Kronični odontogeni osteomielitis

Posledica zapletenega akutnega osteomielitisa je lahko kronični odontogeni osteomielitis - huda zobna patologija, ki poteka z gnojno vnetno reakcijo in kopičenjem gnojnih mas v votlinah kostnega tkiva. Vpliva na kost, kostni mozeg in okoliška mehka tkiva glede na predhodno preobčutljivost telesa. Bolezen ima različne različice poteka, njene diagnostične in terapevtske značilnosti.[1]

Epidemiologija

V otroštvu kronični odontogeni osteomielitis povzročajo predvsem obligatno-anaerobni in fakultativno-anaerobni mikroorganizmi. Sestava gnojne mikroflore je odvisna od starosti bolnika. Starejši je torej bolnik, o večjem številu asociacij in strogih anaerobov lahko govorimo.

Ugotovljeno je bilo, da je pri odontogenem osteomielitisu mikroflora pogosto predstavljena s povprečno petimi ali šestimi vrstami aerobnih in anaerobnih mikroorganizmov ali več.

Kronični odontogeni osteomielitis ni neobičajno stanje v praksi zobnih kirurgov. Pojavlja se enako pogosto kot čeljustni periostitis ali kronični parodontitis. Med vsemi primeri osteomielitisa delež odontogenih patoloških procesov predstavlja približno 30%. Bolezen pogosteje najdemo pri mladih in srednjih letih (povprečna starost obolelih je 25-35 let). Moški zbolijo nekoliko pogosteje kot ženske. V večini primerov je prizadeta spodnja čeljust.

Vzroki Kronični odontogeni osteomielitis.

Primarni vzrok kroničnega odontogenega osteomielitisa je pravzaprav akutni osteomielitis, ki ni bil zdravljen ali pa je bil zdravljen nepravilno ali nepopolno. Po drugi strani pa se lahko akutna patologija razvije kot posledica več vzrokov, ki so tesno povezani z vstopom patogenov v kostno tkivo skozi cirkulacijski sistem. "Krivci" pogosteje postanejo bakterije, manj pogosto - virusi in glivične okužbe.

Do okužbe kosti pride zaradi naslednjih dejavnikov:

• zobne poškodbe, kariozni zobje, druge zobne patologije, vključno s periodontitisom, periostitisom, granulomom itd.;
• sepsa, bakteriemija;
• vse akutne in kronične nalezljive bolezni v telesu;
• Pomanjkanje ustne higiene ali nezadostno upoštevanje higienskih pravil;
• vre na obrazu;
• gnojno vnetje srednjega ušesa, tonzilitis;
• škrlatinka;
• Vnetne reakcije v popku (gnojno-septični zapleti);
• davica.

V otroštvu so vzroki pogosto specifični, saj so povezani z anatomskimi in funkcionalnimi značilnostmi otrokovega telesa. Tako so med najpogostejšimi "pediatričnimi" vzroki naslednji:

• aktivna rast kosti;
• sprememba mlečnih zob in nastanek stalnih kočnikov;
• sprememba maksilofacialne strukture;
• tanjšanje zobnih ploščic in širokih cevastih prostorov;
• obsežna kapilarna mreža;
• nepopoln imunski sistem, pretirana dovzetnost za patološke patogene.

Odontogeni osteomielitis se pojavi, ko patogeni vstopijo iz obolelih zob ali drugih zobnih infekcijskih žarišč.[2]

Dejavniki tveganja

• Fiziološke in anatomske značilnosti strukture čeljusti:
  • Aktivna rast kostnega sistema;
  • spremembe nadomestkov mlečnih zob;
  • razširjeni Haversovi kanali;
  • občutljive trabekule kosti;
  • mieloidni kostni mozeg, dovzeten za okužbe;
  • obsežna krvna in limfna mreža.
• Šibka nespecifična obramba, oslabljena zaradi utrujenosti, stresa, hipotermije, nalezljivih bolezni (ARVI, adenovirus itd.), Poškodb, drugih patoloških stanj.
• Imunopatologije, tako prirojene kot pridobljene, povezane z diabetesom mellitusom, hemopatologijami itd.
• Splošne imunološke motnje, dolgotrajna obstoječa odontogena patologija, neugodne spremembe v tkivih in žilah kostnega mozga.

