Kronični pankreatitis

Kronični pankreatitis je vztrajno vnetje trebušne slinavke, ki povzroči trajno strukturno poškodbo s fibrozo in strikturami vodov, skupaj z zmanjšanjem eksokrine in endokrine funkcije. Kronični pankreatitis lahko povzroči kronična zloraba alkohola, lahko pa je tudi idiopatski.

Preberite tudi: Akutni pankreatitis pri odraslih

Začetni simptomi kroničnega pankreatitisa vključujejo ponavljajoče se napade bolečine. Kasneje se pri nekaterih bolnikih razvije intoleranca za glukozo in malabsorpcija. Diagnoza se običajno postavi z instrumentalnim pregledom - ERCP, ehosonografijo in študijami sekretorne funkcije trebušne slinavke. Zdravljenje kroničnega pankreatitisa je simptomatsko in vključuje ustrezno dieto, analgetike in uporabo encimov. V nekaterih primerih je indicirano kirurško zdravljenje.

Koda MKB-10

• K86.0 Kronični pankreatitis alkoholne etiologije
• K86.1 Drugi kronični pankreatitis.

Kaj povzroča kronični pankreatitis?

V Združenih državah Amerike je 70–80 % primerov posledica alkoholizma, 15–25 % pa je idiopatskih. Med redke vzroke kroničnega pankreatitisa spadajo dedni pankreatitis, hiperparatiroidizem in obstrukcija skupnega trebušnega voda, ki jo povzročajo stenoza, kamni ali rak. V Indiji, Indoneziji in Nigeriji se idiopatski kalcificirajoči pankreatitis pojavlja pri otrocih in mladih odraslih ("tropski pankreatitis").

Podobno kot pri akutnem pankreatitisu je mehanizem razvoja bolezni lahko povezan z obstrukcijo izvodnih kanalov z beljakovinskimi čepi. Beljakovinski čepi so lahko posledica prekomernega izločanja glikoproteina-2 ali pomanjkanja litostatina, beljakovine trebušnega soka, ki zavira precipitacijo kalcija. Če je obstrukcija kronična, vztrajno vnetje vodi do fibroze, dilatacije in fragmentarnih striktur izvodnih kanalov s poznejšo kalcifikacijo. Razvijeta se hipertrofija nevronske ovojnice in perineuronalno vnetje, ki lahko prispevata k kronični bolečini. Po več letih progresivna fibroza povzroči izgubo eksokrine in endokrine funkcije. Sladkorna bolezen se razvije pri 20–30 % bolnikov v 10–15 letih po začetku bolezni.

Simptomi kroničnega pankreatitisa

Večina bolnikov ima epizodne bolečine v trebuhu. Pri približno 10–15 % bolnikov bolečina v levem boku ni prisotna in razvije se malabsorpcija. Bolečina je huda, lokalizirana v epigastriju in lahko traja več ur ali dni. Epizode bolečine običajno spontano izzvenijo po 6–10 letih zaradi postopnega uničenja acinarnih celic, ki izločajo prebavne encime trebušne slinavke. Ko se izločanje lipaze in proteaze zmanjša na manj kot 10 % normalne vrednosti, se pri bolniku razvije steatorreja, ki se kaže v mastnem blatu ali celo maščobnih kapljicah in kreatoreji. V tem času se lahko pojavijo znaki glukozne intolerance.

Diagnoza kroničnega pankreatitisa

Diagnoza je lahko težavna, ker so ravni amilaze in lipaze pogosto normalne zaradi močno zmanjšanega delovanja trebušne slinavke. Pri bolnikih s tipično anamnezo zlorabe alkohola in ponavljajočimi se epizodami akutnega pankreatitisa je lahko za diagnozo zadostno odkrivanje kalcifikacij trebušne slinavke na navadni rentgenski sliki trebuha. Vendar se takšne kalcifikacije običajno pojavijo pozno v poteku bolezni in te značilnosti so prisotne le v približno 30 % primerov. Pri bolnikih brez tipične anamneze je treba izključiti malignost trebušne slinavke kot vzrok bolečine: priporočljiv je CT trebuha. CT lahko pokaže kalcifikacije in druge spremembe žlez (npr. psevdociste ali razširjene kanale), vendar te značilnosti morda niso prisotne v zgodnjih fazah bolezni.

Začetna obravnava bolnikov z normalnimi CT-izvidi vključuje ERCP, endoskopsko ehosonografijo in študije trebušne slinavke. Ti testi so precej občutljivi, vendar lahko ERCP povzroči akutni pankreatitis pri približno 5 % bolnikov. MRCP je lahko sprejemljiva alternativa.

