Kronični odontogeni osteomielitis

Posledica zapletenega akutnega osteomielitisa lahko postane kronični odontogeni osteomielitis - huda zobna patologija, ki poteka z gnojno vnetno reakcijo in kopičenjem gnojnih mas v votlinah kostnega tkiva. Prizadene kost, kostni mozeg, pa tudi okoliška mehka tkiva ob ozadju predhodne senzibilizacije telesa. Bolezen ima različne variante poteka, diagnostične in terapevtske značilnosti. [ 1 ]

Epidemiologija

V otroštvu kronični odontogeni osteomielitis povzročajo predvsem obligatno-anaerobni in fakultativno-anaerobni mikroorganizmi. Sestava gnojne mikroflore je odvisna od starosti bolnika. Starejši kot je bolnik, večje je število asociacij in lahko govorimo o strogih anaerobih.

Ugotovljeno je bilo, da je pri odontogenem osteomielitisu mikroflora pogosto predstavljena s povprečno petimi ali šestimi vrstami aerobnih in anaerobnih mikroorganizmov ali več.

Kronični odontogeni osteomielitis ni redko stanje v praksi zobozdravnikov. Pojavlja se tako pogosto kot periostitis čeljusti ali kronični parodontitis. Med vsemi primeri osteomielitisa predstavlja delež odontogenega patološkega procesa približno 30 %. Bolezen se pogosteje pojavlja pri mladih in ljudeh srednjih let (povprečna starost obolelih je 25–35 let). Moški zbolevajo nekoliko pogosteje kot ženske. V večini primerov je prizadeta spodnja čeljust.

Vzroki kronični odontogeni osteomielitis

Primarni vzrok kroničnega odontogenega osteomielitisa je pravzaprav akutni osteomielitis, ki ni bil zdravljen ali pa je bil zdravljen nepravilno ali nepopolno. Akutna patologija se lahko razvije kot posledica več vzrokov, ki so tesno povezani z vdorom patogenov v kostno tkivo skozi krvni obtok. "Krivci" so pogosteje bakterije, redkeje virusi in glivične okužbe.

Okužba kosti se pojavi zaradi naslednjih dejavnikov:

• Zobna travma, kariozni zobje, druge zobne patologije, vključno s parodontitisom, periostitisom, granulomom itd.;
• Sepsa, bakteremija;
• Vse akutne in kronične nalezljive bolezni v telesu;
• Pomanjkanje ustne higiene ali premalo skrbno upoštevanje higienskih pravil;
• Obrazne furunkcije;
• Gnojno vnetje srednjega ušesa, tonzilitis;
• Škrlatinka;
• Vnetne reakcije v popku (gnojno-septični zapleti);
• Davica.

V otroštvu so vzroki pogosto specifični, saj so povezani z anatomskimi in funkcionalnimi značilnostmi otrokovega telesa. Med najpogostejšimi "pediatričnimi" vzroki so tako naslednji:

• Aktivna rast kosti;
• Menjava mlečnih zob in nastanek stalnih molarjev;
• Sprememba maksilofacialne strukture;
• Tanjše zobne plošče in široki cevasti prostori;
• Obsežna kapilarna mreža;
• Nepopoln imunski sistem, pretirana dovzetnost za patogene.

Odontogeni osteomielitis se pojavi, ko patogeni vstopijo iz obolelih zob ali drugih zobnih infekcijskih žarišč. [ 2 ]

Dejavniki tveganja

• Fiziološke in anatomske značilnosti strukture čeljusti:
  • Aktivna rast kostnega sistema;
  • Spremembe pri nadomeščanju mlečnih zob;
  • Razširjeni Haversovi kanali;
  • Občutljive kostne trabekule;
  • Mieloidni kostni mozeg, dovzeten za okužbe;
  • Obsežno krvno in limfno omrežje.
• Šibka nespecifična obramba, oslabljena zaradi utrujenosti, stresa, hipotermije, nalezljivih bolezni (ARVI, adenovirus itd.), poškodb, drugih patoloških stanj.
• Imunopatologije, tako prirojene kot pridobljene, povezane s sladkorno boleznijo, hemopatologijami itd.
• Splošne imunološke motnje, dolgotrajna obstoječa odontogena patologija, neugodne spremembe v tkivih in žilah kostnega mozga.

