Kronični pankreatitis - Diagnoza

Diagnoza kroničnega pankreatitisa predstavlja znatne težave zaradi anatomske lokacije trebušne slinavke, njene tesne funkcionalne povezave z drugimi organi prebavil in pomanjkanja preprostih in zanesljivih raziskovalnih metod.

Metoda koprološkega pregleda ni izgubila svojega pomena, še posebej, če se izvaja večkrat (3-4-5-krat ali več s kratkimi presledki) - v tem primeru postanejo rezultati študije bolj zanesljivi. Na podlagi rezultatov koprološkega pregleda je mogoče presoditi stanje prebavnega procesa, ki je v veliki meri odvisen od delovanja trebušne slinavke. Pri pankreatogenih prebavnih motnjah je prebava maščob najbolj oslabljena (saj se pojavlja izključno zaradi pankreatične lipaze), zato v teh primerih koprološki pregled razkrije predvsem steatorejo, v manjši meri pa kreato- in amilorejo.

Metode za določanje pankreasnih encimov v krvnem serumu in urinu so se v praktični medicini pogosto uporabljale za diagnosticiranje bolezni trebušne slinavke.

Glavni prednosti teh metod sta njihova relativna preprostost in delovna intenzivnost.

Pankreasni encimi vstopijo v krvni obtok na več načinov: prvič, iz izločilnih kanalov in kanalov žleze, drugič, iz acinarnih celic v intersticijsko tekočino in od tam v limfo in kri (tako imenovani pojav evazije encimov), tretjič, absorpcija encimov se pojavi v proksimalnih delih tankega črevesa.

Povečanje ravni encimov v krvi in urinu se pojavi, ko pride do oviranja odtoka trebušne slinavke in povečanja tlaka v trebušnih kanalih, kar vodi do smrti sekretornih celic. Znak poslabšanja kroničnega pankreatitisa je lahko le znatno povečanje aktivnosti amilaze v urinu - več desetkrat, saj rahlo ali zmerno povečanje tega kazalnika najdemo tudi pri drugih akutnih boleznih trebušnih organov. Mnogi avtorji pripisujejo večji pomen določanju encimov v krvnem serumu, pogosteje se izvaja študija ravni amilaze, redkeje - tripsina, zaviralca tripsina in lipaze.

Upoštevati je treba, da je vsebnost amilaze v urinu odvisna od stanja delovanja ledvic, zato se v dvomljivih primerih z okvarjenim delovanjem ledvic in znaki poslabšanja kroničnega pankreatitisa določi tako imenovani očistek (ali koeficient) amilaze-kreatinina.

Pri ocenjevanju stanja trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu je zelo pomembna preučevanje eksokrine funkcije, katere stopnja in narava motnje se lahko uporabi za oceno resnosti bolezni.

Do danes je najpogostejša metoda duodenalna sonda z uporabo različnih stimulansov trebušne slinavke: sekretina, pankreozimina ali ceruleina (takus). Pri kroničnem pankreatitisu opazimo zmanjšanje bikarbonatov in vseh encimov, zlasti pri hudih oblikah.

Za preučevanje endokrine funkcije trebušne slinavke pri normalnih ravneh glukoze v krvi na tešče se uporablja test tolerance za glukozo. Pri povišanih ravneh glukoze v krvi na tešče se izvede študija tako imenovanega sladkornega profila.

Rentgenske metode se pogosto uporabljajo pri diagnozi pankreatitisa. Včasih je že na navadnih slikah trebušne votline mogoče odkriti običajno majhna področja kalcifikacije v trebušni slinavki (kalcificirana območja nekdanjih con nekroze, kamni v kanalih žleze).

Duodenografija v pogojih umetne hipotenzije dvanajstnika, ki omogoča odkrivanje povečanja glave trebušne slinavke in sprememb v BSD, do danes ni izgubila svoje diagnostične vrednosti.

Značilni znaki rentgenske slike poškodbe glave trebušne slinavke med duodenografijo:

• povečanje razpleta dvanajstnične zanke,
• vdolbina na notranji steni njegovega padajočega dela,
• Frostbergov znak - deformacija notranje konture padajočega dela dvanajstnika v obliki zrcalne slike številke 3,
• dvojna kontura notranje stene ("kulijev simptom") in nazobčana notranja kontura dvanajstnika.

