Kronični odontogeni osteomielitis

Posledica zapletenega akutnega osteomielitisa lahko postane kronični ostentogeni osteomielitis - huda zobna patologija, ki deluje z gnojno vnetno reakcijo in kopičenjem gnojnih mas v vdolbini v vdolbini. Vpliva na kost, kostni mozeg in tudi okoliška mehka tkiva na ozadje predhodne preobčutljivosti telesa. Bolezen ima seveda različne različice, njegove diagnostične in terapevtske značilnosti. [1]

Epidemiologija

V otroštvu kronični osteomielitis povzročajo pretežno obvezno-annaerobni in fakultativno-annaerobni mikroorganizmi. Sestava gnojne mikroflore je odvisna od starosti pacienta. Tako je mogoče razpravljati o starejšem, večji je število povezav in strogih anaerobov.

Ugotovljeno je bilo, da v odontogenem osteomielitisu mikroflora pogosto predstavlja v povprečju pet ali šest sort aerobnih in anaerobnih mikroorganizmov ali več.

Kronični odontogeni osteomielitis ni občasno stanje v praksi zobnih kirurgov. Pojavi se tako pogosto kot čeljust periostitis ali kronični parodontitis. Med vsemi primeri osteomielitisa na delež odontogenega patološkega procesa predstavlja približno 30%. Bolezen pogosteje najdemo pri mladih in srednjih letih (povprečna starost obolelih je 25-35 let). Moški so nekoliko pogosteje bolni kot ženske. V večini primerov vpliva spodnja čeljust.

Vzroki Kronični odontogeni osteomielitis.

Primarni vzrok kroničnega osteomielitisa je dejansko akutni osteomielitis, ki ni bil zdravljen, ali pa so ga zdravili napačno ali nepopolno. Po drugi strani se lahko akutna patologija razvije kot posledica več vzrokov, ki so tesno povezani z vnosom patogenov v kostno tkivo skozi krvni sistem. "Krivci" pogosteje postanejo bakterije, manj pogosto - viruse in glivične okužbe.

Okužba kosti se pojavi zaradi naslednjih dejavnikov:

• Zobne travme, kariozni zobje, druge zobne patologije, vključno s parodontitisom, periostitom, granulomom itd.;
• Sepsa, bakteremija;
• Kakršne koli akutne in kronične nalezljive bolezni v telesu;
• Pomanjkanje peroralne higiene ali nezadostno skrbno spoštovanje higienskih pravil;
• Obrazne vrete;
• Gnojni otitis medij, tonzilitis;
• Škrlatna vročina;
• Popkovnične vnetne reakcije (gnojno-septični zapleti);
• Difthia.

V otroštvu so vzroki pogosto specifični, saj so povezani z anatomskimi in funkcionalnimi značilnostmi otrokovega telesa. Tako so med najpogostejšimi "otroškimi" vzroki naslednji:

• Aktivna rast kosti;
• Sprememba otroških zob in nastanek trajnih kunikov;
• Sprememba maksilofacialne strukture;
• Redčenje zobnih plošč in širokih cevastih prostorov;
• Obsežno kapilarno mrežo;
• Nepopoln imunski sistem, prekomerna dovzetnost za patološke patogene.

Odontogeni osteomielitis se pojavi, ko patogeni vstopijo iz obolelih zob ali drugih zobnih nalezljivih žarišč. [2]

Dejavniki tveganja

• Fiziološke in anatomske značilnosti strukture čeljusti:
  • Aktivna rast kostnih sistemov;
  • Spremembe v zamenjavi listavcev;
  • Razširjeni haverzijski kanali;
  • Dovzetne trabekule kosti;
  • Okužba, dovzetna za mieloidni kostni mozeg;
  • Obsežna kri in limfna mreža.
• Šibka nespecifična obramba, oslabljena zaradi utrujenosti, stresa, hipotermije, nalezljivih bolezni (ARVI, adenovirus itd.), Poškodbe, drugih patoloških stanj.
• Imunopatologije, prirojene in pridobljene, povezane s sladkorno boleznijo mellitus, hemopatologije itd.
• Splošne imunološke motnje, dolgotrajna obstoječa odontogena patologija, neugodne spremembe v tkivih in žilah kostnega mozga.