Patogeneza

Do danes so znane naslednje patogenetske različice razvoja kroničnega odontogenega osteomielitisa:

1. Infekcijsko-embolična različica Bobrov-Lexerjevega sindroma: vnetna kostna reakcija se razvije zaradi emboličnega transporta povzročitelja okužbe z njegovo blokado v končnih segmentih kapilar ali ko so te trombozirane. Motnje krvnega pretoka in nepravilna trofika kosti vodijo do nekroze kosti, posledična okužba pa povzroči razvoj gnojnega vnetja.
2. Dr. S. Derijanov razloži, kako se alergijsko pogojevanje razvija: do odmrtve kosti pride zaradi toksičnih učinkov preoblikovanih avtoimunskih teles, kot odziv na ponavljajoče se prodiranje "tujih" beljakovin.
3. Vnetna reakcija se razteza preko meja parodonta, primarni vir in območje vstopa povzročiteljev okužb pa postane predhodna patologija mehkih ali trdih tkiv zobnih struktur, pa tudi parodont.
4. Procesi regeneracije v periosteumu in kosti pri akutnem osteomielitisu so odsotni ali nezadostno izraženi, kar vodi do prevlade uničenja kosti in nastanka naslednjih destruktivnih žarišč.

Simptomi kronični odontogeni osteomielitis

Od trenutka, ko okužba vstopi v kostno tkivo, do pojava prvih patoloških manifestacij lahko traja dolgo časa. Sprva bolnik začne občutiti nelagodje pri žvečenju hrane, nato pa - in v mirnem stanju. Začne se razvijati periostitis. Z naraščanjem vnetnih pojavov se klinična slika širi:

• Sindrom bolečine se stopnjuje, pojavi se obsevanje v uho, tempelj;
• Ustna tkiva otečejo, dlesni postanejo boleče;
• Zobje na vneti strani postanejo patološko gibljivi;
• Težave pri žvečenju in požiranju hrane;
• Pri mandibularnem odontogenem osteomielitisu je včasih predel brade otrpel;
• Prisoten je slab zadah;
• Govorne ovire;
• Regionalne bezgavke so povečane;
• Spremeni okroglost obraza.

Z razvojem gnojnega abscesa se temperatura dvigne, nastane fistulozni kanal, skozi katerega iztekajo gnojne mase.

Po akutnem obdobju (približno 2 tedna) patologija preide v subakutno fazo: gnojna masa pride ven skozi fistulo, oteklina popusti, bolečina popusti, vendar težave z žvečenjem ostanejo, zobje so še vedno majavi (lahko tudi izpadejo). Nato se oblikuje neposredno kronični potek odontogenega osteomielitisa. Klinična slika postane bolj počasna, več tednov pride do zavrnitve tkiva. Čez nekaj časa nekrotizirana tkiva skupaj z gnojem pridejo ven skozi fistulozni kanal ali pa se pojavi razvoj obsežnega abscesa. [ 3 ]

Najprej se pri poslabšanju kroničnega odontogenega osteomielitisa pojavijo znaki splošne zastrupitve:

• Povišana temperatura;
• Splošna šibkost, slabo počutje, mrzlica;
• Dispepsija;
• Bolnik je pasiven, koža je bleda, splošno stanje je zmerno do hudo.

Pri zunanjem pregledu je opazna asimetrija obraza zaradi kolateralnega edema mehkih tkiv. Prisoten je muftast infiltrat, zobje na prizadeti strani so premični, prisoten je edem gingive in prehodne gube sluznice. Tkivo je hiperemično, dlesen je boleča na palpacijo.

