Kronični polipozni rinosinusitis.

Vnetni proces z nastankom polipov v nosu in sinusih s ponavljajočo se rastjo kaže na razvoj kroničnega rinosinusitisa z nosnimi polipi (CRSwNP). Polipi se pojavljajo znova in znova, kljub konzervativnemu zdravljenju in kirurškemu zdravljenju. Patološki proces se razširi na mikrokrožno posteljo, sekretorne žlezne strukture. Polipozne rasti nastanejo predvsem iz edematoznih tkiv, infiltriranih z nevtrofilci in eozinofili. V reakciji sodelujejo tudi druge limfadenoidne strukture. Ukrepi zdravljenja so kompleksni, namenjeni izboljšanju kakovosti življenja bolnikov in preprečevanju ponovitev.

Epidemiologija

Prevalenca kroničnega polipoznega rinosinuzitisa s trenutnimi kliničnimi manifestacijami je 1-5 %. CRSwNP je bolezen srednjih let s povprečno starostjo nastopa 42 let in tipično starostjo diagnoze 40-60 let. [1]Po statističnih podatkih se ta patologija pojavlja pri 2-4% evropske populacije, vendar je incidenca subkliničnega poteka bolezni veliko višja in je ocenjena na približno 30% splošne populacije.

Študija Stevensa in sodelavcev iz leta 2015 pri bolnikih s CRSwNP, ki so bili operirani na sinusih v terciarnem centru, je pokazala, da imajo ženske s CRSwNP hujšo bolezen kot moški. [2]Statističnih podatkov o pojavnosti v otroštvu je relativno malo. Znano je, da imajo otroci, mlajši od deset let, kronični polipozni rinosinusitis veliko manj pogosto kot mladostniki in odrasli bolniki. Po nekaterih podatkih se nosni polipi pojavljajo pri največ 0,1 % pediatrične populacije.

Pripadnice ženskega spola nekoliko redkeje. Pogosteje se patologija pojavi pri moških srednjih let.

Najpogostejši simptom bolezni, s katerim bolniki hodijo k zdravnikom, je zamašen nos.

Vzroki Kronični polipozni rinosinusitis.

Kronični polipozni rinosinusitis se nanaša na večfaktorske bolezni, ki nimajo enotne teorije izvora. Vendar pa obstajajo lokalne in sistemske patologije, ko patološki proces prizadene samo sluznico sinusov ali je povezan z boleznimi, kot so cistična fibroza, bronhialna astma, Kartagenerjev sindrom, nestrpnost do nesteroidnih protivnetnih zdravil in tako naprej.. Deleža dedne nagnjenosti k razvoju polipoznega rinosinusitisa ni mogoče izključiti.

Vloga atopije pri CRSwNP je bila v središču številnih študij. Čeprav je odstotek bolnikov z alergijskim rinitisom in nosnimi polipi podoben kot v splošni populaciji (0,5–4,5 %) 1, je 51–86 % bolnikov s CRSwNP senzibiliziranih na vsaj en aeroalergen. [3]Nobena dosedanja študija ni ugotovila povezave med preobčutljivostjo na en specifičen aeroalergen in razvojem CRSwNP, vendar se lahko sinusna bolezen med sezono alergenov poslabša.[4]

Povezava med astmo in CRSwNP je bila podrobneje opredeljena. Velika večina astmatikov (~88 %) ima vsaj nekaj radioloških dokazov vnetja sinusov. Natančneje, ocenjujejo, da se CRSwNP pojavlja pri 7 % vseh astmatikov, medtem ko o astmi poročajo pri 26–48 % bolnikov s CRSwNP.[5]

Histološko so polipi nosne votline sestavljeni iz obolelega, pogosto metaplazičnega epitelija, ki se nahaja na zadebeljeni bazalni membrani, ter nabrekle strome, ki ima del žlez in žil, brez živčnih končičev. Tipično polipozno stromo predstavljajo fibroblasti, ki tvorijo podporno bazo, lažne ciste in celične elemente, predvsem eozinofilce, lokalizirane v bližini žlez in posod, pa tudi pod pokrivnim epitelijskim tkivom.

Predvidoma na začetku nastajanja rasti zaradi ponavljajočih se infekcijskih procesov pride do trajne otekline sluznice, ki jo izzove motnja znotrajceličnega transporta tekočine. Sčasoma bazalna epitelna membrana poči, nastane prolaps in granulacije.

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki vplivajo na nastanek vnetnega procesa sluznice in pojav kroničnega polipoznega rinosinusitisa:

• Notranji dejavniki:
  • Dedna nagnjenost;
  • moški spol in srednja starost;
  • prisotnost bronhialne astme;
  • nestrpnost do nesteroidnih protivnetnih zdravil;
  • motnje metabolizma arahidonske kisline;
  • stanja imunske pomanjkljivosti;
  • hipovitaminoza D;
  • presnovne motnje, debelost;
  • sindrom obstruktivne apneje v spanju;
  • gastroezofagealni refluks;
  • anatomske anomalije nosne votline.
• Zunanji dejavniki:
  • Nalezljive patologije;
  • bakterijski nosilec (npr. Stafilokokni);
  • virusne, koronavirusne okužbe, vključno s tistimi prehodne narave;
  • glivične bolezni;
  • alergeni (zdravila, rastline, industrija itd.);
  • poklicni dejavniki (prašne sobe, izpostavljenost kemikalijam, kovinam, plesni ali rji, reden stik z živalmi ali strupi itd.).