Za razliko od pankreatitisa tumor glave trebušne slinavke razkriva vdolbino na omejenem območju notranje konture dvanajstnika, togost in razjedo njegove stene.

Za podrobnejšo študijo območja žolčevoda, končnega dela skupnega žolčevoda in stanja trebušnih vodov se uporablja ERCP. Metoda je tehnično zapletena in ni varna: v 1-2 % primerov povzroča hude zaplete, zato jo je treba uporabljati le za resne indikacije (diferencialna diagnoza med tumorjem itd.), vendar je zelo pomembna, zlasti kadar je potrebna diferencialna diagnoza kroničnega pankreatitisa in raka trebušne slinavke. V literaturi so podatki, da ERCP daje zanesljive informacije pri kroničnem pankreatitisu v 94 % primerov, pri stenozi skupnega žolčevoda v 75-88,8 %, malignih lezijah pa v 90 %.

Glede na pankreatogram so znaki kroničnega pankreatitisa deformacija kontur glavnega kanala, neenakomernost njegovega lumna z območji stenoze in dilatacije (v obliki kroglic), spremembe stranskih kanalov, blokada majhnih kanalov (prvega in drugega reda) z nastankom cističnih dilatacij, heterogenost kontrastiranja segmentov žleze in moteno praznjenje glavnega kanala (pospešeno - manj kot 2 minuti, počasno - več kot 5 minut).

Kontrastno sredstvo se vbrizga v trebušne slinavke s pomočjo duodenofibroskopa skozi kanilo v količini 3-6 ml. Izogibati se je treba injiciranju večjega volumna, saj to poveča intraduktalni tlak, kar lahko posledično povzroči poslabšanje pankreatitisa, vse do razvoja nekroze.

V diagnostično zapletenih primerih je indicirana selektivna angiografija. Kljub pomembni informativni vsebini ima ta metoda zaradi kompleksnosti študije zelo omejeno klinično uporabo, predvsem za diferencialno diagnozo z neoplastičnim procesom in pri hudih, bolečih oblikah kroničnega pankreatitisa. Trenutno je bilo ugotovljenih več osnovnih angiografskih znakov kroničnega pankreatitisa: neenakomerno zoženje lumna arterij in ven, ruptura arterij; premik arterij in ven, ki nastane zaradi povečanja velikosti žleze in adhezivnega procesa, ki se pojavi v okoliških tkivih; krepitev ali oslabitev žilnega vzorca trebušne slinavke; kopičenje kontrastnega sredstva v trebušni slinavki; povečanje dela ali celotnega organa. V primeru cist trebušne slinavke angiogrami razkrijejo območje, ki je popolnoma brez žil.

CT je zelo pomemben pri diagnozi in diferencialni diagnozi pankreatitisa. Z njegovo pomočjo se tumorji in vnetni procesi v trebušni slinavki prepoznajo z natančnostjo do 85 %. Pri kroničnem pankreatitisu je občutljivost CT 74 %.

V zadnjih letih se ultrazvok trebušne slinavke pogosto uporablja v klinični praksi. Poudariti je treba, da je to ena redkih metod, ki ni delovno intenzivna in za bolnika ni obremenjujoča. Diagnoza kroničnega pankreatitisa, postavljena na podlagi ultrazvoka, se v 60–85 % primerov ujema s končno klinično diagnozo.

Glavni ultrazvočni znaki patologije trebušne slinavke so spremembe v strukturi, pri čemer so odmevni signali nizke (zaradi parenhimskega edema) ali povečane (zaradi vlaknastega prestrukturiranja parenhima) intenzivnosti; spremembe v velikosti (omejene ali difuzne); spremembe v konturi, ki je lahko zamegljena (zaradi vnetja, edema), neenakomerna, nazobčana (pri kroničnem vnetju, tumorju) ali obrisana (pri cisti, abscesu, tumorju).

