Kronični parodontitis

Kronični parodontitis je ena od oblik vnetja v periapikalnih tkivih zoba. Kot vrsta patologije parodontalnih vezi se lahko kronično vnetje razvije brez klinično izraženega poslabšanja ali pa je posledica akutne oblike parodontitisa, ki ni bila ustrezno zdravljena.

Kronično parodontalno vnetje je vedno posledica možnosti odtekanja eksudata, običajno v zobno votlino. Stalni dotok patogenih mikroorganizmov v parodontalna tkiva izzove aktivacijo drugih vnetnih procesov na delih telesa, oddaljenih od zob - v notranjih organih in sistemih. Glede na vzrok, ki izzove proces, je lahko kronični parodontitis dolgotrajen in asimptomatski, ima lastnost občasnega poslabšanja in samostojnega umirjanja. Stalni in progresivni patogeni učinki na parodontalno režo najpogosteje vodijo do destabilizacije zoba, uničenja kostnega tkiva in resnih zapletov, vključno z osteomielitisom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki kroničnega parodontitisa

Glavna dejavnika, ki izzoveta kronično vnetje obzobnega tkiva, sta karies in njegova posledica – pulpitis. Glede na lokalizacijo vnetnega procesa so lahko vzroki kroničnega parodontitisa povezani tako z infekcijsko kontaminacijo kot s travmatsko poškodbo zoba.

Apikalni, torej apikalni parodontitis, izzove okužena pulpa, marginalno ali obrobno vnetje parodoncija pa najpogosteje povzročijo mehanske mikrotravme - navada grizenja peresa, svinčnika, pokanja oreščkov, redkeje udarci ali modrice. Tretji najpogostejši vzrok na seznamu vzrokov je dejavnik zdravil, ko vnetni proces izzove nepravilno zdravljenje pulpitisa, pa tudi lokalna alergijska reakcija na vbrizgano zdravilo ali zobni material med polnjenjem zoba.

V zobozdravstveni praksi po statističnih podatkih vodilni položaj zaseda infekcijski kronični parodontitis, ki se razvije kot posledica poškodbe periapikalnih tkiv z nehemolitičnimi in hemolitičnimi streptokoki. Strupene snovi, ki jih patogeni mikroorganizmi sproščajo v pulpo, vstopijo v obzobno tkivo skozi koreninski kanal, redkeje okužba prodre v obzobno tkivo hematogeno ali skozi limfo.

Poleg tega obstajajo tako imenovani sekundarni dejavniki, ki aktivirajo vzroke kroničnega parodontitisa:

• Kršitev ravnovesja mikroflore v ustni votlini.
• Malokluzija zob (malokluzija).
• Presnovna motnja v telesu.
• Neravnovesje mikroelementov in pomanjkanje vitaminov.
• Kronične bolezni notranjih organov.
• Stanje, ki se pojavi po nalezljivi ali virusni bolezni.
• Sladkorna bolezen.
• Endokrine patologije.
• Znatno zmanjšanje imunske aktivnosti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi kroničnega parodontitisa

Nevarnost kroničnega parodontitisa je njegov asimptomatski potek, ko oseba vnetja praktično ne čuti. Izbrisani simptomi kroničnega parodontitisa ne omogočajo pravočasne diagnoze in zdravljenja, kar ima za posledico zgodnjo izgubo zob. Med zaskrbljujočimi znaki, na katere je vredno biti pozoren, je mogoče omeniti rahlo boleč občutek pri grizenju trde hrane. Blago nelagodje je možno tudi pri tolkanju, trkanju po zobu. Izrazitejši simptom vnetja je nastanek fistule na dlesni, ki je praviloma pot odtoka nakopičenega vnetnega eksudata. Žal se ob nastanku fistule izločijo produkti razpadanja, vsi boleči simptomi popustijo, zato se redko zgodi, da oseba obišče zobozdravnika in sproži vnetni proces, ki se še naprej razvija dlje časa, vse do resnega poslabšanja.

Manifestacije in simptomi kroničnega parodontitisa so odvisni od vrste vnetja, ki je lahko naslednje:

• Kronični fibrozni parodontitis. Precej redka oblika vnetnega procesa, za katero je značilna postopna zamenjava prizadetih obzobnih tkiv z gostejšimi vlaknastimi vlakni. Potek vnetja je zelo počasen, oseba praktično ne občuti nelagodja, možni so kratkotrajni občutki bolečin, ki hitro minejo brez sledu. Praviloma se vlaknasta oblika vnetja diagnosticira naključno, ko se bolnik obrne na zobozdravnika iz povsem drugega razloga, na primer za zdravljenje bližnjega zoba.
• Kronični granulacijski parodontitis je bolj izrazit in se kaže v nastanku fistul pod sluznicami alveolov. Vnetni proces spremlja uničenje kostne plošče alveolarnega odrastka, granulacija se širi skozi nastale kostne defekte, ne da bi pri tem povzročala bolečino. Odsotnost bolečine je posledica dejstva, da eksudat najde izhod skozi odprtino fistule, če pa granulacijske tvorbe rastejo, lahko oseba pri uživanju trdne hrane občuti bolečino in nelagodje. Poleg tega je velike fistule težko spregledati sami, zato bi moral ta simptom služiti kot razlog za takojšnjo zdravniško pomoč.
• Kronični granulomatozni parodontitis je vnetje obzobnih tkiv z nastankom specifične kapsule, napolnjene z granulomi. Ta vrsta vnetnega procesa je najpogosteje asimptomatska in je nevarna, ker povečan cistogranulom zahteva kirurško zdravljenje. Zaskrbljujoči znaki lahko vključujejo spremembo barve zob, reakcijo na temperaturo hrane in blago nelagodje pri grizenju trde hrane.

