Kronični meningitis

Kronični meningitis je vnetna bolezen, ki se za razliko od akutne oblike razvija postopoma več tednov (včasih več kot en mesec). Simptomatologija bolezni je podobna akutnemu meningitisu: bolniki imajo bolečine v glavi, visoko vročino, včasih nevrološke motnje. Obstajajo tudi značilne patološke spremembe v cerebrospinalni tekočini.

Epidemiologija

Eden najbolj izrazitih izbruhov meningitisa se je zgodil leta 2009 na epidemijsko ogroženih območjih Zahodne Afrike, v območju »meningitisnega pasu« južno od Sahare, med Senegalom in Etiopijo. Izbruh je prizadel države, kot so Nigerija, Mali, Niger: registriranih je bilo skoraj 15 tisoč bolnih ljudi. Takšni izbruhi se v teh regijah pojavljajo redno, približno vsakih 6 let, povzročitelj bolezni pa je najpogosteje meningokokna okužba.

Za meningitis, vključno s kroničnim meningitisom, je značilno precej visoko tveganje smrti. Pogosto se razvijejo zapleti, takojšnji in oddaljeni.

V evropskih državah je bolezen registrirana veliko manj pogosto - približno 1 primer na sto tisoč prebivalcev. Otroci so pogosteje prizadeti (približno 85% primerov), čeprav so ljudje vseh starosti na splošno sposobni zboleti. Meningitis je še posebej pogost pri dojenčkih.

Patologijo je prvi opisal Hipokrat. Prvi uradno registrirani izbruhi meningitisa so se pojavili v 19. Stoletju v Švici, Severni Ameriki, nato v Afriki in Rusiji. Takrat je bila smrtnost bolezni več kot 90-odstotna. Ta številka se je bistveno zmanjšala šele po izumu in uvedbi določenega cepiva v prakso. K zmanjšanju umrljivosti je prispevalo tudi odkritje antibiotikov. Do 20. Stoletja so bili epidemijski izbruhi registrirani vse redkeje. Toda že zdaj se akutni in kronični meningitis štejeta za smrtonosni bolezni, ki zahtevata takojšnjo diagnozo in zdravljenje.

Vzroki Kronični meningitis

Kronični meningitis običajno izzove povzročitelj okužbe. Med številnimi različnimi mikroorganizmi "krivci" za razvoj bolezni najpogosteje postanejo:

• Mycobacterium tuberculosis;[1]
• povzročitelj borelioze (Borrelia burgdorferi);
• Glivična okužba (vključno s Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis lahko povzroči hitro napredujoč kronični meningitis. Bolezen se razvije, ko je bolnik prvotno okužen, vendar pri nekaterih ljudeh patogen ostane v telesu v "mirujočem" stanju, postane aktiven pod ugodnimi pogoji in povzroči razvoj meningitisa. Aktivacija se lahko pojavi v ozadju jemanja zdravil, ki zavirajo imunost (npr. Imunosupresorji, kemopreventivna zdravila) ali drugih močnih zmanjšanj imunske obrambe.

Meningitis, ki je posledica borelioze, je akuten in kroničen. Večina bolnikov ima počasno napredovanje patologije.

Glivična okužba izzove razvoj kroničnega vnetja možganskih membran predvsem pri imunsko oslabljenih posameznikih, ki trpijo zaradi različnih stanj imunske pomanjkljivosti. Včasih ima glivična okužba valovit potek: simptomi se počasi povečujejo, nato izginejo in se spet pojavijo.

Manj pogosti patološki povzročitelji kroničnega meningitisa so:

• treponema;[2]
• praživali (npr. Toxoplasma gondii);
• virusi (zlasti enterovirusi).

Kronični meningitis se pogosto diagnosticira pri bolnikih, okuženih s HIV, zlasti v ozadju bakterijskih in glivičnih okužb. [3]Poleg tega ima lahko bolezen neinfekcijsko etiologijo. Tako kronični meningitis včasih najdemo pri bolnikih s sarkoidozo, [4]sistemskim eritematoznim lupusom, [5]revmatoidnim artritisom, Sjögrenovim sindromom, Behçetovo boleznijo, limfomom, levkemijo.[6]