Instrumentalne metode pregleda so zelo pomembne pri določanju narave in obsega poškodbe trebušne slinavke. Vsaka od njih ima svoje diagnostične zmogljivosti in zagotavlja določene informacije. Zato mora pregled bolnika temeljiti na kompleksni uporabi teh metod.

Diagnostika se mora začeti s preprostimi in za bolnika neobremenjujočimi preiskavami, kot sta ultrazvok, duodenografija pod umetno hipotenzijo. Upoštevati je treba, da ultrazvok in CT zagotavljata skoraj enake informacije. Pri jasni ultrazvočni vizualizaciji trebušne slinavke CT ni primeren. V nejasnih primerih, s sumom na volumetrično lezijo BSD in končnega dela skupnega žolčevoda, je treba v načrt pregleda vključiti ERCP in selektivno angiografijo.

Laboratorijski pregled

Obvezne metode pregleda

• Popolna krvna slika: povečana sedimentacija eritrocitov (ESR), levkocitoza s premikom v levo med poslabšanjem.
• Splošna analiza urina: prisotnost bilirubina, odsotnost urobilina pri psevdotumorski (ikterični) varianti; povečanje α-amilaze med poslabšanjem, zmanjšanje pri sklerozirajoči obliki z okvarjeno eksokrino funkcijo (normalno 28-160 mg/dl).
• Biokemični krvni test: v primeru poslabšanja - povečana vsebnost α-amilaze (normalna 16-30 g/hcl), lipaze (normalna 22-193 U/l), tripsina (normalna 10-60 μg/l), γ-globulinov, sialnih kislin, seromukoida, bilirubina zaradi konjugirane frakcije v ikterični obliki; glukoza v primeru motnje endokrine funkcije (sklerotirna oblika); znižana raven albumina v primeru dolgotrajnega poteka sklerozirajoče oblike.
• Študija eksokrine funkcije trebušne slinavke:

Določanje encimov (lipaza, α-amilaza, tripsin), bikarbonatne alkalnosti v vsebini dvanajstnika pred in po vnosu 30 ml 0,5% raztopine klorovodikove kisline v dvanajstnik: odvzame se 6 porcij vsakih 10 minut, običajno se po vnosu klorovodikove kisline v prvih dveh delih soka koncentracija encima zmanjša, od 3. do 4. dela se poveča, v 6. doseže začetno raven ali jo celo preseže. Pri kroničnem pankreatitisu z eksokrino insuficienco opazimo izrazito zmanjšanje encimov in bikarbonatne alkalnosti v vseh delih. Preskus se izvaja z dvokanalno gastroduodenalno sondo z ločeno aspiracijo želodčne in dvanajstnične vsebine;

Lasusov test: test urina za hiperaminoacidurijo. Pri eksokrini insuficienci trebušne slinavke je moteno fiziološko razmerje aminokislin, absorbiranih v tankem črevesu, ki je potrebno za njihovo izkoriščanje v jetrih; posledično se aminokisline ne absorbirajo in se v povečanih količinah izločajo z urinom. Test se izvede na naslednji način: 30 ml urina dodamo 30 ml 2% raztopine cinkovega sulfata in po 24 urah mikroskopija urina razkrije polimorfne kristale črno-sivo-vijolične ali rumenkaste barve v urinski usedlini;

Glikoamilazni test: določanje ravni alfa-amilaze v krvi pred in 3 ure po obremenitvi s 50 g glukoze. Povečanje koncentracije alfa-amilaze v krvi za več kot 25 % kaže na patologijo trebušne slinavke;

Prozerinski test: določanje vsebnosti alfa-amilaze v urinu (norma je 28-160 g/hl) pred dajanjem 1 ml 0,06% raztopine prozerina in vsakih 0,5 ure dve uri po dajanju. Raven alfa-amilaze v urinu se po dajanju prozerina poveča za 1,6-1,8-krat in se po 2 urah vrne na prvotno vrednost. Pri blagem in zmernem kroničnem pankreatitisu je začetna raven alfa-amilaze normalna, po dajanju prozerina se poveča za več kot 2-krat in se po 2 urah ne vrne v normalno stanje. V primeru poslabšanja ponavljajoče se oblike je začetna koncentracija alfa-amilaze nad normalno, po dajanju prozerina se še bolj poveča in se po 2 urah ne vrne v normalno stanje. Pri sklerozirajoči obliki je začetna raven alfa-amilaze pod normalno in se po stimulaciji ne poveča.