Patogeneza

Trenutno so znane naslednje predpostavke o patogenezi kroničnega polipoznega rinosinuzitisa:

• Eozinofilni vnetni proces. Eozinofilne celice igrajo pomembno vlogo pri razvoju vnetnega odziva pri polipoznem rinosinuzitisu. Znano je, da se v polipoznih tkivih poveča prisotnost interlevkina-5, eozinofilnega kationskega proteina, eotaksina in albumina. Vse te komponente aktivirajo migracijo eonzinofilcev, podaljšajo apoptozo, kar povzroči razvoj eozinofilne vnetne reakcije. Kaj natančno postane sprožilni mehanizem tega procesa, ni znano.
• Od IgE odvisna alergijska reakcija (teorija je teoretična in še ni potrjena). Bolniki s kroničnim polipoznim rinosinuzitisom so nagnjeni k alergiji na cvetni prah in alergijskemu rinitisu.
• Interlevkin (IL)-17A, citokin, ki ga pretežno proizvajajo celice Th17, igra ključno vlogo pri razvoju alergijskih reakcij, vnetja in avtoimunosti. [6], [7], [8],[9]
• Motnje metabolizma arahidonske kisline. Salicilati, ki zavirajo ciklooksigenazo, aktivirajo alternativni presnovni kanal arahidonske kisline, ki se pod vplivom 5-lipooksigenaze pretvori v levkotriene. Produkti razgradnje arahidonske kisline igrajo vlogo močnih proinflamatornih mediatorjev: imajo sposobnost sprožiti migracijo eozinofilcev v sluznico dihalnega trakta, kjer se pospeši razvoj vnetne reakcije.
• Bakterijska vpletenost. Vloga bakterijskih patogenov pri razvoju kroničnega polipoznega rinosinuzitisa se trenutno aktivno preučuje. Znano je, da ima vsak drugi bolnik prisotnost specifičnih IgE za eksotoksin Staphylococcus aureus. Verjetno so povzročitelji okužb vključeni v patogenetski mehanizem, vendar ne kot običajni alergeni, ampak kot močni antigeni, ki podpirajo eozinofilni vnetni odziv. Enterotoksin Staphylococcus aureus naj bi povzročil nastanek in nadaljnjo rast polipov ter celo sočasni razvoj bronhialne astme. Vpletenost bakterij kaže tudi odkrivanje specifičnih "nevtrofilnih" izrastkov in polipoznega gnojnega rinosinusitisa.
• Glivična invazija. Delci micelija so povsod prisotni v dihalih, zato jih najdemo tako pri zdravih ljudeh kot pri bolnikih z nagnjenostjo k pojavu polipoznega rinosinusitisa. Pri drugi skupini oseb se aktivirajo eozinofili, ki pod vplivom T-limfocitov migrirajo v sluzni izloček v sinusih. Eozinofili napadajo glivične delce, sproščajo strupene beljakovine, kar povzroči nastanek gostega mucina v lumnu sinusov, ki poškoduje tkivo sluznice, povzroči vnetno reakcijo in posledično rast polipoze. Verjetno lahko delci micelija sprožijo in vzdržujejo vnetje in rast polipov v sinusih ljudi, ki so nagnjeni k bolezni. Vendar ta teorija še ni dovolj potrjena.
• AKUTNE OKUŽBE DIHAL. Obstajajo klinični dokazi, da virusi pogosto spodbujajo ponovni pojav in intenzivno rast polipov, tudi v domnevno stabilni remisiji.
• Dedna nagnjenost. Kot potrditev te teorije je jasna povezava med pojavom polipov in genetskimi patologijami, kot sta Kartagenerjev sindrom in cistična fibroza. Znanstveniki še niso uspeli identificirati specifičnega gena, odgovornega za nastanek problema, takih del je malo.
• Patologije samih sinusov (prisotnost dodatne sinusne votline, cistične neoplazme itd.).

Kot vzrok lokalnega polipoznega rinosinuzitisa se šteje, da lahko različne anatomske okvare (ukrivljen nosni pretin, nepravilna zgradba nosne školjke ali kavljasti proces) povzročijo motnjo prevajanja zraka. Pri spreminjanju smeri glavnega zračnega toka pride do rednega draženja ustreznih območij sluznice. Bakterije, virusi in antigeni v zraku prispevajo k preobrazbi poškodovanih območij, sprožijo se procesi celične infiltracije, pride do hipertrofije in blokade ostiomeatalne tvorbe.