Gljivični kronični meningitis se lahko razvije po injiciranju kortikosteroidnih zdravil v epiduralni prostor s kršenjem aseptičnih pravil: takšne injekcije se izvajajo za obvladovanje sindroma bolečine pri bolnikih z išiasom. V tem primeru se znaki bolezni pojavijo še nekaj mesecev po injiciranju.[7], [8]

Cerebralna aspergiloza se pojavi pri približno 10-20 % bolnikov z invazivno boleznijo in je posledica hematogenega širjenja organizma ali neposrednega širjenja rinosinusitisa.[9]

V nekaterih primerih ljudem odkrijejo kronični meningitis, vendar med preiskavami okužbe ne odkrijejo. V takšni situaciji govorimo o idiopatskem kroničnem meningitisu. Omeniti velja, da se ta vrsta bolezni ne odziva dobro na zdravljenje, ampak pogosto izgine sama - pride do samozdravljenja.

Dejavniki tveganja

Spodbujevalni dejavniki pri razvoju kroničnega meningitisa so lahko skoraj vsaka nalezljiva patologija, ki povzroča vnetje. Oslabljen imunski sistem tveganje še poveča.

Oseba se lahko okuži z nalezljivo boleznijo od bolne osebe ali prenašalca bakterije (prenašalca virusa) - na videz zdrave osebe, ki je nalezljiva za druge. Okužba se lahko prenaša kapljično po zraku ali s stikom v gospodinjstvu v običajnih dnevnih razmerah – na primer pri uporabi skupnega jedilnega pribora, poljubljanju ali skupnem življenju (taborišče, barake, študentski domovi itd.).

Tveganje za kronični meningitis je bistveno povečano pri otrocih z nerazvito imunsko obrambo (dojenčki), pri osebah, ki potujejo v epidemiološko nevarna območja, in pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo. Negativni učinek imata tudi kajenje in zloraba alkohola.

Patogeneza

V patogenetskem mehanizmu kroničnega meningitisa imajo vodilno vlogo pri razvoju kroničnega meningitisa infekcijsko-toksični procesi. Povzroča jih obsežna bakteriemija z izrazitim razpadom bakterij in sproščanjem toksičnih produktov v kri. Endotoksinski učinek je posledica sproščanja toksinov iz celičnih sten patogena, kar vodi do motenj hemodinamike, mikrocirkulacije, vodi do intenzivnih presnovnih motenj: postopnega povečanja pomanjkanja kisika in acidoze, poslabšane hipokalemije. Trpi koagulacijski in antikoagulacijski krvni sistem. Na prvi stopnji patološkega procesa je hiperkoagulabilnost s povečanjem ravni fibrinogena in drugih faktorjev strjevanja krvi, na drugi stopnji pa v majhnih posodah pade fibrin, nastanejo trombi. Z nadaljnjim znižanjem ravni fibrinogena v krvi se poveča verjetnost krvavitev, krvavitev v različnih organih in tkivih telesa.

Vstop povzročitelja v možganske membrane postane začetek razvoja simptomov in patomorfološke slike kroničnega meningitisa. Sprva vnetni proces prizadene mehko in pajkasto membrano, nato pa se lahko premakne na snov možganov. Vrsta vnetja je pretežno serozna in v odsotnosti zdravljenja prehaja v gnojno obliko. Značilen znak kroničnega meningitisa je postopno naraščajoča lezija hrbteničnih korenin in lobanjskih živcev.

Simptomi Kronični meningitis

Glavni simptomi kroničnega meningitisa vključujejo trdovratno bolečino v glavi (po možnosti v kombinaciji z napetostjo okcipitalnih mišic in hidrocefalusom), radikulopatijo z nevropatijo kranialnih živcev, osebnostne motnje, oslabljen spomin in duševno delovanje ter druge kognitivne okvare. Te manifestacije se lahko pojavijo hkrati ali ločeno drug od drugega.

Zaradi vzbujanja živčnih končičev možganskih membran se izrazita bolečina v glavi dopolni z bolečino v vratu in hrbtu. Lahko se razvije hidrocefalus in povečan intrakranialni tlak, kar posledično povzroči povečan glavobol, bruhanje, apatijo, zaspanost, razdražljivost. Obstaja edem optičnih živcev, poslabšanje vidne funkcije, pareza pogleda navzgor. Možni pojavi poškodbe obraznega živca.

Z dodatkom vaskularnih motenj se pojavijo kognitivne težave, vedenjske motnje, krči. Lahko se razvijejo akutne motnje cerebralne cirkulacije in mielopatije.