Sekretin-pankreoziminski test: določanje alkalnosti bikarbonata in koncentracije encimov alfa-amilaze, lipaze in tripsina v bazalni vsebini dvanajstnika, nato pa po intravenski zaporedni aplikaciji sekretina v odmerku 1,5 U/kg telesne teže (spodbuja izločanje tekočega dela pankreasnega soka, bogatega z bikarbonatom; po aplikaciji se vsebina dvanajstnika izloči v 30 minutah); in pankreozimina v odmerku 1,5 U/kg telesne teže (spodbuja izločanje pankreasnih encimov) ter vsebine dvanajstnika v 20 minutah. Po aplikaciji sekretina se količina bikarbonatov normalno poveča v primerjavi z bazalno za 10–11-krat, količina encimov v 20 minutah (pretok) pa se po aplikaciji pankreozimina poveča na naslednji način: alfa-amilaza za 6–9- krat, lipaza za 4–5-krat, tripsin za 7–8-krat. V začetni fazi kroničnega pankreatitisa pride do povečanja kazalnikov (hipersekretorni tip), kasneje pa praviloma do zmanjšanja (hiposekretni tip).

• Študija endokrine funkcije trebušne slinavke - test tolerance za glukozo: toleranca se pri dolgotrajnem poteku bolezni zmanjša, zlasti pri sklerozirajoči varianti.
• Koprocitotrama: mazilasta konsistenca, neprebavljene vlaknine, kreatoreja, steatoreja, amiloreja s hudo eksokrino insuficienco.

Nekateri zdravniki predlagajo uporabo jodolipolnega testa kot presejalnega testa za kronični pankreatitis . Temelji na sposobnosti lipaze, da razgradi jodolipol, kar povzroči sproščanje jodida, ki se izloči z urinom. Test se izvede na naslednji način. Bolnik urinira ob 6. uri zjutraj, nato peroralno vzame 5 ml 30% raztopine jodolipola in jo spere s 100 ml vode. Nato zbere 4 dele urina: po 1, 1,5, 2 in 2,5 urah. Iz vsakega dela vzame 5 ml urina, ga oksidira z 1 ml 10% raztopine žveplove kisline, doda 1 ml 2% raztopine natrijevega nitrata in kloroform, dobro pretrese. Intenzivnost in hitrost pojava rdeče barve (prosti jod) v kloroformu služita kot kazalnika aktivnosti lipaze, ki je polkvantitativno označena z 1-4 plusi. Pri normalni aktivnosti pankreatične lipaze opazimo naslednje rezultate: 1 del + ali ±; 2 del ++ ali +; 3 porcije +++ ali ++; 4 porcije ++++ ali +++.

Nezadostna lipazna aktivnost in posledično nezadostno delovanje trebušne slinavke se kaže v znatnem zmanjšanju intenzivnosti obarvanja.

• Test pankreozima.Pri zdravih ljudeh, ko je stimulirana eksokrina funkcija trebušne slinavke, raven pankreasnih encimov v krvnem serumu ne presega zgornje meje norme. V primeru patologije trebušne slinavke se ustvarijo pogoji za prekomerno prodiranje encimov v kri, zato povečana aktivnost in tvorba velikega števila encimov povzročita povečanje ravni fermentemije. To je osnova serumskega testa pankreozimina. Zjutraj na tešče se pacientovi veni odvzame 10 ml krvi, pankreozmin se injicira skozi isto iglo s hitrostjo 2 enoti na 1 kg telesne teže v koncentraciji 5 enot v 1 ml. Hitrost dajanja zdravila je 20 ml v 5 minutah. Po pankreoziminu se sekretin takoj injicira s hitrostjo 2 enoti na 1 kg telesne teže z enako hitrostjo. 1 in 2 uri po stimulaciji se pacientovi veni odvzame 10 ml krvi. V treh odvzetih delih krvi se določijo tripsin, njegov inhibitor, lipaza in amilaza.

