Kronični polipozni rinosinusitis.

Vnetni postopek z nastajanjem polipov v nosu in sinusi s ponavljajočo se rastjo kaže na razvoj kroničnega rinosinusitisa z nosnimi polipi (CRSWNP). Polipi se vedno znova pojavljajo, kljub konzervativni terapiji in kirurškem zdravljenju. Patološki proces se širi na mikrocirkularno dno, sekretorne žlezene strukture. Rast polipoze nastane predvsem iz edematoznih tkiv, infiltriranih z nevtrofili in eozinofili. V reakciji sodelujejo tudi druge limfadenoidne strukture. Ukrepi zdravljenja so zapleteni, namenjeni izboljšanju kakovosti življenja bolnikov in preprečevanju ponovitev.

Epidemiologija

Razširjenost kronične polipoze rinosinusitisa s sedanjimi kliničnimi manifestacijami je 1-5%. CRSWNP je bolezen srednjih let s povprečno starostjo 42 let in značilno starostjo diagnoze 40-60 let. [1] Glede na statistiko je ta patologija ugotovljena v 2-4% evropske populacije, vendar je pojavnost subkliničnega potek bolezni veliko večja in je ocenjena na približno 30% splošne populacije.

Študija iz leta 2015 Stevensa in sodelavcev bolnikov s CRSWNP, ki so bili v centru za terciarno oskrbo podvržene kirurgiji sinusa, je ugotovila, da imajo ženske s CRSWNP hujšo bolezen kot moški. [2] Relativno je malo statističnih podatkov o pojavnosti v otroštvu. Znano je, da imajo otroci, mlajši od desetih let, kronični polipozi rinosinusitis veliko manj pogosto kot mladostniki in odrasli bolniki. Po nekaterih informacijah se nosni polipi pojavljajo pri največ 0,1% pediatrične populacije.

Člani ženskega spola so nekoliko manj pogosto. Pogosteje patologijo najdemo pri moških srednjih let.

Najpogostejši simptom bolezni, s katero bolniki hodijo k zdravnikom, je nosna zastoja.

Vzroki Kronični polipozni rinosinusitis.

Kronična polipoza Rhinosinusitis se nanaša na večfaktorske bolezni, ki nimajo poenotene teorije izvora. Vendar pa obstajajo lokalna in sistemska patologija, kadar patološki proces vpliva samo na sluznice sinusov ali je kombinirana z boleznimi, kot so cistična fibroza, bronhialna astma, Kartagenerjev sindrom, intoleranca do nesteroidnih protivnetnih zdravil in tako naprej. Delega dedne nagnjenosti k razvoju polipoze rinosinusitisa ni mogoče izključiti.

Vloga atopije v CRSWNP je bila v središču številnih študij. Čeprav je odstotek bolnikov z alergijskim rinitisom in nosnim polipom podoben pri splošni populaciji (0,5-4,5%) 1, je 51-86% bolnikov s CRSWNP občutljivo na vsaj en aeroalergen. [3] Nobena študija do danes ni vzpostavila povezave med preobčutljivostjo na en specifični aeroalergen in razvoj CRSWNP, vendar se lahko sinusna bolezen v sezoni alergenov poslabša. [4]

Povezava med astmo in CRSWNP je podrobneje opredeljena. Velika večina astmatikov (~ 88%) ima vsaj nekaj radioloških dokazov o vnetju sinusa. Natančneje, ocenjuje se, da se CRSWNP pojavlja pri 7% vseh astmatikov, medtem ko se astma poroča pri 26-48% bolnikov s CRSWNP. [5]

Histološko polipi nosne votline so sestavljeni iz obolelega, pogosto metaplaznega epitelija, ki se nahaja na zgoščeni bazalni membrani, pa tudi o oteklini, ki ima del žlez in žil, in nimajo živčnih koncev. Tipično polipozno stromo predstavljajo fibroblasti, ki tvorijo podporno bazo, lažne ciste in celične elemente, predvsem eozinofili, lokalizirani v bližini žlez in žil, pa tudi pod pokrivnim epitelijskim tkivom.

Verjetno je na začetku tvorbe rasti zaradi ponavljajočih se nalezljivih procesov trajno otekanje sluznice, ki ga povzroča motnja medceličnega transporta tekočine. Sčasoma se oblikujejo bazalne epitelijske membrane, prolaps in granulacije.

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki vplivajo na nastanek vnetnega procesa tkiv sluznice in pojav kronične polipoze rinosinusitisa:

• Notranji dejavniki:
  • Dedna nagnjenost;
  • Moški spol in srednja starost;
  • Prisotnost bronhialne astme;
  • Nestrpnost do nesteroidnih protivnetnih zdravil;
  • Odpoved metabolizma arahidonske kisline;
  • Stanja imunske pomanjkljivosti;
  • Hipovitaminoza D;
  • Presnovne motnje, debelost;
  • Obstruktivni sindrom spalne apneje;
  • Gastroezofagealni refluks;
  • Anatomske anomalije nosne votline.
• Zunanji dejavniki:
  • Nalezljive patologije;
  • Bakterijski nosilec (npr. Stafilokok);
  • Virusne, koronavirusne okužbe, vključno s prehodnimi naravi;
  • Glivične bolezni;
  • Alergeni (zdravila, rastlina, industrijska itd.);
  • Poklicni dejavniki (prašne prostore, izpostavljenost kemikalijam, kovinam, plesni ali rja, redni stik z živalmi ali strupi itd.).