Regionalne bezgavke so povečane in boleče. Bolnik ne more odpreti ust ali pa jih odpre s težavo in nepopolno. Iz ustne votline se širi gnilobni vonj. [ 4 ]

Kronični odontogeni osteomielitis pri otrocih

Značilnosti poteka odontogenega osteomielitisa v otroštvu:

• Kronizacija procesa pri otrocih je veliko manj pogosta kot pri odraslih bolnikih;
• Pogosteje se razvijejo zapleti, kot so limfadenitis, flegmoni, abscesi;
• Če se patološki proces razširi na začetke zob, se lahko pojavi delna adencija;
• Patologija v čelnih zobeh ni tako huda kot v molarjih;
• Za pediatrični odontogeni osteomielitis je značilen posebej intenziven začetek, hiter razvoj vnetnega odziva in hitrejše okrevanje (pod pogojem kompetentnega radikalnega zdravljenja);
• Sekvestralne kapsule praktično ne nastajajo.

Faze

Potek kroničnega odontogenega osteomielitisa poteka v treh fazah:

1. V prvi fazi se akutna simptomatologija umiri, temperaturni kazalniki se stabilizirajo v normalno stanje, izenačijo se tudi znaki zastrupitve. Nekaj časa po začetku vnetne reakcije opazimo nekaj olajšanja: sindrom bolečine preneha motiti, bolniki se praktično vrnejo k prejšnjemu načinu življenja. Takšno "zatišje" lahko traja več tednov. Hkrati se v kosti tvorijo votline, gnojna masa iz fistulnih lukenj skoraj ne izstopa. Pri zunanjem pregledu je oteklina prisotna le v majhni meri.
2. V drugi fazi se ponavljajoče vnetje razvije podobno kot akutna oblika odontogenega osteomielitisa, vendar temperatura ne presega +38 °C, bolečina ni huda in znaki zastrupitve morda sploh niso prisotni. Odprtina fistule se zamaši. Gnojna masa se širi na kostne in mehkotkivne strukture. Možen je razvoj zapletov v obliki flegmona ali abscesa. Njihov nastanek povzroči pojav hude bolečine in vročine: stanje se normalizira šele po ponovnem izbruhu gnoja.
3. Za tretjo stopnjo je značilna deformacija prizadetih kostnih struktur na ozadju ponovitve kroničnega odontogenega osteomielitisa. Navzven so opazne ukrivljenost in spremembe velikosti kosti in obraza kot celote.

Obrazci

Glede na klinično in radiološko sliko ločimo naslednje oblike kroničnega odontogenega osteomielitisa:

• Uničujoče;
• Produktivno;
• Destruktivno-produktivna oblika.

Skupno vsem oblikam kroničnega osteomielitisa je dolgotrajen potek in občasni recidivi, zato bolezen zahteva dolgotrajno zdravljenje in zdravniški nadzor.

Vsako od oblik bolezni lahko štejemo za nestabilno stanje, ki se pod vplivom provocirajočega dejavnika (močan padec imunosti zaradi virusne okužbe, stresa, hipotermije itd.) ponovno manifestira kot recidiv.

• Destruktivna varianta kroničnega odontogenega osteomielitisa zajema velik delež kostnega tkiva. Na področju sluznice ali kože se pojavijo fistulozni kanali s štrlečimi granulacijami. Rentgenski posnetki kažejo lizo kosti z nastankom sekvestrov.
• Destruktivno-produktivni varianti običajno predhodi akutni osteomielitis, nato pa se pojavi stanje sekundarne imunske pomanjkljivosti. Uničenje in obnova kostnega tkiva potekata v ravnovesju. Kostna snov je difuzno zraščena (majhna redka žarišča in majhna sekvestracija). Sekvestracijska kapsula ni definirana.
• Produktivna varianta je sicer znana kot hiperplastična: razvije se pri otrocih in mladih odraslih v aktivnem obdobju razvoja obrazne kosti (približno 12-18 let starosti). Za tak osteomielitis je značilen še posebej dolg potek in pogosti recidivi (približno 7-krat na leto). Patogenetski kazalniki te oblike odontogenih lezij: virulentni mikroorganizmi in šibek imunski odziv telesa. Sekundarna žarišča okužbe običajno predstavljajo okuženi zobje in zarodki odmrlih zob. Rentgenska slika razkriva izrazito plastenje periostealnega kostnega tkiva z rahlim trabekularnim vzorcem in majhno fokalno sklerozo.