V pozni fazi bolezni postanejo parametri eksokrine funkcije trebušne slinavke nenormalni. 72-urni test maščobe v blatu lahko diagnosticira steatorrejo, vendar test ni specifičen. Sekretinski test vključuje odvzem trebušnih izločkov skozi dvanajstnično sondo za analizo, vendar se to izvaja le v nekaj centrih. Ravni serumskega tripsinogena in himotripsina ter elastaze v blatu so lahko znižane. Bentiromidni in pankreolaurinski testi vključujejo peroralno dajanje učinkovin in analizo urina na razgradne produkte, ki jih povzročajo trebušni encimi. Vendar so vsi ti eksokrini testi pri zgodnji diagnozi bolezni manj občutljivi kot ERCP ali endoskopska ultrazvočna diagnostika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje kroničnega pankreatitisa

Ponovitev bolezni zahteva zdravljenje, podobno kot pri akutnem pankreatitisu, vključno s postom, intravenskimi tekočinami in analgetiki. Po ponovnem hranjenju se mora bolnik izogibati alkoholu in uživati le hrano z nizko vsebnostjo maščob (< 25 g/dan) (za zmanjšanje izločanja encimov trebušne slinavke). _Zaviralci H2 ali zaviralci protonske črpalke lahko zmanjšajo izločanje sekretina, ki ga stimulira kislina, in s tem zmanjšajo izločanje trebušne slinavke. Vendar ti ukrepi pogosto ne ublažijo bolečin, zato so potrebni večji odmerki opiatov s tveganjem za odvisnost. Zdravljenje kronične bolečine v trebušni slinavki je pogosto nezadovoljivo.

Peroralna uporaba trebušnih encimov lahko zmanjša kronično bolečino z zaviranjem sproščanja holecistokinina in s tem zmanjšanjem izločanja trebušnih encimov. Ta pristop je bolj uspešen pri blagem idiopatskem pankreatitisu kot pri alkoholnem pankreatitisu. Encimi se uporabljajo tudi za zdravljenje steatorreje. Učinkoviti so različni pripravki, uporabiti pa je treba odmerek, ki zagotavlja vsaj 30.000 enot lipaze. Uporabljati je treba kislinsko odporne tablete, ki jih jemljemo s hrano. Za preprečevanje uničenja encimov s kislino je treba dati zaviralce H2 ali zaviralce protonske črpalke.

Ugodni klinični učinki vključujejo povečanje telesne mase, zmanjšano pogostost odvajanja blata, izginotje ali zmanjšanje steatorreje in izboljšanje splošnega stanja. Klinični učinek zdravljenja je mogoče dokumentirati s študijami, ki kažejo na zmanjšanje maščob v blatu po encimski terapiji. Če huda steatorreja vztraja kljub zdravljenju kroničnega pankreatitisa, lahko vir maščob zagotovijo srednjeverižni trigliceridi (absorbirajo se brez encimov trebušne slinavke), ki sorazmerno zmanjšajo druge prehranske maščobe. Poleg zdravljenja je treba predpisati vitamine, topne v maščobah (A, D, K), vključno z vitaminom E, ki pomaga zmanjšati vnetje.

Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa je lahko učinkovito pri obvladovanju bolečine. Psevdocisto trebušne slinavke, ki povzroča kronično bolečino, se lahko drenira v sosednji organ (npr. želodec) ali v odklopljeno zanko jejunuma (z Roux-en-Y cistojejunostomijo). Če je glavni pankreasni vod razširjen za več kot 5–8 mm, je lateralna pankreatojejunostomija (Puestowov postopek) učinkovita pri približno 70–80 % bolnikov. Če vod ni razširjen, je učinkovita delna resekcija; uporabljata se tudi distalna pankreatektomija (pri pomembni prizadetosti repa trebušne slinavke) ali Whippleov postopek (pri prizadetosti glave trebušne slinavke). Kirurški posegi naj bodo rezervirani za bolnike, ki so abstinirali od alkohola in so sposobni nadzorovati sekundarno sladkorno bolezen, ki je lahko povezana z resekcijo trebušne slinavke.

Nekatere psevdociste je mogoče drenirati endoskopsko. Endoskopsko je mogoče pod nadzorom ultrazvoka izvesti denervacijo solarnega pleksusa z alkoholom in bupivakainom ter s tem lajšati bolečino. V primeru hude strikture papile ali distalnega pankreasnega voda je lahko učinkovita ERCP s sfinkterotomijo, stentiranjem ali dilatacijo.

Peroralni hipoglikemični pripravki so redko učinkoviti pri zdravljenju sladkorne bolezni, ki jo povzroča kronični pankreatitis. Inzulin je treba uporabljati previdno, saj se lahko zaradi pomanjkanja izločanja glukagona s strani alfa celic in pomanjkanja učinka njegovega izločanja na hipoglikemijo, ki jo povzroča insulin, razvije dolgotrajna hipoglikemija.

Bolniki s kroničnim pankreatitisom imajo povečano tveganje za raka trebušne slinavke. Naraščajoči simptomi kroničnega pankreatitisa, zlasti tisti, povezani z razvojem strikture trebušnega voda, zahtevajo oceno glede malignosti. To lahko vključuje citološko analizo strganja strikture ali določitev serumskih markerjev (npr. karcinoembrionalnega antigena CA 19-9).