Patogeneza

Do danes so znane naslednje patogenetske različice razvoja kroničnega odontogenega osteomielitisa:

1. Nalezljivo-embolična različica Bobrov-Lexer: Vnetna kostna reakcija se razvije zaradi emboličnega prevoza nalezljivega sredstva s svojo blokado v končnih segmentih kapilarnih žil ali ko so thrombolirani. Motnje krvnega pretoka in nepravilnega trofizma kosti vodi do kostne nekroze, kasnejša okužba pa pomeni razvoj gnojnega vnetja.
2. Različica alergijskega kondicioniranja dr. S. Derianova: odmrzovanje kosti se pojavi zaradi strupenih učinkov ponovno oblikovanih avtoimunskih teles kot odziv na večkratno penetracijo "tujega" proteina.
3. Vnetna reakcija sega čez parodontalne meje, primarni vir in območje vstopa nalezljivih zdravil pa postane prejšnja patologija mehkih tkiv ali zobnih struktur trdega tkiva ter parodoncija.
4. Procesi regeneracije v periosteumu in kosti pri akutnem osteomielitisu so odsotni ali premalo manifestirani, kar vodi v prevlado uničenja kosti in nastajanje naslednjih uničevalnih žarišč.

Simptomi Kronični odontogeni osteomielitis.

Od trenutka, ko okužba vstopi v kostno tkivo do videza prvih patoloških manifestacij, lahko traja dolgo. Sprva pacient začne doživljati nelagodje, ko žveči hrano, nato pa - in v mirnem stanju. Periostitis se začne razvijati. S povečanjem vnetnih pojavov se klinična slika razširi:

• Sindrom bolečine se poveča, na ušesu je obsevanje, tempelj;
• Peroralna tkiva nabreknejo, dlesni postanejo boleče;
• Zobje na vneto stran postanejo patološko mobilni;
• Težavno žvečenje in požiranje hrane;
• Pri mandibularnem odontogenem osteomielitisu je včasih območje brade otrplo;
• Slaba zadah;
• Oprema govora;
• Regionalne bezgavke so povečane;
• Spremeni okroglost obraza.

Z razvojem gnojnega abscesa se temperatura dvigne, nastane fistulozni kanal, skozi katerega gnojne mase tečejo navzven.

Po akutnem obdobju (približno 2 tedna) patologija preide v subakutno fazo: gnojna masa izide skozi fistulo, oteklina se umiri, bolečine se umirijo, vendar težave z žvečenjem ostanejo, zobje so še vedno ohlapni (lahko tudi izpadejo). Nato tvori neposredno kronični potek odontogenega osteomielitisa. Klinična slika postane bolj počasna, nekaj tednov je zavrnitev tkiv. Čez nekaj časa se nekrotizirana tkiva skupaj s PU-ji pojavijo skozi fistulozni kanal ali pa opazimo razvoj obsežnega abscesa. [3]

Najprej pri poslabšanju kroničnega ostetogenega osteomielitisa obstajajo znaki splošne zastrupitve:

• Povišana temperatura;
• Splošna šibkost, slabo počutje, mrzlica;
• Dispepsija;
• Pacient je pasiven, koža je bleda, splošno stanje je zmerno do hudo.

Pri zunanjem pregledu je opaziti asimetrijo obraza zaradi kolateralnega edema mehkih tkiv. Obstaja muft podoben infiltrat, zobje na prizadete strani so mobilni, obstaja edem gingive in prehodna pregib sluznice. Tkiva so hiperemična, gingiva je boleča pri palpaciji.

