Kronični pankreatitis: diagnoza

Diagnoza kroničnega vnetja trebušne slinavke predstavlja precejšnje težave zaradi anatomsko lokacijo trebušne slinavke, njene tesne funkcionalne stike z drugimi organi prebavnega trakta, pomanjkanje enostavnih in zanesljivih metod preiskave.

Ni izgubila svojega študija metoda vrednost coprological, še posebej, če večkrat opraviti (3-4-5-krat in bolj pogosta) - v tem primeru so rezultati študije bolj zanesljiv. Glede na rezultate raziskav coprological lahko presodi stanje prebavnega procesa, ki je v veliki meri odvisna od delovanja trebušne slinavke. Ko se pancreatogenic prebavne motnje najbolj moteno presnovo maščob (kot se to zgodi le zaradi trebušne slinavke lipaze), tako da v teh primerih coprological študija je pokazala predvsem steatorrhea, v manjši meri - kreato- in amylorrhea.

Metode za določanje encimov trebušne slinavke v krvnem serumu in urinu so se pogosto uporabljale v praktični medicini za diagnosticiranje bolezni trebušne slinavke.

Glavne prednosti teh metod so njihova relativna preprostost in napornost.

Trebušne slinavke encimi vstopijo v krvni obtok na več načinov: prvič, izločevalnih premakne in duktalni, drugič, acinoznih celic v intersticijske tekočine in od tam v limfo in krvjo (ti fenomen encimov odklonom), tretjič, da je absorpcija encimov v proksimalnih delih tankega črevesja.

Povečanje ravni encimov v krvi in urinu se pojavi, kadar obstaja ovira za iztekanje izločkov trebušne slinavke in povečan pritisk v trebušnih kanalih, ki vodijo do smrti sekretornih celic. Znak poslabšanje kroničnega pankreatitisa, zgolj znatno povečanje aktivnosti amilaze urina - desetkrat majhno ali zmerno povečanje tega kazalnika najdemo v drugih akutnih bolezni trebušne votline. Mnogi avtorji pripisujejo večji pomen določanju encimov v krvnem serumu, bolj pogosto študiji o ravni amilaze, manj pogosto - tripsinu, zaviralcu tripsina in lipaze.

Treba je opozoriti, da je vsebnost amilaza v urinu odvisni od stanja delovanja ledvic, vendar pa v primeru dvoma, če je delovanje ledvic in akutni simptomi kroničnega pankreatitisa, tako imenovani amilazokreatinovy določeno potrditev (ali razmerje).

Pri ocenjevanju stanja trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu je zelo pomembna študija eksokrine funkcije, glede na stopnjo in naravo motnje, lahko ocenimo resnost bolezni.

Do danes najpogostejša metoda ostane duodenalno sondiranje z uporabo različnih stimulansov izločanja trebušne slinavke: sekretin, pankreozimin ali cerulein (tacus). Pri kroničnem pankreatitisu so bikarbonati in vsi encimi zmanjšani, zlasti v hudih oblikah.

Za preizkušanje intrarezrecijske funkcije trebušne slinavke pri normalni glukozi v krvi na tešče se uporablja preskus tolerance glukoze. S povišano vsebnostjo glukoze na tešče se v krvi proučuje tako imenovani profil sladkorja.

Rentgenske metode se pogosto uporabljajo pri diagnozi pankreatitisa. Občasno se lahko pri anketnih slikah trebušne votline običajno odkrijejo majhne obliže kalcifikacije v regiji trebušne slinavke (izkopane površine nekdanjih nekroza, kamni žleznega kanala).

Duodenografija v pogojih umetne hipotenzije dvanajsternika, ki omogoča zaznavanje povečanja glave trebušne slinavke, spremembe v BSD, še ni izgubila diagnostične vrednosti do danes.

Značilne karakteristike rentgenske slike poraza glave trebušne slinavke med duodenografijo:

• Povečajte razvijanje zanke dvanajsternika,
• Depresija na notranji steni njenega padajočega dela,
• znak Frostberga - deformacija notranjega kontura padajočega dela dvanajsternika v obliki zrcalno odbite številke 3,
• dvokrožni notranji steni ("simptom culio") in zrezovanje notranje konture dvanajsternika.

