Kronični meningitis

Kronični meningitis je vnetna bolezen, ki se, za razliko od akutne oblike, postopoma razvije več tednov (včasih več kot en mesec). Simptomatologija bolezni je podobna kot pri akutnem meningitisu: bolniki imajo bolečino v glavi, visoko vročino, včasih nevrološke motnje. Obstajajo tudi značilne patološke spremembe v cerebrospinalni tekočini.

Epidemiologija

Eden najbolj izrazitih izbruhov meningitisa se je zgodil leta 2009 na območjih zahodne Afrike, nagnjenih k epidemiji, v regiji "meningitis" južno od Sahare, med Senegalom in Etiopijo. Izbruh je vplival na države, kot so Nigerija, Mali, Niger: Registriranih je bilo skoraj 15 tisoč bolnih ljudi. Takšni izbruhi v teh regijah se pojavljajo redno, približno vsakih 6 let, vzročno sredstvo bolezni pa je najpogosteje meningokokna okužba.

Za meningitis, vključno s kroničnim meningitisom, je značilno precej veliko tveganje za smrt. Zapleti, takojšnji in oddaljeni, se pogosto razvijajo.

V evropskih državah je bolezen registrirana veliko manj pogosto - približno 1 primer na sto tisoč prebivalcev. Otroci so pogosteje prizadeti (približno 85% primerov), čeprav so ljudje katere koli starosti na splošno sposobni dobiti bolezen. Meningitis je še posebej pogost pri dojenčkih.

Patologijo so prvič opisali Hipokrati. Prvi uradno registrirani izbruhi meningitisa so se zgodili v 19. stoletju v Švici, Severni Ameriki, nato v Afriki in Rusiji. Takrat je bila smrtnost bolezni več kot 90%. Ta številka se je znatno zmanjšala šele po izumu in uvedbi v prakso specifičnega cepiva. K zmanjšanju smrtnosti je prispevalo tudi odkritje antibiotikov. Do 20. stoletja so epidemične izbruhe registrirali manj in manj pogosto. Toda tudi zdaj velja, da so akutni in kronični meningitis smrtonosni bolezni, ki zahtevajo takojšnjo diagnozo in zdravljenje.

Vzroki Kronični meningitis

Kronični meningitis običajno izzove nalezljivo sredstvo. Med številnimi različnimi mikroorganizmi "krivci" razvoja bolezni najpogosteje postanejo:

• Mycobacterium tuberculosis; [1]
• Vzročno sredstvo lajmske bolezni (Borrelia Burgdorferi);
• Glivična okužba (vključno s Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, kokcidioidi immitis, histoplazma kapsulatum, blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis lahko izzove hitro progresivni kronični meningitis. Bolezen se razvije, ko je bolnik sprva okužen, pri nekaterih ljudeh pa patogen ostane v telesu v "mirujočem" stanju, ki postane aktiven v ugodnih pogojih in povzroča razvoj meningitisa. Aktivacija se lahko pojavi v ozadju jemanja zdravil, ki zmanjšujejo imunost (npr. Imunosupresorje, kemopreventivna zdravila) ali drugo ostro zmanjšanje imunske obrambe.

Meningitis, ki je posledica lajmske bolezni, je akutni in kronični. Večina bolnikov ima počasno napredovanje patologije.

Glivična okužba izzove razvoj kroničnega vnetja cerebralnih membran, predvsem pri imunsko oslabljenih posameznikih, ki trpijo zaradi različnih imunske pomanjkljivosti. Včasih glivična okužba prevzame valovni potek: simptomi se počasi povečujejo, nato izginejo in nato ponovno pojavijo.

Manj pogosti patološki povzročitelji kroničnega meningitisa so:

• Bleda treponema; [2]
• Protozoa (npr. Toksoplazma gondii);
• Virusi (zlasti enterovirusi).