Patogeneza

Trenutno so znane naslednje predpostavke glede patogeneze kronične polipoze rinosinusitisa:

• Eozinofilni vnetni proces. Eozinofilne celice igrajo glavno vlogo pri razvoju vnetnega odziva pri polipozi Rhinosinusitis. Znano je, da se v tkivih polipoze povečuje prisotnost interlevkina-5, eozinofilnega kationskega proteina, eotaksina in albumina. Vse te komponente aktivirajo migracijo eonsinofilov, podaljšajo apoptozo, kar ima za posledico razvoj eozinofilne vnetne reakcije. Kaj točno postane sprožilni mehanizem tega procesa, ni znano.
• IgE odvisna alergijska reakcija (teorija je teoretična in še ni potrjena). Bolniki s kronično polipozo rinosinusitis so nagnjeni k alergiji na cvetni prah in alergijskem rinitisu.
• Interleukin (IL) -17A, citokin, ki ga proizvajajo pretežno celice Th17, ima ključno vlogo pri razvoju alergijskih reakcij, vnetja in avtoimunosti. [6], [7], [8], [9]
• Motnje metabolizma arahidonske kisline. Salicilati, ki zavirajo ciklooksigenazo, aktivirajo alternativni presnovni kanal arahidonske kisline, ki se pretvori v levkotriene pod vplivom 5-lipooksigenaze. Proizvodi razpada arahidonske kisline igrajo vlogo močnih vnetnih mediatorjev: lahko sprožijo migracijo eozinofilcev v sluznico dihalnega trakta, kjer je razvoj vnetne reakcije prisiljen.
• Bakterijska vpletenost. Vloga bakterijskih patogenov pri razvoju kronične polipoze Rhinosinusitis je trenutno v aktivni študiji. Znano je, da ima vsak drugi bolnik prisotnost specifičnega IgE do eksotoksina Staphylococcus aureus. Verjetno so nalezljivi povzročitelji sodelovali v patogenetskem mehanizmu, vendar ne kot pogosti alergeni, ampak kot močni antigeni, ki podpirajo eozinofilni vnetni odziv. Domneva se, da Staphylococcus aureus enterotoksin povzroči nastanek in nadaljnjo rast polipov ter celo sorazmerno bronhialno astmo. Vključevanje bakterij je označeno tudi z odkrivanjem specifičnih "nevtrofilnih" rasti in polipoze Purulentnega rinosinusitisa.
• Glivična invazija. Micelijski delci so v dihalnem sistemu vseprisotni, zato jih najdemo tako pri zdravih ljudeh kot pri bolnikih s nagnjenostjo k pojavu polipoze rinosinusitisa. V drugi skupini posameznikov se aktivirajo eozinofili, pod vplivom T-limfocitov se preselijo v sluznico, ki je prisotna v sinusih. Eozinofili napadajo glivične delce in sproščajo strupene beljakovine, kar vodi do tvorbe debelega mucina v lumen sinusov, ki poškodujejo tkivo sluznice, kar izzove vnetno reakcijo in posledično - rast polipoze. Verjetno lahko micelijski delci sprožijo in vzdržujejo vnetje in rast polipa v sinusih ljudi s nagnjenostjo k bolezni. Vendar ta teorija še ni bila dovolj potrjena.
• Akutne okužbe dihal. Obstajajo klinični dokazi, da virusi pogosto dajejo prednost ponovnemu pojavu in intenzivni rasti polipov, tudi pri domnevno stabilni remisiji.
• Dedna nagnjenost. Kot potrditev te teorije je jasna povezava med pojavom polipov in takimi genetskimi patologijami, kot sta Kartagenerjev sindrom in cistična fibroza. Znanstveniki še niso mogli identificirati določenega gena, ki je odgovoren za oblikovanje problema, takšnih del je malo.
• Patologije samih sinusov (prisotnost dodatne sinusne votline, cistične novotvorbe itd.).

Kot vzrok za lokalno polipozo rinosinusitis se štejejo za različne anatomske okvare (odstopajoči nosni septum, nepravilna struktura nosnega konca ali procesa v obliki kavelj), ki lahko povzročijo motnjo zračne prevodnosti. Pri spreminjanju smeri glavnega pretoka zraka pride do redno draženje ustreznih con sluznic. Bakterije, virusi in antigeni v zraku prispevajo k transformaciji poškodovanih območij, sprožijo se procesi celične infiltracije, hipertrofija in blokada ostiomeatalne tvorbe.