Za vse vrste kroničnega parodontitisa je kljub asimptomatskemu poteku značilen splošen opojen učinek na telo, zato je med sekundarnimi nediferenciranimi znaki treba omeniti občasno poslabšanje zdravja, slabo počutje, zmanjšano aktivnost in nekatere simptome draženja osrednjega živčevja. Poleg tega kronično vnetje parodoncija na tak ali drugačen način vpliva na limfni sistem, ki se na patološki proces odziva s povečanjem regionalnih bezgavk.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Poslabšanje kroničnega parodontitisa

Edini način za pravočasno odkrivanje in diagnosticiranje kroničnega poteka vnetne parodontalne bolezni je poslabšanje. Najpogosteje se poslabšanje kroničnega parodontitisa razvije na ozadju sočasne splošne bolezni in ima resne posledice v obliki abscesov, periostitisa, flegmona ali osteomielitisa čeljustnega kostnega tkiva. Odontogena poslabšanja so možna tudi kot samostojno stanje, ko patogeni mikroorganizmi prodrejo v maksilofacialna tkiva po hematogeni ali rinogeni poti, v večini primerov gre za stafilokokno ali streptokokno okužbo.

Simptomi poslabšanja kroničnega parodontitisa:

• Poslabšanje splošnega počutja zaradi zastrupitve telesa.
• Možno je zvišanje telesne temperature.
• Glavobol.
• Bolečina na območju okuženega zoba.
• Jasna lokalizacija bolečine, pacient vedno natančno pokaže na boleč zob.
• Otekanje dlesni, infiltracija.
• Absces se lahko oblikuje, kadar vnetni eksudat nima odtoka.
• Povečana zobobol pri jedi ali tolkanju.
• Gibljivost zob.
• Občutek "rastočega zoba"; zdi se, kot da se zob premika iz jamice zaradi oteklih periapikalnih tkiv.
• Povečanje regionalnih bezgavk.
• Možno je asimetrično otekanje obraznih tkiv.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kronični parodontitis v akutni fazi

Poslabšanje kroničnega vnetja je v kliničnem smislu identično znakom akutnega gnojnega parodontitisa. Praviloma ima faza poslabšanja predhodne epizode manjše aktivacije simptomov, ki so se sami od sebe umirili in bolnik ni poiskal zdravniške pomoči.

Najpogosteje gre pri kroničnem parodontitisu v akutni fazi za rast granulacijskih tvorb v obzobnih tkivih. Periodontitis chronika granulans exacerbata je precej resen vnetni proces, pri katerem se pojavijo opazni klinični simptomi v obliki bolečine pri jedi, občutka povečanega zoba (tipičen sindrom zaraščenega zoba), otekanja dlesni, redkeje obraza. Objektivni znaki so globoka kariozna votlina, pogosto gingivalna fistula z zaprtim prehodom, boleči občutki pri perkusiji zoba, hiperemična sluznica ustne votline.

Kronični parodontitis v akutni fazi je lahko klinično podoben akutnemu osteomielitisu čeljusti, abscesu parodontalnega tkiva, poslabšanju globokega karioznega procesa ali akutnemu sinusitisu. Potreba po razlikovanju kliničnih manifestacij pri kronični obliki parodontitisa lahko oteži diagnostiko, vendar ima sodobna stomatologija natančne metode in opremo, ki omogočajo pravočasno razjasnitev in potrditev pravilne diagnoze. Primarne diagnostične predpostavke se izključijo ali potrdijo z rentgenskim slikanjem oziroma natančneje s sliko, ki jasno prikazuje razširjeno parodontalno vrzel z značilnim vzorcem "plamena". Po potrebi se izvede več radiografskih preiskav (panoramskih slik), ki pomagajo spremljati dinamiko učinkovitosti terapije.

Najpogosteje je kronični parodontitis v akutni fazi predmet konzervativnega zdravljenja, ki vključuje ustvarjanje dostopa do kanala, mehansko sanacijo in zdravljenje, vključno z uvedbo antiseptikov in potrebnih zdravil. Ko je glavni vnetni proces ustavljen, se zob zapre s trajno plombo. Vendar pa lahko napredovalo vnetje, zapleteno s periostitisom, flegmonom, ki izključuje možnost ohranitve zoba, zahteva kirurški poseg. Da bi preprečili širjenje okužbe na bližnja tkiva in zobe, se naredi rez v dlesni, ustvarijo se pogoji za odtekanje gnojnega eksudata in izvede se zdravljenje, namenjeno nevtralizaciji zastrupitve telesa.

Možna je tudi hemisekcija ali amputacija korenine, delna resekcija vrha zoba, zob pa se lahko popolnoma odstrani, če konzervativno zdravljenje ne prinese rezultatov in vnetje ne popusti v 5-7 dneh.

Poslabšanja so možna pri kateri koli vrsti kroničnega vnetja v parodonciju, vendar po statističnih podatkih na tem seznamu "vodi" granulacijski parodontitis, za katerega je značilen ponavljajoč se potek in dokaj hiter razvoj procesa zaradi proliferacije granulacij.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kronični parodontitis pri otrocih

Kronično vnetje v parodontu je pogostejše pri otrocih kot pri odraslih, še posebej pogost je kronični granulacijski parodontitis mlečnih zob v predelu molarjev (bifurkacija koreninskega sistema). Etiologija in dejavniki, ki izzovejo kronični parodontitis pri otrocih, se ne razlikujejo bistveno od vzrokov vnetnega procesa pri starejših bolnikih, vendar obstajajo nekatere posebnosti. Specifičnost strukture parodontalnega tkiva v otroštvu je takšna, da imata tako dlesen kot periapikalni aparat ohlapno strukturo, tkivna vlakna nimajo zadostne gostote. Zaradi tega je parodont bolj dovzeten za okužbe in poškodbe, hkrati pa ustvarja pogoje za stalno porazdelitev in odtok vnetnega eksudata, kar preprečuje njegovo kopičenje in nastanek cist in granulomov.