Patogeneza

Do danes so znane naslednje patogenetske različice razvoja kroničnega odontogenega osteomielitisa:

1. Infektivno-embolična različica Bobrov-Lexerja: vnetna kostna reakcija se razvije zaradi emboličnega transporta povzročitelja okužbe z njegovo blokado v končnih segmentih kapilarnih žil ali ko so trombozirane. Motnje krvnega pretoka in nepravilna trofizem kosti vodijo do nekroze kosti, posledična okužba pa povzroči razvoj gnojnega vnetja.
2. Različica alergijskega pogojevanja dr. S. Derijanova: do odmrtja kosti pride zaradi toksičnih učinkov ponovno oblikovanih avtoimunskih teles, kot odgovor na ponavljajoče se prodiranje »tujega« proteina.
3. Vnetna reakcija sega preko obzobnih meja, primarni vir in območje vstopa infekcijskih povzročiteljev pa postane predhodna patologija mehkih tkiv ali trdih tkiv zobnih struktur ter parodonta.
4. Procesi regeneracije v periosteumu in kosti pri akutnem osteomielitisu so odsotni ali nezadostno izraženi, kar vodi do prevlade uničenja kosti in nastanka naslednjih destruktivnih žarišč.

Simptomi Kronični odontogeni osteomielitis.

Od trenutka, ko okužba vstopi v kostno tkivo, do pojava prvih patoloških manifestacij lahko traja veliko časa. Sprva bolnik začne doživljati nelagodje pri žvečenju hrane, nato - in v mirnem stanju. Začne se razvijati periostitis. S povečanjem vnetnih pojavov se klinična slika razširi:

• sindrom bolečine se poveča, pride do obsevanja ušesa, templja;
• ustna tkiva nabreknejo, dlesni postanejo boleče;
• Zobje na vneti strani postanejo patološko mobilni;
• težave pri žvečenju in požiranju hrane;
• pri odontogenem osteomielitisu spodnje čeljusti je včasih območje brade otrplo;
• obstaja slab zadah;
• govorne motnje;
• regionalne bezgavke so povečane;
• spremeni okroglost obraza.

Z razvojem gnojnega abscesa se temperatura dvigne, nastane fistulozni kanal, skozi katerega gnojne mase tečejo navzven.

Po akutnem obdobju (približno 2 tedna) patologija preide v subakutno fazo: gnojna masa izstopa skozi fistulo, oteklina izgine, bolečina izgine, vendar ostanejo težave z žvečenjem, zobje so še vedno ohlapni (lahko tudi izpadejo). Nato se oblikuje neposredno kronični potek odontogenega osteomielitisa. Klinična slika postane bolj počasna, več tednov pride do zavrnitve tkiva. Čez nekaj časa nekrotizirana tkiva skupaj z gnojem izstopijo skozi fistulozni kanal ali opazimo razvoj obsežnega abscesa.[3]

Prvič, pri poslabšanju kroničnega odontogenega osteomielitisa obstajajo znaki splošne zastrupitve:

• povišana temperatura;
• splošna šibkost, slabo počutje, mrzlica;
• dispepsija;
• bolnik je pasiven, koža je bleda, splošno stanje je zmerno do hudo.

Pri zunanjem pregledu je opazna asimetrija obraza zaradi kolateralnega edema mehkih tkiv. Prisoten je muftast infiltrat, zobje na prizadeti strani so gibljivi, prisoten je edem dlesni in prehodne gube sluznice. Tkiva so hiperemična, gingiva boleča na palpacijo.