Ker je kronični polipozi sinusitis polietiološka bolezen, patološki vpliv vseh vrst bioloških nepravilnosti, prirojenih ali pridobljenih, prisotnih v telesu kot celoti, ali v posameznih organih, celicah ali podceličnih strukturah ni izključen. Tako lahko določen prispevek krši avtonomni živčni sistem - zlasti pretirano aktivnost parasimpatičnega oddelka. Nagnjenost k razvoju bolezni se morda ne bo manifestirala do trenutka izpostavljenosti kakršnemu koli faktorju: okužba, alergeni, mehanske poškodbe, kemične poškodbe itd.

Kot neodvisna pot patogeneze se upošteva kronična gnojna invnetna reakcija v apendikularnih sinusih. Tu kronična polipoza rinosinusitis postane sekundarna patologija in se v glavnem razvije v sinusu, v katerem je prisotno gnojno vnetje. Kar se tiče razpršenega procesa, ga spremlja postopno širjenje na sluznice vseh advencijskih sinusov. Ta vrsta bolezni se nanaša na sistemske oblike, povezana je s kršitvami imunske obrambe in neuspehom splošne reaktivnosti telesa.

Simptomi Kronični polipozni rinosinusitis.

Kronična polipoza Rhinosinusitis se manifestira z dvema ali več simptomi, vodilni pa so nosni zastoji in težave pri nosnem dihanju. Dodatni simptomi vključujejo izcedek iz nosa, bolečine v obrazu (tlačni občutek pri projekciji prizadetih sinusov), oslabljeno dojemanje vonja s trajanjem več kot 12 tednov. Kot je razvidno, je zgornja simptomatologija nespecifična in se lahko pojavi pri kroničnem sinusitisu brez nosne polipoze. Zato je pomembno izvesti diagnozo s CT skeniranjem sinusov in/ali nosne endoskopije.

Bolniki, ki razvijejo polipozo rinosinusitis zaradi aerodinamičnih nepravilnosti, glasovne pritožbe zaradi težav z nosom dihanja. Med pregledom je mogoče zaznati rast polipoze, ki blokira eno od polovic nosu ali odstopanja septuma v kombinaciji z nepravilno strukturo lupin. Morda ne bo praznjenja.

Prvi znaki glivične kronične polipoze Rhinosinusitis vključujejo glavobol. Možna je tako enostranska kot dvostranska vpletenost sinusov. Formacije polipoze včasih spominjajo na granulacije, kar je opaziti tudi z bakterijskim procesom. Pogosto najdemo periostitis.

Pri bolnikih z oslabljeno metabolizmom arahidonske kisline so nosni polipi po videzu različni, kar tvorijo trdno polipozo sluznico (pri gnojnem vnetju imajo polipi gostejšo strukturo). Apendikularni sinusi so napolnjeni z viskoznim, vlečnim izcedkom, ki jih je težko ločiti od sten sinusov.

Praviloma se pojavijo prvi simptomi, ko rasti rastejo in zapustijo sinuse. Pacient ima ostro nosno zastoje, ki je ne odpravimo z uporabo vazokonstriktorjev. V povprečju veljajo, da imajo bolniki s CRSWNP težje sinonasalne simptome kot bolniki s kroničnim rinosinusitisom brez nosnih polipov (CRSSNP). [10], [11] V kohorti 126 bolnikov s CRS so Banjeri in sodelavci ugotovili, da sta bila nosna zastoja in hipozmija/anozmija pomembneje povezana s CRSWNP, medtem ko je bila bolečina/pritisk obraza pogostejša pri bolnikih s CRSSNP. [12] Dodatne študije bolnikov z CRS v izbranih centrih za terciarno oskrbo so pokazale, da so bolniki s CRSWNP bolj verjetno poročali o rinoreji, hudi nosni zastoji in izgubi občutka vonja/okusa kot bolniki s CRSSNP. [13], [14]

Dodatne patološke značilnosti vključujejo:

• Pogosti glavoboli;
• Oslabitev ali izguba občutljivosti na vonjave;
• Sluz in/ali izcedek iz gnoja;
• Občutek tujega telesa v nosni votlini;
• Težave z dihanjem, včasih pogoltne težave;
• Motnje spanja, razdražljivost.

Bolniki s CRSWNP v povprečju imajo obsežnejšo vpletenost paranazalnega sinusa kot bolniki s CRSSNP, kar določajo slabši ugotovitvi CT in sinusne endoskopije. [15] Tudi po operaciji paranazalnega sinusa lahko bolniki s CRSWNP še naprej imajo slabše objektivne ukrepe za sinusno bolezen kot bolniki s CRSSNP, ki so bili tudi opravljeni operaciji. [16]

Polipoza rinosinusitis pri otrocih

Pri majhnih otrocih (mlajših od 10 let) je kronični polipozi rinosinusitis veliko manj pogost kot pri odraslih (ne več kot 0,1% vseh otrok). Patogenetski mehanizem pediatričnih nosnih polipov je slabo razumljeno. Verjetno se novotvorbe tvorijo zaradi kroničnih vnetnih procesov, genetskih bolezni, ki jih spremljajo lezije v sluznici tkiva dihalnega sistema. Pogosto govorimo o cistični fibrozi, pa tudi o sindromi primarne ciliarne diskinezije.