Kronično parodontalno vnetje pri otrocih je lahko primarno in se razvije kot posledica zamujenega in nezdravljenega poslabšanja, vključno s poslabšanjem pulpitisa. Vodilno mesto na seznamu etioloških vzrokov zaseda caries dentis - karies, ki ga danes po statistiki diagnosticirajo pri 80 % otrok. Zaradi karioznih poškodb zoba se razvije pulpitis, ki se pogosto tudi ne zdravi pravočasno, napredovalo vnetje pulpe pa ustvarja vse pogoje za prodiranje okužbe v obzobno tkivo, kar pogosto vodi do prezgodnje izgube zob. Poleg tega je nevarnost, ki jo predstavlja kronični parodontitis pri otrocih, patogeni učinek na zametke bližnjih zob, ko se premaknejo, korenina preneha rasti v skladu s fiziološkimi normami, zob bodisi izraste pred rokom bodisi zraste okvarjen.

Klinične manifestacije kroničnega vnetja v parodonciju niso izražene, pogosto lahko otrok med jedjo čuti začasno nelagodje, vendar na to ne posveča pozornosti. Odkrivanje parodontitisa je možno le med poslabšanji procesa, ko se pojavi huda bolečina, ali med rednimi ambulantnimi pregledi, kar bi moralo postati pravilo za vsakega sodobnega otroka.

Parodontitis mlečnih zob se lahko zdravi tako konzervativno kot kirurško, vse je odvisno od stanja zoba in stopnje zanemarjenosti vnetja. Če so obzobna tkiva popolnoma vneta, obstaja nevarnost poškodbe začetkov sosednjega zoba, zato je treba vzročni zob izpuliti. Če je mlečni zob mogoče rešiti, se kanal sanira, vnetje se ustavi in zob se zapolni.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kronične oblike parodontitisa

Glede na naravo deformacije periapikalnih tkiv, morfološko in klinično sliko so lahko kronične oblike parodontitisa naslednje:

1. Vlaknasti parodontitis.
2. Granulirajoči parodontitis.
3. Granulomatozni parodontitis.

Za vlaknasto obliko kroničnega parodontalnega vnetja je značilen dolg asimptomatski potek procesa, pri katerem tkiva parodontalne vrzeli nadomestijo grobejša, gostejša vlaknasta vlakna. Vezivno tkivo ni fiziološko in anatomsko sprejemljivo za periapikalni aparat, ne ustvarja pogojev za normalno prekrvavitev zoba, zato vezi postopoma izgubljajo svoje funkcije. Najpogosteje oseba ne čuti nelagodja in bolečine, vnetje se klinično praktično ne manifestira. Vlaknasto vnetje je mogoče diagnosticirati le s pomočjo rentgenskega posnetka, to se zgodi med rutinskim pregledom ali med zdravljenjem bližnjega zoba.

Granulacijska oblika parodontitisa se prav tako razvija brez očitnih kliničnih simptomov, vendar vnetje hitreje prizadene parodont. Poleg tega lahko nastalo fistulo odkrije sam bolnik in je razlog za stik z zobozdravnikom. Če ima fistula odprt prehod, vnetni eksudat steče v ustno votlino, kar pomaga zmanjšati bolečino in zagotavlja počasen potek procesa. Nevarnost granulacijskega parodontitisa je postopno uničenje alveolarnega odrastka, napredoval proces pogosto ne omogoča ohranitve zoba, zato ga je treba popolnoma odstraniti.

Za granulomatozni parodontitis je značilno postopno nastajanje ciste, ki ne povzroča bolečin. Granulom pritiska na alveolarni odrastek, ga postopoma premakne in uniči, kar vodi v nepovraten proces v obliki zloma zobne korenine ali osteomielitisa. Poleg tega so cistogranulomi vir stalne okužbe v telesu in ustvarjajo pogoje za kronične vnetne procese v notranjih organih.

Slabe klinične manifestacije ne omogočajo pravočasnega odkrivanja granulomatoznega vnetja in najpogosteje se zdravi kirurško.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kronični granulacijski parodontitis

Kronično vnetje v granulacijski obliki velja za eno najbolj aktivnih vrst kroničnega parodontitisa, saj že sama tvorba granulacij ne more povzročiti nelagodja, zato ima bolnik možnost, da se pravočasno obrne na zobozdravnika in prejme ustrezno pomoč. Granulacijsko tkivo se lahko širi skozi steno alveolarnega odrastka do kože obraza, včasih pa popolnoma nadomesti kostno tkivo alveole. Periodične akutne faze procesa spremlja nastanek fistule, skozi katero se nakopičeni eksudat izloči. Takoj ko se vsebina lahko izloči, se poslabšanje umiri in proces ponovno postane počasen, asimptomatski. Klinični znaki so odsotni tudi zaradi senzibilizacije telesa, ki se edinstveno prilagaja nenehni okužbi iz vira odontogenega vnetja. Za kronični granulacijski parodontitis je značilen tudi toksičen učinek na telo zaradi resorpcije v alveolarnem odrastku in absorpcije produktov vnetja v krvni obtok. Paradoksalno je, da lahko fistula, ki sprošča eksudat v ustno votlino, zmanjša zastrupitev; Takoj ko se fistula zamaši, proces preide v akutno fazo in aktivira splošno zastrupitev telesa. Granulacijska oblika vnetja velja za precej dinamično in jo je enostavno diagnosticirati, za razliko od drugih vrst kroničnega vnetja obzobnega tkiva.

Simptomi kroničnega granulacijskega parodontitisa so odvisni od faze procesa (poslabšanje ali remisija) in so lahko naslednji:

• Med akutno fazo se lahko pri mehanskem pritisku na vneti zob pojavi manjša bolečina.
• Bolečina je paroksizmalne narave in se stopnjuje pri uživanju trdne hrane.
• Okoli prizadetega zoba se lahko pojavi rahlo otekanje dlesni.
• V predelu zobnega vrha je jasno otipljiv infiltrat.
• Poslabšanje se najpogosteje konča z nastankom fistule, ki nevtralizira bolečino.
• Če se granulacijsko tkivo aktivno širi, lahko oseba občuti nastanek atipičnega tesnila v ustni votlini - pod sluznico.
• Med fazo remisije se lahko pri uživanju vroče hrane pojavi bolečina.
• Najpogosteje je v zobu kariozna votlina; ko vanjo zaidejo koščki hrane, se lahko pojavi boleč občutek, ki po zdravljenju votline in odstranitvi delcev hrane popusti.