Glede na lokalizacijo patološkega procesa ločimo odontogeni mandibularni ali maksilarni osteomielitis.

• Kronični odontogeni osteomielitis spodnje čeljusti se pretežno širi na alveolarni kostni reženj, včasih na telo in vejo spodnje čeljusti. Zaradi anatomskih in strukturnih značilnosti ima patologija hud potek, nastanejo številne majhne in velike sekvestracije (v 6-8 tednih). Pri mnogih bolnikih se zaradi destruktivnih sprememb pojavijo patološki zlomi, ki jih povzroči že manjša kontuzija čeljusti.
• Kronični odontogeni osteomielitis maksile se v nasprotju z lezijami mandibule odlikuje po hitrejšem razvoju in relativno blagem poteku. Nastanek sekvestracij se pojavi v 3-4 tednih. Za difuzno patologijo so značilne destruktivne spremembe v sprednji steni maksilarnega sinusa, včasih pa se proces razširi na spodnji del očesne votline.

Zapleti in posledice

V mnogih primerih, če je bolnik pravočasno napoten k specialistom maksilofacialne kirurgije in so terapevtski ukrepi ustrezno zasnovani, bolniki popolnoma okrevajo.

Če bolnik pozno poišče zdravniško pomoč ali prejme neustrezno ali nepravilno zdravljenje, obstaja večja verjetnost neželenih učinkov in zapletov, kot so:

• Ponovni pojav (ponovni razvoj) kroničnega odontogenega osteomielitisa);
• Deformacije čeljusti in obraza;
• Patološki zlomi (nastanejo, ko pride do majhnega mehanskega udarca, ki ne bi zlomil zdrave kosti);
• Flegmoni in abscesi obraznih tkiv;
• Vaskularna tromboza, okluzija kavernoznega sinusa;
• Vnetje mediastinuma.

Nekateri najpogostejši zapleti vključujejo:

• Sepsa - posledica aktivnega gnojnega vnetnega procesa - še posebej zapletena in nevarna patologija;
• Širjenje gnojne okužbe v maksilofacialnem prostoru, nastanek abscesov in flegmon;
• Razvoj vnetnih procesov v sinusih;
• Flebitis obraznih venskih žil;
• Limfadenitis;
• Vnetne lezije temporomandibularnega sklepa, mišične kontrakture;
• Travmatski zlomi.

Največ zapletov se pojavi pri pediatričnih in starejših bolnikih. [ 5 ]

Diagnostika kronični odontogeni osteomielitis

Diagnostični ukrepi pri sumu na kronični odontogeni osteomielitis se začnejo z zbiranjem anamneze in pregledom bolnika ter nadaljujejo z rentgenskim slikanjem.

Zbiranje anamneze omogoča ugotavljanje, ali je oseba imela akutni osteomielitis (morda brez iskanja zdravniške pomoči ali z neupoštevanjem osnovnih terapevtskih priporočil). V obeh primerih se opravi popoln kontrolni pregled bolnika. [ 6 ]

Simptomatologija kroničnega odontogenega osteomielitisa je običajno široka, zato je diagnozo skoraj nemogoče postaviti samo na podlagi klinične slike. Bolnik v mnogih primerih lahko normalno odpre usta, včasih pa je odpiranje nepopolno, kar je posledica vnetnih sprememb v žvečilnih mišicah.

Bezgavke so normalne ali rahlo povečane in palpatorno boleče.

Pregled ustne votline razkrije vnetno otekanje, rdečico sluznice, bolan zob ali patološko spremenjeno votlino predhodno izpuljenega zoba. Na strani sluznice ali kože so fistulozni kanali, skozi katere se preiščejo nastale sekvestracije.

