Kronični hepatitis: klasifikacija

Leta 1968 je De Groot et al. V reviji Lancet je objavljena razvrstitev kroničnega hepatitisa, ki jo je potrdilo Evropsko združenje za študij jeter. Razvrstitev temelji na izolaciji morfoloških variant kroničnega hepatitisa. Avtorji predlagajo razliko med naslednjimi morfološkimi različicami kroničnega hepatitisa.

1. Kronični vztrajni hepatitis - za katerega je značilna huda infiltracija limfoidnih celic portalskih polj (portalni hepatitis). Ti infiltrati ne prodrejo v jetrno lobuljo, ne povzročajo poškodb integritete mejne plošče (plasti hepatocitov, ki ločijo portalsko polje od jetrnega režnja). V hepatocitih se lahko pojavijo distrofične spremembe. Možno širjenje celic Kupfferja, razvoj fibroze v vratu.
2. Kronični agresivni hepatitis (v nadaljevanju: izraz agresivna je bila nadomeščena z aktivnim hepatitisom iz deontoloških razlogov).

S to varianto kroničnega hepatitisa vnetni infiltrat privzema portalske poti in nadalje uničuje mejno ploščo, vdre v jetrno lobuljo, opažena vnetna reakcija zmernega na hudo. Glede na to je v kasnejših letih začelo razporejati kronični hepatitis z zmerno in izrazito aktivnostjo.

Pri kroničnem hepatitisu z zmerno aktivnostjo je značilna majhna fokalna nekroza hepatocitov v parenhimih, ki mejijo na portalska polja. Praviloma vnetni infiltrati in koronska nekroza ne prodrejo več kot sredi lobulov.

Pri kronični hepatitis z označenim aktivnosti razvija multilobular, mostovvdnye portotsentralnye (portalni vezni polje osrednjega hepatocitih površino) in Porto-portala (povezuje sosednje mesto polju) nekroze. To ustvarja vse predpogoje za kršitve arhitektonike lobules jeter in v prihodnji razvoj ciroze jeter.

Kasneje so mnogi avtorji identificirali tako imenovano nekrotizirajočo obliko kroničnega hepatitisa.

Leta 1971 sta Popper in Allaharden pokazala obstoj lobularne oblike kroničnega hepatitisa. To je značilno majhno nekrozo v drugem ali tretjem conah acinusov in intralobular infiltracijo limfovdno celic, ki je bistveno večja od infiltracijo portala trakta (izrazito prevladujejo lezij intralobular in periportalno portalni).

Leta 1974 je bila v Acapulco (Mehika) sprejeta mednarodna klasifikacija kroničnih bolezni jeter. Ta razvrstitev ohranja isto morfološko načelo ločevanja kroničnega hepatitisa v trajno in aktivno. Vendar pa je bilo trditev, da je etiologijo kroničnega hepatitisa prenesen akutni virusni hepatitis B ali A, drugi etiološki dejavniki niso bili dokazani.

Leta 1994 je Svetovni kongres gastroenterologov v Los Angelesu sprejel priporočila Mednarodne delovne skupine o novi nomenklaturi in terminologiji kroničnega hepatitisa in ciroze jeter. V vseh možnih primerih je priporočljivo vključiti etiološko komponento pri diagnozi kroničnega hepatitisa in ciroze jeter.

Nomenklatura in definicija kroničnega hepatitisa
(Svetovni kongres gastroenterologov, Los Angeles, 1994)

1. Kronični hepatitis B je vnetna jetrna bolezen, ki jo povzroča virus hepatitisa B (HBV), ki traja 6 mesecev ali več in lahko povzroči cirozo ali je povezana s cirozo.

Izraz, ki je povezan s cirozo, najverjetneje pomeni naslednje možnosti:

• kronični hepatitis B povezuje že obstoječo cirozo druge etiologije;
• kronični hepatitis B poteka vzporedno s cirozo istega imena in določa stopnjo aktivnosti procesa.