Kronični granulacijski parodontitis se zdravi dolgo časa, prognoza je odvisna od stopnje vnetja in trajanja njegovega poteka. Sodobno zobozdravstvo si prizadeva za metode zdravljenja, ki ohranjajo zobe, vendar lahko popolnoma uničen koreninski vrh in grožnja širjenja okužbe na okoliška tkiva povzročita ekstrakcijo vzročnega zoba.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kronični granulomatozni parodontitis

Granulomatozna oblika kroničnega parodontitisa velja za eno najbolj počasnih kliničnih manifestacij. Ta vrsta vnetja se lahko razvije kot samostojna bolezen, lahko pa je tudi posledica granulacijskega procesa v fazi remisije, ko se v vršnem območju tvori vlaknasta kapsula, ki se spremeni v cistogranulomsko stanje. To gosto vlaknato tkivo preprečuje nadaljnje prodiranje okužbe v telo in služi kot ovira za širjenje bakterijskih produktov razpadanja. Za kronični granulomatozni parodontitis je značilen dolg asimptomatski potek, edini opazen znak pa je lahko precej velika granulomatozna tvorba v projekciji vršnega območja zobne korenine.

Glede na morfološke značilnosti se granulomatozni parodontitis razvršča v 3 vrste vnetja:

1. Preprost granulomatozni parodontitis, pri katerem so granulomi sestavljeni iz gostega vlaknatega tkiva.
2. Epitelijski granulomatozni parodontitis, ko struktura granulomov vključuje epitelij. Takšne tvorbe so videti kot radikularne ciste in so lahko znak primarnega onkološkega procesa v čeljusti.
3. Cistogranulomatozni parodontitis, pri katerem granulomi tvorijo ciste z vnetnim eksudatom v notranjosti.

Granulomi so običajno lokalizirani tako v vršnem območju kot na strani korenine (apikalno-lateralno), pa tudi v bifurkacijskem območju večkoreninskih zob.

Zdravljenje enokoreninskih zob, ki jih je prizadel granulomatozni parodontitis, se izvede v enem posegu, če je kanal dobro prehoden. Režim zdravljenja je standarden:

• Odpiranje in mehanska obdelava apikalnega koreninskega kanala.
• Sanacija kanala in zdravljenje vnetnega žarišča do popolne drenaže eksudata.
• Zapiranje kanala s plombiranjem.

Večkoreninske zobe je težje zdraviti, saj je dostop do kanalov zaprt ali otežen. Takšen parodontitis je poln zapletov v obliki poslabšanj procesa, ki jih ustavimo s pomočjo fizioterapije, protivnetnih zdravil in rednih aseptičnih izpiranj. Če se je okužba razširila pod periost, dlesni, se uporabi disekcija tkiva dlesni, da se ustvari izhod za nakopičene produkte razpadanja. Če konzervativno zdravljenje ni učinkovito, zdravnik opravi delno ali popolno resekcijo vnetega koreninskega vrha ali pa pri zdravljenju večkoreninskega zoba izvede replantacijo.

Na splošno lahko granulomatozni parodontitis štejemo za ozdravljenega šele po enem letu, ko na mestu granulomov pride do popolnega brazgotinjenja in regeneracije tkiva.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kronični fibrozni parodontitis

Najblažja oblika parodontalnega vnetja, najbolj asimptomatska in klinično nemanifestirana vrsta, je kronični fibrozni parodontitis (periodontitis chronika fibroza).

Patogenetsko se vlaknasta rast pojavlja postopoma, neopaženo in je lahko samostojen proces, lahko pa tudi posledica poslabšanja granulomatoznega ali granulirajočega vnetja obzobnega tkiva. Poleg grobih vlaknatih vlaken, ki nadomeščajo obzobne strukture, so v ustni votlini ob pregledu vidni majhni fokalni infiltrati, ki vsebujejo limfocite, apikalna odprtina korenine vsebuje povečane usedline cementnih elementov (hipercementoza), vzdolž oboda obzobja parodoncija pa se tvorijo področja osteoskleroze. Zaradi nenehnega nadomeščanja tkiva se obzobna vrzel širi in obzobni tkivo postopoma izgublja svoje funkcionalne lastnosti.

Vnetje se pojavi brez nelagodja in skoraj brez bolečin. Zelo redko lahko bolniki občutijo manjšo bolečino pri močnem pritisku na vzročni zob, praviloma se to pojavi pri neuspešnem grizenju trde hrane, oreščkov ali koščic. Kronični fibrozni parodontitis je mogoče diagnosticirati le s pomočjo rentgenskega slikanja in termičnih testov. Diagnostika se izvaja v diferencialnem kanalu, saj lahko fibrozna oblika brez specifičnih simptomov spominja na pulpitis v gangrenozni fazi, karies.

Zdravljenje fibroznega vnetja je precej uspešno, to je v terapevtskem smislu najugodnejša oblika parodontitisa. Tudi če je zobni kanal obturiran, se ne odpira, saj ni treba ustvariti odtoka za neobstoječi eksudat. Vnetni proces prizadene le parodontalno vrzel, ne da bi prizadel bližnja tkiva. Če je infekcijsko žarišče veliko in se nahaja v apeksu, je možno odpreti kanal in ga sanirati, diatermokoagulacija pulpe je izjemno redka. Po sanaciji se namesti začasna plomba, med drugim obiskom zobozdravnika pa se pacientov zob zapre s trajno plombo.

Kronični apikalni parodontitis

Kronična oblika vnetja v parodonciju je glede na lokalizacijo procesa razdeljena na vrste:

• Apikalni ali kronični apikalni parodontitis.
• Marginalni ali gingivalni (marginalni) kronični parodontitis.

Najpogostejša oblika kroničnega vnetja je apikalna oblika; gingivalni (marginalni) parodontitis je najpogosteje posledica stalnih mikrotravm.

Apikalno vnetje dolguje svoje ime lokalizaciji vnetja – na vrhu korenine. Kronično uničenje obzobnih tkiv se praviloma začne prav na tem območju, kar je razloženo z navpično potjo širjenja okužbe.

