni izpuščaj)

Eksantem (izpuščaj) je ločena patološka tvorba kože, njen odziv na učinke toksinov in presnovkov patogena. Kožna reakcija se kaže v preobremenjenosti mikrocirkulacijskega sistema, povečani prepustnosti žil z razvojem edema in krvavitve, nekrozi povrhnjice in globljih plasti kože, distrofičnih spremembah celic (balonska distrofija), seroznem, gnojnem, serozno-hemoragičnem vnetju. Glede na razširjenost in resnost teh procesov se oblikuje ena ali druga vrsta eksanteme. Prisotnost izpuščaja je pomembna za diagnozo, v nekaterih primerih pa tudi za oceno resnosti bolezni in njene prognoze.

Pri postavljanju diagnoze kožnih in spolno prenosljivih bolezni je zelo pomembno poznavanje morfoloških elementov kožnih izpuščajev, ki se pojavljajo na koži in sluznicah.

Razlikujemo med primarnimi morfološkimi elementi, ki se razvijejo kot neposredna posledica patološkega procesa v koži in sluznicah ter nastanejo na nespremenjenem ozadju, in sekundarnimi elementi, ki se pojavijo kot posledica evolucije primarnih elementov na njihovi površini ali nastanejo po njihovem izginotju.

Primarni morfološki elementi vključujejo: pego, mehur, vozliček, vozel, tuberkul, vezikul, mehurček, pustulo. Sekundarni morfološki elementi vključujejo: sekundarno hipo- in hiperpigmentacijo (sekundarno diskromijo), luske, skorje, razpoke, erozije, razjede, brazgotine, vegetacijo, lihinifikacijo, ekskoriacije. Te elemente izpuščaja primerjamo s črkami abecede, ki tvorijo besede in besedne zveze. A. I. Kartamišev (1963) je zapisal: "Tako kot ne morete ponuditi knjige v branje osebi, ki ne pozna črk, tako ne morete zahtevati, da zdravnik ali študent diagnosticira določen kožni izpuščaj, če ne razume komponent, ki tvorijo izpuščaj."

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Primarni morfološki elementi

V diagnostičnem smislu so najpomembnejši primarni morfološki elementi, po naravi katerih (barva, oblika, velikost, obris, konsistenca itd.) je mogoče v znatnem številu primerov določiti nozologijo dermatoz.

Makula (pika) je omejeno območje kože s spremenjeno barvo, brez sprememb v reliefu in konsistenci. Pika je na isti ravni kot okoliška koža. Pike so lahko žilne, pigmentirane in umetne. Vzroki za pike so hipopigmentacija ali depigmentacija (na primer vitiligo) in hiperpigmentacija - kopičenje melanina (na primer pega "café au lait" pri nevrofibromatozi, mongološka pega ali hemosidirin), nepravilnosti v razvoju kožnih žil (na primer kapilarni hemangiom) in začasna razširitev kapilar. Eritem ali hiperemija je pika, ki jo povzroči začasna razširitev kapilar. Velikost pik se giblje od 1 do 5 cm ali več v premeru. Eritematozna pega s premerom do 1 cm se imenuje rozeola (na primer sifilitična rozeola). Z diaskopijo hiperemija izgine. Pike, ki nastanejo zaradi sproščanja rdečih krvničk izven žil, se imenujejo hemoragične. Majhne hemoragične pike imenujemo petehije, velike - ekhimoze. Umetne pike (tetovaža, trajna ličila) nastanejo zaradi odlaganja netopnih barvil v koži.

Papula je primarni, neprogast površinski morfološki element, za katerega je značilna sprememba barve, konsistence in ločljivosti kože brez nastanka brazgotine. Papule običajno štrlijo nad površino okoliške kože in jih je mogoče palpirati. Papule lahko nastanejo kot posledica odlaganja eksogenih snovi ali presnovnih produktov, celične infiltracije ali lokalne hiperplazije. Površina papule je lahko gladka (npr. lichen planus) ali prekrita z luskami (npr. luskavica). Noduli so lahko vnetni ali nevnetni. Papule, ki nastanejo kot posledica proliferacije keratinocitov ali melanocitov, so jasno ločene od okoliške kože. Globlje papule, ki jih tvori celični infiltrat, imajo zamegljene meje. Pri številnih dermatozah pride do periferne rasti papul ali njihovega zlitja in nastanka večjih elementov - plakov (npr. mikoza fungoides). Plak - sploščena tvorba, dvignjena nad nivo kože in zaseda relativno veliko površino. Praviloma imajo plaki jasne meje.