Ker je kronični polipozni sinusitis polietiološka bolezen, ni izključen patološki vpliv vseh vrst bioloških nepravilnosti, prirojenih ali pridobljenih, prisotnih v telesu kot celoti ali v posameznih organih, celicah ali subceličnih strukturah. Tako lahko določen prispevek povzroči kršitev avtonomnega živčnega sistema - zlasti prekomerno aktivnost parasimpatičnega oddelka. Nagnjenost k razvoju bolezni se morda ne pojavi do trenutka izpostavljenosti kateremu koli provociralnemu dejavniku: okužbi, alergenom, mehanskim poškodbam, kemičnim poškodbam itd.

Kot neodvisna pot patogeneze se šteje kronična gnojno-vnetna reakcija v apendikularnih sinusih. Tukaj kronični polipozni rinosinuzitis postane sekundarna patologija in se večinoma razvije v sinusih, v katerih je prisotno gnojno vnetje. Kar se tiče difuznega procesa, ga spremlja postopno širjenje na sluznico vseh adventivnih sinusov. Ta vrsta bolezni se nanaša na sistemske oblike, povezana je s kršitvami imunske obrambe in odpovedjo splošne reaktivnosti telesa.

Simptomi Kronični polipozni rinosinusitis.

Kronični polipozni rinosinuzitis se kaže z dvema ali več simptomi, med katerimi sta vodilna zamašen nos in oteženo nosno dihanje. Dodatni simptomi vključujejo izcedek iz nosu, obrazno bolečino (občutek pritiska v projekciji prizadetih sinusov), moteno zaznavanje vonjav, ki traja več kot 12 tednov. Kot lahko vidite, je zgornja simptomatologija nespecifična in se lahko pojavi pri kroničnem sinusitisu brez nosne polipoze. Zato je pomembno opraviti diagnozo s CT sinusov in/ali nosno endoskopijo.

Bolniki, pri katerih se razvije polipozni rinosinusitis zaradi aerodinamičnih nepravilnosti, se pritožujejo zaradi težav z nosnim dihanjem. Med pregledom je mogoče odkriti polipozo, ki blokira eno od polovic nosu, ali ukrivljen septum v kombinaciji z nepravilno strukturo školjk. Morda ne bo izcedka.

Prvi znaki glivičnega kroničnega polipoznega rinosinuzitisa vključujejo glavobol. Možna je tako enostranska kot dvostranska prizadetost sinusov. Polipozne formacije včasih spominjajo na granulacije, kar je opaziti tudi pri bakterijskem procesu. Pogosto najdemo periostitis.

Pri bolnikih z moteno presnovo arahidonske kisline so nosni polipi drugačni po videzu in tvorijo trdno polipozno sluznično maso (pri gnojnem vnetju imajo polipi gostejšo strukturo). Apendikularni sinusi so napolnjeni z viskoznim, vlečejočim se izcedkom, ki ga je težko ločiti od sten sinusa.

Praviloma se prvi simptomi pojavijo, ko izrastki zrastejo in zapustijo sinuse. Pacient ima ostro nazalno kongestijo, ki je ni mogoče odpraviti z uporabo vazokonstriktorjev. V povprečju naj bi imeli bolniki s CRSwNP hujše sinonazalne simptome kot bolniki s kroničnim rinosinuzitisom brez nosnih polipov (CRSsNP). V kohorti 126 bolnikov s CRS so Banjeri in sodelavci ugotovili, da sta bili zamašenost nosu in hiposmija/anozmija pomembneje povezani s CRSwNP, medtem ko je bila obrazna bolečina/pritisk pogostejša pri bolnikih s CRSsNP [10]. Dodatne študije bolnikov s CRS v izbranih centrih terciarne oskrbe so pokazale, da so bolniki s CRSwNP pogosteje poročali o rinoreji, hudi zamašenosti nosu in izgubi občutka za vonj/okus kot bolniki s CRSsNP.,[11][12][13][14]

Dodatne patološke značilnosti vključujejo:

• pogosti glavoboli;
• poslabšanje ali izguba občutljivosti na vonjave;
• izcedek sluzi in/ali gnoja;
• občutek tujega telesa v nosni votlini;
• težave z dihanjem, včasih težave s požiranjem;
• motnje spanja, razdražljivost.

Bolniki s CRSwNP imajo v povprečju obsežnejšo prizadetost paranazalnih sinusov kot bolniki s CRSsNP, kar ugotavljajo slabši izvidi CT in endoskopije sinusov. [15]Tudi po operaciji paranazalnih sinusov imajo lahko bolniki s CRSwNP še naprej slabše objektivne meritve sinusne bolezni kot bolniki s CRSsNP, ki so bili tudi operirani.[16]

Polipozni rinosinusitis pri otrocih

Pri majhnih otrocih (mlajših od 10 let) je kronični polipozni rinosinuzitis veliko manj pogost kot pri odraslih (ne več kot 0,1% vseh otrok). Patogenetski mehanizem pediatričnih nosnih polipov je slabo razumljen. Domnevno se neoplazme tvorijo zaradi kroničnih vnetnih procesov, genetskih bolezni, ki jih spremljajo lezije v tkivih sluznice dihalnega sistema. Pogosto govorimo o cistični fibrozi, pa tudi o sindromih primarne ciliarne diskinezije.