Kronični parodontitis v območju koreninskega vrha je vnetje periapikalne strukture, lokalizirano neposredno v bližini apikalne odprtine, redkeje pa prizadene ustja stranskih delov vezi. Vnetni proces lahko postane kroničen le pod pogojem senzibilizacije telesa, njegove prilagoditvene reakcije na stalen vpliv patogenih mikroorganizmov. Takšno pogojno ravnovesje med okužbo in lokalno zaščitno reakcijo lahko traja leta, kar poslabša proces in ustvari okolje za postopno okužbo notranjih organov in sistemov.

Apikalni parodontitis ima lahko vlaknasto, granulacijsko in granulomatozno obliko; vse tri vrste vnetja so značilne po asimptomatskem poteku in se diagnosticirajo le v akutni fazi ali po naključju med rutinskimi zobozdravstvenimi pregledi.

Etiologija kroničnega apikalnega parodontitisa, zlasti pri otrocih, je povezana z okužbo, ki se lahko razvije v ustni votlini kot posledica napredovalega kariesa, nato pa pulpitisa. Vsaka vrsta kroničnega apikalnega vnetja je nagnjena k poslabšanjem, prehodu v gnojni proces in tudi k recidivom.

Najbolj ugoden potek je fibrozni apikalni parodontitis, nanaša se na stabilizacijske, prilagoditvene procese. Granulirajoči in granulomatozni parodontitis sta destruktivni vnetji, ki ju je pogosto težko diagnosticirati, sta polna zapletov in se težko odzivata na konzervativno zdravljenje, ki ohranja zobe.

Kronični apikalni parodontitis

Preden razumemo vzroke, ki izzovejo Periodontitis chronika apicalis – kronični apikalni parodontitis, je treba pojasniti, kako sta anatomsko povezana apikalna odprtina zobne korenine in obzobno tkivo.

Pulpa ima neposredno povezavo z vrhom parodoncija, njena tkiva so s pomočjo stranskih odprtin in kanalov povezana z vrhom parodoncija. Če se pulpa vname in se ne zdravi pravočasno, se produkti vnetnega procesa postopoma širijo skozi vrh na vsa parodontalna tkiva, vendar je najprej prizadeta apikalna odprtina. Tako se razvije kronični apikalni parodontitis, ki je najpogosteje posledica dolgotrajne kariesne poškodbe, nato pa pulpitis. Ker je parodont v svojih zaščitnih lastnostih veliko bolj aktiven kot pulpno tkivo, se vnetni proces redko kaže z izrazitimi simptomi, patološko ravnovesje in nenehen "boj" proti okužbi v parodonciju lahko traja več let, ne da bi ga spremljalo opazno nelagodje ali bolečina. Edini znak po določenem obdobju je lahko nastanek granuloma ali ciste, ki je dovolj velika, da jo bolnik začne čutiti v ustni votlini.

Takšen latentni potek procesa je povezan s številnimi težavami, tako diagnostičnimi kot terapevtskimi. Kronično apikalno vnetje je lahko po svojih počasnih in nemanifestiranih simptomih podobno periapikalni osteofibrozi, sklerozirajočemu fibromu, neoplaziji in posledicam travme dlesni.

V etiološkem smislu je vzrok kroničnega apikalnega vnetja lažje najti, najpogosteje ga povzroča pulpitis, kar potrdi rentgenska slika. Rentgenska slika jasno določi patološko razširitev parodontalne vrzeli, pregled pa omogoča ugotavljanje občutljivosti vzročnega zoba na perkusijo.

Drugi simptomi, ki lahko spremljajo kronični apikalni proces v parodonciju:

• V obdobjih poslabšanja vnetja je možna opazna bolečina, ki se stopnjuje z mehanskim pritiskom na prizadeti zob.
• Bolečina je boleče narave in se lahko umiri in ponovi sama od sebe.
• Otekanja dlesni ni.
• Pri granulirni obliki apikalnega vnetja so na sluznici v predelu vzročnega zoba vidni infiltrati, napolnjeni z limfociti.
• Za granulomatozno obliko apikalnega parodontitisa je značilno nastajanje precej velikih cistogranulomov.
• Ko se oblikuje fistula in iz nje odteče eksudat, bolečina popusti.
• Možni so sekundarni simptomi splošne zastrupitve, ki niso specifični in najpogosteje niso diagnosticirani kot posledica kronične okužbe telesa. Šibkost, utrujenost, izguba apetita, ki jih ne povzročajo očitni dejavniki, je treba skrbno preučiti glede povezave s kroničnim vnetjem v ustni votlini.

Zdravljenje kroničnega apikalnega vnetja v parodontu je odvisno od kompleksnosti, stopnje zanemarjenosti procesa in oblike parodontitisa. Trenutno si zobozdravniki prizadevajo za metode, ki ohranjajo zob, zato se, če je mogoče, zobni kanal sanira in ustvarijo pogoji za ustrezno odstranitev vnetnega eksudata. Po zaustavitvi vnetja se zob zapre s plombiranjem. Ekstrakcija zoba je možna tudi v primerih, ko je zobno kostno tkivo temeljito uničeno, gibljivost zoba je velika in obstaja nevarnost širjenja okužbe na druga, bolj zdrava tkiva.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Diagnoza kroničnega parodontitisa

Diagnoza vnetnega procesa v periapikalni strukturi se izvaja po standardni shemi, vendar je diagnoza kroničnega parodontitisa vedno precej težka zaradi počasnega in asimptomatskega poteka procesa.

Ustni pregledi se izvajajo po splošno sprejetem algoritmu v zobozdravstveni praksi - spraševanje in zbiranje anamneze, pregled ustne votline, analiza in vrednotenje rezultatov kliničnih in instrumentalnih pregledov. Glavni metodi, ki pomagata potrditi kronično obliko parodontitisa, sta pregled in radiografija.

