Kronični obstruktivni bronhitis: vzroki in patogeneza

Etiološki dejavniki kroničnega obstruktivnega bronhitisa. Je kajenje (aktivno in pasivno), onesnaženje zraka (okolja agresija), za industrijo (trgovina) škoda, hudo prirojeno pomanjkanje a1-antitripsinom, virusne okužbe dihal, bronhialna hiperreaktivnost. Obstajajo brezpogojni in verjetni dejavniki tveganja za razvoj kroničnega obstruktivnega bronhitisa.

Najpomembnejši etiološki dejavnik je kajenje. Vendar pa je treba opozoriti, da samo kajenje ni dovolj za razvoj COB. Znano je, da se KOPB pojavlja le pri 15% dolgotrajnih kadilcev. Glede na »nizozemsko hipotezo« za razvoj kroničnega obstruktivnega bronhitisa pri kajenju zahteva genetsko nagnjenje k poškodbam dihalnega trakta.

Faktorji tveganja za kronični obstruktivni bronhitis

Glavni dejavnik tveganja za KOPB v 80-90% primerov je kajenje tobaka. Med "kadilci" se kronična obstruktivna pljučna bolezen razvije 3-9 krat pogosteje kot pri nekadilcih. Umrljivost zaradi KOPB določa starost, pri kateri se je začelo kajenje, število cigaret, ki so bile prekajene, in trajanje kajenja. Treba je opozoriti, da je težava kajenja še posebej pomembna za Ukrajino, kjer je razširjenost te škodljive navade 60-70% med moškimi in 17-25% med ženskami.

V tem primeru je izpostavljenost tobačnemu dimu pas svetlobe je pomembna ne samo kot eden izmed najpomembnejših dejavnikov, ki motijo funkcijo mukociliarno transportnega sistema, čiščenje in zaščitno funkcijo bronhijev, ampak tudi kot dejavnik pojava kroničnih vnetjih bronhialne sluznice. Dolgoročne dražilni učinki tobačnega dima na alveolarne tkiva in sistema surfaktanta prispeval k poslabšanju pljučnega tkiva elastičnosti in pojavom pljučnega emfizema.

Drugi dejavnik tveganja za KOPB je poklicna nevarnost, zlasti delo na delovnem mestu, povezano z vdihavanjem prahu, ki vsebuje kadmij, silicij in nekatere druge snovi.

Za poklicne skupine z večjim tveganjem za razvoj kronične obstruktivne pljučne bolezni spadajo:

• rudarji;
• gradbeniki;
• delavci metalurških podjetij;
• železnice;
• delavci, ki se ukvarjajo s predelavo žitaric, bombaža in papirja ter drugi.

Tretji dejavnik tveganja ponovimo akutne respiratorne virusnih infekcij (Arvi) tudi spodbuja motenj in čiščenja zaščitno funkcijo bronhijev, na sluznici bronhijev naselitev s patogenimi in oportunistično patogenimi mikroorganizmi, začetek kronično vnetno proces v bronhijih. Pri bolnikih z že razvite KOPB ponovi pospeši nastanek SARS prekršku prezračevanje in postavitev bronhialne obstrukcije in respiratorno odpoved.

Pomembno vlogo ima tudi dedna nagnjenost k pojavu kronične obstruktivne pljučne bolezni. Trenutno edini dokazano in dobro raziskano gensko določene bolezni, ki vodijo k nastanku KOPB je pomanjkanje a1-antitrypsin, ki vodi v razvoj pljučnega emfizema in kronično obstruktivno sindrom. Kljub temu se ta genetski primanjkljaj pri bolnikih s kroničnim obstruktivnim bronhitisom in KOPB pojavlja v manj kot 1% primerov. Najverjetneje pa obstajajo še drugi, ki še niso bili raziskani, genetske napake, ki prispevajo k nastanku bronhialne obstrukcije, pljučni emfizem in razvoj zastoja dihanja. To zlasti navaja dejstvo, da je KOPB nastala daleč od vseh kadilcev ali ima poklicne škode.

Poleg teh dejavnikov, posebno vrednost, očitno, moški spol, starost 40-50 let, kršitve lokalni in splošni imunski sistem, hiperodzivnost dihalne poti na različnih draži in škodljivih dejavnikov, in nekaterih drugih, čeprav je vloga mnogi od teh dejavnikov pri nastanku KOPB še ni bila dokazana.

