Dispneja

Ocenjevanje pritožb zaradi kratke sape se mora začeti z opazovanjem bolnikovih dihalnih gibov v mirovanju in po fizičnem naporu.

Opredelitev pojma dispneja povzroča polemike in dvoumne interpretacije. Dispneja je opredeljena kot občutek nezadostnega dihanja, težave pri izvajanju dihalnih gibov, pomanjkanje zraka itd. Pomembno je poudariti, da je dispneja zgolj subjektiven pojav in je ni mogoče opredeliti z izrazi, ki se uporabljajo za oceno krvnih plinov ali motenj ventilacije. Dispneja se pogosto pojavlja pri nevrotičnih motnjah, lahko je sestavni del hiperventilacijskega sindroma ali pa predhodi njegovemu razvoju. Zasoplost je osrednji pojav v kliničnih manifestacijah psihogene dispneje. Stopnja resnosti se lahko razlikuje: s povečanjem občutka dispneje se pojavijo hiperventilacijske manifestacije, ki v klinično sliko prinašajo številne simptome. Dispneja ali dispneja je najpogostejši, vodilni simptom paničnih napadov. Glede na predhodne študije se pri bolnikih z različnimi vegetativnimi motnjami neprijetni občutki v dihalni sferi, dihalno nelagodje, vključno z dispnejo, pojavijo v več kot 80 % primerov.

Ameriško torakalno združenje je predlagalo naslednjo definicijo: dispneja je koncept, ki označuje subjektivno izkušnjo dihalne nelagodja in vključuje kvalitativno različne občutke, ki se razlikujejo po intenzivnosti. Ta subjektivna izkušnja je rezultat interakcije fizioloških, psiholoških, socialnih in okoljskih dejavnikov ter lahko vodi do sekundarnih fizioloških in vedenjskih odzivov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Najpogostejši vzroki za kratko sapo

1. Bolezni pljuč in dihal
   • Kronični bronhitis in emfizem
   • Bronhialna astma
   • Bronhiektazije
2. Bolezni pljučnega parenhima
   • Dihalna odpoved katere koli etiologije
   • Pljučnica
   • Pljučni tumorji
   • Alveolitis
   • Sarkoidoza (stadij I, II)
   • Stanje po obsežni pnevmonektomiji
3. Drugi pogoji
   • Pnevmotoraks
   • Pljučna embolija
4. Kardiovaskularne bolezni
   • Srčno popuščanje katere koli etiologije
   • IHD: angina pektoris, miokardni infarkt
   • Aritmije različnih etiologij
   • Miokarditis
   • Srčne napake.
5. Patologija prsnega koša
   • Plevralni izliv
   • Živčno-mišične bolezni (vključno s tistimi, ki jih spremlja pareza ali paraliza diafragme)
6. Anemija
7. Huda debelost
8. Psihogeni dejavniki

Kako se razvije zasoplost?

Dispneja (dispneja) je motnja pogostosti, ritma in globine dihanja, ki jo spremlja povečano delo dihalnih mišic in praviloma subjektivni občutki pomanjkanja zraka ali oteženo dihanje, pogosto cianoza (pri pljučnih boleznih običajno "topla" zaradi sekundarne kompenzacijske eritrocitoze in razširitve majhnih žil zaradi hiperkapnije). Objektivni znak dispneje je povečana frekvenca dihanja (več kot 18 na minuto). Dispneja se pogosto občuti kot občutek tiščanja v prsih pri vdihu, nezmožnost globokega vdiha in popolnega izdiha zraka pri izdihu.

Vsaka dispneja temelji na prekomerni ali patološki aktivnosti dihalnega centra. Pojavi se kot posledica draženja receptorjev, ki se nahajajo v dihalnih poteh, samih pljučih in dihalnih mišicah. Vendar pa na splošno vzroki za neprijetne subjektivne občutke med dispnejo ostajajo nejasni.

Pri bolnikih s pljučnimi boleznimi je dispneja tesno povezana z motnjo dihalnega mehanizma. V tem primeru velik napor med vdihom, ki ga opazimo na primer pri povečani togosti bronhijev in pljuč (težave z bronhialno prehodnostjo, pljučna fibroza) ali pri velikem volumnu prsnega koša (pljučni emfizem, napad bronhialne astme), vodi do povečanega dela dihalnih mišic (v nekaterih primerih z vključitvijo dodatnih mišic).