Tuberkul (tuberkul) je primarna nečrtasta tvorba, ki nastane kot posledica razvoja granulomatoznega infiltrata (granuloma) v dermisu. Klinično je precej podoben papulam. Tuberkul ima jasne meje in se dviga nad nivo okoliške kože. Premer tuberkul je od 5 mm do 2-3 cm, barva je od rožnato-rdeče do rumeno-rdeče, bakreno-rdeče, bronaste, cianotične. Med diaskopijo se lahko barva tuberkul spremeni (tuberkulozni tuberkuli). Tuberkuli imajo gosto ali testasto konsistenco. Pojavljajo se na omejenih predelih kože in se nagibajo k združevanju (npr. sifilis) ali združevanju (npr. tuberkuloza). Za razliko od vozličkov na mestu tuberkul ostane brazgotina (v primeru njenega razpada - z nastankom razjede) ali brazgotinska atrofija (z resorpcijo tuberkuloznega infiltrata). Tuberkule sestavljajo epitelioidne in limfoidne celice s primesjo velikanskih celic, tj. tuberkuloidna struktura, ki je zelo pomembna pri diagnosticiranju bolezni, kot so tuberkuloza, sifilis, gobavost itd.

Vozlišče je primarna, neprogasta, okrogla ali ovalna infiltrativna tvorba, ki se nahaja v globokem dermisu ali podkožnem tkivu. Vozlišče se od papule razlikuje po večji velikosti (premera od 2 do 10 cm ali več) in globini. Vozlišča so lahko mobilna ali zraščena s kožo in lahko nastanejo kot posledica omejenega nespecifičnega vnetja (npr. nodozni eritem), specifičnih vnetnih reakcij (npr. tuberkuloza kože) ali tumorskega procesa (npr. dermatofibrom). Vozlišča imajo mehko ali gosto konsistenco. Histološko vozlišče lahko predstavlja odlaganje presnovnih produktov v dermisu ali podkožnem tkivu.

Vezikul (vezikula) je primarna votlina, ki vsebuje serozno ali serozno-hemoragično tekočino in se dviga nad nivo kože v obliki polkrogelnega ali okroglega elementa velikosti 1,5-5 mm. Vezikul ima steno, votlino in dno. Stene vezikule so tako tanke, da vsebina - plazma, limfa, kri ali zunajcelična tekočina - proseva skozi vrh. Vezikule nastanejo s stratifikacijo epidermisa (intraepidermalna votlina) ali z luščenjem epidermisa iz dermisa (subepidermalna votlina). Luščenje stratum corneum epidermisa vodi do nastanka subkornealnih veziklov. To se pojavi na primer pri impetigu in subkornealni pustularni dermatozi. Neposredni vzrok za nastanek intraepidermalnih votlin je medcelični edem ali spongioza. Spongiozo opazimo pri alergijskih reakcijah zapoznelega tipa (na primer alergijski kontaktni dermatitis) in dishidrotičnem ekcemu. Vsebina mehurja se hitro izsuši in se spremeni v skorjo. Če je stena mehurja poškodovana, pride do erozije.