V nasprotju s pankreatitisom tumor trebušne slinavke kaže vtis na omejenem delu notranjega konturja dvanajsternika, togosti in razjede njene stene.

ERSGG se uporablja za podrobnejše študije območja BSD, terminalnega dela skupnega žolčnega kanala in stanja kanalov trebušne slinavke. Metoda je tehnično zapleten in ni varen: 1-2% daje resne zaplete, pa je treba uporabiti le v resnih indikacij (. Diferencialna diagnoza med tumorjem in al), pa je zelo pomembno, še posebej, če je to potrebno razlika diagnozo kroničnega vnetja trebušne slinavke in raka trebušne slinavke žleze. V literaturi obstajajo dokazi, da ERPHG daje zanesljive informacije kroničnega pankreatitisa pri 94% primerov, stenoza prepovedi - pri 75-88,8% malignih lezij - 90%.

Znaki kroničnega pankreatitisa, po pankreatogrammy vključujejo vezja deformacije glavni vod, neenakomernosti njenih lumnu z odseki stenozo in dilatacije (zrnatega), spremembe v stranskih vodov, blokada majhnih vodov (prvo in drugo naročilo) s tvorbo segmentov žlez heterogenost kontrastnih cistično razširitve , motnje odvajanja glavnega toka (fast - manj kot 2 minutah, počasno - več kot 5 minut).

Kontrastna snov v trebušnih kanalih se injicira z duodenofibroskopom skozi kanulo v količini 3-6 ml. Treba se je izogibati uvedbi večjega volumna, ker to povečuje pritisk v intra-tok, kar lahko poslabša pankreatitis do razvoja nekroze.

Diagnostsko zapleteni primeri kažejo selektivno angiografijo. Kljub precej informativnosti je ta metoda v kliniki zelo omejena zaradi kompleksnosti študije, predvsem pri diferencialni diagnostiki z neoplastičnim procesom in pri hudih, bolečih oblikah kroničnega pankreatitisa. Trenutno so ugotovili številne glavne angiografske znake kroničnega pankreatitisa: neenakomerno zoženje lumena arterij in žil, razpad arterij; premikanje arterij in ven, ki nastane zaradi povečanja velikosti žleze in lepilnega procesa, ki se pojavi v okoliških tkivih; krepitev ali slabitev vaskularnega vzorca trebušne slinavke; kopičenje kontrastnega sredstva v trebušni slinavki; povečanje dela ali celotnega organa. S cistami trebušne slinavke na angiogramih se odkrije mesto, ki je popolnoma brez krvnih žil.

Veliki pomen pri diagnozi in diferencialni diagnostiki pankreatitisa ima CT. S svojo pomočjo so tumor in vnetni procesi v trebušni slinavki prepoznani z natančnostjo do 85%. Pri kroničnem pankreatitisu je občutljivost CT 74%.

V zadnjih letih je v klinični praksi pogosto uporabljal ultrazvok trebušne slinavke. Poudariti je treba, da je to ena od redkih metod, ki ni pametna in enostavna za pacienta. Diagnoza kroničnega pankreatitisa, ugotovljena na podlagi ultrazvoka, sovpada s končnim kliničnim zdravljenjem v 60-85% primerov.

Glavne značilnosti ultrazvočni trebušne slinavke patologije so spremembe v strukturi lahko odmevi nizka (zaradi parenhima edema) ali večja (na račun vlaknatega prilagajanja parenhima) intenzivnost; sprememba velikosti (omejena ali razpršena); Sprememba vezje, ki se lahko zamegljen (zaradi vnetja, edem), hrapava, nazobljenimi (kronično vnetje, tumorji), omejeno (kadarkoli ciste, izpuščajev, tumorji).

Instrumentalne raziskovalne metode so zelo pomembne pri določanju narave in obsega bolezni trebušne slinavke. Vsak od njih ima lastne diagnostične sposobnosti in daje določene informacije. Zato bi moral pregled bolnika temeljiti na integrirani uporabi teh metod.

