Kronična mezenterična ishemija

Kronična mezenterična ishemija ("abdominalna angina")

Počasi napredujoča obstrukcija visceralne arterije v daljšem časovnem obdobju lahko privede do razvoja kolateralnega krvnega obtoka, ne da bi jo spremljale izrazite motnje in brez manifestacije jasnih simptomov. To potrjujejo tudi podatki patologov.

Obstajata dve skupini dejavnikov, ki vodita do kroničnih motenj visceralne cirkulacije:

1. intravazalno;
2. ekstravazalno.

Med intravaskularnimi vzroki sta na prvem mestu obliterirajoča ateroskleroza in nespecifični aortoarteritis. Manj pogosti so hipoplazija aorte in njenih vej, anevrizme neparnih visceralnih žil in fibromuskularna displazija.

Ekstravazalni vzrok - stiskanje neparnih visceralnih vej s falciformnim ligamentom diafragme ali njenim medialnim delom, nevroganglionskim tkivom solarnega pleksusa, tumorji repa trebušne slinavke ali retroperitonealnim prostorom. V tem primeru je celiakalni deblo najpogosteje podvrženo stiskanju.

Od vseh zgoraj naštetih razlogov je glavni ateroskleroza.

A. Marston (1989) povzema številne študije in lastna opažanja in podaja naslednje sodobno razumevanje kronične črevesne ishemije:

1. Glavni vzrok je ateroskleroza visceralnih arterij.

Pojavnost lezij se s starostjo povečuje. V večini primerov so takšne lezije blage, "kritična stenoza" pa je redka in se pojavi v približno 6 % primerov;

2. Pogostost lezij celiakije in superiorne mezenterične arterije je približno enaka, medtem ko so lezije spodnje mezenterične arterije opažene manj pogosto;
3. makroskopski videz črevesja ni odvisen od prisotnosti arterijske obstrukcije;
4. Med stopnjo arterijske okluzije, odkrito pri obdukciji, in gastrointestinalnimi simptomi, opaženimi med življenjem, ni bila ugotovljena nobena povezava.

Stenoza in okluzija visceralnih arterij pri njihovi kronični poškodbi je torej pogostejša ugotovitev patološko-anatomskega kot kliničnega pregleda. Težave pri zgodnjem odkrivanju kronične črevesne ishemije je mogoče pojasniti z dejstvom, da zaradi kompenzacijskih mehanizmov, ki prerazporejajo pretok krvi v črevesni steni, črevesne funkcije, vključno z absorpcijo, ostanejo normalne skoraj do trenutka, ko poškodba postane nepopravljiva. Kolateralni krvni obtok prispeva k temu, da tudi pri popolni okluziji visceralnih arterij ni simptomov vaskularne insuficience v črevesju. Vendar pa se z nadaljnjim zmanjševanjem arterijskega dotoka pojavi ishemija mišične plasti črevesja in s tem povezana bolečina, saj pretok krvi postane nezadosten za zagotavljanje povečane peristaltike, ki jo povzroča vnos hrane. Kroženje krvi v sluznici ostane nekaj časa normalno, absorpcijska in izločilna funkcija črevesja pa nista moteni. Z nadaljnjim napredovanjem procesa se pretok krvi zmanjša pod raven, potrebno za zaščito sluznice pred bakterijskimi poškodbami, in razvije se fokalni ali masiven infarkt.

Velikega praktičnega pomena je klasifikacija kronične mezenterične ishemije B. V. Petrovskega in sodelavcev (1985), po kateri ločimo tri stopnje:

• / faza - relativna kompenzacija. V tej fazi je disfunkcija prebavil neznatna in bolezen se odkrije naključno med pregledom bolnikov iz nekega drugega razloga;
• // stopnja (subkompenzacija) - za katero je značilna huda črevesna disfunkcija, bolečine v trebuhu po jedi;
• /// stopnja (dekompenzacija) - kaže se z disfunkcijo črevesja, stalnimi bolečinami v trebuhu, progresivno izgubo teže.