Med polipoznim rinosinuzitisom in alergijskimi boleznimi obstaja določena povezava. Tako se pri otrocih ta kombinacija pojavi v več kot 30% primerov.

Klinična slika kroničnega polipoznega rinosinuzitisa pri otrocih je skoraj enaka kot pri odraslih. Vendar pa strokovnjaki ugotavljajo, da pri otrocih polipi povzročajo bolj očitno poslabšanje kakovosti življenja in negativno vplivajo na prognozo drugih povezanih patologij.

Prevladujoči pediatrični simptom postane zamašen nos, ki se pogosto povečuje.

V otroštvu najpogosteje najdemo antrohoanalne polipe v 70-75% primerov. Velike solitarne mase so manj pogosto diagnosticirane.

Faze

Da bi objektivno ocenili stopnjo kroničnega polipoznega rinosinuzitisa, se uporablja Lund-Kennedyjeva stopnja lestvice:

• 0 - polipi niso vidni;
• 1 Polipoza, omejena na srednji nosni prehod;
• 2 - polipi segajo čez spodnjo mejo srednje nosne školjke v nosno votlino.

Ocenjuje se tudi stopnja otekanja sluznice:

• 0 - brez otekline;
• 1 - majhen, zmeren edem;
• 2 - prisotne so polipozne spremembe tkiva.

Prisotnost nenormalnega izcedka:

• 0 - brez praznjenja;
• 1 - izcedek iz sluznice;
• 2 - izcedek je debel (gost) in/ali gnojen.

Obrazci

Na splošno kronični rinosinuzitis delimo na nepolipni in polipozni rinosinuzitis. Do danes ni univerzalno sprejete klasifikacije neposredno kroničnega polipoznega rinosinuzitisa. Toda strokovnjaki razlikujejo različne vrste bolezni, odvisno od kliničnih in histoloških značilnosti, pa tudi od vzrokov patologije.

Glede na histološko strukturo polipov ločimo:

• Alergijski polipozni rinosinuzitis (tudi edematozni, eozinofilni);
• Polipozni cistični sinusitis, fibrotično vnetje, nevtrofilni;
• žlezni rinosinusitis;
• sinusitis s stromalno atipijo.

Glede na posebnosti etiopatogeneze je bolezen razvrščena na naslednji način:

• Polipoza, ki je posledica aerodinamičnih motenj paranazalnih sinusov in nosne votline;
• polipozni gnojni rinosinusitis, ki se je razvil v ozadju kroničnega gnojnega vnetnega procesa v nosu in sinusih;
• glivična polipoza;
• rinosinusitis zaradi presnovnih motenj arahidonske kisline;
• polipoza zaradi cistične fibroze, Kartagenerjev sindrom.

Večina strokovnjakov meni, da kronični polipozni rinosinuzitis ni ena nozološka enota, ampak je sindrom, ki vključuje številna patološka stanja, od lokalne lezije katerega koli od sinusov do difuzne patologije, ki jo najdemo proti ozadje bronhialne astme, intoleranca za nesteroidna protivnetna zdravila, genetsko pogojene bolezni.

Dodatno poudarjeno:

• difuzna dvostranska oblika kroničnega polipoznega rinosinusitisa (za katero je značilno napredovanje rasti polipa v nosni votlini in v vseh sinusih);
• enostranska, samotna oblika bolezni (zlasti etmohoanalni, antrohoanalni, sfenohoanalni rinosinusitis).

Zapleti in posledice

Najpogostejši zapleti so pogoste krvavitve iz nosu, kronični izcedek iz nosu, poslabšanje ali izguba voha. Poleg tega pogosto pride do sekundarne okužbe, kar povečuje tveganje za piogeno mikrofloro, kar prispeva k razvoju gnojnega vnetnega procesa v nosni votlini. V zapletenih primerih ni izključen razvoj septičnih stanj.

Polipi sami ne ogrožajo bolnikovega življenja, vendar bistveno poslabšajo njegovo kakovost. Izrastki v nosni votlini in sinusih postanejo idealno mesto za naselitev in kopičenje različnih mikroorganizmov, kar vodi do pogostih bakterijskih okužb, krvavitev iz nosu, tonzilitisa, rinitisa, sinusitisa, traheitisa in laringitisa ter drugih bolezni, ki imajo lahko tudi zapleten potek..

Nosni polipi so nevarni zaradi stalne prisotnosti kroničnega vnetja. Izrastki onemogočajo normalno delovanje dihanja in izločanje sluzničnih izločkov. Posledično težave, kot so:

• Obstruktivna apneja v spanju (prekinitve, zadrževanje diha med spanjem);
• ponovitev bronhialne astme;
• pogoste okužbe nosne votline in sinusov.