Rentgensko slikanje se izvaja večkrat - med prvim obiskom zdravnika, po terapevtskih ukrepih in tudi med endodontskim zdravljenjem, da se spremlja dinamika in učinkovitost izvedenih ukrepov. Poleg rentgenskega slikanja so pomembni kazalniki tudi kvantitativni rezultati na podlagi točkovne lestvice; ta metoda se uporablja za določanje stopnje destruktivne poškodbe koreninskega vrha in splošne motnje periapikalnih tkiv.

Klinični pregled vključuje naslednje metode:

• Temeljit pregled celotne ustne votline.
• Tolkalo vzročnega zoba.
• Palpacija ustne votline in periapikalnih tkiv.
• Sondiranje vhoda v zobni kanal (ugotavljanje obstrukcije in bolečine med prehodom).
• Možno je izvesti temperaturne teste, ki so najučinkovitejši za pregled odraslih bolnikov. Diagnoza kroničnega parodontitisa pri otrocih praviloma ne vključuje temperaturne metode zaradi starostnih značilnosti bolnika in subjektivnosti opisov občutkov.
• Določanje stopnje gibljivosti vzročnega zoba z uporabo pravilnega pritiska ali translacijskih gibov.
• Uporabimo lahko radioviziografijo in elektroodontodiagnostiko. Elektrodiagnostična metoda omogoča oceno vitalnosti pulpe.

Najbolj informativen je rentgenski posnetek zoba in okoliških tkiv; interpretacija rezultatov rentgenskega slikanja pa je odvisna od izkušenj zobozdravnika, saj kronični parodontitis pogosto nima specifičnih manifestacij, temveč se razvršča kot vnetje v različnih oblikah - granulirajoče, vlaknato ali granulomatozno.

Diagnoza kroničnega parodontitisa po vrsti:

1. Kronično fibrozno vnetje parodoncija je zelo težko diagnosticirati, kar je razloženo z absolutno asimptomatsko naravo procesa. Poleg tega je morfološko in patogenetsko fibrozno vnetje zelo podobno kroničnemu gangrenoznemu pulpitisu, zato je glavna metoda razlikovanja rentgensko slikanje in njegova interpretacija. Objektivni pregled ustne votline pokaže očitno karies (v 95 % primerov), sondiranje kanala je neboleče, zobna krona je nedotaknjena, zob se ne odziva na temperaturne dražljaje, perkusije najpogosteje ne spremljajo boleči občutki. Rentgensko slikanje jasneje definira jasno deformirano parodontalno vrzel, ki je proti vrhu opazno razširjena.
2. Kronični granulacijski parodontitis je nekoliko lažje diagnosticirati kot druge vrste kroničnega parodontalnega vnetja. Pri pregledu ustne votline je vidna hiperemična sluznica, dlesni so rahlo edematozne, prisoten je simptom vazoparalize (ob pritisku na dlesen se pojavi jamica, ki se počasi izravna). Palpacija in tolkala povzročata znosno bolečino, bezgavke so zbite, lahko so povečane. Rentgenska slika pokaže značilno sliko redčenja kostnega tkiva v predelu vrha zoba (plamenski vzorec).
3. Granulomatozni kronični parodontitis je prav tako težko diagnosticirati, če se granulom nahaja v globokih plasteh dlesni in ni jasno izražen. Če je granulom lokaliziran v predelu ličnic, v predelu zgornjih molarjev, potem pacient sam natančno označi mesto izbokline. Kariozna votlina v vzročnem zobu je lahko skrita, tolkala ne povzročajo bolečine, s pomočjo palpacije pa je mogoče odkriti majhna območja zbitosti tkiva v projekciji skritega granuloma. Rentgenska slika jasno razkrije območje redčenja kostnega tkiva, najpogosteje zaobljene oblike, destruktivni proces je viden tudi v celotnem zobu, zlasti v apeksu, znaki hipercementoze pa so vidni v obrobnih predelih korenine.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Diferencialna diagnoza kroničnega parodontitisa

Kronično vnetje v periapikalnih tkivih je težko diagnosticirati zaradi počasnega poteka procesa, latentnih kliničnih znakov in odsotnosti specifičnih simptomov. Zato je diferencialna diagnostika kroničnega parodontitisa tako pomembna za izbiro terapevtske smeri, ki pomaga razlikovati parodontalno vnetje od kroničnega pulpitisa, periostitisa, osteomielitisa in drugih bolezni, ki so si klinično podobne. Glavni "pomočnik" zobozdravnika v tem težkem procesu je radiografija, seveda pa na natančnost diagnoze vplivajo tudi praktične medicinske izkušnje, poleg tega pa pravočasna poiska pomoč s strani pacienta pomaga ugotoviti vrsto bolezni, kar se žal ne dogaja tako pogosto.

Diferencialno diagnozo kroničnega parodontitisa lahko opravimo glede na naslednje znake:

Kronično fibrozno vnetje parodoncija	Karies
Opazna sprememba barve zob	Barva zoba ostane nespremenjena
Sondiranje je praktično neboleče	Prehajanje skozi zobni kanal povzroča bolečino
Temperaturni dražilni dejavniki ne povzročajo bolečih občutkov	Zob reagira na temperaturne preizkuse
Rentgenska slika prikazuje deformacijo, uničenje kosti in obzobnega tkiva zoba	Rentgenska slika ne pokaže opaznih destruktivnih sprememb v zobnih tkivih.
Pragovne vrednosti električne vzdražnosti presegajo 100 μA	Pragovne vrednosti električne vzdražljivosti so nizke - od 2 do 6 μA.

