Kronični meningitis

Kronični meningitis je vnetna bolezen, ki se za razliko od akutne oblike razvija postopoma več tednov (včasih več kot mesec dni). Simptomi bolezni so podobni simptomom akutnega meningitisa: bolniki imajo glavobole, visoko vročino in včasih nevrološke motnje. Pojavijo se tudi značilne patološke spremembe v cerebrospinalni tekočini.

Epidemiologija

Eden najizrazitejših izbruhov meningitisa se je zgodil leta 2009 na epidemično nevarnih območjih Zahodne Afrike – v regiji »pasu meningitisa«, ki se nahaja južno od Sahare, med Senegalom in Etiopijo. Izbruh je prizadel države, kot so Nigerija, Mali in Niger: zabeleženih je bilo skoraj 15 tisoč primerov. Takšni izbruhi v teh regijah se pojavljajo redno, približno vsakih 6 let, povzročitelj bolezni pa je najpogosteje meningokokna okužba.

Za meningitis, vključno s kroničnim meningitisom, je značilno precej visoko tveganje smrti. Pogosto se razvijejo zapleti, takojšnji in daljni.

V evropskih državah se bolezen pojavlja veliko manj pogosto - približno 1 primer na sto tisoč prebivalcev. Otroci zbolevajo pogosteje (približno 85 % primerov), čeprav lahko na splošno zbolijo ljudje vseh starosti. Meningitis je še posebej pogost pri dojenčkih.

Patologijo je prvi opisal Hipokrat. Prvi uradno registrirani izbruhi meningitisa so se zgodili v 19. stoletju v Švici, Severni Ameriki, nato pa še v Afriki in Rusiji. Takrat je bila stopnja umrljivosti zaradi bolezni več kot 90 %. Ta številka se je znatno zmanjšala šele po izumu in uvedbi specifičnega cepiva v prakso. K zmanjšanju umrljivosti je prispevalo tudi odkritje antibiotikov. Do 20. stoletja so bili epidemični izbruhi vse manj pogosti. Toda tudi danes akutni in kronični meningitis veljata za smrtni bolezni, ki zahtevata takojšnjo diagnozo in zdravljenje.

Vzroki kronični meningitis

Kronični meningitis običajno povzroči povzročitelj okužbe. Med številnimi različnimi mikroorganizmi so najpogostejši "krivci" bolezni:

• tuberkulozne mikobakterije; [ 1 ]
• povzročitelj lajmske borelioze (Borrelia burgdorferi);
• glivična okužba (vključno s Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomiceti).

Tuberkulozne mikobakterije lahko povzročijo hitro napredujoč kronični meningitis. Bolezen se razvije med primarno okužbo bolnika, vendar pri nekaterih ljudeh patogen ostane v telesu v "mirujočem" stanju, se aktivira pod ugodnimi pogoji in povzroči razvoj meningitisa. Aktivacija se lahko pojavi ob ozadju jemanja zdravil, ki zavirajo imunski sistem (na primer imunosupresivov, kemoterapevtskih zdravil) ali ob drugih močnih zmanjšanjih imunske zaščite.

Meningitis, ki ga povzroča lajmska borelioza, je lahko akuten ali kroničen. Večina bolnikov ima počasno napredovanje bolezni.

Glivična okužba izzove razvoj kroničnega vnetja možganskih ovojnic predvsem pri ljudeh s šibko imunostjo, ki trpijo zaradi različnih stanj imunske pomanjkljivosti. Včasih glivična okužba poteka valovito: simptomi se počasi stopnjujejo, nato izginejo in se ponovno pojavijo.

Manj pogosti patogeni, ki povzročajo kronični meningitis, vključujejo:

• bleda treponema; [ 2 ]
• protozoji (na primer Toxoplasma gondii);
• virusi (zlasti enterovirusi).