Kronični meningitis se pogosto diagnosticira pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, zlasti v ozadju bakterijskih in glivičnih okužb. [3] Poleg tega ima lahko bolezen neinfektivno etiologijo. Tako je kronični meningitis včasih pri bolnikih s sarkoidozo, [4] Sistemski eritematosus lupusa, [5] Revmatoidni artritis, Sjögrenov sindrom, Behçetova bolezen, limfom, levkemija. [6]

Glivični kronični meningitis se lahko razvije po injiciranju kortikosteroidnih zdravil v epiduralni prostor s kršitvijo aseptičnih pravil: takšne injekcije se izvajajo za nadzor bolečinskega sindroma pri bolnikih s ipiasom. V tem primeru se znaki bolezni pojavljajo več mesecev po injiciranju. [7], [8]

Cerebralna aspergiloza se pojavi pri približno 10-20% bolnikov z invazivno boleznijo in je posledica hematogenega širjenja organizma ali neposrednega širjenja rinosinusitisa. [9]

V nekaterih primerih je ljudem diagnosticiran kronični meningitis, vendar med testi ne najdemo okužbe. V takšnih razmerah pravijo idiopatski kronični meningitis. Omeniti velja, da se ta vrsta bolezni ne odziva dobro na zdravljenje, ampak pogosto odide sama po sebi - zgodi se samozdravljenje.

Dejavniki tveganja

Provokirni dejavniki pri razvoju kroničnega meningitisa lahko postanejo skoraj vsaka nalezljiva patologija, ki povzroči vnetje. Slabost imunskega sistema še bolj poveča tveganje.

Oseba lahko zboli za nalezljivo bolezen od bolne osebe ali bakterijskega prevoznika (nosilca virusa) - na videz zdrave osebe, ki je nalezljiva na druge. Okužbo lahko prenašajo kapljice v zraku ali z gospodinjskimi stiki v običajnih dnevnih pogojih - na primer z uporabo skupnega jedilnega pribora, poljubljanja ali skupnega življenja (tabor, vojašnice, spalnice itd.).

Tveganje za kronični meningitis se znatno poveča pri otrocih z nezrelo imunsko obrambo (dojenčka), pri osebah, ki potujejo v epidemsko nevarne regije, in pri bolnikih z imunodefičnostjo. Tudi kajenje in zloraba alkohola imata škodljiv učinek.

Patogeneza

V patogenetskem mehanizmu kroničnega meningitisa vodilno vlogo pri razvoju kroničnega meningitisa igra nalezljivo-toksične procese. Povzroča jih obsežna bakteremija z izrazito bakterijsko razpadanjem in sproščanjem strupenih produktov v kri. Učinek endotoksina povzroča sproščanje toksinov iz celičnih sten patogena, kar pomeni kršitev hemodinamike, mikrocirkulacije, vodi do intenzivnih presnovnih motenj: postopoma povečanje pomanjkanja kisika in acidoze, poslabša hipokalemijo. Trpi koagulacijo in krvne sisteme protizakone. Na prvi stopnji patološkega procesa je hiperkoagulabilnost s povečanjem ravni fibrinogena in drugih faktorjev strjevanja, na drugi stopnji v majhnih posodah pade fibrin, tvorijo trombi. Z nadaljnjim zmanjšanjem ravni fibrinogena v krvi poveča verjetnost krvavitve, krvavitev v različnih organih in tkivih telesa.

Vstop patogena v možganske membrane postane začetek za razvoj simptomov in patomorfološko sliko kroničnega meningitisa. Sprva vnetni postopek vpliva na mehko in pajkovo membrano, nato pa se lahko premakne na snov možganov. Vrsta vnetja je pretežno serozna in v odsotnosti zdravljenja prehaja v gnojno obliko. Značilno znamenje kroničnega meningitisa je postopoma naraščanje lezije hrbteničnih korenin in lobanjskih živcev.

Simptomi Kronični meningitis

Glavni simptomi kroničnega meningitisa vključujejo vztrajne bolečine v glavi (morda v kombinaciji z okcipitalnimi mišičnimi napetostmi in hidrocefalusom), radikulopatijo z nevropatijo lobanialne živce, osebnostne motnje, oslabljeni spomin in duševno zmogljivost ter drugo kognitivno okvaro. Te manifestacije se lahko pojavijo hkrati ali ločeno drug od drugega.

Zaradi vzbujanja živčnih končičev možganskih membran se izrazita bolečina v glavi dopolnjuje z bolečino v vratu in hrbtu. Hidrocefalus in povečan intrakranialni tlak se lahko razvije, kar posledično povzroči povečan glavobol, bruhanje, apatijo, zaspanost, razdražljivost. Obstajajo edemi optičnih živcev, poslabšanje vidne funkcije, pareza gledanja navzgor. Možni pojavi poškodbe obraza.

Z dodajanjem žilnih motenj se pojavljajo kognitivni problemi, vedenjske motnje. Razvijejo se lahko razvijejo akutne možganske motnje in mielopatije.

