Kronični pankreatitis - Simptomi

Simptomi kroničnega pankreatitisa so zelo spremenljivi: razlikujejo se med obdobji remisije in poslabšanja bolezni ter so odvisni od značilnosti kliničnega poteka (klinične oblike) bolezni, njenega stadija in številnih drugih dejavnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sindrom bolečine

Lokalizacija bolečine je odvisna od poškodbe trebušne slinavke:

• bolečina v levem hipohondriju levo od popka se pojavi, ko je prizadet rep trebušne slinavke,
• bolečina v epigastrični regiji, levo od srednje črte, - s poškodbo telesa,
• bolečina desno od srednje črte v coni Chauffard - s patologijo glave trebušne slinavke.

V primeru popolne okvare organov je bolečina difuzna, v obliki "pasu" ali "polpasu" v zgornjem delu trebuha. Bolečina se pojavi ali okrepi 40-60 minut po jedi (zlasti velike, začinjene, ocvrte, mastne hrane). Bolečina se okrepi, ko ležimo na hrbtu, in oslabi, ko sedimo z rahlim predklonom. Lahko seva v predel srca, v levo lopatico, levo ramo, posnema angino pektoris, včasih pa tudi v levo iliakalno regijo.

Bolečine so lahko periodične, trajajo od nekaj ur do nekaj dni, običajno se pojavijo po jedi, zlasti začinjene in mastne hrane, alkohola, ali pa stalne, ki se po jedi stopnjujejo. Stalne, neznosne bolečine silijo v uporabo močnih protibolečinskih zdravil, vključno z narkotiki, kar je zelo nezaželeno, saj lahko to kasneje privede do odvisnosti od drog.

Včasih je lahko ob prisotnosti drugih znakov pankreatitisa bolečina popolnoma odsotna – tako imenovana neboleča oblika.

Glavni vzroki bolečine pri kroničnem pankreatitisu so povečan pritisk v trebušnih kanalih zaradi motenega odtoka izločkov, pa tudi vnetne in sklerotične spremembe v parenhimu žleze in sosednjih tkivih, kar vodi do draženja živčnih končičev.

Stalno bolečino povzroča preostalo vnetje v trebušni slinavki in razvoj zapletov, kot so psevdocista, striktura ali kamen v trebušnem vodu, stenozirajoči papilitis ali solaritis, ki se pogosto pojavlja pri tej bolezni.

Med poslabšanjem bolezni lahko povečana trebušna slinavka pritiska na celiakalni pletež, kar povzroča hude bolečine. V tem primeru bolniki zavzamejo značilno držo - sedijo nagnjeni naprej. Pogosto zaradi hude bolečine bolniki omejijo vnos hrane, kar postane eden od razlogov za izgubo teže.

Treba je opozoriti, da se razen bolečine (ki jo lahko opazimo v zgodnjih fazah bolezni ) vsi drugi simptomi kroničnega pankreatitisa običajno pojavijo v poznejših fazah bolezni.

Bolniki s kroničnim pankreatitisom pogosto doživljajo različne dispeptične simptome: izgubo ali odsotnost apetita, spahovanje, slinjenje, slabost, bruhanje, napenjanje, motnje odvajanja blata (predvsem driska ali izmenična driska in zaprtje). Bruhanje ne prinese olajšanja.

Mnogi bolniki se pritožujejo nad splošno šibkostjo, hitro utrujenostjo, adinamijo in motnjami spanja.

Izrazite spremembe v glavi trebušne slinavke med pankreatitisom (edem ali razvoj fibroze) lahko privedejo do stiskanja skupnega žolčevoda in razvoja mehanske zlatenice.

Simptomi kroničnega pankreatitisa so odvisni tudi od stadija bolezni: za II. in zlasti III. stopnjo so značilne oslabljene izločalne in endokrine funkcije trebušne slinavke, izrazitejši klinični simptomi in hujše spremembe, ki jih razkrijejo laboratorijske in instrumentalne metode. Večina bolnikov ima stalne in paroksizmalne bolečine, dispeptične motnje postanejo bolj izrazite, prebava hrane in črevesna absorpcija, vključno z vitamini, sta moteni. V kliniki prevladuje driska (tako imenovana pankreatogena driska) z visoko vsebnostjo maščob (težko jo je splakniti iz stranišča). Prevladujejo bolniki z nizko telesno težo. V nekaterih primerih se pri dolgotrajnem pankreatitisu opazi zmanjšanje intenzivnosti bolečine ali njeno popolno izginotje.