Obstaja nekaj korelacije med polipozo rinosinusitis in alergijskimi boleznimi. Tako se pri otrocih ta kombinacija pojavi v več kot 30% primerov.

Klinična slika pri kronični polipozi rinosinusitis pri otrocih je praktično enaka kot pri odraslih. Vendar strokovnjaki ugotavljajo, da pri otrocih polipi povzročajo bolj očitno poslabšanje kakovosti življenja in negativno vplivajo na prognozo drugih povezanih patologij.

Prevladujoči pediatrični simptom postane nosni zastoji, ki se pogosto povečujejo.

V otroštvu najpogosteje najdemo antrohoanalne polipe v 70-75% primerov. Velike samotne mase se diagnosticirajo manj pogosto.

Faze

Za objektivno oceno stopnje kronične polipoze rinosinusitis se uporablja lestvica uprizoritve Lund-Kennedy:

• 0 - Polipi niso vidni;
• 1 polipoza, omejena na srednji nosni prehod;
• 2 - Polipi segajo čez spodnjo mejo srednje nosne lupine v nosno votlino.

Ocenjena je tudi stopnja otekanja sluznice:

• 0 - brez otekline;
• 1 - Majhen, zmerni edem;
• 2 - Prisotne so spremembe iz polipoze.

Prisotnost nenormalnega izcedka:

• 0 - brez izpusta;
• 1 - sluznica;
• 2 - Izcedek je debel (gost) in/ali gnojna.

Obrazci

Na splošno kronični rinosinusitis razdelimo na rinosinusitis brez polipa in polipozo. Do danes ni splošno sprejete klasifikacije kronične polipoze neposredno. Toda strokovnjaki razlikujejo različne vrste bolezni, odvisno od kliničnih in histoloških značilnosti, pa tudi od vzrokov patologije.

Odvisno od histološke strukture polipov, ločite:

• Alergijska polipoza rinosinusitis (aka-esinofilna, eozinofilna);
• Polipoza cistični sinusitis, fibrotični vnetni, nevtrofilni;
• Žlezni rinosinusitis;
• Sinusitis s stromalno atipijo.

Glede na posebnosti etiopatogeneze je bolezen razvrščena na naslednje:

• Polipoza, ki je posledica aerodinamičnih motenj paranazalnih sinusov in nosne votline;
• Polipoza Purulentni rinosinusitis se je razvil v ozadju kroničnega gnojnega vnetnega procesa v nosu in sinusih;
• Glivična polipoza;
• Rinosinusitis zaradi motenj presnove arahidonske kisline;
• Polipoza zaradi cistične fibroze, Kartagenerjevega sindroma.

Večina strokovnjakov je mnenja, da kronična polipoza rhinosinusitis ni ena sama nozološka enota, ampak je sindrom, ki vključuje številne patološke stanja, od lokalne lezije katerega koli od sinusov, in difuzne patologije, ki jo najdemo v ozadju bronhialnih astme, intenta, ki je bila določena.

Poleg tega poudarjeno:

• Razpršena dvostranska oblika kronične polipoze rinosinusitisa (za katero je značilno napredovanje rasti polipa v nosni votlini in v vseh sinusih);
• Enostranska, samotna oblika bolezni (zlasti Etmochoanal, Anthrochoanal, Sphenochoanalni rinosinusitis).

Zapleti in posledice

Najpogostejši zapleti so pogoste krvavitve v nosu, kronični izcedek iz nosu, poslabšanje ali izguba vonja. Poleg tega pogosto obstaja sekundarna okužba, ki povečuje tveganje za piogeno mikrofloro, ki prispeva k razvoju gnojnega vnetnega procesa v nosni votlini. V zapletenih primerih razvoj septičnih razmer ni izključen.

Polipi sami ne predstavljajo grožnje bolnikovemu življenju, vendar bistveno poslabšajo njegovo kakovost. Rast v nosni votlini in sinusi postanejo idealen kraj za različne mikroorganizme, ki se lahko usedejo in kopičijo, kar vodi do pogostih bakterijskih okužb, nosnih krvavitev, tonzilitisa, rinitisa, sinusitisa, traheitisa in laringitisa, pa tudi drugih bolezni, ki imajo tudi zapleteno potek.

Nosni polipi so nevarni zaradi nenehne prisotnosti kroničnega vnetja. Izraščanja preprečujejo normalno delovanje dihanja in izločanja sluznic. Kot rezultat, težave, kot so:

• Obstruktivna spalna apneja (prekinitve, medsebojno zadrževanje med spanjem);
• Ponovitve bronhialne astme;
• Pogoste okužbe nosne votline in sinusov.