Da bi se izognili negativnim posledicam, se je treba pravočasno posvetovati z zdravnikom, opraviti vse potrebne faze diagnoze in zdravljenja.

Diagnostika Kronični polipozni rinosinusitis.

Diagnostični ukrepi se začnejo z zbiranjem pritožb in anamnezo ter objektivnim pregledom. Pridobljene informacije se uporabljajo za določitev nadaljnjih diagnostičnih taktik.

Specialist pojasnjuje:

• čas pojava začetnih simptomov (težko dihanje skozi nos, nenormalen izcedek, bolečina v glavi, motnje voha);
• če je v preteklosti rinosinusitis;
• ali so bili na organih ENT opravljeni kakršni koli kirurški posegi;
• ali je bolnik jemal kakšno zdravljenje (ki ga je predpisal drug zdravnik ali samozdravljenje).

Obvezno je ugotoviti verjetnost genetske nagnjenosti k polipozi, pregledati zgodovino bolezni. Posebno pozornost je treba nameniti prisotnosti genetskih bolezni, bronhialne astme, endokrinoloških motenj, slabih navad.

Nato zdravnik opravi sprednjo in zadnjo rinoskopijo, endoskopijo nosne votline. Pozornost je namenjena anatomiji strukture, stanju sluznice in ostiomeatalnega kompleksa. Pri polipoznem rinosinuzitisu se polipi običajno odkrijejo v nosnem prehodu ali zunaj njega, v nosni votlini in/ali nazofarinksu. Ugotovljeno je tudi otekanje sluznice, prisotnost sluznice ali gnojnega izločka. Pomembno je ugotoviti stopnjo razvoja polipoze.

Histološke analize so obvezne. Tipičen polipozni izrastek predstavlja poškodovano, pogosto metaplastično epitelno tkivo, lokalizirano na stisnjeni bazalni membrani, kot tudi edematozna stroma z majhnim številom žlez in redko vaskularno mrežo, z minimalnim številom živčnih končičev. V stromi so prisotni fibroblasti, na katerih temelji nosilni okvir, pa tudi celični elementi in lažne ciste. Glavne prisotne celice so nevtrofilci, eozinofili, lokalizirani v bližini žil in žlez ali neposredno pod epitelijskim tkivom.[17]

Instrumentalna diagnoza najprej vključuje radiološke študije - zlasti računalniško tomografijo sinusov. CT vam omogoča, da ugotovite intenzivnost vnetne reakcije, odkrijete anatomske značilnosti. Če naj bi se operacija izvajala, mora specialist imeti izčrpne informacije o območju posega, da prepreči razvoj pooperativnih zapletov. Z rentgenskimi žarki zdravnik podrobno pregleda maksilarne, čelne, klinaste sinuse, sprednji in zadnji del mrežnega labirinta. Pogoj je ovrednoten v točkah na naslednji lestvici:

• 0 - prisotna je pnevmatizacija sinusa;
• 1 - pnevmatizacija je delno zmanjšana;
• 2 - pnevmatizacija je skupno zmanjšana.

Dodatno se oceni stanje ostiomeatnega kompleksa na obeh straneh v točkah:

• 0 - brez patoloških sprememb;
• 2 - ostiomeatalni kompleks ni definiran.

Največji možni skupni rezultat pri bolnikih s totalnim difuznim polipoznim rinosinuzitisom je 24 točk.

Diferencialna diagnoza

Pri odkrivanju nosnih polipov pri otrocih in starejših bolnikih je treba posebno pozornost nameniti izključitvi naslednjih stanj:

• v otroštvu - cistična fibroza v primeru dvostranskega patološkega procesa, encefalokela - v primeru enostranskega procesa;
• pri starejših bolnikih - druge benigne in maligne neoplazme, kar je še posebej pomembno pri enostranskih lezijah ali atipični lokalizaciji.

Polipozni rinosinuzitis in bronhialna astma v kombinaciji predstavljata enega najkompleksnejših fenotipov bolezni, ki imata težave pri dajanju priporočil za diagnostično in terapevtsko obravnavo bolnikov.

Pri vseh bolnikih, ki iščejo zdravniško pomoč, se zbere podrobna anamneza življenja in bolezni ter obvezna alergološka anamneza.

V vseh primerih se izvaja diferencialna diagnoza z novotvorbami naslednjih vrst:

• Invertni papiloma je epitelijski tumor z možnostjo maligne degeneracije.
• Ploščatocelični karcinom je najpogostejša maligna neoplazma sinusov.
• Melanom je maligni tumor, sestavljen iz melanocitov nosne votline ali obnosnih votlin.
• Estesionevroblastom je redka vrsta neoplazme, ki se razvije iz vohalnega nevroepitelija.
• Hemangiopericitom je vaskularna neoplazma, ki se razvije na dnu lobanje.
• Nosni gliom je redek benigni tumor glialnega tkiva. V 40% primerov gre za intranazalni gliom.
• Juvenilni nazofaringealni angiofibrom je redek benigni vaskularni tumor, ki spominja na polip.