Eksokrina insuficienca

Za eksokrino insuficienco trebušne slinavke so značilne motnje v črevesni prebavi in absorpciji ter razvoj prekomerne bakterijske rasti v tankem črevesu. Posledično se pri bolnikih pojavijo driska, steatorreja, napenjanje, izguba apetita in izguba teže. Kasneje se pojavijo simptomi, značilni za hipovitaminozo.

Naslednji vzroki poslabšajo eksokrino insuficienco trebušne slinavke:

• nezadostna aktivacija encimov zaradi pomanjkanja enterokinaze in žolča;
• motnje mešanja encimov s prehranskim himusom, ki jih povzročajo motorične motnje dvanajstnika in tankega črevesa;
• uničenje in inaktivacija encimov zaradi prekomerne rasti mikroflore v zgornjem delu črevesja;
• pomanjkanje prehranskih beljakovin z razvojem hipoalbuminemije in posledično moteno sintezo trebušnih encimov.

Zgodnji znak eksokrine insuficience trebušne slinavke je steatoreja, ki se pojavi, ko se izločanje trebušne slinavke zmanjša za 10 % v primerjavi z normo. Blaga steatoreja običajno ni spremljana s kliničnimi manifestacijami. Pri hudi steatoreji se pogostost driske giblje od 3 do 6-krat na dan, blato je obilno, smrdljivo, kašasto, z mastnim sijajem. Steatoreja se zmanjša in lahko celo izgine, če bolnik zmanjša vnos mastne hrane ali jemlje trebušne slinavke.

Pri znatnem deležu bolnikov pride do izgube teže zaradi eksokrine insuficience trebušne slinavke in motenj v procesih prebave in absorpcije v črevesju, pa tudi zaradi omejene količine hrane zaradi bolečine. Izgubo teže običajno olajšajo izguba apetita, skrbno upoštevanje stroge diete s strani bolnikov, včasih post zaradi strahu pred izzvanjem napada bolečine, pa tudi omejevanje vnosa lahko prebavljivih ogljikovih hidratov pri bolnikih s sladkorno boleznijo, kar otežuje potek kroničnega pankreatitisa.

Pomanjkanje vitaminov, topnih v maščobah (A, D, E in K), se redko opazi in predvsem pri bolnikih s hudo in dolgotrajno steatorrejo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrina insuficienca

Približno 1/3 bolnikov razvije motnje presnove ogljikovih hidratov v obliki hipoglikemičnega sindroma, le polovica pa jih ima klinične znake sladkorne bolezni. Razvoj teh motenj temelji na poškodbi celic otočkov, kar povzroči pomanjkanje ne le insulina, temveč tudi glukagona. To pojasnjuje posebnosti poteka pankreatogene sladkorne bolezni: nagnjenost k hipoglikemiji, potrebo po nizkih odmerkih insulina, hiter razvoj ketoacidoze, žilnih in drugih zapletov.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objektivna raziskava

Palpacija trebušne slinavke je možna le v primeru cističnih in tumorskih procesov.

Pri palpaciji trebuha se določijo naslednja boleča področja in točke:

• Chauffardova cona- med navpično črto, ki poteka skozi popek, in simetralo kota, ki ga tvorita navpična in vodoravna črta, ki potekata skozi popek. Bolečina v tej coni je najbolj značilna za lokalizacijo vnetja v predelu glave trebušne slinavke;
• Gubergrits-Skulskyjeva cona- podobna Chauffardovi coni, vendar se nahaja na levi. Bolečina v tej coni je značilna za lokalizacijo vnetja v telesu trebušne slinavke;
• Desjardinova točka- nahaja se 6 cm nad popkom vzdolž črte, ki povezuje popek z desno pazduho. Bolečina na tej točki je značilna za lokalizacijo vnetja v predelu glave trebušne slinavke;
• Gubergritzova točka- podobna Desjardinovi točki, vendar se nahaja na levi. Bolečina na tej točki se pojavi pri vnetju repa trebušne slinavke;
• Mayo-Robsonova točka- nahaja se na meji zunanje in srednje tretjine črte, ki povezuje popek in sredino levega rebrnega loka. Bolečina na tej točki je značilna za vnetje repa trebušne slinavke;
• območje kostovertebralnega kota na levi- z vnetjem telesa in repa trebušne slinavke.