Kronični meningitis se pogosto diagnosticira pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, zlasti na ozadju bakterijskih in glivičnih okužb. [ 3 ] Poleg tega ima lahko bolezen neinfekcijsko etiologijo. Tako se kronični meningitis včasih pojavi pri bolnikih s sarkoidozo, [ 4 ] sistemskim eritematoznim lupusom, [ 5 ] revmatoidnim artritisom, Sjögrenovim sindromom, Behçetovo boleznijo, limfomom in levkemijo. [ 6 ]

Glivični kronični meningitis se lahko razvije po injiciranju kortikosteroidov v epiduralni prostor ob kršitvi aseptičnih pravil: takšne injekcije se uporabljajo za lajšanje bolečin pri bolnikih z radikulitisom. V tem primeru se znaki bolezni pojavijo v nekaj mesecih po injiciranju. [ 7 ], [ 8 ]

Cerebralna aspergiloza se pojavi pri približno 10–20 % bolnikov z invazivno boleznijo in je posledica hematogenega širjenja organizma ali neposrednega širjenja rinosinusitisa.[ 9 ]

V nekaterih primerih se pri ljudeh diagnosticira kronični meningitis, vendar med preiskavami ne odkrijejo okužbe. V takšni situaciji govorijo o idiopatskem kroničnem meningitisu. Omeniti velja, da se ta vrsta bolezni ne odziva dobro na zdravljenje, ampak pogosto izgine sama od sebe – pride do samozdravljenja.

Dejavniki tveganja

Skoraj vsaka nalezljiva patologija, ki povzroča vnetje, lahko postane izzivalni dejavnik pri razvoju kroničnega meningitisa. Šibka imunost tveganje še poveča.

Oseba se lahko okuži z nalezljivo boleznijo od bolne osebe ali bakterijskega nosilca (virusnega nosilca) - navidezno zdrave osebe, ki je kužna za druge. Okužba se lahko prenaša po kapljicah v zraku ali s stikom v vsakdanjih razmerah - na primer pri uporabi skupnega jedilnega pribora, poljubljanju in tudi med sobivanjem (taborišče, vojašnica, spalnica itd.).

Tveganje za razvoj kroničnega meningitisa se znatno poveča pri otrocih z nezrelo imunsko obrambo (dojenčki), pri ljudeh, ki potujejo v epidemično nevarna območja, in pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo. Neugoden učinek imata tudi kajenje in zloraba alkohola.

Patogeneza

Infekcijsko-toksični procesi igrajo vodilno vlogo v patogenetskem mehanizmu razvoja kroničnega meningitisa. Povzroča jih obsežna bakteriemija z izrazitim razpadom bakterij in sproščanjem strupenih produktov v kri. Izpostavljenost endotoksinom je posledica sproščanja toksinov iz celičnih sten patogena, kar povzroči kršitev hemodinamike, mikrocirkulacije in vodi do intenzivnih presnovnih motenj: pomanjkanje kisika in acidoza se postopoma stopnjujeta, hipokaliemija se poslabša. Trpita koagulacijski in antikoagulacijski sistem krvi. V prvi fazi patološkega procesa opazimo hiperkoagulacijo s povečanjem ravni fibrinogena in drugih koagulacijskih faktorjev, v drugi fazi pa fibrin izpada v majhnih žilah in nastajajo krvni strdki. Z nadaljnjim zmanjšanjem ravni fibrinogena v krvi se poveča verjetnost krvavitev, krvavitev v različne organe in tkiva telesa.

Vdor patogena v možganske membrane sproži razvoj simptomov in patomorfološke slike kroničnega meningitisa. Sprva vnetni proces prizadene mehke in arahnoidne membrane, nato se lahko razširi na možgansko snov. Vrsta vnetja je pretežno serozna in brez zdravljenja preide v gnojno obliko. Značilen znak kroničnega meningitisa je postopno naraščajoča poškodba hrbtenjačnih korenin in možganskih živcev.

Simptomi kronični meningitis

Glavni simptomi kroničnega meningitisa so vztrajen glavobol (morda v kombinaciji z napetostjo okcipitalnih mišic in hidrocefalusom), radikulopatija z nevropatijo možganskih živcev, osebnostne motnje, poslabšanje spomina in duševne zmogljivosti ter druge motnje kognitivnih funkcij. Te manifestacije se lahko pojavijo hkrati ali ločeno druga od druge.

Zaradi vzbujanja živčnih končičev možganskih ovojnic se huda bolečina v glavi dopolnjuje z bolečinami v vratu in hrbtu. Lahko se razvije hidrocefalus in povečan intrakranialni tlak, kar posledično povzroči povečan glavobol, bruhanje, apatijo, zaspanost, razdražljivost. Opaženi so edem vidnih živcev, poslabšanje vidne funkcije, pareza pogleda navzgor. Možna je poškodba obraznega živca.

Z dodatkom žilnih motenj se pojavijo kognitivne težave, vedenjske motnje in epileptični napadi. Lahko se razvijejo akutne cerebrovaskularne motnje in mielopatije.