2. Kronični hepatitis D - vnetna bolezen jeter, hepatitis D (HDV) v kombinaciji s HBV okužbo traja šest mesecev ali več povzroča, in ki bi lahko privedlo do ciroze ali je povezana s cirozo.
3. Kronični hepatitis C je vnetna jetrna bolezen, ki jo povzroča virus hepatitisa C, ki traja 6 mesecev ali več in lahko povzroči cirozo ali je povezana s cirozo.
4. Kronični virusni hepatitis, ki ni drugače označen - vnetna bolezen jeter, ki traja 6 mesecev ali več in jo povzroči neznan ali neznan virus.
5. Avtoimunski hepatitis - nonpermissive predvsem periportalno hepatitisa (tipično globulinemiey-hypergammaglobulinemia in avtoprotiteles s tkivom), ki je v večini primerov daje v imunosupresivni terapiji.
6. Kroničnim hepatitisom B ni klasificiran kot virusno ali avtoimunske - vnetna bolezen jeter, ki traja 6 mesecev ali več, ki ima značilnosti virusne in / ali avtoimunskega hepatitisa, vendar pa je mogoče nedvoumno ugotoviti, virusne ali avtoimunske vzročne faktor.
7. Kronični zdravilni hepatitis je vnetna bolezen jeter, ki traja 6 mesecev ali več zaradi neželenega učinka zdravila. Neželeni učinek zdravila je lahko:

• neposreden toksični učinek zdravila ali njegovih metabolitov;
• reakcija idiosinkrazije na zdravilo ali njegov metabolit.

8. Bolezen pomanjkljivost a2-antitripsina jeter - kronična bolezen jeter, kombinirane ali z avtosomno recesivna bolezen presnove beljakovin povzroča, ki se pojavljajo v tipičnih primerih z nenormalno nizke vrednosti serumskih a-antitripsina (zaviralec serumu in proteaz). Bolezni jeter lahko privedejo do kroničnega hepatitisa ali ciroze jeter ali pa so povezani s temi zapleti.
9. Primarna žolčna ciroza.
10. Primarni sklerozirajoči holangitis.
11. Bolezen jeter Wilson-Konovalov.

Pogoji, ki so zastareli in niso primerni za uporabo, so:

• kronični obstojni hepatitis;
• kronični aktivni hepatitis;
• kronični neparasitni destruktivni holangitis;
• pericholangitis;
• portalska ciroza jeter;
• postnecrotična ciroza jeter;
• ciroza po hepatitisu;
• Laennecova ciroza;
• Nigricativna ciroza.

Priporočila, da se ne uporabljajo izrazi kronični obstojni hepatitis, kronični aktivni hepatitis in kronični lobularni hepatitis, so razloženi z dejstvom, da te kategorije v bistvu predstavljajo sistem za oceno stopnje aktivnosti vnetnega procesa v jetrih. Morfološke različice kroničnega hepatitisa so povezani s svojo stopnjo aktivnosti.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuer leta 1995 predlagal razvrstitev kroničnega hepatitisa, ki po njihovem mnenju omogoča uresničitev vseh razpoložljivih kliničnih, etioloških in histoloških informacij. Razvrstitev je razdeljena na tri glavne dele: etiologijo, stopnjo aktivnosti in stopnjo bolezni.

Avtorji izoliramo po etiološke oblike kroničnega hepatitisa C kroničnim hepatitisom B, kroničnega hepatitisa C, kronični hepatitis D, avtoimunski hepatitis (vrste 1., 2., 3.), z zdravili povzročene kronični hepatitis, kronični hepatitis neznane etiologije (kriptogena hepatitis ).

Stopnjo aktivnosti kroničnega hepatitisa določajo resnost, resnost in globina nekrotičnih in vnetnih procesov.

Za določitev stopnje aktivnosti kroničnega hepatitisa avtorji predlagajo uporabo histološkega indeksa Knodell (indeks HAI).

Etologija kroničnega hepatitisa

• Kronični hepatitis B
• Kronični hepatitis D
• Kronični hepatitis E
• Kronični hepatitis G
• Avtoimunski hepatitis
  • tip 1
  • tip 2
  • vnesite z
• Zdravilo je povzročil hepatitis
• Kriptogeni hepatitis

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Komponente indeksa histološke aktivnosti (Knodell, 1981)

Komponente	Razpon digitalnih ocen
1. Periportalna nekroza z ali brez premostne nekroze	0-10
2. Intralobularna degeneracija in žariščna nekroza	0-4
3. Nekroza vratu	0-4
4. Fibrosi	0-4

Opomba:

1. Stopnja aktivnosti odraža prve tri komponente, četrta - stopnja procesa.
2. Indeks histološke aktivnosti se pridobi z zbiranjem števk za prve tri komponente.