Pri boleznih dihal ima dispneja drugačen izvor. Lahko je povezana z oviro normalnega prehoda zraka v dihalnih poteh. Drug razlog je lahko zmanjšanje dihalne površine pljuč (stiskanje zaradi kopičenja tekočine ali zraka v plevralni votlini, izključitev dela pljuč iz izmenjave plinov zaradi vnetnih infiltratov, atelektaza, infarkt, tumor, torakoplastika, resekcija pljuč, delna izguba plastičnosti pljuč). Vse to vodi do zmanjšanja prezračevanja, zmanjšanja volumskega pretoka zraka (VC). Posledično se poveča koncentracija ogljikovega dioksida v krvi, razvije se acidoza. Pri intersticijski pljučnici, pljučnem edemu, se lahko stanje poslabša s pojavom alveolarno-kapilarnega bloka.

Pri srčnih boleznih je zasoplost manifestacija odpovedi krvnega obtoka in jo povzročajo številni dejavniki, ki vzbujajo dihalni center. Zasoplost se pojavi, ko je motena izmenjava plinov in se v krvi kopičijo premalo oksidirani produkti. To vodi do povečane pogostosti in globine dihanja. Posebej hude motnje izmenjave plinov nastanejo, ko kri zastaja v pljučnem obtoku. Pri akutni odpovedi levega prekata se sprva razvije intersticijski edem, ki mu sledi alveolarni edem.

Ugotoviti je mogoče tri patofiziološke mehanizme dihalne odpovedi.

1. Hiperventilacija z zmanjšano nasičenostjo arterijske krvi s kisikom (hipoksemija) ali prenasičenostjo z ogljikovim dioksidom (hiperkapnija) med telesno aktivnostjo, bivanjem na visoki nadmorski višini, srčnim popuščanjem, pa tudi s povečano potrebo po kisiku pri tirotoksikozi in vročini.
2. Relativna hiperventilacija z zmanjšanjem dihalne površine pljuč.
3. Motnje mehanske ventilacije (stenoza zgornjih dihal, bronhialna obstrukcija, emfizem, pareza frenične živce in druge lezije dihalnih mišic, srčno popuščanje, kifoskolioza).

Na bulbarni center vplivajo tako povečana napetost ogljikovega dioksida, zmanjšanje vsebnosti kisika kot tudi premik pH proti kisli strani. Prevladujočega pomena je kopičenje ogljikovega dioksida. Pri dolgotrajni hipoksemiji se aktivira mehanizem vpliva kisika na karotidni sinus. Poleg kemičnih dejavnikov volumen dihanja uravnavajo refleksni vplivi iz pljuč, plevre, diafragme in drugih mišic.

Konec koncev lahko občutek pomanjkanja zraka nastane zaradi naslednjih mehanizmov: povečanega občutka dihalnega napora, stimulacije dražilnih receptorjev dihalnih poti, hipoksemije, hiperkapnije, dinamične kompresije dihalnih poti, neravnovesja aferentnih vlaken, stimulacije baroreceptorjev pljučnih žil in desnega preddvora.

Epidemiologija

V Združenih državah Amerike vsako leto več kot 17 milijonov bolnikov poišče zdravniško pomoč zaradi kratke sape. Razširjenost kratke sape v splošni populaciji se razlikuje in je odvisna od starosti. Pri populaciji, stari od 37 do 70 let, se giblje od 6 do 27 %. Pri otrocih lahko zaradi patofizioloških značilnosti otroštva kratka sapa doseže 34 %. V prvih mesecih življenja je kratka sapa zelo redka. Po dveh mesecih življenja se incidenca novo nastale kratke sape znatno poveča in doseže vrhunec med drugim in petim mesecem življenja, v večini primerov pa je kratka sapa v prvih treh mesecih življenja povezana z respiratornim sincicijskim virusom. Epidemiološke študije otrok so ugotovile, da do šestega leta starosti kratka sapa ostane pri približno 40 % otrok, ki so za njo trpeli v prvih treh letih življenja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vrste kratke sape

Dispneja je lahko subjektivna in objektivna: možna je tudi kombinacija obojega. Subjektivna dispneja se razume kot subjektivni občutek pomanjkanja zraka pri dihanju. Objektivna dispneja se določi z objektivnimi raziskovalnimi metodami in je značilna po spremembi pogostosti, globine ali ritma dihanja ter trajanja vdiha ali izdiha.