Z razvojem bazalnega meningitisa na ozadju poslabšanja vida se odkrijejo šibkost obraznih mišic, poslabšanje sluha in vonja, senzorične motnje in šibkost žvečilnih mišic.

Z napredovanjem vnetnega procesa se lahko razvijejo zapleti v obliki edema in otekanja možganov, infekcijsko-toksičnega šoka z razvojem DIC sindroma.

Prvi znaki

Ker kronični meningitis napreduje počasi, se prvi znaki patologije ne pojavijo takoj. Nalezljiv proces se kaže s postopnim zvišanjem temperature, glavobolom, splošno šibkostjo, izgubo apetita, pa tudi s simptomi vnetne reakcije zunaj osrednjega živčnega sistema. Pri ljudeh, ki trpijo zaradi imunske pomanjkljivosti, so lahko kazalniki telesne temperature v normalnih mejah.

Kronični meningitis je treba najprej izključiti, če ima bolnik vztrajen, nenehen glavobol, hidrocefalus, progresivno kognitivno okvaro, radikularni sindrom, kranialno nevropatijo. Če so ti znaki prisotni, je treba opraviti spinalno punkcijo ali vsaj slikanje z magnetno resonanco ali CT.

Najverjetnejši začetni simptomi kroničnega meningitisa so:

• zvišanje temperature (stabilne vrednosti znotraj 38-39°C);
• glavobol;
• psihomotorične motnje;
• poslabšanje hoje;
• dvojni vid;
• konvulzivno trzanje mišic;
• težave z vidom, sluhom, vohom;
• meningealni znaki različne intenzivnosti;
• motnje obraznih mišic, tetivnih in periostalnih refleksov, pojav spastičnih timijanov in parapareze, redko - paraliza s hiper- ali hipestezijo, motnje koordinacije;
• kortikalne motnje v obliki duševnih motenj, delne ali popolne amnezije, slušnih ali vidnih halucinacij, evforičnih ali depresivnih stanj.

Simptomi kroničnega meningitisa lahko trajajo mesece ali celo leta. V nekaterih primerih lahko bolniki opazijo vidno izboljšanje, po katerem se stanje ponovi.

Zapleti in posledice

Posledice kroničnega meningitisa so skoraj nemogoče napovedati. V večini primerov se razvijejo v poznem obdobju in se lahko izrazijo v naslednjih motnjah:

• nevrološki zapleti: epilepsija, demenca, žariščne nevrološke okvare;
• sistemski zapleti: endokarditis, tromboza in trombembolija, artritis;
• nevralgija, paraliza možganskih živcev, kontralateralna hemipareza, okvara vida;
• izguba sluha, migrene.

V mnogih primerih je verjetnost zapletov odvisna od osnovnega vzroka kroničnega meningitisa in stanja imunosti osebe. Meningitis, ki ga povzroča parazitska ali glivična okužba, je težje ozdravljiv in se ponavadi ponovi (zlasti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV). Kronični meningitis, ki se razvije na ozadju levkemije, limfoma ali rakavih novotvorb, ima še posebej neugodno prognozo.

Diagnostika kronični meningitis

Če obstaja sum na kronični meningitis, sta potrebna splošna krvna preiskava in spinalna punkcija za pregled cerebrospinalne tekočine (če ni kontraindikacij). Po spinalni punkciji se pregleda kri za oceno ravni glukoze.

Dodatni testi:

• biokemični krvni test;
• določitev levkocitne formule;
• Test krvne kulture s PCR.

Če ni kontraindikacij, se čim prej opravi spinalna punkcija. Vzorec cerebrospinalne tekočine se pošlje v laboratorij: ta postopek je temeljnega pomena za diagnozo kroničnega meningitisa. Standardno se določijo naslednji testi:

• število celic, beljakovine, glukoza;
• Barvanje po Gramu, kultura, PCR.

Naslednji znaki lahko kažejo na prisotnost meningitisa:

• visok krvni tlak;
• motnost tekočine;
• povečano število levkocitov (predvsem polimorfonuklearnih nevtrofilcev);
• povišane ravni beljakovin;
• nizko razmerje med ravnmi glukoze v cerebrospinalni tekočini in krvi.

Za bakterijsko kulturo se lahko zberejo tudi drugi biološki materiali, kot so vzorci urina ali sputuma.