Pri enostranskem patološkem procesu je treba izključiti vse možne benigne in maligne neoplazme. Vsak tumor lahko posnema ali obstaja sočasno s kroničnim polipoznim rinosinuzitisom. Vsa polipozna tkiva, odstranjena med kirurškim posegom, je treba histomorfološko pregledati, da se izključi možnost malignosti in metaplazije z nadaljnjo racionalno terapijo.

Zdravljenje Kronični polipozni rinosinusitis.

Ukrepi zdravljenja vključujejo nežen kirurški poseg, podaljšane kure inhalacijskih glukokortikosteroidov in kratke kure sistemskih kortikosteroidov. Pri nekaterih bolnikih so indicirani protiglivično zdravljenje in antibiotiki.

Možnosti zdravljenja bolnikov s CRSwNP ostajajo omejene. V skladu z nedavnimi ameriškimi smernicami se kot začetna medicinska terapija za bolne bolnike priporoča tako lokalni kortikosteroidi kot izpiranje nosu s fiziološko raztopino. [18]Intranazalni kortikosteroidi lahko zmanjšajo velikost nosnih polipov, zmanjšajo sinonazalne simptome in izboljšajo kakovost življenja bolnikov. [19], [20]Peroralni kortikosteroidi lahko tudi zmanjšajo velikost polipov in izboljšajo simptome, vendar jih je treba vedno predpisovati previdno, saj so povezani z resnimi sistemskimi stranskimi učinki. [21]Antibiotiki so lahko koristni pri zdravljenju infekcijskih poslabšanj CRSwNP, vendar v velikih randomiziranih preskušanjih ni klinično pomembne učinkovitosti (tj. Zmanjšanje polipov).

Zdravljenje z zdravili vključuje uporabo naslednjih skupin zdravil in vrst zdravljenja:

• Lokalni glukokortikosteroidi (nazalni) pomagajo zmanjšati velikost polipov, preprečiti razvoj zgodnjih recidivov po kirurški odstranitvi izrastkov. Neželeni učinki so v večini primerov omejeni na občutek suhega nosu in krvavitev iz nosu. Ni vpliva na stanje leče in intraokularni tlak. Najpogosteje se uporabljajo zdravila, kot so mometazon, flutikazon, ciklezonid, manj pogosto - budezonid, beklometazon, betametazon, deksametazon, triamcinolon. Standardni odmerek je 200-800 mcg.
• Implantacija kortikosteroidnih vsadkov v rešetkasti labirint je indicirana pri bolnikih s ponavljajočim se kroničnim polipoznim rinosinuzitisom po operaciji sinusov. Ta postopek izboljša prehodnost nosnih poti in podaljša obdobje remisije. Najpogosteje gre za samoabsorbcijski vsadek, ki sprošča mometazonfuroat v odmerku 370 mcg. Trajanje delovanja implantata je 1 mesec.
• Kratkoročni tečaji kortikosteroidnih zdravil (od 1 do 3 tedne) vključujejo peroralno dajanje metilprednizolona v količini 1 mg na kg telesne mase s postopnim zmanjševanjem v 2-3 tednih. Ta pristop vam omogoča zmanjšanje narave kliničnih manifestacij, izboljšanje stanja sinusov. Zdravljenje je pogosto kombinirano z antibiotično terapijo ali inhalacijskimi kortikosteroidi. Primer terapije: Prednizolon peroralno 0,5-1 mg/kg na dan, 10-15 dni. Odmerek se postopoma zmanjšuje, začenši osmi dan, za 5 mg na dan do popolne ukinitve zdravila. Pri kroničnem polipoznem rinosinuzitisu je optimalno opraviti 1-2 ciklusa takšnega zdravljenja letno.
• Pozitiven terapevtski učinek izkazujejo tudi izpiranja nosne votline s fiziološko raztopino natrijevega klorida ali Ringerjevo raztopino, pogosto z dodatkom natrijevega hialuronata, ksilitola in ksiloglukana.
• Če je indicirano, so predpisani kratki ali dolgi tečaji sistemskih antibiotikov (neželeni učinki: črevesna disfunkcija, anoreksija). Ugotovljeno je, da imajo makrolidi v majhnih odmerkih imunomodulatorni učinek, zagotavljajo stabilno pooperativno remisijo. Pri predpisovanju podaljšanega tečaja je treba upoštevati možno kardiotoksičnost makrolidov.
• Za izpiranje nosne votline se uporabljajo lokalna antibakterijska sredstva. Na primer, raztopina mupirocina ima podobno učinkovitost kot peroralni amoksicilin/klavulanat, ki je bil uspešno uporabljen proti Staphylococcus aureus.
• Antihistaminiki so primerni za zdravljenje bolnikov, ki imajo sočasne alergije.