Granulirajoči parodontitis	Lokalni gangrenozni proces v pulpi
Zob se ne odziva na temperaturne dražljaje	Zobobol se poslabša pri uživanju vroče hrane
Bolečina je boleča, znosna in spontano popusti.	Bolečina je stalne, boleče narave.
Sluznice ustne votline so lahko hiperemične	Sluznice ustne votline so nespremenjene.
Prehod zobnega kanala ne povzroča bolečine	Sondiranje kanala spremlja huda bolečina
Rentgenski posnetki kažejo vidne spremembe v obzobnih tkivih	Rentgenska slika pokaže spremembe v pulpnem tkivu
Obstajajo simptomi splošne zastrupitve	Splošno zdravje ni oslabljeno

Granulomatozni parodontitis	Kronični pulpitis
Simptom bolečine ni izrazit, bolečina se ne stopnjuje zaradi vroče hrane	Zob boli pri stiku z vročo hrano in pijačo
Barva zob se opazno spremeni	Barva zob se ni spremenila
Sondiranje ne spremlja bolečina	Prehajanje skozi kanal je zelo boleče
Temperaturni testi ne povzročajo reakcije	Reakcija na temperaturne teste
Rentgenska slika kaže razširitev parodontalne votline, uničenje kostnega tkiva	Rentgenski žarki lahko pokažejo spremembe v kostnem tkivu v 20-25 % primerov

Razlikovanje kliničnih manifestacij in rezultatov instrumentalnih preiskav omogoča izbiro ustrezne terapevtske taktike za bolezen, kar lahko posledično vpliva na ohranitev in obnovitev funkcije zoba.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Zdravljenje kroničnega parodontitisa

Zdravljenje kroničnih oblik parodontitisa, kot tudi terapevtski ukrepi v primerih poslabšanja vnetnega procesa, so lahko konzervativni in kirurški. Glavna naloga zobozdravnika je hitro ustaviti vnetje s pomočjo temeljite sanacije vira okužbe. Preprečevanje širjenja okužbe na bližnja tkiva, protivnetno zdravljenje, je možno le pod določenimi pogoji: •

• Prehodnost zobnega kanala.
• Jasno lokaliziran vnetni proces.
• Ohranitev večine kostnega tkiva.
• Odsotnost simptomov hude zastrupitve in bolečine.

Prva faza zdravljenja kroničnega parodontitisa običajno obsega mehansko obdelavo zobne votline in kanala. Očistijo se karioznih produktov razpadanja, zdravijo s posebnimi antiseptiki in, če je mogoče, votlino zaprejo s trajno plombo. V prisotnosti počasnega vnetja in znatnega kopičenja eksudata se ustvari izhod, najpogosteje z odprtjem obturiranega kanala, nato se namesti začasna plomba. Po 2-3 dneh se izvede ponovna sanacija in zob se zapre s trajno plombo. Vnetje se popolnoma odstrani s pomočjo antibakterijskih zobozdravstvenih materialov (paste), lahko se uporabi diatermokoagulacija, zelo učinkovite so laserske metode sanacije in zdravljenja kanalov. Kemično zdravljenje zobne votline se trenutno uporablja vse manj zaradi tveganja za morebitne zaplete (parodontitis, povzročen z zdravili). Poleg tega je sodobno zobozdravstvo usmerjeno v maksimalno ohranitev zobovja, kemična dezinsekcija pa v tem smislu precej agresivno vpliva na kostno tkivo, zato jo nadomeščajo varnejše in učinkovitejše metode sanacije.

Kirurške metode zdravljenja:

• Amputacija zobne korenine.
• Hemisekcija je odstranitev korenin pri večkoreninskem zobu.
• Izrezovanje koreninskega vrha.
• Ekstrakcija (odstranitev) zoba.
• Incizija in drenaža dlesni.

Te metode se uporabljajo le v primerih, ko ni dostopa do kanala, na primer pri zdravljenju kroničnega parodontitisa modrostnega zoba ali zdravljenju večkoreninskih zob. Kirurške metode so indicirane tudi, kadar intrakanalna terapija ne prinese pričakovanega rezultata in obstaja nevarnost popolnega širjenja okužbe na vsa tkiva ustne votline. Treba je opozoriti, da je kirurški poseg v zobozdravstvu skrajni ukrep, zlasti glede na razpoložljivost sodobne opreme in učinkovitih zdravil. Vendar pa lahko kronično vnetje v parodonciju privede do stanj, ko je konzervativno zdravljenje načeloma nemogoče. To je posledica dolgega obdobja vnetja, njegove kronizacije in obsega destruktivne poškodbe periapikalnih tkiv.

Seveda je endodontsko zdravljenje kroničnega parodontitisa ugodnejše glede prognoze in ohranitve zoba, ko ostaneta kronski del zoba in trde strukture korenine nedotaknjeni. V takih primerih je, če je parodontalni aparat relativno zdrav, možna estetska obnova zobovja oziroma ortopedija, ki omogoča ohranitev ne le videza zob, temveč tudi njihove normalne funkcije.

Zdravljenje kroničnih oblik parodontitisa

Zdravljenje kroničnih oblik parodontitisa je neposredno povezano z diagnostičnimi rezultati, ki določajo vrsto vnetja – granulirajoče, fibrozno ali granulomatozno. Konzervativne metode zdravljenja so najpogostejše, saj je sodobna stomatologija usmerjena v zdravljenje, ki ohranja organe. Kirurški poseg velja za skrajni ukrep, kadar endodontske metode ne dajo rezultatov.

Običajno se prvi obisk zobozdravnika začne z lokalno anestezijo, nato s sondiranjem zoba in sanacijo kanala. Vzporedno se kanal mehansko ali kemično očisti produktov gnitja, kariozne obloge. Stopnja polnjenja je odvisna od resnosti procesa, če je mogoče, se zob takoj zapre, ko vnetje zahteva daljše zdravljenje, se namesti začasna plomba. Najugodnejše zdravljenje je fibrozni parodontitis, ki se najpogosteje zdravi s fizioterapevtskimi postopki in rednim izpiranjem. Granulirajoči parodontitis je zaradi svoje razširjenosti težji in traja dlje časa za zdravljenje. Granulomatozni parodontitis velja za posledico granulacije, zato je način njegovega zdravljenja enak terapiji granulirajočega vnetja.

Ekstrakcija zoba, njegova replantacija, cistotomija ali resekcija koreninskega vrha se izvajajo strogo po indikacijah, kadar konzervativne metode niso učinkovite.

V vsakem primeru je zdravljenje kroničnih oblik parodontitisa odvisno od resnosti vnetja, zdravnik pa izbere ustrezen in najbolj nežen način za nevtralizacijo patološkega procesa.