Seznam nekaterih dejavnikov tveganja za razvoj KOPB, ki so navedeni v standardih evropskega organa za dihanje (ERS, GOLD, 2000).

Faktorji tveganja za KOPB (po ERS, GOLD, 2000)

Verjetnost pomembnosti dejavnikov	Zunanji dejavniki	Notranji dejavniki
Nameščen	Kajenje. Profesionalne nevarnosti (kadmij, silicij)	Pomanjkanje α1-antitripsina
Visoka	Kontaminacija zunanjega zraka (zlasti SO2, NJ2, 03). Druge poklicne nevarnosti, revščina, nizek socialno-ekonomski položaj. Pasivno kajenje v otroštvu	Premantnost. Visoka raven IgE. Bronhialna hiperreaktivnost. Družinska narava bolezni
Možno	Adenovirusna okužba. Pomanjkanje vitamina C	Genetska nagnjenost [krvna skupina A (II), odsotnost IgA]

Glavni patogenetski dejavniki kronični obstruktivni bronhitis - kršitev funkcij sistema lokalne bronhopulmonalne obrambe, prestrukturiranje bronhialne sluznice (hipertrofija sluznice in resni žlez, ki nadomešča ciliarne epitelija Kelih celic), razvoj klasične patogene triade (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) in dodelitev vnetnih mediatorjev in citokinov .

Poleg tega so vključeni mehanizmi bronhialne obstrukcije. Razdeljeni so v dve skupini: reverzibilni in nepovratni.

Skupina I - reverzibilni mehanizmi bronhialne obstrukcije:

• bronhospazem; to je posledica vzbujanja m-holinergična ne-adrenergičnih receptorjev in receptorjev, holinergične živčnega sistema;
• vnetni edem, infiltracija sluznice in submukosa bronhijev;
• Obturcija dihal z sluzom zaradi krvavitve kašlja. Ker se bolezen napreduje, postane ta mehanizem bolj izrazit, saj se cilirovan epitelij bronhijev preoblikuje v sluz (tj. Na pečkinih celicah). Število piščančjih celic v 5 do 10 letih bolezni se povečuje 10-krat. Postopoma dnevno kopičenje sluzi v bronhialnem drevesu presega stopnjo njenega odstranjevanja.

Skupina II - nepovratni mehanizmi bronhialne obstrukcije (ti mehanizmi temeljijo na morfoloških motnjah):

• stenoze, deformacije in razbijanje bronhusnega lumena;
• fibroblastične spremembe v steni bronhijev;
• ekspiracijski propad majhnih bronhijev zaradi upadanja proizvodnje površinsko aktivne snovi in postopnega razvoja emfizema;
• ekspiracijski prolaps membranskega dela sapnika in večjih bronhijev v njihovem lumnu.

Spletke obslrukgivnyh pljučnih bolezni je, da je v odsotnosti sistematične obravnave neopažena, ki jih bolnik in zdravnik reverzibilna mehanizmov nadomestijo in nepopravljivo bolezni v 12-15 letih je vstajanje iz nadzora.

Patomorfologija kroničnega obstruktivnega bronhitisa

V večjih bronhih so značilne spremembe:

• povečane submukozne žleze;
• hiperplazija pečurnih celic;
• prevlada v sluznici mononuklearnih celic in netrofilov;
• atrofične spremembe v hrustancu napredovanja bolezni.

Mala bronhija in bronhiole so podvržene tudi značilnim morfološkim spremembam:

• videz in povečanje števila celic pečk;
• povečanje količine sluzi v lumenu bronhijev;
• vnetja, povečane mišične mase, fibroze, obolenja, zožitve lumena.

Oblikovanje KOPB

V začetni fazi učinke bolezni opisanih dejavnikov, od katerih so nekatere lahko pripišemo etiološke (kajenje, industrijske in gospodinjske prahu, okužbe in drugi.) O bronhialni sluznici, intersticiju in alveole povzroca tvorbo kronične vnetne proces, ki zajema vse strukture. Ko se to zgodi, vse celične elemente aktivacijo nevtrofilcev, makrofagov, mastociti, trombocitov in drugih.