Pretisni omot (bula) je primarna omejena cistična tvorba s premerom 0,5-0,7 cm ali več, ki jo sestavljajo dno, pokrovček in votlina. Pretisni omot vsebuje tekočino in štrli nad kožo; ima ostre robove in okrogel ali ovalen obris. Pogosto so pretisni omotji enokomorni. Ko se več pretisnih omot ali velikih pretisnih omot združi (na primer pri dishidrozi, bulozni epidermofitozi), se lahko tvorijo večkomorni pretisni omotji. Vsebina pretisnih omot je lahko serozna, krvava ali gnojna. Pokrovček je lahko gost, napet (na primer pri herpetiformnem dermatitisu) ali ohlapn (na primer pri pemfigusu vulgaris). Pretisni omotji se lahko nahajajo na vnetni podlagi (na primer pri Duhringovem herpetiformnem dermatitisu) ali na navzven nespremenjeni koži (na primer pri pemfigusu vulgaris). Votlina mehurja se nahaja intraepidermalno (na primer pri navadnem ali foliaceoznem pemfigusu, subkornealni pustulozi) ali subepidermalno (na primer pri Leverjevem pemfigoidu, Duhringovem dermatitisu herpetiformis). Ko je pokrov mehurja uničen, nastane erozija, vzdolž katere so delci pokrova mehurja. Včasih se vsebina mehurja izsuši v skorjo, po kateri ne ostanejo sledi. Subepidermalno locirani mehurji po razgradnji pustijo brazgotine (na primer pri distrofični bulozni epidermolizi, bulozni porfiriji itd.).

Pustula je primarni trakasti morfološki element, ki vsebuje gnojni ali gnojno-hemoragični eksudat. Gnojni eksudat je lahko bele, rumene ali rumeno-zelene barve. Pustula se razvije okoli lasnih mešičkov (običajno stafilokokno) ali na gladki koži (običajno streptokokno). Velikost in oblika pustul se razlikujeta. Pustula, omejena na lasni mešiček, se imenuje folikulitis. Ima stožčasto obliko in jo običajno v sredini prebode dlaka. Površinska pustula, katere vsebina se hitro posuši v skorjo, se imenuje flikteja (na primer pri impetigu). Površinske pustule po celjenju pustijo začasno de- ali hiperpigmentacijo, globoke pa brazgotine.

Pretisni omot (urtika) je primarni neprogast morfološki element (papula ali plak) z ravno površino, ki se pojavi z edemom zgornjih delov papilarne plasti dermisa. Patognomoničen znak pretisnega omotača je njegova minljivost: običajno ne obstajajo dlje kot nekaj ur in jih spremlja srbenje in pekoč občutek. Pretisni omot ima lahko gladko površino, okroglo, obročasto ali nepravilno obliko. Zaradi premikanja edema dermisa se oblika in velikost pretisnih omot hitro spremenita. Barva elementa je bledo rožnata.

Sekundarni morfološki elementi

Diskromija (dyschromia cutis) je motnja pigmentacije, ki se pojavi na mestu razrešenih primarnih ali sekundarnih morfoloških elementov izpuščaja, kar ustreza njihovi velikosti in obrisu. Ločimo med sekundarno hiperpigmentacijo, de- in hipopigmentacijo. Hiperpigmentacija na mestu nekdanjih primarnih elementov nastane kot posledica odlaganja melanina (pri melazmi) in hemosiderina (pri hemoragičnih pegah). Zmanjšanje vsebnosti melanina v koži povzroči razvoj sekundarnih hipo- in depigmentiranih peg (pri amelanotičnem nevusu, vitiligu). Sekundarna hiper- in hipopigmentacija izgine brez sledu.

Luska (squama) je zrahljana luščeča se celica rožene plasti povrhnjice. Ko se premikajo iz bazalne plasti na površino, keratinociti izgubijo jedra in druge celične organele ter se spremenijo v poroženelo snov. Običajno se pri zdravi osebi popolna zamenjava epidermalnih celic - keratinocitov zgodi vsakih 27 ur. Proces luščenja je neopazen. S povečano proliferacijo keratinocitov povrhnjice opazimo kršitev procesa celične diferenciacije in v njej najdemo celice z jedri (parakeratoza), na površini kože pa se pojavijo luske. Luske so lahko velike (lamelarni luščenje), srednje ali majhne, podobne prahu (mukoidni luščenje). Zlahka jih je mogoče ločiti (na primer pri luskavici). Luske, ki jih je težko ločiti, nastanejo na primer pri keratodermiji, ihtiozi, solarni keratozi. Koža postane debela in hrapava, kot grob brusni papir. Včasih se luske prepojijo z eksudatom in nastanejo luskaste skorje.