Regionalne bezgavke so povečane in boleče. Pacient ne more odpreti ust ali ga odpre s težavo in nepopolno. Iz ustne votline je grozljiv vonj. [4]

Kronični odontogeni osteomielitis pri otrocih

Značilnosti odontogenega osteomielitisa v otroštvu:

• Kroničnost procesa pri otrocih je veliko manj pogosta kot pri odraslih bolnikih;
• Pogosteje razvijejo zaplete, kot so limfadenitis, flegmoni, abscesi;
• Če se patološki proces razširi na rudimente zob, se lahko pojavi delna adencija;
• Patologija v čelnih zobeh ni tako huda kot pri molarjih;
• Za pediatrični osteomielitis je značilen posebno intenziven začetek, hiter razvoj vnetnega odziva in hitrejše okrevanje (pod pogojem pristojnega radikalnega zdravljenja);
• Skoraj ni tvorbe kapsul Sequestrum.

Faze

Potek kroničnega odontogenega osteomielitisa gre skozi tri stopnje:

1. Na prvi stopnji se akutna simptomatologija umiri, temperaturni indikatorji se stabilizirajo na normalno, znaki zastrupitve so tudi izravnani. Nekaj časa po začetku vnetne reakcije opazimo nekaj olajšanja: bolečinski sindrom neha motiti, bolniki se praktično vrnejo na svoj prejšnji način življenja. Takšen "zatišje" lahko traja več tednov. Hkrati se v kosti nastajajo prostori za votlino, gnojna masa iz luknje s fistulami skoraj ne izide. Pri zunanjem pregledu je oteklina prisotna le v majhni meri.
2. Na drugi stopnji se ponavljajoče vnetje razvije kot akutna oblika odontogenega osteomielitisa, vendar temperatura ne presega +38 ° C, bolečina ni huda, znaki zastrupitve pa sploh niso prisotni. Luknja s fistulami postane blokirana. Gnojna masa se širi na strukture kosti in mehkih tkiv. Možno je razviti zaplete v obliki flegmona ali abscesa. Njihova tvorba povzroča videz sindroma hude bolečine in vročina: stanje se normalizira šele po večkratnem preboju gnoja zunaj.
3. Za tretjo stopnjo je značilna deformacija prizadetih kostnih struktur v ozadju ponovitve kroničnega odontogenega osteomielitisa. Zunaj so opazne, ukrivljene in spremembe velikosti kosti in obraza kot celote.

Obrazci

Glede na klinično in radiološko sliko se razlikujejo naslednje oblike kroničnega ostentogenega osteomielitisa:

• Uničujoče;
• Produktivno;
• Destruktivno-produktivna oblika.

Pogoste za vse oblike kroničnega osteomielitisa je podaljšan potek in periodične recidive, zato bolezen zahteva dolgoročno terapijo in zdravstveni nadzor.

Vsako obliko bolezni se lahko šteje za nestabilno stanje, ki se bo pod vplivom provocirajočega faktorja (močan padec imunosti zaradi virusne okužbe, stresa, hipotermije itd.) Ponovno pokazal kot ponovitev.

• Destruktivna varianta kroničnega odontogenega osteomielitisa vključuje velik delež kostnega tkiva. Na območju sluznice ali kože se pojavijo fistulozni kanali s štrlečo granulacijo. Rentgenski žarki kažejo lizo kosti s tvorbo sekvestra.
• Destruktivno-produktivna varianta je običajno pred akutnim osteomielitisom in obstaja stanje sekundarne imunske pomanjkljivosti. Uničenje in obnova kostnega tkiva se pojavita v ravnovesju. Kostna snov se difuzira (majhne redke žarišča in majhna sekvestracija). Kapsula sekvestracije ni definirana.
• Produktivna varianta je sicer znana kot hiperplastična: pri otrocih in mladih se razvija v aktivnem obdobju razvoja obrazne kosti (približno 12-18 let). Za takšen osteomielitis je značilen posebno dolg potek in pogosti recidivi (približno 7 krat na leto). Patogenetski kazalniki te oblike odontogenih lezij: virulentni mikroorganizmi in šibek imunski odziv telesa. Sekundarne žarišča okužbe so običajno predstavljeni z okuženimi zobmi in zarodki mrtvih zob. Radiograf razkriva izrazito plastenje periostealnega kostnega tkiva z rahlim trabekularnim vzorcem in majhno žariščno sklerozo.