Glavna vloga pri pojavu vnetja je podan nevtrofilcev, katerih koncentracija v bronhialni sluznici kroničnega draženja poveča večkrat. Nato prodirajo v zunajcelični prostor, nevtrofilce izločajo citokine, prostaglandini, levkotrienov in drugih pro-vnetne snovi, ki spodbujajo tvorbo kronične vnetje bronhialne sluznice, čašo celic hiperplaziji, vključno na mestih, ki niso značilne za njihovo lokalizacijo, t.j. V distalnih (majhnih) bronhih. Z drugimi besedami, ti procesi vodijo do nastanka univerzalne odziva telesa - s kronično vnetje bronhialne draženja sluznice.

Tako so v začetnih fazah razvoja bolezni njegovi patogenetski mehanizmi podobni mehanizmom nastanka kroničnega neobčutljivega bronhitisa. Glavna razlika je v tem, da pri KOPB:

1. vnetje zajema bronhije različnih kalibrov, vključno z najmanjšimi bronhioli, in
2. aktivnost vnetja je znatno višja kot pri kroničnem neobčutljivem bronhitisu.

Oblikovanje emfizema

Oblikovanje emfizema je ključno vprašanje pri pojavu KOPB in napredovanja odpovedi dihanja, ki je značilna za to bolezen. Odločilnega pomena v tem procesu je, kot je znano, uničenje elastičnih vlaken pljučnega tkiva, ki se razvije v glavnem kot posledica patogenega delovanja nevtrofilcev nabirajo v velikih količinah v medceličnem prostoru.

Na podlagi dolgih draži dima in drugih hlapnih onesnaževalcev, okužbe z virusom sluznice in / ali mikrobov nevtrofilcev v distalnih delih dihal poveča za 10-krat. Hkrati se močno poveča izbor nevtrofilcev proteaze (elastaze) in kisikove proste radikale, ki imajo močno škodljivo (destruktivni) učinek na vse molekularnih komponent in tkiva citopatskega učinka. Hkrati hitro izrabljene lokalno antiproteazny in antioksidant zmogljivosti, ki vodi do uničenja alveole gradbenih elementov in nastanek pljučnega emfizema Poleg tega različne sestavine cigaretnega dima inaktivacijo alfa zaviralec 1-antiproteazny, ki nadalje zmanjšuje potencialne antiproteazny tkiva.

Glavni vzrok za degradacijo elastičnega skeleta pljučnega tkiva je označena neuravnoteženosti "proteaze antiprotease" in "oksidanti antioksidanta" sistemi s patogenimi delujočih nevtrofilcev povzroča kopiči v velikih količinah v distalnem pljučih.

Poleg tega je pomemben premik v razmerju med poškodbami in postopki popravil, ki jih ureja, kot je znano, veliko število proinflamatornih in protivnetnih mediatorjev. Kršitev ravnotežja teh procesov prispeva tudi k uničenju elastičnega ogrodja pljučnega tkiva.

Nazadnje oslabljeno mukociliarno pred, sluz dyscrinia giperkriniya in ustvariti pogoje za kolonizacijo mikrofloro, ki nadalje aktivacijo nevtrofilcev, makrofagov, limfocitov, ki prav tako povečuje destruktivni potencial celičnih elementov vnetja.

Vsi opisani elementi kroničnega vnetja vodijo do uničenja alveolarnih sten in interalveolarne septe, povečane pljučne zračnosti in nastanka emfizema.

Kot pri vnetju KOPB predvsem vpliva na terminalu in dihalne bronhiole, uničenje alveole in poveča zračnost pljučnega tkiva so pogosto osrednji lik, lokalizirana predvsem v osrednjih delih acinus, ki so obdani z makroskopsko maloizmenennoy pljučnega parenhima Ta oblika tsentroatsinarnaya emfizema je značilno za bolnike bronhiticheskim vrsto kroničnega obstruktivnega bronhitisa. V drugih primerih, tvorjen panatsinarnaya obliko emfizem, kar je značilno za bolnike z emfizematozna tipa kroničnega obstruktivnega bronhitisa.

Bronoobstruktivni sindrom

Bronhialni obstrukcija, ki je značilno in obvezno značilnost kroničnega obstruktivnega bronhitisa in kronične obstruktivne pljučne bolezni tvorjena, kot je znano, zaradi reverzibilni in ireverzibilni komponent bronhialne obstrukcije. Na začetnih stopnjah razvoja bolezni prevladuje reverzibilna komponenta bronhialne obstrukcije, ki jo povzročajo trije osnovni mehanizmi:

• vnetni edem bronhialne sluznice;
• hipersekretijo sluzi;
• krče gladkih mišic majhnih bronhijev.