Diagnostiko je treba začeti s preprostimi in enostavnimi študijami, kot je ultrazvok, duodenografija v pogojih umetne hipotenzije. Treba je upoštevati, da ultrazvok in CT praktično zagotavljata enake informacije. Z jasnim ultrazvočnim slikanjem trebušne slinavke je CT nepraktičen. V nejasnih primerih s sumom na volumsko lezijo BSD in terminalnega dela skupnega žolčnega kanala je treba ERCPH in selektivno angiografijo vključiti v načrt preizkusa.

Laboratorijski pregled

Obvezne metode preverjanja

• Splošna analiza krvi: povečanje ESR, levkocitoza s premikom v levo pri poslabšanju.
• Splošna analiza urina: prisotnost bilirubina, odsotnost urobilina v pseudotumorozni (ikterični) varianti; zvišanje α-amilaze med poslabšanjem, zmanjšanje sklerozne oblike z zmanjšano eksokrinalno funkcijo (norma 28-160 mgDch-ml).
• Biokemijska analiza krvi: Poslabšanje - povečanje vsebnosti a-amilaze (stopnja 16-30 g / primera), lipaz (normalna 22-193 U / l), tripsina (stopnja 10-60 g / l), y-globulin, sialne kisline , seromukoidni, bilirubin zaradi konjugirane frakcije v ikterični obliki; glukoza v nasprotju z inkretorijsko funkcijo (sklerozirajočo obliko); zmanjšanje vsebnosti albumina v dolgotrajnem toku skleroze.
• Preverjanje eksokrine funkcije trebušne slinavke:

Določitev encimov (lipaze in amilaze, tripsin), bikarbonat alkalnost v dvanajstniku vsebino pred in po dajanju 12-dvanajsternika 30 ml 0,5% klorovodikove kisline: zberemo 6 odseke vsakih 10 minut, običajno po uporabi klorovodikove kisline v prvi dve porciji sokov, se koncentracija encimov zmanjša, od 3-4 porcij se poveča, pri 6 - doseže začetno ali celo presega. Pri kroničnem pankreatitisu z eksokrinsko insuficienco se v vseh predelih izrazito zmanjša encimi in bikarbonatna alkalnost. Preskus se izvede s pomočjo dvokanalne sonde za gastroduodenalno sondo z ločenim aspiracijo vsebine želodca in dvanajstnika;

Lasusov test: test urina za hiperaminoacidurio. Pri eksokrinalni insuficienci trebušne slinavke se moti fiziološko razmerje aminokislin, ki se absorbirajo v tankem črevesju, kar je potrebno za njihovo uporabo v jetrih; Posledično se aminokisline ne prebirajo in v povišanih količinah se izločajo v urinu. Vzorec se izvaja na naslednji način: - 30 ml urina dodamo 30 ml 2% raztopine cinkovega sulfata in po 24 h urina mikroskopijo odkrite v urinu usedlinah polimorfnih kristalov črno-sivo-vijolično ali rumenkasto barvo;

Glikoamilazemski test: določitev ravni a-amilaze v krvi pred in po 3 urah po obremenitvi 50 g glukoze. Povečanje koncentracije a-amilaze v krvi več kot 25% kaže na patologijo trebušne slinavke;

Preskusni test: določitev vsebnosti urinarne a-amilaze (norma 28-160 g / chl) pred dajanjem 1 ml 0,06% raztopine proserina in vsake 0,5 ure dve uri po dajanju. Nivo urina a-amilaze po uvedbi prosirina se poveča 1,6-1,8-krat, po dveh urah pa se vrne na začetno raven. Pri kroničnem pankreatitisu z blago in zmerno stopnjo je začetna raven a-amilaze normalna, po dodatku prozerina se dviga več kot 2-krat, po dveh urah pa se ne vrne v normalno stanje. Ko je recidivna oblika poslabšana, je začetna koncentracija a-amilaze večja od običajne, po dodatku prozerina pa se še poveča, po 2 urah pa se ne vrne v normalno stanje. S sklerozirajočo obliko je začetna raven a-amilaze pod normalno in po stimulaciji se ne poveča.