Vrsto dispneje je mogoče sklepati že z anamnezo; fizični pregled omogoča pridobitev pomembnih dodatnih informacij. Razlikujemo med inspiratorno (težave pri vdihu), ekspiratorno (težave pri izdihu) in mešano dispnejo.

• Inspiratorna dispneja se pojavi, ko obstajajo ovire za pretok zraka v sapnik in velike bronhije (otekanje glasilk, tumorji, tujek v lumnu bronhijev).
• Ekspiracijska dispneja je najbolj značilna za pljučni emfizem ali bronhospazem (na primer med napadom bronhialne astme). Pri emfizemu je dispneja povezana s tako imenovanim ekspiracijskim kolapsom bronhijev: ker je med vdihom pritisk pljučnega parenhima (z veliko preostalo količino zraka) na bronhije srednjega in majhnega kalibra bistveno manjši kot med izdihom, se zaradi nezadostne togosti tkivnega ogrodja bronhijev, kar je zelo značilno za pljučni emfizem, ti kolapsirajo, kar vodi v težave pri odstranjevanju zraka iz alveolarnih odsekov pljuč. Pri bronhospazmu je odstranjevanje zraka iz alveolov oteženo, kar je povezano s povečanjem zračnega tlaka na že zožene (spazmirane) bronhije srednjega in majhnega kalibra med izdihom.
• Najpogosteje opazimo mešano varianto dispneje, značilno za kronično respiratorno in kronično srčno popuščanje, ki se razvija v poznih fazah bolezni dihal in krvnega obtoka.

Posebej se loči posebna različica dispneje, imenovana zadušitev - napad ekstremne dispneje, ko so vsi parametri dihanja (frekvenca, ritem, globina) maksimalno moteni. Najpogosteje takšna dispneja spremlja napad bronhialne astme in akutno odpoved levega prekata (srčna astma).

Omeniti velja še eno vrsto motnje dihanja - njegovo začasno prenehanje (apneja), ki ga včasih opazimo pri debelih ljudeh, običajno med spanjem, kar spremlja glasno smrčanje (Pickwickov sindrom). To stanje se običajno pojavi v odsotnosti primarne pljučne bolezni in je povezano z globoko hipoventilacijo alveolov zaradi ekstremne debelosti.

Glede na frekvenco dihanja ločimo dispnejo s povečano frekvenco dihanja (tifus), z normalno frekvenco dihanja in z zmanjšano frekvenco dihanja (bradipneja).

Zasoplost v ležečem položaju se imenuje ortopneja (običajno povezana s pljučno vensko kongestijo). Platypneja je zasoplost v stoječem ali sedečem položaju (običajno povezana z intrakardialnimi in intrapulmonalnimi shunti ter poškodbo prsnih mišic); trepopneja je v bočnem ležečem položaju (običajno se pojavi pri kongestivnem srčnem popuščanju).

Zasoplost je lahko fiziološka (zaradi povečane telesne aktivnosti) in patološka (zaradi bolezni in zastrupitev z določenimi toksini).

Resnost dispneje pri kroničnih boleznih se ocenjuje z uporabo mednarodne lestvice za ocenjevanje resnosti dispneje (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Kako se prepozna zasoplost?

Anamneza različnih bolezni v prvi vrsti odraža osnovno patologijo.

Zasoplost pri srčnih boleznih odraža odpoved krvnega obtoka, zato se lahko njena resnost uporabi za presojo stopnje odpovedi. Tako se v začetnih fazah srčnega popuščanja zasoplost pojavi le pri fizičnem naporu, vzpenjanju po stopnicah ali navkreber ali pri hitri hoji. Pogosto so najzgodnejši znak bližajoče se odpovedi levega prekata napadi mučnega kašlja ponoči. Z napredovanjem bolezni se zasoplost pojavi že pri minimalni telesni aktivnosti (pri govorjenju, po jedi, med hojo). V hujših primerih opazimo stalno zasoplost v mirovanju. V najhujših primerih se razvijejo tipični nočni napadi paroksizmalne zadušitve, ki se lahko končajo s pljučnim edemom. Z zaslišanjem se običajno razkrije povezava med temi napadi in fizičnim naporom. Pojavijo se lahko neposredno med telesno aktivnostjo ali več ur po njenem zaključku. Glede na resnost stanja lahko nastala ortopneja traja od nekaj ur do nekaj dni. Praviloma se bolečina v predelu srca pojavi sočasno z ortopnejo. Pri bolnikih z aortno insuficienco dispnejo včasih spremlja obilno potenje (pot teče v curkih). Pri bolnikih s srčnim popuščanjem se v anamnezi običajno zasledi kardiovaskularna patologija (ishemična bolezen srca, dolgotrajna ali visoka arterijska hipertenzija, srčne napake).