Instrumentalna diagnostika lahko vključuje slikanje z magnetno resonanco in računalniško tomografijo, biopsijo spremenjene kože (s kriptokokozo, sistemskim eritematoznim lupusom, lajmsko boreliozo, tripanosomiazo) ali povečane bezgavke (z limfomom, tuberkulozo, sarkoidozo, sekundarnim sifilisom ali okužbo z virusom HIV).

Opravi se temeljit pregled pri oftalmologu. Možno je odkriti uveitis, suhi keratokonjunktivitis, iridociklitis in poslabšanje vidne funkcije zaradi hidrocefalusa.

Splošni pregled lahko razkrije aftozni stomatitis, hipopion ali ulcerativne lezije – zlasti tiste, ki so značilne za Behcetovo bolezen.

Povečanje jeter in vranice lahko kaže na prisotnost limfoma, sarkoidoze, tuberkuloze, bruceloze. Poleg tega lahko sumimo na kronični meningitis, če obstajajo dodatni viri okužbe v obliki gnojnega otitisa, sinusitisa, kroničnih pljučnih patologij ali provocirajočih dejavnikov v obliki intrapulmonalnega premetavanja krvi.

Zelo pomembno je pravilno in popolno zbiranje epidemioloških podatkov. Najpomembnejši anamnestični podatki so naslednji:

• prisotnost tuberkuloze ali stik s tuberkulozno bolnim;
• potovanje v epidemiološko neugodne regije;
• prisotnost stanj imunske pomanjkljivosti ali ostra oslabitev imunskega sistema. [ 10 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika se izvaja z različnimi vrstami meningitisa (virusni, tuberkulozni, boreliozni, glivični, ki ga povzročajo protozoji), pa tudi:

• z aseptičnim meningitisom, povezanim s sistemskimi patologijami, neoplastičnimi procesi, kemoterapijo;
• z virusnim encefalitisom;
• z možganskim abscesom, subarahnoidno krvavitvijo;
• z neoblastozami osrednjega živčnega sistema.

Diagnoza kroničnega meningitisa temelji na rezultatih študije cerebrospinalne tekočine, pa tudi na informacijah, pridobljenih med etiološko diagnostiko (kultura, verižna reakcija s polimerazo). [ 11 ]

Zdravljenje kronični meningitis

Glede na izvor kroničnega meningitisa zdravnik predpiše ustrezno zdravljenje:

• če se diagnosticira tuberkuloza, sifilis, lajmska borelioza ali drug bakterijski proces, se antibiotična terapija predpiše glede na občutljivost specifičnih mikroorganizmov;
• če obstaja glivična okužba, so predpisana protiglivična sredstva, predvsem amfotericin B, flucitozin, flukonazol, vorikonazol (peroralno ali z injekcijo);
• če se diagnosticira neinfekcijska narava kroničnega meningitisa – zlasti sarkoidoza, Behçetov sindrom – se kortikosteroidi ali imunosupresivi predpisujejo dlje časa;
• Če se v možganskih membranah odkrijejo metastaze raka, se kombinira radioterapija glave in kemoterapija.

Pri kroničnem meningitisu, ki ga povzroča kriptokokoza, se amfotericin B predpisuje skupaj s flucitozinom ali flukonazolom.

Poleg tega se uporablja simptomatsko zdravljenje: analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila, diuretiki in razstrupljevalna zdravila se uporabljajo po indikacijah. [ 12 ]

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja kroničnega meningitisa vključujejo naslednja priporočila:

• skladnost s pravili osebne higiene;
• izogibanje tesnemu stiku z bolnimi ljudmi;
• vključitev v prehrano živil, bogatih z vitamini in mikroelementi;
• v obdobjih sezonskih izbruhov bolezni se je treba izogibati območjem z veliko množico ljudi (zlasti zaprtim prostorom);
• pitje samo prekuhane ali ustekleničene vode;
• uživanje termično obdelanega mesa, mlečnih izdelkov in rib;
• izogibanje plavanju v stoječih vodah;
• mokro čiščenje stanovanjskih prostorov vsaj 2-3 krat na teden;
• splošno utrjevanje telesa;
• izogibanje stresu in hipotermiji;
• ohranjanje aktivnega načina življenja, ohranjanje telesne dejavnosti;
• pravočasno zdravljenje različnih bolezni, zlasti tistih nalezljivega izvora;
• opustitev kajenja, pitja alkohola in jemanja drog;
• zavrnitev samozdravljenja.

V mnogih primerih je mogoče kronični meningitis preprečiti s pravočasno diagnozo in zdravljenjem sistemskih bolezni.