Z razvojem bazalnega meningitisa na ozadju poslabšanja vida, šibkosti mimičnih mišic, poslabšanja sluha in vonja, senzoričnih motenj, šibkosti mišičnih mišic.

Z poslabšanjem vnetnega procesa lahko razvije zaplete v obliki edema in otekanja možganov, nalezljivega strupenega šoka z razvojem DIC.

Prvi znaki

Ker kronični meningitis napreduje počasi, se prvi znaki patologije ne povedo takoj. Nalezljiv proces se kaže s postopnim zvišanjem temperature, glavobola, splošne šibkosti, poslabšanja apetita in simptomi vnetne reakcije zunaj centralnega živčnega sistema. Pri posameznikih za imunsko pomanjkljivost so lahko odčitki telesne temperature v normalnih mejah.

Kronični meningitis je treba najprej izključiti, če ima bolnik vztrajni glavobol, hidrocefalus, progresivno kognitivno okvaro, radikularni sindrom ali nevropatija kranialnega živca. Če so ti znaki prisotni, je treba opraviti hrbtenico ali izvesti vsaj MRI ali CT skeniranje.

Najverjetnejši začetni simptomi kroničnega meningitisa:

• Povišana temperatura (stabilne vrednosti med 38-39 ° C);
• Bolečina v glavi;
• Psihomotorne motnje;
• Poslabšanje v gibanju;
• Dvojni vid;
• Tresenje spastičnih mišic;
• Vizualni, slušni, vohalni problemi;
• Meningealni znaki različne intenzivnosti;
• Motnje mimičnih mišic, tetiv in periostealnih refleksov, pojav spastične parapareze in parapareze, redko - paraliza s hiper ali hipostezijo, koordinacijske motnje;
• Kortikalne motnje v obliki duševnih motenj, delne ali popolne amnezije, slušnih ali vidnih halucinacij, evforičnih ali depresivnih stanj.

Simptomatologija pri kroničnem meningitisu lahko traja mesece ali celo leta. V nekaterih primerih lahko pacienti navidezno izboljšajo, čemur sledi ponovitev.

Zapleti in posledice

Posledice kroničnega meningitisa je skoraj nemogoče predvideti. V večini primerov se razvijejo v oddaljenem obdobju in jih je mogoče izraziti v naslednjih motnjah:

• Nevrološki zapleti: epilepsija, demenca, žariščne nevrološke napake;
• Sistemski zapleti: endokarditis, tromboza in tromboembolija, artritis;
• Nevralgija, palice kranialnih živcev, kontralateralna hemipareza, okvara vida;
• Izguba sluha, migrene.

V mnogih primerih je verjetnost zapletov odvisna od osnovnega vzroka kroničnega meningitisa in stanja človekove imunosti. Meningitis, ki ga povzroča parazitska ali glivična okužba, je težje ozdraviti in se ponavadi ponovi (zlasti pri bolnikih, okuženih s HIV). Kronični meningitis, ki se je razvil v ozadju levkemije, limfoma ali rakavih novotvorb, ima še posebej slabo prognozo.

Diagnostika Kronični meningitis

Če obstaja sum na kronični meningitis, je treba opraviti splošni krvni test in opraviti hrbtenično pipo za pregled alkohola (razen če kontraindicirano). Po hrbtenični piki pregledamo kri za oceno ravni glukoze.

Dodatni testi:

• Kemija krvi;
• Določitev števila belih krvnih celic;
• Krvna kultura s PCR.

Če ni kontraindikacij, se čim prej izvede hrbtenična pipa. V laboratorij se pošlje vzorec cerebrospinalne tekočine: ta postopek je temeljni za diagnozo kroničnega meningitisa. Standardne določitve so:

• Število celic, beljakovine, glukoza;
• Gramovo obarvanje, kultura, pcr.

Naslednji znaki lahko kažejo na prisotnost meningitisa:

• Povišan krvni tlak;
• Motnost alkohola;
• Povečano število levkocitov (predvsem polimorfonuklearne nevtrofilce);
• Povišana raven beljakovin;
• Nizka vrednost razmerja kazalnikov glukoze v alkoholni pijači in krvi.

Drugi biološki materiali - na primer vzorci urina ali sputuma - se lahko zbirajo za bakterijsko sejanje za mikrofloro.