Da bi se izognili škodljivim posledicam, je treba pravočasno posvetovati z zdravniki, opraviti vse potrebne stopnje diagnoze in zdravljenja.

Diagnostika Kronični polipozni rinosinusitis.

Diagnostični ukrepi se začnejo z zbiranjem pritožb in anamneze ter objektivnim pregledom. Pridobljene informacije se uporabljajo za določitev nadaljnjih diagnostičnih taktik.

Specialist pojasni:

• Čas pojava začetnih simptomov (težko dihanje skozi nos, nenormalno izcedek, bolečine v glavi, motnje z vonjavi);
• Če je zgodovina rinosinusitisa;
• Ali so bili na organih ENT izvedeni kakršni koli kirurški posegi;
• Ali je bolnik sprejel kakršno koli zdravljenje (ki ga je predpisal drug zdravnik ali samoumevanje).

Obvezno je ugotoviti verjetnost genetske nagnjenosti k polipozi, pregledati zgodovino bolezni. Posebno pozornost je treba nameniti prisotnosti genetskih bolezni, bronhialne astme, endokrinološke motnje, slabe navade.

Nato zdravnik opravi sprednjo in zadnjo rinoskopijo, endoskopijo nosne votline. Pozornost je namenjena anatomiji strukture, stanju sluznic in ostiomeatskega kompleksa. Pri polipozi rinosinusitis se polipi običajno odkrijejo v nosnem prehodu ali zunaj njega, v nosni votlini in/ali nazofarinksu. Določena je tudi otekanje sluznice, določena prisotnost sluznice ali gnojnega izločanja. Pomembno je ugotoviti stopnjo razvoja polipoze.

Histološke analize so obvezne. Tipično izraščanje polipoze je predstavljeno s poškodovanim, pogosto metaplastičnim epitelijskim tkivom, lokalizirano na stisnjeni bazalni membrani, pa tudi z edematozno stromo z majhnim številom žlez in omaščno žilno mrežo, z minimalnim številom živčnih končičev. V stromi so prisotni fibroblasti, na katerih temelji podporni okvir, pa tudi celični elementi in lažne ciste. Glavne prisotne celice so nevtrofili, eozinofili, lokalizirani v bližini žil in žlez ali takoj pod epitelijskim tkivom. [17]

Najprej instrumentalna diagnoza vključuje radiološke študije - zlasti računalniško tomografijo sinusov. CT vam omogoča, da ugotovite intenzivnost vnetne reakcije in zaznate anatomske značilnosti. Če naj bi bila operacija izvedena, mora imeti specialist izčrpne informacije o področju intervencije, da se prepreči razvoj pooperativnih zapletov. Z rentgenskim žarkom zdravnik podrobno preuči maksilarne, čelne, klinomske sinuse, sprednje in zadnjega odseka latice labirinta. Pogoj se oceni v točkah na naslednji lestvici:

• 0 - Prisotna je pnevmatizacija sinusa;
• 1 - Pnevmatizacija je delno zmanjšana;
• 2 - Pnevmatizacija je zmanjšana skupno.

Poleg tega se stanje ostiomeatalnega kompleksa na obeh straneh ocenjuje v točkah:

• 0 - brez patoloških sprememb;
• 2 - Ostiomeatalni kompleks ni definiran.

Najvišja možna skupna ocena pri bolnikih s skupno difuzno polipozo rinosinusitis je 24 točk.

Diferencialna diagnoza

Ko se pri otrocih in starejših bolnikih odkrijejo nosni polipi, je treba posebno pozornost nameniti izključitvi naslednjih pogojev:

• V otroštvu - cistična fibroza v primeru dvostranskega patološkega procesa, encefalocele - v primeru enostranskega procesa;
• Pri starejših bolnikih - drugih benignih in malignih novotvorb, ki je še posebej pomembno pri enostranskih lezijah ali atipični lokalizaciji.

Polipoza rinosinusitis in bronhialna astma v kombinaciji predstavljata enega najbolj zapletenih fenotipov bolezni, imata težave pri dajanju priporočil za diagnostično in terapevtsko upravljanje bolnikov.

Pri vseh bolnikih, ki iščejo medicinsko pomoč, se zbira podrobna zgodovina življenja in bolezni ter obvezno alergološko anamnezo.

V vseh primerih se izvede diferencialna diagnoza z novotvorbami naslednjih vrst:

• Obrnjen papiloma je epitelijski tumor z možnostjo maligne degeneracije.
• Sramozni celični karcinom je najpogostejša maligna neoplazma sinusov.
• Melanom je maligni tumor, sestavljen iz melanocitov nosne votline ali paranazalnih sinusov.
• Estheiseuroblastom je redka vrsta neoplazme, ki se razvije iz olfaktornega nevroepitelija.
• Hemangiopericitoma je vaskularna neoplazma, ki se razvija na dnu lobanje.
• Nosni gliom je redek benigni tumor glialnega tkiva. V 40% primerov gre za intranazalni gliom.
• Juvenilni nazofaringealni angiofibroma je redek benigni žilni tumor, ki spominja na polip.