Regionalne bezgavke so povečane in boleče. Pacient ne more odpreti ust ali pa jih odpre s težavo in nepopolno. Iz ustne votline se pojavi gnilen vonj.[4]

Kronični odontogeni osteomielitis pri otrocih

Značilnosti poteka odontogenega osteomielitisa v otroštvu:

• Kroničnost procesa pri otrocih je veliko manj pogosta kot pri odraslih bolnikih;
• pogosteje razvijejo zaplete, kot so limfadenitis, flegmoni, abscesi;
• Če se patološki proces razširi na rudimente zob, lahko pride do delne adencije;
• patologija v čelnih zobeh ni tako huda kot v kočnikih;
• Za pediatrični odontogeni osteomielitis je značilen posebno intenziven začetek, hiter razvoj vnetnega odziva in hitrejše okrevanje (pod pogojem kompetentnega radikalnega zdravljenja);
• praktično ni tvorbe sekvestralne kapsule.

Faze

Potek kroničnega odontogenega osteomielitisa poteka v treh fazah:

1. Na prvi stopnji se akutna simptomatologija umiri, temperaturni kazalniki se normalizirajo, znaki zastrupitve se izravnajo. Nekaj ​​​​časa po začetku vnetne reakcije opazimo nekaj olajšanja: sindrom bolečine preneha motiti, bolniki se praktično vrnejo v prejšnji način življenja. Tako "zatišje" lahko traja več tednov. Hkrati se v kosti oblikujejo votline, gnojna masa iz lukenj fistule skoraj ne pride ven. Pri zunanjem pregledu je oteklina prisotna le v manjši meri.
2. Na drugi stopnji se ponavljajoče vnetje razvije kot akutna oblika odontogenega osteomielitisa, vendar temperatura ne presega +38 ° C, bolečina ni huda, znakov zastrupitve morda sploh ni. Luknja fistule se zamaši. Gnojna masa se razširi na strukture kosti in mehkih tkiv. Možno je razviti zaplete v obliki flegmona ali abscesa. Njihova tvorba povzroči pojav hudega sindroma bolečine in zvišane telesne temperature: stanje se normalizira šele po večkratnem preboju gnoja navzven.
3. Za tretjo stopnjo je značilna deformacija prizadetih kostnih struktur v ozadju ponovitve kroničnega odontogenega osteomielitisa. Navzven so opazne ukrivljenost in spremembe velikosti kosti in obraza kot celote.

Obrazci

Glede na klinično in radiološko sliko ločimo naslednje oblike kroničnega odontogenega osteomielitisa:

• destruktivno;
• produktivno;
• destruktivno-produktivna oblika.

Skupno vsem oblikam kroničnega osteomielitisa je dolgotrajen potek in občasni recidivi, zato bolezen zahteva dolgotrajno zdravljenje in zdravniški nadzor.

Vsako obliko bolezni je mogoče obravnavati kot nestabilno stanje, ki se pod vplivom provocirajočega dejavnika (močan padec imunosti kot posledica virusne okužbe, stresa, hipotermije itd.) Ponovno manifestira kot ponovitev..

• Destruktivna različica kroničnega odontogenega osteomielitisa vključuje velik delež kostnega tkiva. V predelu sluznice ali kože se pojavijo fistulozni kanali s štrlečo granulacijo. Rentgensko slikanje pokaže lizo kosti s tvorbo sekvestra.
• Pred destruktivno-produktivno različico se običajno pojavi akutni osteomielitis in sekundarna imunska pomanjkljivost. Uničenje in obnova kostnega tkiva potekata v ravnovesju. Kostna snov je zraščena difuzno (majhna redka žarišča in majhen sekvestr). Sekvestracijska kapsula ni definirana.
• Produktivna različica je sicer znana kot hiperplastična: razvije se pri otrocih in mlajših odraslih v aktivnem obdobju razvoja kosti obraza (približno 12-18 let). Za takšen osteomielitis je značilen posebej dolg potek in pogosti recidivi (približno 7-krat na leto). Patogenetski indikatorji te oblike odontogenih lezij: virulentni mikroorganizmi in šibek imunski odziv telesa. Sekundarna žarišča okužbe običajno predstavljajo okuženi zobje in zametki odmrlih zob. Rentgenski posnetek razkriva izrazito plastenje periostealnega kostnega tkiva z rahlim trabekularnim vzorcem in majhno žariščno sklerozo.