Sekretinskih-pankreoziminovy preskus: določitev bikarbonata alkalnosti in koncentracije encimov a-amilaze, lipaze in tripsina bazalt dvanajsternika vsebin, in nato po intravenski zaporedno dajanje sekretinskih v odmerku 1,5 HP / kg telesne teže (stimulira sproščanje tekočega dela v pankreasa soka bogatega bikarbonata; vrniti po vsebini dajanje dvanajstnika v 30 min); pancreozymin in odmerek 1,5 enot / kg telesne mase (stimulira izločanje encimov trebušne slinavke) in dvanajstnika vsebina dosežena v 20 min. Po dajanju sekretinskih števila bikarbonati zvišanje stopnje v primerjavi s bazalnih 10-11 krat, količina encima v 20 minutah (hitrost pretoka) poveča po zdravila pancreozymin sledi: a-amilaze v 6-9 -krat, 4-5 krat lipaze, tripsin 7-8 krat. V začetni fazi kroničnega pankreatitisa je povečanje zmogljivosti (tip hipersekrecije), v nadaljnjem ponavadi zmanjša (giposekretornyytip).

• Študija inkrementalne funkcije trebušne slinavke - test tolerance glukoze: toleranca se zmanjša v dolgem poteku bolezni, zlasti pri sklerozni varianti.
• Koprocitotramma: mastna tekstura, neprebavljena vlakna, kreatorja, statorja, amiloreja z izrazito eksokrinsko pomanjkljivostjo.

Nekateri zdravniki predlagajo uporabo iodolipolidnega testa kot presejalni test za kronični pankreatitis . Temelji na sposobnosti lipaze, da razgradi jodolipol, kar povzroči sproščanje jodida, ki se izloči z urinom. Preskus se izvede na naslednji način. Pacient urinira ob 6 uri zjutraj in nato vzame 5 ml 30-odstotne raztopine jodolipola in pije 100 ml vode. Nadalje, 4 odseki urina zberemo :. Na 1, 1,5, 2 in 2,5 ure pred vsako šaržo šarže 5 ml urina, je oksidiran 1 ml 10% -rastvorasernoy kislino dodamo 1 ml 2% raztopine natrijevega nitrata in kloroforma, temeljito stresamo. Intenzivnost in hitrost pojavljanja rdeče barve (prosti jod) v kloroformu služita kot indeks lipaze, so polkvantitativno označeni z 1-4 plusi. Pri normalni aktivnosti trebušne slinavke so opazili naslednje rezultate: 1 služi + ali ±; 2 obroka ++ ali +; 3 dela +++ ali ++; 4 dela ++++ ali +++.

Nezadostna aktivnost lipaze in posledično nezadostna funkcija trebušne slinavke se kaže s pomembnim zmanjšanjem intenzivnosti barve.

• Pankreatosiminski test. Pri zdravih ljudeh, pri spodbujanju eksokrine funkcije trebušne slinavke, raven encimov trebušne slinavke v serumu ne presega zgornje meje norme. V patologiji trebušne slinavke nastanejo razmere za prekomerno penetracijo encimov v krvno skupino, zato povečanje njegove aktivnosti in nastanek velikega števila encimov povečata nivo fermentemije. To je osnova serumskega testa pankreozimin. Zjutraj na prazen želodec iz vene vzamemo 10 ml krvi, pankreozimin se daje skozi isto iglo s hitrostjo 2 VD na 1 kg telesne mase pri koncentraciji 5 enot na ml. Stopnja uporabe zdravila je 20 ml za 5 min. Po pankreoziminu takoj začnite injicirati sekretin s hitrostjo 2 enot na 1 kg telesne mase z enako hitrostjo. 1 in 2 uri po stimulaciji, od pacienta vzame 10 ml krvi. V treh pridobljenih krvnih delcih je določen tripsin, njegov inhibitor, lipaza, amilaza.