Zasoplost pri pljučnem emfizemu se sprva pojavi tudi pri znatnem fizičnem naporu, nato pa postopoma napreduje. Včasih se šteje za srčno in se dolgo časa zdravi s srčnimi glikozidi, običajno neuspešno. Anamneza emfizema lahko kaže na prisotnost kroničnega bronhitisa, dolgoletno kajenje, dolgotrajni stik z onesnaževalci, škodljive inhalacijske poklicne dejavnike. Primarni emfizem se pogosteje pojavlja pri moških srednjih in mladih let. Pri sekundarnem emfizemu, ki je bolj značilen za starost, se razvije pljučno srce. V kombinaciji s podatki pregleda diagnoza običajno ni težka.

V večini primerov obstruktivnega bronhitisa je mogoče ugotoviti tudi dolgo zgodovino kajenja ali stika s snovmi, ki poškodujejo dihalne poti, ter ponavljajoča se poslabšanja bronhitisa v ozadju okužbe dihal.

Zasoplost pri bronhialni astmi je običajno kombinirana z napadi zadušitve in kašlja (anamnestične značilnosti so predstavljene v člankih "Kašelj", "Zadušitev" in "Bronhialna astma"). Občutek zasoplnosti pri bolnikih z astmo običajno ustreza stopnji bronhialne obstrukcije. Pri bolnikih z obstruktivnim bronhitisom ni povezave med zasoplostjo in vrednostjo FEV1. Pri starejših bolnikih astmo pogosto ne zaznamujejo napadi, temveč dolgotrajna zasoplost, podobno kot pri obstruktivnem bronhitisu, pljučnem emfizemu. Diferencialno diagnostični znaki bronhialne astme in kroničnega obstruktivnega bronhitisa so predstavljeni v članku "Bronhialna astma".

Za bronhiektazijo je značilna velika količina gnojnega sputuma, pogosto povezana z bakterijsko okužbo.

Obliterirajoči bronhiolitis se razvije v mladosti, običajno ob stiku s kislinskimi in alkalnimi hlapi. Ni jasne povezave s kajenjem. Včasih se odkrije revmatoidni artritis.

V primeru onkološke poškodbe sapnika je glavni simptom občasna dispneja, prikrita kot astmatični napadi. Hkrati se odkrijejo spremljajoči simptomi, kot so kašelj, hemoptiza, vročina in izguba teže. Isti simptomi so lahko prisotni tudi pri drugih tumorskih lezijah dihal.

Traheobronhomegalija (prirojena patologija) se kaže skozi vse bolnikovo življenje: poleg kratke sape je to zelo glasen, vztrajen kašelj, zapleti v obliki pljučnice, bronhitisa in bronhiektazije.

Psihogena dispneja se običajno pojavi pri bolnikih, mlajših od 40 let, in je pogosto kombinirana z nevrozami. Najpogosteje je občasne narave, ni povezana s telesnim naporom in jo lahko spremljajo vznemirjenost, omotica, oslabljena koncentracija, palpitacije in utrujenost.

Fizični pregled

Avskultacija bolnikov z bronhialno astmo razkrije suho piskanje ekspiratorne (včasih inspiratorne) narave. Lahko je visoko, visoko ali nizko, basovsko, različnega tona in glasnosti. Če se v bronhih kopiči sputum, se lahko avskultatorna slika (število in ton piskanja) po kašljanju spremeni. V fazi remisije sprememb med fizičnim pregledom morda ne bo mogoče zaznati.

Za emfizem so značilni: sodčast prsni koš v inspiracijskem položaju, kupolaste izbokline v supraklavikularnih jamicah, omejena ekskurzija prsnega koša, škatlast tolkalni zvok, nizka gibljivost diafragme, zmanjšanje meja absolutne srčne otopelosti (zaradi tega, da srce prekrivajo razširjena pljuča), šibki srčni utripi in oslabljeno dihanje med avskultacijo pljuč.