Odvisno od lokalizacije patološkega procesa razlikujemo odontogeni osteomielitis mandibule ali maksile.

• Kronični odontogeni osteomielitis spodnje čeljusti se pretežno razširi na reženj alveolarne kosti, včasih na telo in vejo mandibule. Zaradi anatomskih in strukturnih značilnosti ima patologija hudo obliko, nastanejo številni majhni in veliki sekvestri (v 6-8 tednih). Pri mnogih bolnikih se zaradi destruktivnih sprememb pojavijo patološki zlomi, ki jih povzroči celo manjša kontuzija čeljusti.
• Za kronični odontogeni osteomielitis zgornje čeljusti je značilen hitrejši razvoj in relativno lahek potek, v nasprotju z lezijami mandibule. Tvorba sekvestracij se pojavi v 3-4 tednih. Za difuzno patologijo so značilne destruktivne spremembe sprednje stene maksilarnega sinusa, včasih pa se proces razširi na spodnji del očesne votline.

Zapleti in posledice

V mnogih primerih, pod pogojem, da je bolnik pravočasno napoten k specialistu maksilofacialne kirurgije in kompetentno zasnovan terapevtski ukrepi, bolniki popolnoma okrevajo.

Če bolnik prepozno poišče zdravniško pomoč ali je deležen neustreznega ali nepravilnega zdravljenja, obstaja povečana verjetnost neželenih učinkov in zapletov, kot so:

• ponovitev (ponovni razvoj) kroničnega odontogenega osteomielitisa);
• deformacije čeljusti in obraza;
• Patološki zlomi (pojavijo se, ko pride do majhnega mehanskega vpliva, ki ne bi zlomil zdrave kosti);
• flegmoni in abscesi obraznih tkiv;
• vaskularna tromboza, okluzija kavernoznega sinusa;
• vnetje mediastinuma.

Nekateri najpogostejši zapleti vključujejo:

• Sepsa - posledica aktivnega gnojnega vnetnega procesa - posebej zapletena in nevarna patologija;
• širjenje gnojne okužbe v maksilofacialnem prostoru, nastanek abscesov in flegmonov;
• razvoj vnetnih procesov v sinusih;
• flebitis obraznih venskih žil;
• limfadenitis;
• vnetne lezije temporomandibularnega sklepa, mišične kontrakture;
• travmatski zlomi.

Največ zapletov se pojavi pri pediatričnih in starejših bolnikih.[5]

Diagnostika Kronični odontogeni osteomielitis.

Diagnostični ukrepi pri sumu na kronični odontogeni osteomielitis se začnejo z zbiranjem anamneze in pregledom bolnika ter nadaljujejo z radiografijo.

Zbiranje anamneze vam omogoča, da ugotovite, ali je oseba imela akutni osteomielitis (po možnosti brez iskanja zdravniške pomoči ali z neupoštevanjem osnovnih terapevtskih priporočil). V vsakem primeru se opravi popoln pregled bolnika.[6]

Simptomatologija kroničnega odontogenega osteomielitisa je običajno široka, zato je skoraj nemogoče postaviti diagnozo le na podlagi klinične slike. Bolnik velikokrat lahko normalno odpre usta, včasih pa je odprtina nepopolna, kar je posledica vnetnih sprememb v žvečnih mišicah.

Bezgavke so normalne ali rahlo povečane in palpatorno boleče.

Pri pregledu ustne votline opazimo vnetno oteklino, pordelost sluznice, bolan zob ali patološko spremenjeno votlino predhodno izpuljenega zoba. Na strani sluznice ali kože so fistulozni kanali, skozi katere se sondirajo nastali sekvestri.