Povečanje ravni fermentemije v primerjavi z izvirnikom za 40% se šteje kot pozitiven rezultat testa.

Instrumentalni podatki

Ultrazvočni pregled trebušne slinavke . Značilni znaki kroničnega pankreatitisa so:

• heterogenost strukture trebušne slinavke s področji povečane ehogenosti;
• kalcifikacija žleze in kamnov trebušnega kanala;
• neenakomerno razširjen virus kanal;
• širitev in utrditev glave trebušne slinavke s psevdotumorno boleznijo;
• neenakomerna kontura trebušne slinavke;
• povečanje / zmanjšanje velikosti trebušne slinavke;
• razpršeno povečanje ehogenosti trebušne slinavke;
• omejevanje premikanja žleze med dihanjem, njena togost med palpacijo;
• obolevnost z ehoskopsko nadzorovano palpacijo v projekciji žleze;
• ni sprememb v ultrazvoku trebušne slinavke v zgodnjih fazah kroničnega pankreatitisa.

Rentgenski pregled (duodenografija v pogojih hipotenzije) omogoča zaznavanje naslednjih značilnih znakov:

• kalcifikacija trebušne slinavke na pregledu radiografije (znak kroničnega kalcitičnega pankreatitisa);
• razkritje loka dvanajsternika ali njegovo stenozo (s povečanjem glave trebušne slinavke);
• depresija na notranji steni spuščenega dela dvanajstnika; znak Frostberga - deformacija notranjega obrisa spuščenega dela dvanajsternika v obliki zrcalno odbite številke 3; dvojni kontur zadnje stene ("simptom kril"), zrezovanje notranje konture dvanajstnika;
• povečanje retro-želodčnega prostora (kar kaže na povečanje velikosti telesa trebušne slinavke);
• refluks kontrasta v trebušnem kanalu (duodenografija pod stiskanjem).

Endoskopska retrogradna pankreatoholangiografija razkriva naslednje znake kroničnega pankreatitisa:

• neenakomerno širjenje kanala Virsung, njeno razbito naravo, deformacijo konture;
• kamni v kanalu trebušne slinavke;
• heterogenost kontrastnih segmentov žleze;
• kršenje praznjenja glavnega kanala trebušne slinavke.

Računalniška in magnetna resonančna tomografija trebušne slinavke kažejo zmanjšanje ali povečanje velikosti, spremembe gostote žleze, kalcifikacije, psevdokistov.

Radioizotopsko skeniranje trebušne slinavke z uporabo metionina, označenega s selenom-75, je značilno, da se njegove dimenzije povečajo ali zmanjšajo, razpršijo neenakomerno kopičenje izotopa.

Diferencialna diagnoza kroničnega pankreatitisa

Peptična ulkusna bolezen: značilna anamneza, povezava bolečine z vnosom hrane, sezonska poslabšanja, odsotnost diareje.

Holelitiaza in holecistitis: je značilno bolečine v desnem zgornjem kvadrantu širi v desno in navzgor, v hrbtu, pod desno lopatico, bolečina na otipavanje v desnem zgornjem kvadrantu, simptomi Kera Ortner, Murphy. Izvedite ultrazvočno in holecistografijo za odkrivanje konkrementov.

Vnetne bolezni majhnega in debelega črevesa: za katero so značilne odsotnosti izrazitih krvavitev ekso-in endokrinih funkcij trebušne slinavke. Za diferencialno diagnozo se uporabljajo radiografski, endoskopski pregledi debelih in po indikacijah tankega črevesja, bakteriološki pregled iztrebkov.

Abdominalni ishemični sindrom: sistolični murmur v epigastričnem območju in sprememba ali obstrukcija celiakega trupa ali superiorne mezenterične arterije glede na aortograme.

Rak pankreasa: ustrezne spremembe so značilne za ultrazvočno, selektivno angiografijo, CT, laparoskopijo z biopsijo.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

• Kirurg: če je potrebno, kirurško zdravljenje.
• Onkolog: če je odkrit rak trebušne slinavke.
• Endokrinolog: z razvojem endokrine insuficience in diabetesa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]