Z enostranskim patološkim procesom je treba izključiti vse možne benigne in maligne novotvorbe. Vsak tumor je sposoben posnemati ali sobivati s kroničnim polipozo rinosinusitis. Vsa tkiva polipoze, odstranjena med kirurškim posegom, je treba podvrženo histomorfološkemu pregledu, da se izključi možnost malignosti in metaplazije, z nadaljnjo racionalno terapijo.

Zdravljenje Kronični polipozni rinosinusitis.

Ukrepi zdravljenja vključujejo nežno operacijo, dolgotrajne tečaje vdihanih glukokortikosteroidov in kratke tečaje sistemskih kortikosteroidov. Za nekatere bolnike sta indicirana protiglivična terapija in antibiotiki.

Možnosti zdravljenja za bolnike s CRSWNP ostajajo omejene. Po nedavnih ameriških smernicah se kot začetna medicinska terapija za bolne bolnike priporočajo tako aktualni kortikosteroidi kot fiziološka izpiranje. [18] Intranazalni kortikosteroidi lahko zmanjšajo velikost nosnih polipov, zmanjšajo simptome sinonaza in izboljšajo kakovost življenja bolnikov. [19], [20] Oralni kortikosteroidi lahko tudi zmanjšajo velikost polipa in izboljšajo simptome, vendar jih je treba vedno predpisati previdno, če se njihova povezava z resnimi sistemskimi stranskimi učinki. [21] Antibiotiki so lahko koristni pri zdravljenju nalezljivih poslabšanj CRSWNP, vendar klinično pomembna učinkovitost (tj. Zmanjšanje polipa) primanjkuje velikih randomiziranih preskušanj.

Terapija z zdravili vključuje uporabo naslednjih skupin zdravil in vrst zdravljenja:

• Topični glukokortikosteroidi (nosni) pomagajo zmanjšati velikost polipov, preprečijo razvoj zgodnjih ponovitev po kirurški odstranitvi rasti. Neželeni učinki v večini primerov so omejeni na občutek suhosti v nosu in krvavitvi nosu. Na stanje leče in intraokularnega tlaka ni vpliva. Najpogosteje se uporabljajo takšna zdravila, kot so mometazon, flutikazon, cilenid, manj pogosto - budesonid, beclometazon, betametazon, deksametazon, triamcinolon. Standardni odmerek je 200-800 mcg.
• Implantacija kortikosteroidnih vsadkov v rešetko labirinta je indicirana pri bolnikih s ponavljajočo se kronično polipozo po operaciji sinusa. Ta postopek izboljšuje prehodnost nosnih odlomkov in podaljša obdobje remisije. Najpogosteje gre za samo-absorbiranje vsadka, ki v odmerku 370 mcg sprosti mometazon furoat. Trajanje delovanja implantata je 1 mesec.
• Kratkoročni tečaji kortikosteroidnih zdravil (od 1 do tri tedne) vključujejo peroralno dajanje metilprednizolona v količini 1 mg na kg telesne teže s postopnim zmanjšanjem v 2-3 tednih. Ta pristop vam omogoča, da zmanjšate naravo kliničnih manifestacij, izboljšate stanje sinusov. Zdravljenje je pogosto kombinirano z antibiotično terapijo ali vdihanimi kortikosteroidi. Primer terapije: prednizolon peroralno pri 0,5-1 mg/kg na dan, 10-15 dni. Odmerek se postopoma zmanjšuje, začenši osmi dan, do 5 mg na dan do popolnega umika zdravila. V kronični polipozi je rinosinusitis optimalno izvajati 1-2 tečajev takšnega zdravljenja letno.
• Namakanja nosne votline s fiziološko raztopino natrijevega klorida ali Ringerjevo raztopino, pogosto z dodajanjem natrijevega hialuronata, ksilitola in ksiloglukana, kažejo tudi pozitiven terapevtski učinek.
• Kratki ali dolgi tečaji sistemskih antibiotikov (neželeni učinki: črevesna disfunkcija, anoreksija) so predpisani, če je navedeno. Opozoriti je, da imajo makrolidi v nizkih odmerkih imunomodulacijski učinek, zagotavljajo stabilno pooperativno remisijo. Pri predpisovanju dolgotrajnega tečaja je treba upoštevati morebitno kardiotoksičnost makrolidov.
• Topična antibakterijska sredstva se uporabljajo za izpiranje nosne votline. Raztopina mupirocina ima na primer podobno učinkovitost peroralnega amoksicilina/klavulanata, ki se uspešno uporablja proti Staphylococcus aureus.
• Antihistaminska zdravila so primerna za zdravljenje bolnikov, ki imajo sočasne alergije.

Fizikalna terapija je kontraindicirana pri cističnem in polipozi rinosinusitisa.