Glede na lokalizacijo patološkega procesa se razlikuje odontogeni mandibularni ali maksilarni osteomielitis.

• Kronični odontogeni osteomielitis čeljusti se pretežno širi na alveolarni kostni reženj, včasih na mandibularno telo in vejo. Zaradi anatomskih in strukturnih značilnosti ima patologija hud potek, nastane več majhnih in velikih zaporedij (v 6-8 tednih). Pri mnogih bolnikih se zaradi destruktivnih sprememb pojavijo patološki zlomi, ki jih povzročajo celo manjša kontuzija čeljusti.
• Za kronični osteomielitis maksile je značilen hitrejši razvoj in razmeroma enostaven potek, v nasprotju z mandibularnimi lezijami. Oblikovanje zaporedij se pojavi v 3-4 tednih. Za difuzno patologijo so značilne uničujoče spremembe v sprednji steni maksilarnega sinusa, včasih pa se proces širi na spodnji del očesne votline.

Zapleti in posledice

V mnogih primerih, pod pogojem, da je pacient pravočasno napoten na strokovnjake maksilofacialne kirurgije in kompetentno zasnovan terapevtski ukrepi, bolniki v celoti opomorejo.

Če pacient pozno išče zdravniško pomoč ali prejme neustrezno ali napačno zdravljenje, obstaja večja verjetnost škodljivih učinkov in zapletov, kot so:

• Ponovitev (prenova) kroničnega odontogenega osteomielitisa);
• Čeljusti in deformacije obraza;
• Patološki zlomi (pojavijo se, ko pride do majhnega mehanskega udarca, ki ne bi zlomil zdrave kosti);
• Flegmoni in abscesi obraza;
• Vaskularna tromboza, okluzija kavernoznega sinusa;
• Vnetje mediastinuma.

Nekateri najpogostejši zapleti vključujejo:

• Sepsa - rezultat aktivnega gnojnega vnetnega procesa - posebno zapletena in nevarna patologija;
• Širjenje gnojne okužbe v maksilofacialnem prostoru, tvorbe abscesov in flegmonov;
• Razvoj vnetnih procesov v sinusih;
• Flebitis obraza venskih žil;
• Limfadenitis;
• Vnetne lezije temporomandibularnega sklepa, mišične kontrakcije;
• Travmatični zlomi.

Največ zapletov se pojavlja pri pediatričnih in starejših bolnikih. [5]

Diagnostika Kronični odontogeni osteomielitis.

Diagnostični ukrepi pri sumu na kronični osteomielitis se začnejo z zbiranjem anamneze in pregledom pacienta ter nadaljujejo z radiografijo.

Zbiranje anamneze vam omogoča, da ugotovite, ali ima oseba akutni osteomielitis (morda brez iskanja zdravniške pomoči ali z neskladnostjo z osnovnimi terapevtskimi priporočili). V obeh primerih se izvede popoln nadaljnji pregled pacienta. [6]

Simptomatologija kroničnega odontogenega osteomielitisa je običajno široka, zato je skoraj nemogoče postavljati diagnozo samo na podlagi samo klinične slike. Bolnik v mnogih primerih lahko odpre usta normalno, včasih pa je odprtina nepopolna, kar je posledica vnetnih sprememb v mišičnih mišicah.

Bezgavke so normalne ali rahlo povečane in palpatorično boleče.

Pregled ustne votline razkriva vnetno otekanje, pordelost sluznice, oboleli zob ali patološko spremenjeno votlino predhodno ekstrahiranega zoba. Na strani sluznice ali kože obstajajo fistulozni kanali, skozi katere se sondirajo oblikovane sekvestracije.