Instrumentalna diagnoza lahko vključuje slikanje z magnetno resonanco, računalniško tomografijo, biopsije spremenjene kože (za kriptokokozo, sistemski eritematoz lupus, lajmsko bolezen, tripanosomiazo) ali povečane bezgavke (za limfom, tuberkulozo, sekundarno sifilis ali HIV.

Opravljen je temeljit pregled oftalmologa. Zaznamo lahko uveitis, suh keratokonjunktivitis, iridociklitis, poslabšanje vidne funkcije zaradi hidrocefalusa.

Splošni pregled razkriva aftozni stomatitis, hipopyon ali ulcerozne lezije - zlasti tiste, ki so značilne za Behçetovo bolezen.

Povečanje jeter in vranice lahko kaže na prisotnost limfoma, sarkoidoze, tuberkuloze, bruceloze. Poleg tega lahko sumimo na kronični meningitis, če obstajajo dodatni viri okužbe v obliki gnojnega otitisa medijev, sinusitisa, kroničnega pljučnega patologije ali prodokirajočih dejavnikov v obliki intrapulmonalnega krvi.

Zelo pomembno je zbrati epidemiološke informacije na kompetenten in celovit način. Najpomembnejši anamnestični podatki so:

• Imeti tuberkulozo ali biti v stiku s bolnikom s tuberkulozo;
• Potovanje v epidemiološko neugodne regije;
• Prisotnost pogojev za imunsko pomanjkljivost ali hudo oslabitev imunskega sistema. [10]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z različnimi vrstami meningitisa (virusna, tuberkuloza, boreliza, glivico, ki jo izzovejo protozoji), pa tudi:

• Z aseptičnim meningitisom, povezanim s sistemskimi patologijami, neoplastičnimi procesi, kemoterapijo;
• Z virusnim encefalitisom;
• Z možganskim abscesom, subarahnoidno krvavitvijo;
• Z neoblastozo centralnega živčnega sistema.

Diagnoza kroničnega meningitisa temelji na rezultatih pregleda cerebrospinalne tekočine, pa tudi o informacijah, pridobljenih med etiološko diagnozo (kultura, reakcija polimeraze-verige). [11]

Zdravljenje Kronični meningitis

Odvisno od izvora kroničnega meningitisa zdravnik predpiše ustrezno zdravljenje:

• Če je diagnosticirana s tuberkulozo, sifilis, lajmsko boleznijo ali drugim bakterijskim procesom - predpišite antibiotično terapijo glede na občutljivost specifičnih mikroorganizmov;
• Če obstaja glivična okužba - predpišete protiglivična sredstva, predvsem amfotericin B, flucitozin, flukonazol, vorikonazol (oralno ali vbrizgani);
• Če je diagnosticirana neinfektivna narava kroničnega meningitisa - zlasti sarkoidoza, Behçetov sindrom - kortikosteroidi ali imunosupresivi že dolgo predpisujejo;
• Če se odkrijejo metastaze raka na možganske membrane - združite sevalno terapijo območja glave, kemoterapijo.

Pri kroničnem meningitisu, ki ga izzove kriptokokoza, je amfotericin B predpisan skupaj s flucitozinom ali flukonazolom.

Poleg tega uporabite simptomatsko zdravljenje: če je navedeno, analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila, diuretiki in razstrupljanje. [12]

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja kroničnega meningitisa vključujejo ta priporočila:

• Osebna higiena;
• Izogibanje tesnemu stiku z bolnimi ljudmi;
• Vključitev v prehrano hrane, bogate z vitamini in elementi v sledovih;
• V obdobjih izbruhov sezonskih bolezni se izogibajte bivanju na gnečah (zlasti v zaprtih prostorih);
• Pitje samo kuhane ali ustekleničene vode;
• Poraba toplotno predelanega mesa, mlečnih izdelkov in ribjih izdelkov;
• Izogibanje plavanju v stoječi vodi;
• Mokro čiščenje bivalnih prostorov vsaj 2-3 krat na teden;
• Splošno utrjevanje telesa;
• Izogibanje stresu, hipotermija;
• Vodilni aktivni življenjski slog, ki podpira motorično aktivnost;
• Pravočasno zdravljenje različnih bolezni, zlasti nalezljivega izvora;
• Prenehanje kajenja, alkohola in narkotičnih drog;
• Brez samozdravljenja.

V mnogih primerih lahko kronični meningitis preprečimo s pravočasno diagnozo in zdravljenjem sistemskih bolezni.