Fizikalna terapija je kontraindicirana pri cističnem in polipoznem rinosinuzitisu.

Biološka terapija polipoznega rinosinuzitisa

Če poteka kroničnega polipoznega rinosinuzitisa ni mogoče obvladati, k glavnemu zdravljenju dodamo biološko terapijo z monoklonskimi protitelesi. Pri bolnikih z bilateralnim patološkim procesom, ki so že bili operirani na sinusih, je zdravljenje polipoznega rinosinusitisa z monoklonskimi protitelesi predpisano, če so izpolnjeni trije kriteriji, če pa so izpolnjeni štirje kriteriji, pri bolnikih brez operacije ali če operacija ni mogoča:

Kriteriji za bioterapijo	Indikatorji kriterijev
Klinične manifestacije vnetnega procesa T2. Potreba po sistemski terapiji s kortikosteroidi ali prisotnost kontraindikacij za to. Jasen negativen vpliv na kakovost življenja. Izrazito poslabšanje vohalne funkcije. Kombinacija z bronhialno astmo.	Tkivni eozinofilci, večji od 10 v vidnem polju (x400), ali eozinofilci v krvi, večji od 250 kL/μL, ali skupni IgE, večji od 100 IU/mL. Več kot dva tečaja na leto ali dolgotrajno zdravljenje z majhnimi odmerki. Na lestvici SNOT-22 40 točk ali več. Anosmija. Bronhialna astma s potrebo po redni inhalacijski terapiji s kortikosteroidi.

Rezultate bioterapije je treba oceniti po 4 mesecih in enem letu po njeni uvedbi. Če po zgornjih merilih (vsaj enem od njih) ni pozitivnega odgovora, se to zdravljenje prekine.

Merila za ocenjevanje rezultatov:

• zmanjšanje velikosti polipov;
• zmanjšanje potrebe po sistemski uporabi kortikosteroidnih zdravil;
• izboljšana vohalna funkcija;
• Izboljšana kakovost življenja na splošno;
• Zmanjšanje vpliva patologij v ozadju.

Odličen kazalnik bioterapije je pozitiven odziv na vsa zgoraj navedena merila, zmeren pa pozitiven odziv na tri ali štiri kriterije. Odgovor na 1-2 merila ocenjujemo kot šibek.

Doslej so kot terapevtska sredstva uporabljali različna monoklonska protitelesa, zlasti Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Subkutana raztopina na osnovi dupilumaba - Dupixent za polipozni rinosinuzitis je pogosto zdravilo izbire. [24]Začetni priporočeni odmerek za odraslega je 300 mg vsaka dva tedna. Če je injekcija izpuščena, je treba injekcijo dati čim prej in nato nadaljevati po predhodno predpisani shemi.

Dupilumab	300 mg subkutano enkrat na dva tedna. Po 12 mesecih se lahko pogostost dajanja spremeni na enkrat na štiri tedne.
Omalizumab	Začne se s 75 do 600 mg subkutano enkrat na 2 do 4 tedne.
Mepolizumab	100 mg subkutano enkrat na mesec.

Zdravljenje z zelišči

Uradna medicina ne pozdravlja uporabe ljudskega zdravljenja pri kroničnem polipoznem rinosinusitisu, ki je povezan z velikim tveganjem za poslabšanje bolezni in povečano intenzivnostjo rasti polipov. Uporaba ljudskih zdravil je dovoljena le po posvetovanju z zdravnikom in v ozadju glavnega zdravljenja, ki ga predpisujejo zdravniki.

Možni recepti fitoterapije:

• Bučna semena (5 žlic) zmeljemo z 200 ml olja rakitovca, dobro premešamo. Vzemite 1 žličko. Dnevno 15 minut pred prvim obrokom. Pogostost sprejema: 10 dni jemanja, 5 dni odmora, dokler se stanje ne izboljša. Zdravilo je treba hraniti v hladilniku.
• Zmešajte enake dele kamilice in celandina. Nalijte 1 žlico. Nastale mešanice 200 ml vrele vode, vztrajajo pod pokrovom nekaj ur. Vzemite zdravilo za 1 žlico. L. 30 minut pred vsakim obrokom. Trajanje zdravljenja - 4 tedne, nato pa se sprejem lahko ponovi po 10-dnevnem premoru.
• V lonec dajte 1 žlico. Brinovih jagod, prelijemo z 200 ml vrele vode in pustimo na majhnem ognju 10 minut. Nato se zdravilo ohladi, filtrira in pije 50 ml trikrat na dan eno uro po obroku.

Kirurško zdravljenje

Kirurški poseg je sestavljen iz funkcionalne endoskopske operacije za odstranitev polipov, korekcijo anatomskih napak (ukrivljen septum, hipertrofija nosnih školjk itd.), Inšpekcijo in korekcijo velikosti sinusne votline, odpiranje in odstranitev celic rešetkastega labirinta, ki jih prizadenejo patološke tvorbe.

