Kronični holecistitis - patogeneza

Mikroflora v žolčniku se pri kroničnem holecistitisu odkrije le v 33–35 % primerov. V večini primerov (50–70 %) je žolč v žolčniku pri kroničnem holecistitisu sterilen. To je razloženo z dejstvom, da ima žolč bakteriostatične lastnosti (v žolču se lahko normalno razvije le tifusni bacil), pa tudi z baktericidno sposobnostjo jeter (pri normalno delujočem jetrnem tkivu mikrobi, ki vstopijo v jetra po hematogeni ali limfogeni poti, umrejo). Prisotnost bakterij v žolčniku še ni absolutni dokaz njihove vloge v etiologiji kroničnega holecistitisa (možna je preprosta bakterioholija). Pomembnejši je prodor mikroflore v steno žolčnika, kar kaže na nedvomno vlogo okužbe pri razvoju kroničnega holecistitisa.

Zato sam vdor okužbe v žolčnik ni dovolj za razvoj kroničnega holecistitisa. Mikrobno vnetje žolčnika se razvije le, če se okužba žolča pojavi na ozadju stagnacije žolča, sprememb njegovih lastnosti (disholija), poškodbe stene žolčnika in zmanjšanja zaščitnih lastnosti imunskega sistema.

Na podlagi zgoraj navedenega lahko za glavne patogenetske dejavnike kroničnega holecistitisa štejemo naslednje:

• Nevrodistrofične spremembe v steni žolčnika

Razvoj nevrodistrofičnih sprememb v steni žolčnika olajša žolčna diskinezija, ki spremlja skoraj vsak primer kroničnega holecistitisa. Po mnenju nekaterih raziskovalcev se morfološke spremembe v steni žolčnika pojavijo že pri diskineziji žolčnika: najprej v receptorskem aparatu živčnih celic in samih nevronih, nato v sluznici in mišični plasti žolčnika, tj. opazimo sliko nevrogene distrofije. Nevrogene distrofične spremembe pa po eni strani tvorijo osnovo za razvoj "aseptičnega vnetja", po drugi strani pa ustvarjajo ugodne pogoje za prodiranje okužbe v steno mehurja in razvoj infekcijskega vnetja.

• Nevroendokrine motnje

Nevroendokrine motnje vključujejo disfunkcije avtonomnega živčnega sistema in endokrinega sistema, vključno s prebavili. Te motnje po eni strani povzročajo razvoj žolčne diskinezije, po drugi strani pa prispevajo k stagnaciji žolča in distrofičnim spremembam stene žolčnika.

V fizioloških pogojih ima simpatična in parasimpatična inervacija sinergističen učinek na motorično funkcijo žolčnika, kar spodbuja pretok žolča iz žolčnika v črevesje.

Povišan tonus vagusnega živca vodi do spastičnega krčenja žolčnika, sprostitve Oddijevega sfinktra, torej do praznjenja žolčnika. Simpatični živčni sistem povzroči sprostitev žolčnika in poveča tonus Oddijevega sfinktra, kar vodi do kopičenja žolča v mehurju.

Pri disfunkciji avtonomnega živčnega sistema se krši načelo sinergizma, razvije se diskinezija žolčnika in ovira se odtok žolča. Hiperaktivnost simpatičnega živčnega sistema prispeva k razvoju hipotoničnega, hipertoničnega pa vagusnega živca - hipertonične diskinezije žolčnika.

Krčenje in praznjenje žolčnika se izvaja tudi s pomočjo frenčnega živca.

• Stagnacija in diskolija žolča

Diskinezija žolčnih poti, predvsem hipomotornega tipa, kronična motnja prehodnosti dvanajstnika in dvanajstnična hipertenzija ter drugi dejavniki vodijo do stagnacije žolča, kar ima velik patogenetski pomen. Pri stagnaciji žolča se zmanjšajo njegove bakteriostatične lastnosti in odpornost sluznice žolčnika na patogeno floro, poslabšajo pa se nevrodistrofične spremembe v steni žolčnika, kar zmanjša njeno odpornost. Pri kroničnem holecistitisu se spremenijo tudi fizikalno-kemijske lastnosti žolča in njegova sestava (diskolija): moti se koloidno ravnovesje žolča v mehurju, zmanjša se vsebnost fosfolipidov, lipidnega kompleksa, beljakovin in žolčnih kislin, poveča se vsebnost bilirubina in spremeni se pH.