Bolnikih s KOPB, zlasti v bolezni akutni fazi, je pokazala izrazit zoženje majhnega bronhijev in bronhiole premer manjši od 2 mm do zapore posameznih perifernih dihalnih poti sluzničnih svečke. Obstaja tudi hipertrofija gladkih mišic majhnih bronhijev in njihova nagnjenost k spazmodičnemu krčenju, kar dodatno zmanjša celoten lumen dihalnih poti in spodbuja povečanje skupnega bronhialnega rezistenca.

Vzroki in mehanizmi bronhospazma pri kronični obstruktivni bronhitis, bronhialna astma ali druge bolezni dihalnih poti so različne. Vendar pa je treba opozoriti, da samo po sebi bakterijske in virusne in bakterijske infekcije in kronično vnetje bronhijev skupaj, praviloma zmanjšana občutljivost in izgubo beta2-adrenergični receptorji, stimulacijo, ki, kot je znano, da se spremlja Bronhodilatacijo učinek.

Poleg tega je pri bolnikih s KOPB pa se povečuje vagalnim ton poper nagnjeni k bronhospazem je bolj značilna za bolnike z bronhialno astmo. Vendar pa je pri bolnikih s kronično obstruktivno bronhitisom, malih dihalnih hiperodzivnost ima tudi določen pomen v patogenezo sindroma bronhialne obstrukcije, čeprav se pogosto uporablja v preteklosti, izraz "Težko dihanje" bronhitis ali bronhitis z "astmoidpym komponento" trenutno ni priporočljivo uporabljati časa.

Nadaljnje napredovanje bolezni povzroči naraščajočo prevlado nepovratne komponente bronhialne obstrukcije, ki jo določajo nastajajoči emfizem in strukturne spremembe v dihalnih poteh, predvsem peribonchial fibrosis.

Najpomembnejši vzrok obstrukcije ireverzibilne pretok zraka pri bolnikih s kronično obstruktivno bronhitis in emfizem, je predčasno zaprtje bronhijev izdiha ali izdiha propad malih dihalnih poti. To je predvsem posledica zmanjšanja podporne funkcije pljučnega parenhima, ki je izgubila elastičnost, in bronhiole za majhne dihalne poti. Zadnji, saj so potopljena v pljučnem tkivu in na stenah njihove tesnem stiku z alveole, elastični Ustuknuti ki običajno vodi dihalno odprta skozi inhalator. Zato se zmanjša elastičnost pljučnem tkivu bolnikov z pljučnega emfizma povzroči propad (razpad) bronhialne cevi v sredini ali celo na začetku izdiha, ko sem zmanjšal zmogljivost pljuč in hitro pade elastične recoil v pljučnem tkivu.

Poleg tega je pomanjkanje bronhoalveolnega surfaktanta pomembno, saj je sinteza pri bolnikih s COPD, ki zlorabljajo kajenje, znatno zmanjšana. Pomanjkanje površinsko aktivnih snovi, kot veste, poveča površinsko napetost alveolarnega tkiva in še večjo "nestabilnost" majhnih dihalnih poti.

Nazadnje peribronchial fibroza, razvoj bolnikih s KOPB, ki so posledica kroničnega vnetja in drugih strukturnih sprememb v dihalnih poteh (tesnilne stene in bronhijev sev), so pomembne tudi pri razvoju in napredovanja bronhialne obstrukcije, vendar njihova vloga pri tvorbi nepopravljive komponente obstrukcije manjša od vlogo emfizemov.

Na splošno pomembna prevlada nepovratne komponente bronhialne obstrukcije pri bolnikih s KOPB običajno pomeni začetek zadnje faze bolezni, za katero je značilno hitro napredovanje respiratorne in pljučne bolezni srca.

Respiratorna odpoved

Počasno napredovanje dihalne odpovedi je tretji obvezni znak KOPB. Kronična respiratorna odpoved glede na obstruktivno vrsto povzroči hude motnje izmenjave plinov in je glavni razlog za zmanjšanje tolerance telesne aktivnosti, učinkovitosti in smrti pri bolnikih s COPD.

Spomnimo se, da s praktičnega vidika obstajata dve glavni obliki dihalne odpovedi:

Parenhima (hypoxemic) razvijanje predvsem zaradi močnega prezračevanja-perfuzije v pljučih in desno večja-levoserdechnogo intrapulmonarno obvoda krvi, kar vodi k arterijsko hipoksemije (PaO2 <80 mm. Hg. V.).