Zdravljenje kroničnega granulomatoznega parodontitisa

Granulomatozni parodontitis je običajno posledica predhodne granulacijske oblike vnetja. Cistične tvorbe in granulomi se med seboj razlikujejo po velikosti, kar določa izbiro metode zdravljenja.

Granulom je absces v obzobnem tkivu, najpogosteje v območju vrha zoba, velikost granuloma je manjša od 0,5 centimetra. Če tvorba presega velikost 0,5 cm in doseže centimeter, jo opredelimo kot cistogranulom.

Zdravljenje granulomatoznega parodontitisa je lahko kirurško ali konzervativno, vse je odvisno od lokacije formacij in njihovega stanja.

Enokorenski zobje, pod pogojem, da se je oblikoval granulom in je kanal dobro zaprt, se zdravijo v eni seji, med katero se kanal sanira, obdela, izvede apikalna terapija (diatermokoagulacija) in zob zatesni s plombiranjem.

Večkoreninski zob, vključno z modrostnim zobom, praviloma ne omogoča sanacije kanala, zato ga poskušajo zdraviti konzervativno z impregnacijskimi metodami (srebro, rezorcinol, kalijev jodid). Če se med zdravljenjem razvijejo zapleti, se najpogosteje dodatno predpiše vnetje, povzročeno z zdravili, fizioterapija in antiseptično izpiranje.

Obdobje popolne obnove obzobnih tkiv lahko traja 12 mesecev, zato zdravljenje granulomatoznega parodontitisa velja za precej težko in dolgotrajno. Proces brazgotinjenja in regeneracije tkiva se nenehno spremlja s pregledi in rentgenskimi slikami. Če po enem mesecu konzervativne terapije zdravnik ne opazi pozitivne dinamike, je mogoče uporabiti kirurške metode - resekcijo vrha zoba, replantacijo zoba.

Zdravljenje kroničnega granulacijskega parodontitisa

Kronični granulacijski parodontitis zahteva dolgotrajno zdravljenje, včasih do šest mesecev.

Pacient mora imeti vsaj 4 obiske pri zobozdravniku, poleg teh pa še nekaj preventivnih obiskov za pregled in potrditev učinkovitosti izbrane metode terapije.

1. Prvi obisk:
   • Diagnostika.
   • Anestezija.
   • Odpiranje kanala.
   • Sanacija kanalov, odstranjevanje kariozne obloge.
   • Odstranitev ostankov nekrotične pulpe.
   • Izpiranje kanala z antiseptiki.
   • Vnos protivnetnega sredstva v zobni kanal.
   • Namestitev začasne plombe.
   • Antibiotiki se lahko predpišejo v obliki tablet.
2. Drugi obisk:
   • Pregled ustne votline.
   • Odstranitev začasnega polnilnega materiala.
   • Izpiranje kanalov, sanacija.
   • Še eno začasno polnjenje kanala z antiseptičnim materialom.
   • Polnilo ostane 2-3 mesece.
3. Tretji obisk pri zdravniku:
   • Rentgenski nadzor.
   • Odprtje kanala in njegovo zdravljenje.
   • Trajna zobna plomba.
4. Četrti obisk zdravnika je potreben za potrditev učinkovitosti zdravljenja in odsotnosti zapletov.

Zdravljenje granulirajočega parodontitisa se lahko konča tudi s kirurškim posegom, če je vnetni proces napredoval.

V katerih primerih je indicirano kirurško zdravljenje granulirajočega parodontitisa?

• Nenormalen položaj vrha, ukrivljenost vrha.
• Nezmožnost sondiranja kanala, njegova obstrukcija.
• Pomanjkanje učinkovitosti konzervativnega zdravljenja v enem mesecu.
• Napredovanje vnetja med zdravljenjem.

Preprečevanje kroničnega parodontitisa

Preventivni ukrepi za preprečevanje kroničnega parodontitisa so najprej preprečevanje kariesa in nato pulpitisa. To je mogoče le pod naslednjimi pogoji:

1. Redna in temeljita ustna nega.
2. Jejte razumno in omejite sladko hrano.
3. Redni obiski zobozdravnika že od otroštva. Po statističnih podatkih zobozdravstveni pregledi zmanjšajo pojavnost kariesa za 65–70 %.
4. Ob prvih zaskrbljujočih simptomih pravočasno poiščite zdravniško pomoč.
5. Upoštevanje vseh priporočil zobozdravnika med zdravljenjem parodontitisa.

Preprečevanje kroničnega parodontitisa je sistemski problem, ki zahteva ne le zavesten odnos do lastnega zdravja s strani pacienta, temveč tudi nenehno izobraževalno delo zobozdravnikov. Na srečo sodobna medicina, zlasti zobozdravstvo, ni več travmatična in danes obisk zobozdravnika ne bi smel povzročati zavrnitve ali strahu. Uporaba visoko učinkovitih metod, razpoložljivost natančne opreme in različne metode lajšanja bolečin naredijo zobozdravstveno zdravljenje popolnoma varno. Zato je glavna stvar pri preprečevanju redni pregledi pri zdravniku, saj lahko le specialist pravočasno odkrije prve znake kariesa, vnetnega procesa in le zobozdravnik lahko izbere pravi način zdravljenja.

Kronični parodontitis je trenutno najpogosteje diagnosticirana ustna bolezen, ki se na žalostnem seznamu zobnih težav uvršča na drugo mesto za kariesom. Kronična oblika vnetnega procesa je nevarna ne le zaradi odsotnosti kliničnih manifestacij, temveč tudi zato, ker je stalen vir okužbe notranjih organov, zato je edini način, da se v tem smislu zaščitite, ta, da se ne bojite obiskov zobozdravnika. Tudi v primeru poslabšanja bo zdravnik lahko izbral najbolj nežno metodo zdravljenja in se bo trudil storiti vse, da ohrani zob in njegovo funkcijo. Z obiskom zdravnika enkrat na šest mesecev ne boste le preprečili parodontitisa, temveč boste zagotovili tudi odsotnost kariesa, zobnega kamna in s tem resnično zdrav nasmeh.