Instrumentalna diagnostika je predstavljena predvsem z radiografijo, magnetno resonanco ali računalniško tomografijo. Na radiografiji so prisotni sekvestri: za odkrivanje bolezni je optimalno opraviti ortopantomogram ali rentgen v sprednji in stranski projekciji. V produktivnem poteku bolezni se sekvestracija ne določi, poveča pa se volumen mineralizacije tkiva, kar je posledica periostalne reakcije. Navzven je zaznana asimetrija obraza in povečan volumen kosti.

Laboratorijski testi so predpisani kot del splošnih diagnostičnih ukrepov. Analiza krvi kaže znake vnetja, analiza urina - brez sprememb.[7]

Diferencialna diagnoza

Bolezni, ki zahtevajo diferencialno diagnozo	Osnova za diferencialno diagnozo	Diagnostični ukrepi in kriteriji vrednotenja
Subkutani granulom (odontogeni)	Počasen odontogeni vnetni proces v podkožnem tkivu obraza. Primarno infekcijsko žarišče je obolel zob, na ravni katerega nastane zaobljen neboleč infiltrat s premerom do 15 mm. Koža nad njim pridobi modrikasto-črno barvo, na strani ustne votline je potisk, čutiti ga je mogoče v submukoznem sloju, začenši od ustrezne zobne votline in do infiltrata. Občasno pride do gnojenja infiltrata in njegovega neodvisnega odpiranja s tvorbo fistule: količina gnojnega izcedka je majhna. Prostor granuloma je napolnjen s počasnimi granulacijami.	Opravi se rentgenski pregled - panoramski, zobni, v stranski mandibularni projekciji. Mikroskopija razkriva granulacije različnih stopenj zrelosti.
Čeljustna aktinomikoza	Sekundarna patologija je povezana s širjenjem specifične okužbe iz infiltrata mehkega tkiva v bližini čeljusti. Struktura infiltrata je gosta, možni so številni fistulozni kanali, iz katerih se sprosti drobtinasta gnojna masa. Primarna oblika aktinomikoze ima veliko podobnosti s hiperplastičnim osteomielitisom.	Izvaja se mikroskopski pregled izločene mase, kožni testi z aktinolizatom, določanje reakcije imunokompetentnih celic na aktinolizat.
Tuberkuloza čeljustnih kosti	Značilni so počasen potek, ostra bolečina, izrazito povečanje in boleče bezgavke. Prizadete so lahko tudi druge obrazne kosti, na območju vnetne reakcije pa nastanejo značilne »uvlečene« brazgotine.	Predpisani so fluorografija (rentgen ali CT), Mantoux test (pri otrocih), kultura eksudata, specifični kožni testi.
Čeljustni sifilis	Patologija se razvije zaradi gumoznega taljenja kostnih struktur na terciarni stopnji sifilisa. Najpogosteje so prizadete nosne kosti, osrednje cone maksilarnih palatinskih procesov in alveolarni proces maksile. Značilna je nastanek mehčanih območij in okostenelega periostitisa (odvisno od oblike bolezni).	Uporabljajo se serološke diagnostične metode.
Benigni tumorski procesi (suppuracija odontogene ciste, osteoklastoma, eozinofilni granulom, osteoidosteom).	Benigni tumorji pogosto rastejo neboleče, ni akutnih vnetnih znakov. Periodično zmanjšanje in povečanje volumna neoplazme ni značilno za takšne patologije.	Izvaja se rentgen (panoramska, zobna, stranska mandibularna projekcija), računalniška tomografija. Odločilen je rezultat histološke analize.
Ewingov sarkom	Patologija ima številne simptome, podobne kroničnemu osteomielitisu. Ewingov sarkom spremlja vročina, levkocitoza, lokalna bolečina v kosteh, oteklina. Napredovanje tumorja je sprva počasno, nato pa se močno pospeši. Nastanek sekvestratov ni značilen.	Uporabljajo se rentgenski žarki, računalniška ali magnetna resonanca, biopsija. Diagnoza se postavi na podlagi rezultatov histološke analize.