Instrumentalna diagnostika predstavlja predvsem radiografija, magnetna resonanca ali računalniška tomografija. Na radiografu so prisotne sekvence: optimalno je izvajati ortopantomogram ali rentgen v naprej in stranskih projekcijah za odkrivanje bolezni. V produktivnem poteku bolezni ni določena sekvestracija, vendar se volumen mineralizacije tkiv poveča, kar je posledica periostealne reakcije. Zunaj se odkrijejo asimetrija obraza in povečana volumen kosti.

Laboratorijski testi so predpisani kot del splošnih diagnostičnih ukrepov. Analiza krvi kaže vnetne znake, analiza urina - brez sprememb. [7]

Diferencialna diagnoza

Bolezni, ki zahtevajo diferencialno diagnozo	Osnova za diferencialno diagnozo	Diagnostični ukrepi in merila za ocenjevanje
Podkožni granulom (odontogeni)	Počasni odontogeni vnetni proces v podkožnem tkivu obraza. Primarni nalezljiv fokus je oboleli zob, na ravni, na katerem nastane zaobljen neboleči infiltrat do 15 mm premera. Koža nad njo pridobi modrikasto-črno barvo, na strani ustne votline je potisk, lahko jo čutimo v submukozni plasti, začenši iz ustrezne zobne votline in do infiltrata. Občasno obstaja supporativna infiltrat in njegovo neodvisno odprtino s tvorbo fistule: količina gnojnega izpusta je majhna. Prostor granuloma je napolnjen s počasnimi granulacijami.	Izvede se rentgenski pregled - panoramski, zobni, v bočni mandibularni projekciji. Mikroskopija razkriva granulacije različnih stopenj zrelosti.
Čeljustna aktinomikoza	Sekundarna patologija je povezana s širjenjem specifične okužbe iz infiltrata mehkega tkiva v bližini čeljusti. Struktura infiltrata je gosta, možnih je več fistuloznih kanalov, iz katerih se sprošča lučska masa, podobna drobtini. Primarna oblika aktinomikoze ima veliko podobnosti s hiperplastičnim osteomielitisom.	Izvedemo mikroskopski pregled izločene mase, kožni testi z aktinolizatom, določanje reakcije imunokompetentnih celic na aktinolizat.
Tuberkuloza čeljusti	Tipični so počasen potek, ostre bolečine, izrazita povečanja in boleče bezgavke. Lahko so vpletene druge obrazne kosti in na območju vnetne reakcije nastanejo značilne "umirjene" brazgotine.	Fluorografija (rentgenski ali CT skeniranje), Mantoux test (pri otrocih), eksudata kulture, predpisani so specifični kožni testi.
Čeljust sifilis	Patologija se razvije zaradi taljenja kostnih struktur v terciarni fazi sifilisa. Najpogosteje vplivajo nosne kosti, osrednje cone maksilarnih palatinskih procesov in alveolarni proces maksile. Nastajanje mehčajočih območij in okostenje periostitisa (odvisno od oblike bolezni) je značilno.	Uporabljajo se serološke diagnostične metode.
Benigni tumorski procesi (supporacija odontogene ciste, osteoklastoma, eozinofilnega granuloma, osteiodosteoma).	Benigni tumorji pogosto rastejo neboleče, ni akutnih vnetnih znakov. Periodično zmanjšanje in povečanje prostornine neoplazme ni značilno za takšne patologije.	Izvedena se rentgenska (panoramska, zobna, bočna mandibularna projekcija), računalniška tomografija. Rezultat histološke analize je odločilen.
Ewingova sarkoma	Patologija ima številne simptome, podobne kroničnemu osteomielitisu. Ewingova sarkom spremlja vročina, levkocitoza, lokalne bolečine v kosti, otekanje. Napredovanje tumorja je sprva počasno, nato pa se močno pospeši. Oblikovanje sekvestracij ni značilno.	Uporabljajo se rentgenske žarke, računalniško ali magnetno resonančno slikanje, biopsija. Diagnoza je postavljena na podlagi izida histološke analize.