A. Marston opredeljuje naslednje faze razvoja črevesne ishemije:

• 0 - normalno stanje;
• I - kompenzacijska arterijska lezija, pri kateri ni motenj pretoka krvi v mirovanju in po jedi ter ni simptomov;
• II - arterijska poškodba napreduje do te mere, da pretok krvi v mirovanju ostane normalen, vendar reaktivna hiperemija ni prisotna. To se kaže v bolečini po jedi;
• III - nezadostna prekrvavitev z zmanjšanim pretokom krvi v mirovanju. Stanje, podobno bolečini v mirovanju pri ishemiji okončin;
• IV - črevesni infarkt.

Simptomi črevesne ishemije:

Prve klinične manifestacije kronične mezenterične ishemije se pojavijo v II. fazi po klasifikaciji B. V. Petrovskega.

Vodilni klinični simptomi so naslednji:

1. Bolečine v trebuhu. Bolečina pri kronični mezenterični ishemiji se pogosto imenuje "trebušna krastača", "trebušna intermitentna klavdikacija". Njene glavne značilnosti so:

• jasno povezano z vnosom hrane, se pojavi 20–40 minut po jedi;
• nima jasne lokalizacije (lahko se čuti v epigastriju, okoli popka, v projekciji debelega črevesa);
• je krčevite in spastične narave;
• v začetnem obdobju lajšajo nitrati in antispazmodiki;
• znatno poveča z napredovanjem patološkega procesa v mezenteričnih arterijah.

2. Črevesna disfunkcija. Kronična črevesna ishemija vodi do njene disfunkcije, ki se kaže z izrazitim napenjanjem in ropotom v trebuhu po jedi, zaprtjem; z dolgim potekom bolezni se pojavi driska.
3. Avskultacijski znaki abdominalne ishemije. Med avskultacijo trebuha se odkrijejo značilni znaki mezenterične ishemije:

• sistolični šum na točki, ki se nahaja na sredini med xiphoidnim odrastkom in popkom (projekcija superiorne mezenterične arterije);
• povečani peristaltični zvoki črevesja po jedi.

4. Progresivna izguba teže pri bolnikih. V primerih hude mezenterične ishemije opazimo zmanjšanje telesne teže.
   To je posledica bolnikove zavrnitve hrane (saj prehranjevanje povzroča znatne bolečine v trebuhu) in kršitve črevesne absorpcijske sposobnosti.
5. Podatki aortoangiografije. Aortoangiografija omogoča potrditev diagnoze mezenterične ishemije (zaznajo se zoženje in prestenotična dilatacija, deformacija superiorne ali inferiorne mezenterične arterije).

Avskultacija trebuha pogosto razkrije simptome, značilne za kronično ishemijo: sistolični šum, določen na točki, ki se nahaja na sredini med xiphoidnim odrastkom in popkom, kar ustreza lokaciji superiorne mezenterične arterije, in povečani črevesni šumi po jedi.

Aortoangiografske ugotovitve pri tej patologiji lahko vključujejo stenozo in prestenotsko dilatacijo, okluzijo in deformacijo visceralnih arterij.

Ni učinkovitega konzervativnega zdravljenja, ki bi lahko ustavilo napredovanje bolezni. Posledično obstaja stalna nevarnost akutne motnje visceralnega pretoka krvi. Ob upoštevanju tega kirurgi, ki se v naši državi ukvarjajo s problemom kronične ishemije, priporočajo kirurško zdravljenje v II. (subkompenzacija) in III. (dekompenzacija) stopnji. Kar zadeva I. stopnjo (kompenzacija), je korelacijo pretoka krvi v visceralnih vejah priporočljivo izvajati le v primerih, ko so bolniki operirani zaradi poškodbe trebušne aorte ali njenih drugih vej, saj se v tem primeru lahko hemodinamske razmere v visceralnih vejah poslabšajo. V primeru dobro razvitega kolateralnega pretoka krvi ob ozadju angiografsko odkrite poškodbe visceralnih arterij je priporočljivo operacijo odložiti.

Kirurški poseg se uporabi le v primerih, ko bolniki še naprej občutijo bolečino ob ugotovljeni arterijski obstrukciji, pa tudi, ko popoln klinični pregled izključi kakršno koli drugo genezo simptomov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]