Biološka terapija za polipozo Rhinosinusitis

Če teka kronične polipoze rhinosinusitisa ni mogoče spraviti pod nadzor, se glavnem zdravljenju doda biološka terapija z monoklonskimi protitelesi. Pri bolnikih z dvostranskim patološkim procesom, ki so že bili podvrženi sinusni operaciji, je predpisano zdravljenje polipoze z monoklonskim protitelesom, če so izpolnjena tri merila in če so pri bolnikih brez operacije izpolnjena štiri merila ali če operacija ni mogoča:

Merila za bioterapijo	Kazalniki meril
Klinične manifestacije invnetnega procesa T2. Potreba po sistemski terapiji s kortikosteroidi ali prisotnost kontraindikacij. Jasen negativni vpliv na kakovost življenja. Izrazito poslabšanje delovanja vonjav. Kombinacija z bronhialno astmo.	Tkivni eozinofili so večji od 10 na vidnem polju (X400) ali krvni eozinofili, večji od 250 kl/μl, ali skupni IgE, večji od 100 iu/ml. Več kot dva tečaja na leto ali dolgoročno zdravljenje z majhnimi odmerki. Na lestvici snot-22 40 točk ali več. ANOSMIA. Bronhialna astma s potrebo po redni inhalacijski terapiji s kortikosteroidom.

Rezultate bioterapije je treba ovrednotiti po 4 mesecih in enem letu po njegovem iniciaciji. Če v skladu z zgornjimi merili ni pozitivnega odziva (vsaj enega od njih), je to zdravljenje prekinjeno.

Merila za oceno rezultatov:

• Krčenje polipov v velikosti;
• Zmanjšanje potrebe po sistemski uporabi kortikosteroidnih zdravil;
• Izboljšana funkcija vonjav;
• Izboljšana kakovost življenja na splošno;
• Zmanjšanje vpliva patologij v ozadju.

Odličen kazalnik bioterapije je rečeno, če pride do pozitivnega odziva na vsa zgornja merila, se zmerno kazalnik reče, če pride do pozitivnega odziva na tri ali štiri merila. Odziv na merila 1-2 je ocenjen kot šibek.

Do danes so bila uporabljena različna monoklonska protitelesa kot terapevtska sredstva, zlasti dupilumab, [22] OMALIZUMAB, MEPOLIZUMAB, [23] Benralizumab, reslizumab. Podkožna raztopina na osnovi dupilumaba - Dupixent za polipozo rinosinusitis je pogosto izbiro zdravila. [24] Začetni priporočeni odmerek za odrasle je 300 mg vsaka dva tedna. Če vbrizgate zgrešeno, je treba injekcijo dati čim prej in nato nadaljevati v skladu s predhodno predpisanim režimom.

Dupilumab	300 mg subkutano enkrat na dva tedna. Po 12 mesecih lahko pogostost dajanja spremenite na enkrat na štiri tedne.
OMALIZUMAB	Začenši z 75 do 600 mg subkutano enkrat na 2 do 4 tedne.
Mepolizumab	100 mg subkutano enkrat mesečno.

Zeliščno zdravljenje

Uradna medicina ne pozdravlja uporabe ljudskega zdravljenja pri kronični polipozi Rhinosinusitis, ki je povezan z velikim tveganjem za poslabšanje bolezni in povečano intenzivnostjo rasti polipa. Ljudska sredstva se lahko uporabljajo šele po posvetovanju z zdravnikom in ob ozadju glavnega zdravljenja, ki so ga predpisali zdravniki.

Možni recepti za fitoterapijo:

• Bučna semena (5 žlic.) Mene z 200 ml olja morskega bučk, dobro premešajte. Vzemite 1 žličko. Dnevno 15 minut pred prvim obrokom. Pogostost sprejema: 10 dni, ki jih je treba vzeti, 5 dni odmora, do stalnega izboljšanja stanja. Zdravilo je treba shraniti v hladilniku.
• Zmešajte enake dele kamilice in celandine. Nalijte 1 žlico. Od nastale mešanice 200 ml vrele vode vztrajajte pod pokrovom več ur. Vzemite zdravilo za 1 žlico. L. 30 minut pred vsakim obrokom. Trajanje zdravljenja - 4 tedne, potem se lahko sprejem ponovi po 10-dnevnem odmoru.
• Dajte v lonec 1 žlico. Iz brinovovih jagod vlijemo 200 ml vrele vode in jih 10 minut hranimo na nizkem ognju. Nato se zdravilo ohladi, filtrira in pije 50 ml trikrat na dan na uro po obrokih.

Kirurško zdravljenje

Kirurški poseg je sestavljen iz funkcionalne endoskopske kirurgije za odstranjevanje polipov, pravilne anatomske okvare (odstopanja septuma, hipertrofija nosnih školjk itd.), Pregled in popravljanje velikosti sinusne votline, odpiranje in odstranjevanje celic rešetke labirinta, ki vplivajo na patološke rasti.