Mnogi bolniki imajo pozitiven Grothovznak- atrofijo maščobnega tkiva trebušne slinavke na območju projekcije trebušne slinavke na sprednjo trebušno steno. Lahko se pojavi simptom "rdečih kapljic" - prisotnost rdečih madežev na koži trebuha, prsnega koša, hrbta, pa tudi rjavkasta barva kože nad trebušno slinavko.

Dispeptični sindrom(pankreasna dispepsija) je precej značilen za kronični pankreatitis, še posebej pogosto se izraža med poslabšanjem ali hudim potekom bolezni. Dispeptični sindrom se kaže s povečanim slinjenjem, spahovanjem zraka ali zaužite hrane, slabostjo, bruhanjem, izgubo apetita, odporom do mastne hrane, napihnjenostjo.

Izguba teže- se razvije kot posledica omejitev v hrani (bolečina se med postom zmanjša), pa tudi v povezavi z moteno eksokrino funkcijo trebušne slinavke in absorpcijo v črevesju. Izgubo teže olajša tudi zmanjšanje apetita. Izguba teže je še posebej izrazita pri hudih oblikah kroničnega pankreatitisa in jo spremljata splošna šibkost in omotica.

Pankreatogena driska in sindromi nezadostne prebave in absorpcije so značilni za hude in dolgotrajne oblike kroničnega pankreatitisa z izrazito motnjo eksokrine funkcije trebušne slinavke. Drisko povzročajo motnje izločanja pankreasnih encimov in črevesne prebave. Nenormalna sestava himusa draži črevesje in povzroča drisko. Pomembna je tudi motnja v izločanju gastrointestinalnih hormonov. V tem primeru je značilno sproščanje velikih količin smrdljivega kašastega blata z mastnim sijajem (steatoreja) in koščkov neprebavljene hrane.

Določen je pozitiven frenikusni simptom (bolečina pri pritisku med nogama sternokleidomastoidne mišice na mestu njene pritrditve na ključnico). Bolniki imajo primanjkljaj telesne teže. Na koži prsnega koša, trebuha in hrbta se lahko pojavijo majhne svetlo rdeče lise okrogle oblike, velikosti 1-3 mm, ki ob pritisku ne izginejo (Tužilinov simptom), kar je znak delovanja aktiviranih encimov trebušne slinavke. Značilna je tudi suhost in luščenje kože, glositis, stomatitis, ki ga povzroča hipovitaminoza.

Potek in zapleti kroničnega pankreatitisa

Potek kroničnega pankreatitisa brez ustreznega zdravljenja je običajno progresiven, z bolj ali manj izrazitimi, redko ali pogosto pojavljajočimi se obdobji poslabšanj in remisij, ki se postopoma končajo z žariščno in/ali difuzno redukcijo pankreasnega parenhima, nastankom bolj ali manj difuzno razširjenih področij skleroze (fibroze), pojavom psevdocist, deformacijo sistema kanalov organa, menjavanjem področij ekspanzije in stenoze, pogosto pa kanali vsebujejo zgoščen izloček (zaradi koagulacije beljakovin), mikrolite, pogosto se tvori difuzno-žariščna kalcifikacija žleze (kronični kalcificirajoči pankreatitis). Z napredovanjem bolezni opazimo določen vzorec: z vsakim novim poslabšanjem se v trebušni slinavki običajno vse manj pogosto odkrijejo področja krvavitve in nekroze parenhima (očitno zaradi napredovanja sklerotičnih procesov), delovanje tega najpomembnejšega organa prebavnega sistema pa je vse bolj oslabljeno.

Zapleti kroničnega pankreatitisa vključujejo razvoj abscesa, ciste ali kalcifikacije trebušne slinavke, hudo sladkorno bolezen, trombozo vranične vene, razvoj brazgotinsko-vnetne stenoze glavnega kanala, pa tudi BSD z razvojem mehanske zlatenice, holangitisa itd. Ob ozadju dolgotrajnega pankreatitisa je možen sekundarni razvoj raka trebušne slinavke.

Redki zapleti hudega pankreatitisa lahko vključujejo "pankreatogeni" ascites in črevesni interloop absces. Ascites pri pankreatitisu je dokaj resen zaplet bolezni, pojavlja se pri bolnikih s hudo eksokrino insuficienco trebušne slinavke, s hipoalbuminemijo (zaradi prebavnih motenj v črevesju in nezadostne absorpcije aminokislin, zlasti med poslabšanjem kroničnega pankreatitisa). Eden od vzrokov za ascites pri pankreatitisu je lahko tudi tromboza žil portalnega venskega sistema.