Te spremembe prispevajo k ohranjanju vnetnega procesa v žolčniku in predisponirajo za nastanek kamnov.

• Kršitev stanja stene žolčnika

Pri patogenezi kroničnega holecistitisa imajo pomembno vlogo dejavniki, ki spreminjajo stanje stene žolčnika:

• motnje krvnega obtoka pri hipertenziji, aterosklerozi trebušnih žil, periarteritisu nodozi in drugih sistemskih vaskulitisih;
• dolgotrajno draženje sten žolčnika z močno zgoščenim in fizikalno ter kemično spremenjenim žolčem;
• serozni edem stene zaradi vpliva toksinov, histaminu podobnih snovi, ki nastanejo v vnetnih in infekcijskih žariščih.

Našteti dejavniki zmanjšujejo odpornost stene žolčnika, spodbujajo vnos okužbe in razvoj vnetnega procesa.

Alergijske in imunsko-vnetne reakcije

Alergijski dejavniki in imunsko-vnetne reakcije igrajo veliko vlogo pri ohranjanju in napredovanju vnetnega procesa v žolčniku. Bakterijski in prehranski alergeni delujejo kot alergeni v začetnih fazah bolezni. Vključitev alergijske komponente, sproščanje histamina in drugih mediatorjev alergijske reakcije povzročijo serozni edem in neinfekcijsko vnetje stene žolčnika. Nato se nemikrobno ("aseptično") vnetje vzdržuje z avtoimunskimi procesi, ki se razvijejo kot posledica ponavljajoče se poškodbe stene žolčnika. Nato se razvije specifična in nespecifična senzibilizacija, nastane patogenetski začarani krog: vnetje v žolčniku spodbuja vstop mikrobnih antigenov in antigenih snovi stene žolčnika v kri, kot odgovor na to se v steni mehurja razvijejo imunske in avtoimunske reakcije, ki poslabšajo in vzdržujejo vnetje.

Patološki pregled žolčnika razkriva naslednje spremembe pri kroničnem holecistitisu:

• otekanje in različna stopnja levkocitne infiltracije sluznice in drugih plasti stene;
• zgostitev, skleroza, zbijanje stene;
• Pri dolgotrajnem kroničnem holecistitisu sta močno izražena odebelitev in skleroza stene žolčnika, mehur se skrči, razvije se periholecistitis, njegova kontraktilna funkcija pa je znatno oslabljena.

Najpogosteje je za kronični holecistitis značilno kataralno vnetje, pri hudem vnetju pa lahko opazimo flegmonozen in zelo redko gangrenozen proces. Dolgotrajno vnetje lahko povzroči motnje v odtoku žolča (zlasti pri cervikalnem holecistitisu) in nastanek "vnetnih čepov", ki lahko celo povzročijo vodenico žolčnika.

Kronični holecistitis lahko privede do razvoja sekundarnega (reaktivnega) kroničnega hepatitisa (staro ime - kronični holecistohepatitis), holangitisa, pankreatitisa, gastritisa, duodenitisa. Kronični akalkulozni holecistitis ustvarja predpogoje za razvoj žolčnih kamnov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza kroničnega holecistitisa

Kronični holecistitis in žolčna diskinezija temeljita na kronični obstrukciji dvanajstnika. Hipermotorna diskinezija se razvije pri kompenzirani obliki kronične obstrukcije dvanajstnika; ta vrsta diskinezije omogoča premagovanje ovire za odtok žolča v obliki visokega tlaka v dvanajstniku pri kronični obstrukciji dvanajstnika. Hipomotorna diskinezija se razvije pri dekompenzirani obliki kronične obstrukcije dvanajstnika.

Pri bolnikih s kronično obstrukcijo dvanajstnika se pojavi insuficienca pilorične zaklopke in velike dvanajstnične papile, kar vodi do refluksa dvanajstnične vsebine v žolčevode, okužbe žolča in razvoja bakterijskega holecistitisa. Med refluksom dvanajstnične vsebine v žolčevode enterokinaza črevesnega soka aktivira tripsinogen, trebušni sok z aktivnim tripsinom se vrže v žolčevod in razvije se encimski holecistitis.