Z razvojem bazalnega meningitisa na ozadju poslabšanja vida se odkrijejo šibkost mimičnih mišic, poslabšanje sluha in vonja, senzorične motnje, šibkost žvečilnih mišic.

Z poslabšanjem vnetnega procesa se lahko razvijejo zapleti v obliki edema in otekanja možganov, infekcijskega toksičnega šoka z razvojem DIC.

Prvi znaki

Ker kronični meningitis napreduje počasi, se prvi znaki patologije ne pokažejo takoj. Infekcijski proces se kaže s postopnim zvišanjem temperature, glavobolom, splošno šibkostjo, poslabšanjem apetita, pa tudi s simptomi vnetne reakcije zunaj centralnega živčnega sistema. Pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo so odčitki telesne temperature lahko v mejah normale.

Kronični meningitis je treba najprej izključiti, če ima bolnik trdovraten trdovraten glavobol, hidrocefalus, progresivno kognitivno okvaro, radikularni sindrom ali nevropatijo kranialnih živcev. Če so ti znaki prisotni, je treba narediti spinalno punkcijo ali vsaj MRI ali CT.

Najverjetnejši začetni simptomi kroničnega meningitisa:

• Povišana temperatura (stabilne vrednosti med 38-39°C);
• bolečine v glavi;
• psihomotorične motnje;
• poslabšanje hoje;
• dvojni vid;
• spastični trzaji mišic;
• težave z vidom, sluhom, vohom;
• meningealni znaki različne intenzivnosti;
• motnje mimičnih mišic, tetivnih in periostalnih refleksov, pojav spastične parapareze in parapareze, redko - paraliza s hiper ali hipostezijo, motnje koordinacije;
• kortikalne motnje v obliki duševnih motenj, delne ali popolne amnezije, slušnih ali vidnih halucinacij, evforičnih ali depresivnih stanj.

Simptomatologija kroničnega meningitisa lahko traja več mesecev ali celo let. V nekaterih primerih lahko bolniki doživijo očitno izboljšanje, ki mu sledi ponovitev.

Zapleti in posledice

Posledice kroničnega meningitisa je skoraj nemogoče predvideti. V večini primerov se razvijejo v oddaljenem obdobju in se lahko izrazijo v naslednjih motnjah:

• nevrološki zapleti: epilepsija, demenca, žariščne nevrološke okvare;
• sistemski zapleti: endokarditis, tromboza in tromboembolija, artritis;
• nevralgija, paraliza kranialnih živcev, kontralateralna hemipareza, okvara vida;
• izguba sluha, migrene.

V mnogih primerih je verjetnost zapletov odvisna od osnovnega vzroka kroničnega meningitisa in stanja imunosti osebe. Meningitis, ki ga povzroči parazitska ali glivična okužba, je težje ozdravljiv in se rad ponovi (zlasti pri bolnikih, okuženih s HIV). Še posebej slabo prognozo ima kronični meningitis, ki se je razvil v ozadju levkemije, limfoma ali rakavih novotvorb.

Diagnostika Kronični meningitis

Če obstaja sum na kronični meningitis, je treba opraviti splošni krvni test in hrbtenično preiskavo tekočine (razen če je kontraindicirano). Po hrbtenični preiskavi se pregleda kri za oceno ravni glukoze.

Dodatni testi:

• kemija krvi;
• določitev števila belih krvnih celic;
• hemokultura s PCR.

Če ni kontraindikacij, se hrbtenična punkcija opravi čim prej. Vzorec cerebrospinalne tekočine se pošlje v laboratorij: ta postopek je temeljnega pomena za diagnozo kroničnega meningitisa. Standardne določitve so:

• število celic, beljakovine, glukoza;
• Barvanje po Gramu, kultura, PCR.

Naslednji znaki lahko kažejo na prisotnost meningitisa:

• zvišan krvni tlak;
• motnost tekočine;
• Povečano število levkocitov (predvsem polimorfonuklearnih nevtrofilcev);
• povišane ravni beljakovin;
• nizka vrednost razmerja indikatorjev glukoze v tekočini in krvi.

Druge biološke materiale - kot so vzorci urina ali izpljunka - je mogoče zbrati za bakterijsko setev mikroflore.