Polipi se odstranijo v skladu z načeli minimalno invazivne operacije z minimalno poškodbo sluznic. Nosni septum deluje z ohranitvijo njegove podpore. Če je zaznana dodatna maksilarna sinusna povezava, je povezana z glavnim.

Če govorimo o polipozi gnojnega rinosinusitisa, intervencija vključuje obnovo komunikacije z nosno votlino, kar ustvarja pogoje za normalno izmenjavo zraka v sinusih, odstranjevanje rasti in gnoj. V tem primeru se sluznice sinusov ne odstrani, ne glede na prisotnost edema. Preden nadaljuje z operacijo, zdravnik ugotovi mikrobiološke značilnosti vnetnega procesa, določi vrsto patogena in njegovo občutljivost na antibakterijska zdravila.

Podoben pristop se uporablja za sinusitis glivične polipoze. V tem primeru je včasih potrebno izvajati mikrogaymorotomijo skozi sprednjo steno ali skozi spodnji nosni kanal. Glavni pogoj za odpravo glivičnega procesa v sinusih je obnova prezračevanja.

Pri bolnikih s cistično fibrozo se Kartagenerjevi sindromi redno odstranijo, ker v vseh primerih pride do ponovne rasti formacij.

Preprečevanje

Ni specifičnega preprečevanja razvoja kronične polipoze rinosinusitisa. Priporočljivo je, da se izognete vplivu dejavnikov tveganja, sistematično obiščete zdravnike za preventivne preglede, pravočasno zdravite vse otolaringološke bolezni.

Bolniki s že obstoječo polipozo bi se morali potruditi, da preprečijo ponovitev rasti polipa. Obiski zdravnika so načrtovani v skladu z individualnim razporedom in vključujejo redni pregled nosne votline, odstranjevanje izločkov in akumulacije, lokalno zdravljenje z antiseptiki. Dolgo časa je predpisana lokalna terapija s kortikosteroidi. Če je bolnik opravil kirurški poseg, bi moral biti v prihodnosti, da obišče zdravnika, vsake tri mesece. S prejšnjimi gnojnimi ali glivičnimi poškodbami sinusov je zdravnik obiskal vsaj enkrat na šest mesecev.

Če se kronična polipoza rinosinusitis kombinira z bronhialno astmo ali intoleranco do nesteroidnih protivnetnih zdravil, se intranazalno dajanje kortikosteroidov predpisuje daljše obdobje (nekaj let ali za življenje). Če rasti polipov ni mogoče ustaviti z zdravili, se izvede večkratna intervencija, kar preprečuje intenzivno rast formacij in blokira nosno dihanje.

V ugodnih okoliščinah se lahko terapija s kortikosteroidom začasno suspendira za poletno obdobje, nadaljevanje pa je v zgodnji jeseni, kar je povezano z velikim tveganjem za začetek ponovne rasti polipa.

Napoved

Glavni cilj zdravljenja je podaljšati asimptomatsko obdobje bolezni in izboljšati bolnikovo kakovost življenja. Večina bolnikov mora opraviti večkratne in več endoskopske operacije, dnevno intranazalno dajanje lokalnih kortikosteroidov (pogosto za življenje v rednih presledkih).

Otolaringolog bolnike sistematično spremlja (vsakih 2-3 mesece). Prognoza zdravljenja ni odvisna samo od opravljenega kirurškega posega, kvalifikacije zdravnika, ampak tudi od bolnikovega skladnosti z medicinskimi priporočili.

Pomembno se je zavedati, da odstranitev nosnih polipov ne odpravi osnovnega vzroka njihovega videza, zato se lahko po določenem obdobju pojavijo rast. Da bi zmanjšali verjetnost ponovitve, je treba upoštevati priporočila zdravnika in po kirurškem posegu, da se podvržete dolgotrajnemu poteku zdravljenja z zdravili.

Polipoza rinosinusitis in vojska

Če je naborniku diagnosticiran polipi nosu in sinusov, mu lahko dodelijo takšne kategorije upravičenosti:

• Primerno za vojaško službo;
• Omejen.

Omejitve storitve so možne, če je sinusitis s kroničnim polipozo uradno potrjen, vključno s CT skeniranjem. Poleg tega mora biti v času prijave pacient vsaj šest mesecev v registru dispanzerja.

Če je imel nabornico kirurško operacijo za odstranjevanje rasti in hkrati se nastajanje recidivov ni zgodilo in ni nevarnosti za zdravje, je dodeljena kategorija "primerna za vojaško službo".

Če obstajajo dokumentarni dokazi o rednem ponovitvi novotvorb, dihalnih težav, če obstajajo zapleti rinosinusitisa, potem lahko govorimo o omejitvah kondicije, manj pogosto - o neprimernih za službo.

V večini primerov kronični polipozi rinosinusitis v akutni fazi postane indikacija za odločitev zaradi mobilizacije in obvezne storitve.