Skorje (crusta) nastanejo, ko se vsebina veziklov, pretisnih omotov, izcedka (gnojni eksudat, kri ali plazma) izsuši s površine erozij in razjed. Obstajajo serozne, gnojne in hemoragične skorje. Skorje, ki jih tvori posušena plazma, so rumene barve, tiste, ki jih tvori gnoj, so zelene ali rumeno-zelene, tiste, ki jih tvori kri, pa so rjave ali temno rdeče. Za impetigo so značilne površinske tanke medeno obarvane skorje. Skorje so lahko tanke, krhke, zlahka se drobijo ali debele, zraščene s kožo. Če eksudat prepoji vse plasti povrhnjice, nastanejo težko ločljive debele skorje. Če pride do nekroze spodaj ležečih tkiv, se element imenuje ektima. Številne, masivne, stožčaste, gnojno-hemoragične skorje se imenujejo rupije.

Razpoka (rhagades, fissura) je linearna napaka (ruptura), ki nastane zaradi izgube elastičnosti in infiltracije posameznih predelov kože. Razpoke pogosto spremlja bolečina. Ločimo med površinskimi in globokimi razpokami. Površinske razpoke se razvijejo znotraj povrhnjice in se pogosto pojavljajo pri kserozi kože, ekcemu rok in nog, interdigitalnem atletskem stopalu, infekcijskih in kvasnih lezijah ustnih kotičkov itd. Hitro se epitelizirajo in se brez sledu umaknejo. Globoke razpoke so lokalizirane znotraj povrhnjice in dermisa, pogosto krvavijo z nastankom hemoragičnih krast, so boleče, umaknejo se z nastankom brazgotine (na primer Robinson-Fournierjeve brazgotine pri sifilisu).

Erozija je površinska okvara povrhnjice, medtem ko dermis ostane nedotaknjen. Erozija se pojavi po odprtju cističnih elementov - veziklov, mehurjev in površinskih pustul. Erozije imajo enake obrise in velikosti kot primarni elementi. Vendar pa so lahko primarne zaradi mehanskega draženja povrhnjice med praskanjem (na primer pri senilnem srbenju), pa tudi zaradi maceracije in trenja kontaktnih površin povrhnjice. Včasih se erozije oblikujejo na papularnih izbruhih, zlasti kadar so lokalizirane na sluznicah (na primer papulo-erozivni sifilidi). Ko se erozija zaceli, brazgotina ne ostane, lahko pa se opazi začasna hipo- ali depigmentacija.

Razjeda (ulkus) je globoka kožna napaka, pri kateri sta izgubljeni povrhnjica in papilarna plast dermisa. Globoke razjede zajemajo vse plasti dermisa in podkožnega tkiva. Razjede se lahko pojavijo, ko se odprejo tuberkuli, bezgavke ali globoke pustule; v tem se razlikujejo od rane, ki je napaka v zdravem tkivu. Razjede imajo dno in robove, ki so lahko mehki (npr. pri tuberkulozi) ali gosti (npr. pri kožnem raku). Razjede se vedno zacelijo in tvorijo brazgotino.

Brazgotina (cicatrix) nastane, ko se zacelijo razjede, izbokline in bezgavke. Znotraj brazgotine ni kožnih priveskov (lasnih mešičkov, lojnic in znojnic), pa tudi krvnih žil in elastičnih vlaken. Zato je površina brazgotine brez brazd, značilnih za normalno povrhnjico. Povrhnjica v brazgotinah je gladka, včasih je videti kot svileni papir. Brazgotine se lahko pojavijo tudi brez predhodne razjede, tako imenovana suha pot. Sveže brazgotine so rožnato-rdeče barve, njihova površina je sijoča. Starejše brazgotine so lahko hiper- ali depigmentirane. Klinično ločimo med ravnimi brazgotinami, ki ležijo v isti ravnini z normalno kožo, hipertrofičnimi, odebeljenimi, ki se dvigajo nad površino okoliške kože (keloidne brazgotine) in atrofičnimi, ko je njihova površina stanjšana in se nahaja pod površino normalne kože. Brazgotinska atrofija nastane, ko se globoko ležeči infiltrat resorbira, ne da bi se poškodovala celovitost povrhnjice.