Odvisno od histološkega indeksa je mogoče razlikovati 4 ravni aktivnosti: minimalen, blag, zmeren, hud in povezan s oblikami kroničnega hepatitisa glede na staro terminologijo.

Za oceno stopnje kroničnega hepatitisa se uporablja tudi krvni tlak ALT in klinični podatki.

• Mehki procesni tok - aktivnost ALAT je manj kot 3 norme.
• Zmeren pretok - aktivnost ALT od 3 do 10 norm.
• Težki tok - več kot 10 norm.

Klinični tečaj se ocenjuje na podlagi treh glavnih metod:

• uporaba vprašalnika s seznamom simptomov (utrujenost, slabost, bolečine v trebuhu, izguba apetita), bolnik kaže stopnjo vpliva teh simptomov nanj ne vpliva (0) ali malo vpliva (1), zmerna (2), precej (3) izredno (4);
• uporaba dolge analogne lestvice dolžine 10 cm, stopnjevano od "odsotnega" do "težje stanje, ki ga nisem doživel", na kateri pacient naredi oznako na točki, ki ustreza resnosti vsakega simptoma;
• Uporaba lestvice Karnofsky, s katero se od pacientov zahteva, da uravnavajo svoje simptome, odvisno od tega, kako se soočajo s težavami vsakodnevnega življenja, tj. Ocenimo vpliv simptomov bolezni na kakovost življenja.

Faze kroničnega hepatitisa

Faze kroničnega hepatitisa so izolirane na podlagi resnosti in razširjenosti fibroze in razvoja ciroze. Pri kroničnem hepatitisu se znotraj in okoli portalskih traktov oblikuje fibrozno tkivo, v kombinaciji s periportalnim necro-vnetnim procesom. Stranska nekroza se lahko razširi na sosednje portalske trakte (port-portal septum) ali prodre v jetrne lupine in doseže centralne jetrne žile (vrata-centralni septa).

Za cirozo jeter so značilni parenhimski noduli regeneracije, obkroženi z fibrozno septjo, kar vodi do kršitve arhitektonike, krvnega pretoka in portalne hipertenzije.

Zaradi zgoraj navedenih priporočil Svetovnega kongresa gastroenterologov v Los Angelesu (1994) so predlogi Desmet et al. (1995), je sedanja klasifikacija kroničnega hepatitisa lahko predstavljena v naslednji obliki:

Serološki označevalci in različice kroničnega hepatitisa

Kronični hepatitis B

• Faza replikacije (HBeAg-pozitiven kronični hepatitis) - serološki označevalci: HBeAg, HBcAbIgM. Antigeni pre-S, DNA-polimeraze, DNA-HBV
• Faza integracije (nVeAd-negativni kronični hepatitis) - serološki markerji: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg negativni kronični hepatitis z virusno replikacijo shranjeno (HBVe-mutirano varianto) - serološki označevalci: DNK
  polimerazo DNA HBV, NVsAYdM antigenov pre-S, HBeAb

Kronični hepatitis D

• Serološki označevalci faze replikacije. HDV-RNA, protitelesa proti D-antigenu IgM in IgG

Kronični hepatitis C

• Serološki označevalci faze replikacije: HCV-PHK, HCVcoreAblgM in IgG

Kronični hepatitis G

• HGV-PHK

Avtoimunski hepatitis (tip 1)

• Protitelesa proti jedrskim antigenom ali za gladke mišice

Avtoimunski hepatitis (tip 2)

• Protitelesa za hepatično-renalne mikrosome tipa I, usmerjene proti citokromu P-450 11 D6

Avtoimunski hepatitis (tip 3)

• Protitelesa proti solubiliziranemu jetrnemu antigenu

Zdravilo je povzročil hepatitis

• V več primerih so protinukrvna protitelesa in protitelesa za jetrne ledvične mikrosome

Stopnja aktivnosti kroničnega hepatitisa

• Kronični hepatitis z minimalno aktivnostjo
• Nizek kronični hepatitis
• Zmeren kronični hepatitis
• Hudo kronični hepatitis

[8], [9], [10]

Stopnja (stopnja) fibroze

• Brez fibroze
• Nekoliko izrazito
• Zmerna fibroza
• Huda fibroza
• Ciroza jeter

[11], [12], [13],