Instrumentalna diagnostika lahko vključuje slikanje z magnetno resonanco, računalniško tomografijo, biopsijo spremenjene kože (za kriptokokozo, sistemski eritematozni lupus, boreliozo, tripanosomiazo) ali povečanih bezgavk (za limfom, tuberkulozo, sarkoidozo, sekundarni sifilis ali okužbo s HIV).

Opravi se temeljit pregled pri oftalmologu. Lahko se odkrijejo uveitis, suh keratokonjunktivitis, iridociklitis, poslabšanje vidne funkcije zaradi hidrocefalusa.

Splošni pregled razkrije aftozni stomatitis, hipopion ali ulcerativne lezije - zlasti tiste, ki so značilne za Behçetovo bolezen.

Povečanje jeter in vranice lahko kaže na prisotnost limfoma, sarkoidoze, tuberkuloze, bruceloze. Poleg tega je mogoče sumiti na kronični meningitis, če obstajajo dodatni viri okužbe v obliki gnojnega vnetja srednjega ušesa, sinusitisa, kroničnih pljučnih patologij ali provocirajočih dejavnikov v obliki intrapulmonalnega ranžiranja krvi.

Zelo pomembno je zbiranje epidemioloških informacij na kompetenten in celovit način. Najpomembnejši anamnestični podatki so:

• Imajo tuberkulozo ali so v stiku s tuberkuloznim bolnikom;
• potovanje v epidemiološko neugodne regije;
• Prisotnost stanj imunske pomanjkljivosti ali hude oslabitve imunskega sistema.[10]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z različnimi vrstami meningitisa (virusni, tuberkulozni, boreliozni, glivični, ki jih povzročajo protozoji), pa tudi:

• z aseptičnim meningitisom, povezanim s sistemskimi patologijami, neoplastičnimi procesi, kemoterapijo;
• z virusnim encefalitisom;
• z možganskim abscesom, subarahnoidno krvavitvijo;
• z neoblastozo centralnega živčnega sistema.

Diagnoza kroničnega meningitisa temelji na rezultatih preiskave cerebrospinalne tekočine in podatkih, pridobljenih med etiološko diagnozo (kultura, verižna reakcija s polimerazo).[11]

Zdravljenje Kronični meningitis

Glede na izvor kroničnega meningitisa zdravnik predpiše ustrezno zdravljenje:

• Če je diagnosticirana tuberkuloza, sifilis, borelioza ali drug bakterijski proces - predpisati antibiotično terapijo glede na občutljivost specifičnih mikroorganizmov;
• če obstaja glivična okužba - predpisati protiglivična sredstva, predvsem amfotericin B, flucitozin, flukonazol, vorikonazol (oralno ali injicirano);
• Če se diagnosticira neinfekcijska narava kroničnega meningitisa - zlasti sarkoidoza, Behçetov sindrom - so kortikosteroidi ali imunosupresivi predpisani dolgo časa;
• če se odkrijejo metastaze raka na možganskih membranah - kombinirajte radioterapijo glave, kemoterapijo.

Pri kroničnem meningitisu, ki ga povzroča kriptokokoza, se amfotericin B predpisuje skupaj s flucitozinom ali flukonazolom.

Poleg tega uporabite simptomatsko zdravljenje: če je indicirano, analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila, diuretiki in zdravila za razstrupljanje.[12]

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja kroničnega meningitisa vključujejo naslednja priporočila:

• Osebna higiena;
• izogibanje tesnemu stiku z bolnimi ljudmi;
• vključitev v prehrano hrane, bogate z vitamini in elementi v sledovih;
• V obdobjih sezonskih izbruhov bolezni se izogibajte zadrževanju v gneči (zlasti v zaprtih prostorih);
• Pitje samo kuhane ali ustekleničene vode;
• Uživanje termično obdelanega mesa, mlečnih in ribjih izdelkov;
• Izogibanje kopanju v stoječi vodi;
• mokro čiščenje bivalnih prostorov vsaj 2-3 krat na teden;
• splošno utrjevanje telesa;
• izogibanje stresu, hipotermiji;
• vodenje aktivnega življenjskega sloga, ki podpira motorično aktivnost;
• pravočasno zdravljenje različnih bolezni, zlasti nalezljivih;
• opustitev kajenja, alkohola in narkotikov;
• brez samozdravljenja.

V mnogih primerih lahko kronični meningitis preprečimo s pravočasno diagnozo in zdravljenjem sistemskih bolezni.