Povečanje ravni encima za 40 % v primerjavi z izhodiščno vrednostjo se šteje za pozitiven rezultat testa.

Instrumentalni podatki

Ultrazvočni pregled trebušne slinavke. Značilni znaki kroničnega pankreatitisa so:

• heterogenost strukture trebušne slinavke z območji povečane ehogenosti;
• kalcifikacija kamnov v žlezi in trebušnem kanalu;
• neenakomerno razširjen Wirsungov kanal;
• povečanje in zbijanje glave trebušne slinavke pri psevdotumorski obliki bolezni;
• neenakomeren obris trebušne slinavke;
• povečanje/zmanjšanje velikosti trebušne slinavke;
• difuzno povečanje ehogenosti trebušne slinavke;
• omejen premik žleze med dihanjem, njena togost med palpacijo;
• bolečina med ehoskopsko nadzorovano palpacijo v območju projekcije žleze;
• odsotnost sprememb ultrazvoka trebušne slinavke v zgodnjih fazah kroničnega pankreatitisa.

Rentgenski pregled(duodenografija v pogojih hipotenzije) nam omogoča odkrivanje naslednjih značilnih znakov:

• kalcifikacija trebušne slinavke na navadnem rentgenskem posnetku (znak kroničnega kalcificirajočega pankreatitisa);
• raztegovanje loka dvanajstnika ali njegova stenoza (zaradi povečanja glave trebušne slinavke);
• vdolbina na notranji steni descendentnega dela dvanajstnika; Frostbergov znak - deformacija notranje konture descendentnega dela dvanajstnika v obliki zrcalne slike številke 3; dvojna kontura zadnje stene ("simptom brkov"), nazobčana notranja kontura dvanajstnika;
• povečanje retrogastričnega prostora (kaže na povečanje velikosti telesa trebušne slinavke);
• refluks kontrastnega sredstva v trebušni vod (duodenografija pod kompresijo).

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografijaRazkriva naslednje znake kroničnega pankreatitisa:

• neenakomerna širitev Wirsungovega kanala, njegova prekinjena narava, deformacija konture;
• kamni v trebušnem kanalu;
• heterogenost kontrasta segmentov žlez;
• motnje praznjenja glavnega pankreasnega kanala.

Računalniška tomografija in magnetna resonanca trebušne slinavkerazkrijejo zmanjšanje ali povečanje velikosti, spremembe gostote žleze, kalcifikacije, psevdociste.

Radioizotopsko skeniranje trebušne slinavkez uporabo metionina, označenega s selenom-75 - za katerega je značilno povečanje ali zmanjšanje njegove velikosti, difuzno neenakomerno kopičenje izotopa.

Diferencialna diagnoza kroničnega pankreatitisa

Peptični ulkus: značilna anamneza, bolečina, povezana z vnosom hrane, sezonskost poslabšanj, odsotnost driske.

Žolčni kamni in holecistitis: značilna bolečina v desnem hipohondriju z obsevanjem v desno in navzgor, v hrbet, pod desno lopatico, občutljivost pri palpaciji v desnem hipohondriju, Kerrovi, Ortnerjevi, Murphyjevi simptomi. Za odkrivanje kamnov se izvajata ultrazvok in holecistografija.

Vnetne bolezni tankega in debelega črevesa: za katere je značilna odsotnost izrazitih motenj ekso- in endokrinih funkcij trebušne slinavke. Za diferencialno diagnozo se uporabljajo rentgensko slikanje, endoskopski pregled debelega in po potrebi tankega črevesa ter bakteriološki pregled blata.

Abdominalni ishemični sindrom: sistolični šum v epigastrični regiji in spremembe ali obstrukcija celiakalnega trunkusa ali superiorne mezenterične arterije glede na aortograme.

Rak trebušne slinavke: značilne spremembe opazimo med ultrazvokom, selektivno angiografijo, CT, laparoskopijo z biopsijo.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

• Kirurg: če je potrebno kirurško zdravljenje.
• Onkolog: ko se odkrije rak trebušne slinavke.
• Endokrinolog: pri razvoju endokrine insuficience in sladkorne bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]