Polipe odstranimo po načelih minimalno invazivne kirurgije, z minimalno poškodbo sluznice. Nosni septum se operira z ohranitvijo njegove podporne funkcije. Če se odkrije dodatna povezava maksilarnega sinusa, se ta poveže z glavnim.

Če govorimo o polipozno gnojnem rinosinusitisu, intervencija vključuje obnovitev komunikacije z nosno votlino, ustvarjanje pogojev za normalno izmenjavo zraka v sinusih, odstranitev izrastkov in gnoja. V tem primeru se sluznica sinusov ne odstrani, ne glede na prisotnost edema. Pred operacijo zdravnik ugotovi mikrobiološke značilnosti vnetnega procesa, določi vrsto patogena in njegovo občutljivost na antibakterijska zdravila.

Podoben pristop se uporablja za glivični polipozni sinusitis. V tem primeru je včasih potrebna mikrogamorotmija skozi sprednjo steno ali skozi spodnji nosni kanal. Glavni pogoj za odpravo glivičnega procesa v sinusih je ponovna vzpostavitev prezračevanja.

Pri bolnikih s cistično fibrozo, Kartagenerjevim sindromom polipe redno odstranjujemo, ker v vseh primerih pride do ponovne rasti tvorb.

Preprečevanje

Specifičnega preprečevanja razvoja kroničnega polipoznega rinosinusitisa ni. Priporočljivo je, da se izogibate vplivom dejavnikov tveganja, sistematično obiskujete zdravnike za preventivne preglede, pravočasno zdravite morebitne otolaringološke bolezni.

Bolniki z že obstoječo polipozo si morajo po najboljših močeh prizadevati preprečiti ponovitev rasti polipa. Obiski pri zdravniku so načrtovani po individualnem urniku in vključujejo redne preglede nosne votline, odstranjevanje izločkov in kopičenja, lokalno zdravljenje z antiseptiki. Dolgotrajno je predpisana lokalna terapija s kortikosteroidi. Če je bil bolnik podvržen kirurškemu posegu, je treba v prihodnosti obiskati zdravnika vsake tri mesece. Pri predhodnih gnojnih ali glivičnih lezijah sinusov se zdravnik obišče vsaj enkrat na šest mesecev.

Če se kronični polipozni rinosinuzitis kombinira z bronhialno astmo ali intoleranco za nesteroidna protivnetna zdravila, je predpisano intranazalno dajanje kortikosteroidov za daljše časovno obdobje (več let ali celo življenje). Če rasti polipov ni mogoče ustaviti z zdravili, se izvede ponovni poseg, ki preprečuje intenzivno rast formacij in blokira nosno dihanje.

V ugodnih okoliščinah lahko zdravljenje s kortikosteroidi začasno prekinemo za poletno obdobje, z nadaljevanjem zgodaj jeseni, kar je povezano z velikim tveganjem za začetek ponovne rasti polipa.

Napoved

Glavni cilj zdravljenja je podaljšanje asimptomatskega obdobja bolezni in izboljšanje kakovosti življenja bolnika. Večina bolnikov mora opraviti ponavljajoče in večkratne endoskopske operacije, vsakodnevno intranazalno dajanje lokalnih kortikosteroidov (pogosto vse življenje, v rednih intervalih).

Bolnike sistematično spremlja otorinolaringolog (vsake 2-3 mesece). Napoved zdravljenja ni odvisna le od opravljenega kirurškega posega, usposobljenosti lečečega zdravnika, temveč tudi od bolnikovega upoštevanja zdravniških priporočil.

Pomembno je vedeti, da odstranitev nosnih polipov ne odpravi vzroka za njihov nastanek, zato se lahko po določenem času izrastki ponovno pojavijo. Da bi zmanjšali verjetnost ponovitve, je treba upoštevati priporočila zdravnika in po kirurškem posegu opraviti dolgotrajno zdravljenje z zdravili.

Polipozni rinosinusitis in vojska

Če se naborniku diagnosticirajo polipi nosu in sinusov, se mu lahko dodelijo naslednje kategorije upravičenosti:

• sposoben za vojaško službo;
• omejeno.

Omejitve storitve so možne, če je kronični polipozni sinusitis uradno potrjen, vključno s CT. Poleg tega mora biti bolnik ob vpisu v dispanzerski register vsaj šest mesecev.

Če je vojaški obveznik imel kirurško operacijo za odstranitev izrastkov, hkrati pa ni prišlo do nastanka ponovitev in ni nevarnosti za zdravje, se dodeli kategorija "sposoben za vojaško službo".

Če obstajajo dokumentarni dokazi o rednem ponavljanju novotvorb, težavah z dihanjem, če obstajajo zapleti rinosinusitisa, potem lahko govorimo o omejitvah telesne pripravljenosti, manj pogosto - o neprimernosti za službo.

V večini primerov kronični polipozni rinosinuzitis v akutni fazi postane indikacija za odlog od mobilizacije in obvezne službe.