Instrumentalna diagnostika je predstavljena predvsem z rentgenskim slikanjem, magnetno resonanco ali računalniško tomografijo. Na rentgenskem posnetku so prisotne sekvestracije: za odkrivanje bolezni je optimalno izvesti ortopantomogram ali rentgensko slikanje v anteriorni in lateralni projekciji. Pri produktivnem poteku bolezni sekvestracija ni določena, vendar se poveča volumen mineralizacije tkiva, kar je posledica periostalne reakcije. Navzven se zazna asimetrija obraza in povečan volumen kosti.

Laboratorijski testi so predpisani kot del splošnih diagnostičnih ukrepov. Analiza krvi kaže znake vnetja, analiza urina pa ni sprememb. [ 7 ]

Diferencialna diagnoza

Bolezni, ki zahtevajo diferencialno diagnozo	Osnova za diferencialno diagnozo	Diagnostični ukrepi in merila za ocenjevanje
Subkutani granulom (odontogeni)	Počasen odontogeni vnetni proces v podkožnem tkivu obraza. Primarno infekcijsko žarišče je obolel zob, na višini katerega se tvori zaobljen, neboleč infiltrat s premerom do 15 mm. Koža nad njim postane modrikasto-črne barve, na strani ustne votline je prisoten sunek, ki ga je mogoče otipati v submukozni plasti, začenši od ustrezne zobne votline in vse do infiltrata. Občasno pride do gnojenja infiltrata in njegovega samostojnega odpiranja z nastankom fistule: količina gnojnega izcedka je majhna. Prostor granuloma je napolnjen z počasnimi granulacijami.	Izvede se rentgenski pregled - panoramski, zobni, v lateralni mandibularni projekciji. Mikroskopija razkrije granulacije različnih stopenj zrelosti.
Aktinomikoza čeljusti	Sekundarna patologija je povezana s širjenjem specifične okužbe iz infiltrata mehkega tkiva v bližini čeljusti. Struktura infiltrata je gosta, možni so številni fistulozni kanali, iz katerih se sprošča gnojna masa, podobna drobtinam. Primarna oblika aktinomikoze ima veliko podobnosti s hiperplastičnim osteomielitisom.	Izvede se mikroskopski pregled izločene mase, kožni testi z aktinolizatom, določitev reakcije imunokompetentnih celic na aktinolizat.
Tuberkuloza čeljustnih kosti	Značilni so počasen potek, ostra bolečina, izrazito povečanje in boleče bezgavke. Vpletene so lahko tudi druge obrazne kosti, na območju vnetne reakcije pa nastanejo značilne "uvlečene" brazgotine.	Predpisani so fluorografija (rentgensko ali CT skeniranje), Mantouxov test (pri otrocih), kultura eksudata, specifični kožni testi.
Sifilis čeljusti	Patologija se razvije zaradi gumoze - taljenja kostnih struktur v terciarni fazi sifilisa. Najpogosteje so prizadete nosne kosti, osrednja območja maksilarnih palatinskih odrastkov in alveolarni odrastek maksile. Značilen je nastanek mehčalnih področij in osificirajočega periostitisa (odvisno od oblike bolezni).	Uporabljajo se serološke diagnostične metode.
Benigni tumorski procesi (gnojitev odontogene ciste, osteoklastom, eozinofilni granulom, osteoidosteom).	Benigni tumorji pogosto rastejo neboleče, ni akutnih vnetnih znakov. Periodično zmanjševanje in povečanje volumna neoplazme ni značilno za takšne patologije.	Izvede se rentgensko slikanje (panoramsko, dentalno, lateralna mandibularna projekcija) in računalniška tomografija. Odločilni je izid histološke analize.
Ewingov sarkom	Patologija ima veliko simptomov, podobnih kroničnemu osteomielitisu. Ewingov sarkom spremljajo vročina, levkocitoza, lokalna bolečina v kosteh, otekanje. Napredovanje tumorja je sprva počasno, nato pa se močno pospeši. Nastanek sekvestracij ni značilen.	Uporabljajo se rentgensko slikanje, računalniško ali magnetno resonančno slikanje in biopsija. Diagnoza se postavi na podlagi izida histološke analize.