Zdravljenje Kronični odontogeni osteomielitis.

Terapevtski postopki vključujejo naslednje korake:

• Kirurško zdravljenje:
  • Ekstrakcija žariščnega zoba;
  • Periostomija;
  • Osteoperforacija;
  • Odpiranje periri-mandibularnega gnojnega vnetnega osredotočanja.
• Konzervativna terapija:
  • Antibiotična terapija z makrolidi, ki zavirajo rast 100% bakterij in fusobakterijskih sevov, iii generacije cefalosporinov, penicilinov, zaščitenih z zaviralci;
  • Vankomicin in karbapenemi postanejo rezervna zdravila v težkih situacijah;
  • Jemanje desenzibilizacijskih zdravil in imunokorktorjev;
  • Vaskularno in protivnetno zdravljenje;
  • Infuzijska in vitaminska terapija.

Merila za učinkovito zdravljenje so odsotnost bolečine na prizadetem območju, odsotnost vnetnih znakov in fistula.

Možni recepti za zdravila:

• Cefazolin 500-1000 mg, cefuroksim 750-1500 mg z metronidazolom 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg na 2 ml ali oralno 150 mg (podaljšana različica je 100 mg), ibuprofen 100 mg na 5 ml ali oralno 600 mg;
• Hemostatični etamsilat 12,5% 2 ml intravensko ali intramuskularno.

Po zaključku zdravljenja pacienta registrira in opazi specialist za maksilofacialno kirurgijo (obiski - dvakrat na leto). Nadaljnja radiografija ali panoramska tomografija je obvezna in če je navedena, se izvede zobna protetika. [8]

Preprečevanje

Preprečiti razvoj kroničnega odontogenega osteomielitisa je povsem mogoče - na primer, če poslušate nasvete zdravnikov in upoštevate naslednja priporočila:

• Upoštevajte temeljito peroralno higieno, pravočasno sanizirati zobne nalezljive žarišča - zlasti karies, pulpit in parodontitis;
• Pravočasno obiščite zobozdravnika, ne prezrite prvih manifestacij bolezni;
• Spremljati zdravje celotnega telesa;
• Strogo sledite vsem zdravnikovim ukazom, ne samozdravljenja.

Na splošno je preventiva sestavljena iz odpravljanja dejavnikov, ki bi lahko privedli do razvoja odontogenega osteomielitisa, pa tudi iz racionalnosti zdravljenja te bolezni iz njene akutne faze. Pomembno je, da čim prej lokalizirate gnojni vnetni proces, preprečite nekrozo kostnih tkiv in nadaljnjo sekvestracijo: bolnik na prvih znakih patologije je treba hospitalizirati v kirurškem bolnišničnem oddelku.

Napoved

Na žalost je bolezen pogosto zapletena zaradi patoloških zlomov, ankiloz maksile, tvorbe lažnih sklepov in brazgotinskih kontrakcij mišičnih mišic. Pri produktivni vrsti patologije se lahko razvije ledvična in srčna amiloidoza.

Za izboljšanje prognoze je pomembno pravočasno poiskati zdravniško pomoč, saniti nalezljive žarišča v telesu, okrepiti imuniteto, skrbno izpolniti vse recepte zdravnika.

Zagotovljena je pravočasna diagnoza pravilnega upravljanja bolnika kroničnega osteomielitisa v večini primerov konča z okrevanjem. Neugoden tečaj z naraščajočim širjenjem gnojne reakcije lahko povzroči razvoj meningitisa, encefalitisa, možganskega abscesa. S padajočim širjenjem obstaja nevarnost razvoja pljučnega abscesa, mediastinitisa, sepse. Takšni zapleti znatno povečajo tveganje smrti.

Literatura

Dmitrieva, L. A. Terapevtska stomatologija: Nacionalni vodnik / Uredil L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2. izd. Moskva: Geotar-media, 2021.