Vent (hiperkapnična) tvorita respiratorna odpoved, ki se pojavi kot posledica kršitve primarnega učinkovitega pljučne ventilacije (alveolarne Hipoventilacija), ki ga spremlja zmanjšala za odstranitev CO2 iz telesa (hiperkapnijo) in oslabljen oksigenacija krvi (hipoksemija).

Pri bolnikih s KOPB na določeni stopnji bolezni je najpogostejša kombinacija arterijske hipoksemije in hiperkapije, tj. Mešana oblika odpovedi dihal. Obstaja več glavnih mehanizmov, ki določajo kršitev izmenjave plinov in prezračevanja pri bolnikih s KOPB:

1. Bronhialna obstrukcija posledica bronhialne sluznice edem, bronhokonstrikcije, sluzi hipersekrecije in izdiha propad malih dihalnih poti pri bolnikih s sočasno pljučnega emfizma. Obstrukcijo dihalnih poti vodi do pojava ali celo gipoveptiliruemyh unventilated mestih, pri čemer kri teče skozenj dovolj kisikom, kar ima za posledico zmanjšano PaO2, t.j. Razvija arterijsko hipoksemijo. Tako bronhoobstruktivni sindrom sam po sebi bistveno ovira alveolarno prezračevanje, kar se še dodatno poslabša z razvojem mikro-telokataz v krajih kritične zožitve bronhijev.
2. Zmanjšanje celotne površine delujoče alveolar kapilarne membrane pri bolnikih s hudo pljučno emfizemijo. Hkrati se zaradi uničenja intervalveolarne septe poveča volumen alveolov in njihova skupna površina bistveno zmanjša.
3. Zmanjšanje prezračevanja zaradi zmanjšanja obsega zaloge navdiha, ki je značilno za bolnike z emfizemom zaradi spremembe v konfiguraciji, povečanje volumna prsnega koša in povečanje njegove togosti.
4. Izgovorjena utrujenost dihalnih mišic, predvsem diafragma, ki se razvije kot posledica znatnega povečanja obremenitve dihalnih mišic pri bolnikih z bronhialnim obstruktivnim sindromom in pljučnim emfizemom.
5. Zmanjšanje funkcije diafragme zaradi njegovega izravnave, značilne za bolnike z emfizemom pljuč,
6. Motnje difuzije plinov na ravni alveolar-kapilarne membrane zaradi njegovega zadebelitve, motenj mikrocirkulacije in puščanja perifernih posod.

Zaradi nekaterih od teh mehanizmov so zdrobljen razmerje prezračevanje perfuzija v pljučih, zaradi pljučnih odteka iz neustrezne kisikom bogate krvi, skupaj z zmanjšanjem PaO2. Dejansko uničenje dihal povzroči pojav hipoventiliranih ali neprepustnih območij, zaradi česar krv, ki teče skozi njih, ni dovolj kisik. Posledično se PaO2 zmanjša in se razvije arterijska hipoksemija.

Nadaljnje napredovanje strukturne in funkcionalne spremembe v pljučih vodi do zmanjšanja v pljučno učinkovitosti prezračevanja (npr zaradi motenj dihalnih mišic), ki ga spremlja povečanje prezračevanja, tvori z razvojem insuficience hypercarbia dihal (povečan PaCO2 večja od 45 mm. Hg. V.).

Mešana oblika respiratorna odpoved, ki je še posebej izrazita v obdobju poslabšanja bolezni, ko se na eni strani močno moten bronhialno prepustnost, in z drugo - povečala šibkost (utrujenost), od dihalnih mišic (prepone), ki se pojavi v ozadju veliko povečanje bremena na njih.

Spomnimo se, da je resnost odpovedi dihanja običajno ocenjena z napetostjo kisika (PaO2) in ogljikovim dioksidom (PaCO2) v arterijski krvi.

Ocena resnosti dihalne odpovedi (napetost plinov v arterijski krvi je izražena v mm Hg)

Stopnja Nam	Parenhimna DNA	Prezračevanje DN
Zmerno	Ra0 2 > 70	RaС0 2 <50
Zmerna težnost	Ra0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Težko	Ra0 2 <50	RaС0 2 > 70 Komora Hypercapnia

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]