Zdravljenje kronični odontogeni osteomielitis

Terapevtski postopki vključujejo naslednje korake:

• Kirurško zdravljenje:
  • Ekstrakcija fokalnega zoba;
  • Periostomija;
  • Osteoperforacija;
  • Odprtje perimandibularnega gnojnega vnetnega žarišča.
• Konzervativna terapija:
  • Antibiotična terapija z makrolidi, ki zavirajo rast 100 % sevov Bacteroides in Fusobacterium, cefalosporini III. generacije, penicilini, zaščiteni pred inhibitorji;
  • Vankomicin in karbapenemi postaneta rezervna zdravila v težkih situacijah;
  • Jemanje desenzibilizirajočih zdravil in imunokorektorjev;
  • Vaskularna in protivnetna terapija;
  • Infuzijska in vitaminska terapija.

Merila za učinkovito zdravljenje so odsotnost bolečine na prizadetem območju, odsotnost vnetnih znakov in fistule.

Možni recepti za zdravila:

• Cefazolin 500–1000 mg, cefuroksim 750–1500 mg z metronidazolom 0,5 % 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg na 2 ml ali peroralno 150 mg (podaljšana različica je 100 mg), ibuprofen 100 mg na 5 ml ali peroralno 600 mg;
• Hemostatično zdravilo Etamsilat 12,5% 2 ml intravensko ali intramuskularno.

Po končanem zdravljenju pacienta registrira in opazuje specialist maksilofacialne kirurgije (obiski - dvakrat letno). Obvezna je kontrolna rentgenska slika ali panoramska tomografija, po potrebi pa se izvede tudi zobna protetika. [ 8 ]

Preprečevanje

Razvoj kroničnega odontogenega osteomielitisa je povsem mogoče preprečiti - na primer, če poslušate nasvete zdravnikov in upoštevate naslednja priporočila:

• Upoštevajte temeljito ustno higieno, pravočasno sanirajte zobna žarišča okužb - zlasti karies, pulpitis in parodontitis;
• Pravočasno obiščite zobozdravnika, ne prezrite prvih manifestacij bolezni;
• Spremljati zdravje celotnega telesa;
• Strogo upoštevajte vsa zdravniška navodila, ne samozdravite se.

Na splošno preventiva obsega odpravo dejavnikov, ki bi lahko privedli do razvoja odontogenega osteomielitisa, pa tudi racionalnost zdravljenja te bolezni od njene akutne faze. Pomembno je čim prej lokalizirati gnojni vnetni proces, preprečiti nekrozo kostnega tkiva in nadaljnjo sekvestracijo: bolnika je treba ob prvih znakih patologije hospitalizirati na kirurškem oddelku.

Napoved

Žal bolezen pogosto zapletejo patološki zlomi, ankiloze zgornje čeljusti, nastanek lažnih sklepov in brazgotinske kontrakture žvečilnih mišic. Pri produktivni vrsti patologije se lahko razvije ledvična in srčna amiloidoza.

Za izboljšanje prognoze je pomembno pravočasno poiskati zdravniško pomoč, sanirati nalezljiva žarišča v telesu, okrepiti imuniteto in skrbno izpolnjevati vsa zdravniška navodila.

Ob pravočasni diagnozi in pravilnem zdravljenju bolnika se kronični odontogeni osteomielitis v večini primerov konča z okrevanjem. Neugoden potek z naraščajočim širjenjem gnojno-infekcijske reakcije lahko povzroči razvoj meningitisa, encefalitisa, možganskega abscesa. Pri padajočem širjenju obstaja nevarnost razvoja pljučnega abscesa, mediastinitisa, sepse. Takšni zapleti znatno povečajo tveganje za smrt.

Literatura

Dmitrieva, LA Terapevtska stomatologija: nacionalni vodnik / uredila LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2. izd. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.