Zdravljenje Kronični odontogeni osteomielitis.

Terapevtski postopki vključujejo naslednje korake:

• Kirurško zdravljenje:
  • ekstrakcija žariščnega zoba;
  • periostoma;
  • osteoperforacija;
  • odprtje perimandibularnega gnojnega vnetnega žarišča.
• Konzervativna terapija:
  • antibiotično zdravljenje z makrolidi, ki zavirajo rast 100% sevov Bacteroides in Fusobacterium, cefalosporini III generacije, penicilini, zaščiteni z zaviralci;
  • Vankomicin in karbapenemi postanejo rezervna zdravila v težkih situacijah;
  • jemanje desenzibilizacijskih zdravil in imunokorektorjev;
  • vaskularna in protivnetna terapija;
  • infuzijo in vitaminsko terapijo.

Merila za učinkovito zdravljenje so odsotnost bolečine na prizadetem mestu, odsotnost vnetnih znakov in fistule.

Možni recepti za zdravila:

• Cefazolin 500-1000 mg, cefuroksim 750-1500 mg z metronidazolom 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg na 2 ml ali peroralno 150 mg (podaljšana različica je 100 mg), Ibuprofen 100 mg na 5 ml ali peroralno 600 mg;
• hemostatik Etamsilat 12,5% 2 ml intravensko ali intramuskularno.

Po končanem zdravljenju je bolnik registriran in opazovan pri specialistu maksilofacialne kirurgije (viziti - dvakrat letno). Obvezna je kontrolna radiografija ali panoramska tomografija, po indikacijah pa zobna protetika.[8]

Preprečevanje

Preprečiti razvoj kroničnega odontogenega osteomielitisa je povsem mogoče - na primer, če poslušate nasvete zdravnikov in upoštevate naslednja priporočila:

• upoštevajte temeljito ustno higieno, pravočasno sanirajte zobna infekcijska žarišča - zlasti karies, pulpitis in periodontitis;
• pravočasno obiščite zobozdravnika, ne prezrite prvih manifestacij bolezni;
• spremljati zdravje celotnega telesa;
• strogo upoštevajte vsa zdravniška navodila, ne samozdravite.

Na splošno je preventiva sestavljena iz odpravljanja dejavnikov, ki bi lahko privedli do razvoja odontogenega osteomielitisa, pa tudi iz racionalnosti zdravljenja te bolezni v akutni fazi. Pomembno je čim prej lokalizirati gnojni vnetni proces, preprečiti nekrozo kostnega tkiva in nadaljnjo sekvestracijo: bolnika je treba ob prvih znakih patologije hospitalizirati v kirurškem bolnišničnem oddelku.

Napoved

Na žalost je bolezen pogosto zapletena s patološkimi zlomi, ankilozo maksile, nastankom lažnih sklepov in brazgotinskimi kontrakturami žvečilnih mišic. Pri produktivnem tipu patologije se lahko razvije ledvična in srčna amiloidoza.

Za izboljšanje prognoze je pomembno pravočasno poiskati zdravniško pomoč, sanirati infekcijska žarišča v telesu, okrepiti imuniteto, skrbno izpolnjevati vsa zdravniška priporočila.

S pravočasno diagnozo in pravilnim zdravljenjem bolnika se kronični odontogeni osteomielitis v večini primerov konča z okrevanjem. Neugoden potek z naraščajočim širjenjem gnojno-infekcijske reakcije lahko povzroči razvoj meningitisa, encefalitisa, možganskega abscesa. Pri padajočem širjenju obstaja nevarnost nastanka pljučnega abscesa, mediastinitisa, sepse. Takšni zapleti znatno povečajo tveganje smrti.

Literatura

Dmitrieva, LA Terapevtska stomatologija: nacionalni vodnik / uredila LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - 2. Izd. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.