Pri fibrozirajočem alveolitisu se včasih odkrijejo spremembe v prstih na rokah in nogah v obliki "bobnastih palčk" in "uravnih očal".

Podobne klinične znake lahko najdemo pri sistemski patologiji s poškodbo pljuč.

V primeru bronhiektazije ima lahko bolnik "bobnaste palčke" in ob avskultaciji grobo, vlažno, različno veliko piskanje.

Pri bolniku s srčnim popuščanjem se med fizičnim pregledom pojavijo znaki osnovne srčne patologije, med avskultacijo pljuč pa piskanje v spodnjih delih.

V primeru stenoze velikih dihalnih poti se določi stridorno dihanje.

Laboratorijske raziskave

Zasoplost spremljajo laboratorijske spremembe, ki ustrezajo tem boleznim. Če se torej zasoplost razvije na ozadju anemije, se odkrije znižanje hematokrita in drugi znaki specifične vrste anemije. Če gre za infekcijski proces, je mogoče odkriti levkocitozo s premikom formule v levo, povečanje ESR. Tumorski proces lahko spremlja tudi povečanje ESR, pojav anemije. V primeru sistemskih lezij se odkrijejo ustrezni znaki avtoimunskega procesa, povečanje ravni beljakovin akutne faze vnetja. Tirotoksikoza se kaže s povečano ravnjo ščitničnih hormonov, avtoprotiteles proti tiroglobulinu in tiroidni peroksidazi pri avtoimunskem tiroiditisu.

V primeru psihogene dispneje so laboratorijski parametri normalni,

Instrumentalne raziskave

Bronhialne astme morda ne spremljajo nobene radiografske spremembe. V akutni fazi napada se odkrije emfizem (povečana prosojnost pljučnih polj in omejena gibljivost diafragme), pri dolgotrajnem poteku (pogosteje pri neatopičnih variantah ali s sočasnim bronhitisom) pa pnevmoskleroza in emfizem. Spirometrija razkriva motnje pljučne ventilacije obstruktivnega tipa, kot pri kroničnem obstruktivnem bronhitisu. Razlika pri astmi je v reverzibilnosti bronhialne obstrukcije.

Radiološki znaki emfizema so nizek položaj diafragme, zmanjšana gibljivost, povečana prosojnost pljučnih polj; simptom emfizema pri moških je znatno zmanjšanje razdalje od spodnjega roba ščitničnega hrustanca do manubrija prsnice.

V primeru bronhialne ektazije rentgenski ali računalniški tomografski podatki razkrijejo razširitev bronhijev in odebelitev njihovih sten.

V primeru srčnega popuščanja rentgenska slika razkrije razširjene srčne konture, kongestivne pojave (do pljučnega edema), spirogram pa restriktivne motnje pljučne ventilacije. Na EKG-ju je mogoče zaznati različne motnje (motnje ritma, prevodne motnje, znake hipertrofije in motnje prekrvavitve miokarda). Srčne napake se bodo odražale na ehokardiogramu in fotokardiogramu.

V primeru tumorskih procesov podatki rentgenskega pregleda in bronhoskopije pomagajo postaviti pravilno diagnozo.

Pri bolnikih s psihogeno dispnejo instrumentalni pregled ne razkrije patologije; spirogram je normalen ali z znaki hiperventilacije.

Indikacije za posvet s specialistom

Bronhialna astma in Quinckejev edem sta indikaciji za posvet z alergologom.

V primeru akutnega bronhiolitisa, prašnega bronhitisa, pljučnega emfizema, plevralnih lezij, intersticijskih pljučnih bolezni, cistične fibroze je indiciran posvet s pulmologom; v primeru kroničnega obstruktivnega bronhitisa pa posvet s pulmologom in alergologom.

Pojav stridornega dihanja, sum na stenozo grla, retrofaringealni absces ali tujek zahtevajo posvet z otorinolaringologom.

Če obstaja sum na sistemsko patologijo, je indiciran posvet z revmatologom, pri tumorskem procesu - onkolog, pri tuberkulozi in sarkoidozi - ftiziater, pri anemiji - hematolog, pri dispneji centralnega izvora - nevrolog. Pri psihogeni dispneji je indiciran posvet s psihiatrom.