Za vegetacije (vegetationes) je značilna proliferacija dermalnih papil, odebelitev trnaste plasti povrhnjice na površini različnih patoloških elementov: papul, vnetnih infiltratov, erozij itd. Včasih je površina vegetacije lahko prekrita s stratum corneum. Takšne vegetacije so sivkaste barve, ob palpaciji so suhe in goste (na primer pri bradavicah). Pri vegetirajočem pemfigusu je na primer površina vegetacije erodirana. Klinično se kažejo kot mehke, sočne, zlahka krvaveče, rožnato-rdeče resice, prekrite s seroznim ali serozno-gnojnim izcedkom. Hitro rastoče vegetacije po videzu spominjajo na cvetačo (na primer kondilom). Vegetacije se pogosto pojavijo na dnu erozivno-ulcerativnih defektov.

Lihenifikacija (lichenoficatio) je značilna po odebelitvi in zbitosti kože, povečanju kožnega vzorca zaradi papularne infiltracije, ki skupaj spominja na šagrensko usnje. Lihenifikacija se pojavi kot posledica nenehnega praskanja, najpogosteje pri ljudeh, ki trpijo za alergijskimi boleznimi. Pojavi se pri atopičnem dermatitisu, fungoidni mikozi in preprostem Vidalovem lišaju.

Odrgnina ali ekskoriacija (excoriatio) je kršitev integritete kože zaradi mehanske poškodbe. Pogosto se ekskoriacije pojavijo kot posledica intenzivnega praskanja z nohti ali drugimi predmeti med intenzivnim srbenjem (nevrodermatitis, ekcem itd.). Običajno so linearne, trakaste ali zaobljene. Odrgnine so lahko površinske, ki vodijo le do kršitve integritete povrhnjice in papilarne plasti (izginejo brez sledu), in globoke, ki prodirajo v globoke dele dermisa (pustijo brazgotine).

Ekskoriacije lahko vključujejo kateri koli primarni element, najpogosteje vezikel, pustulo ali vozliček. V takih primerih odrgnina ustreza velikosti elementa, ki se ekskorira. Na primer, pri garjah ekskoriacije ustrezajo obliki veziklov. Ekskoriacije lahko povzroči tudi patomimimija.

Primarni učinek

Primarni afekt je specifična kožna lezija na mestu prodiranja patogena, pogosto s sočasnim regionalnim limfadenitisom. Pojavi se pri nalezljivih boleznih s prenosljivim ali (redkeje) kontaktnim mehanizmom prenosa patogena. Pojav primarnega afekta praviloma predhodi drugim simptomom bolezni in služi kot pomemben diagnostični simptom.

Enantem je lokalna, diskretna lezija sluznice, podobna kožnemu izpuščaju. Ima pomemben klinični in diagnostični pomen.

Merila za razvrstitev eksantemov

• vrsta elementov izpuščaja: rozeola, makula, eritem, papula, tuberkul, vozliček, urtikarija, vezikul, pustula, bula, petehija, ekhimoza;
• velikosti: majhne - do 2, srednje - do 5, velike - s premerom nad 5 mm;
• oblika: pravilna, nepravilna;
• homogenost elementov izpuščaja: monomorfna (vsi elementi pripadajo istemu tipu in imajo enako velikost); polimorfna (elementi izpuščaja se močno razlikujejo po obliki, velikosti ali pa so prisotni elementi različnih tipov);
• lokalizacija elementov: simetrična in asimetrična, pretežno na enem ali drugem področju kože;
• obilje izpuščaja: enojno (do 10 elementov), redko (elemente je mogoče prešteti) in obilno (večkratno);
• metamorfoza izpuščaja: pojav elementa, njegov razvoj, pogosto s prehodom ene vrste elementa v drugo, in bledenje izpuščaja;
• čas pojava: zgodnji - 1-2, srednji - 3-4 in pozni - po 5. dnevu bolezni. Pri karakterizaciji izpuščaja navedite kožno ozadje (bledo, hiperemično).

[ 8 ]