Kronični polipozni rinosinuzitis

Vnetni proces z nastankom polipov v nosu in sinusih s ponavljajočo se rastjo kaže na razvoj kroničnega rinosinusitisa z nosnimi polipi (KRSzNP). Polipi se pojavljajo vedno znova kljub konzervativni terapiji in kirurškemu zdravljenju. Patološki proces se širi na mikrokrožno strugo, sekretorne žlezne strukture. Polipozne izrastke tvorijo predvsem iz edematoznih tkiv, infiltriranih z nevtrofilci in eozinofili. V reakciji sodelujejo tudi druge limfadenoidne strukture. Zdravljenje je kompleksno, namenjeno izboljšanju kakovosti življenja bolnikov in preprečevanju ponovitev.

Epidemiologija

Prevalenca kroničnega polipoznega rinosinusitisa s prisotnimi kliničnimi manifestacijami je 1–5 %. KRSwNP je bolezen srednjih let s povprečno starostjo pojava 42 let in tipično starostjo diagnoze 40–60 let. [ 1 ] Po statističnih podatkih se ta patologija pojavlja pri 2–4 % evropske populacije, vendar je incidenca subkliničnega poteka bolezni veliko višja in je ocenjena na približno 30 % splošne populacije.

Študija Stevensa in sodelavcev iz leta 2015 o bolnikih s CRSwNP, ki so bili operirani v sinusih v terciarnem centru, je pokazala, da imajo ženske s CRSwNP hujšo bolezen kot moški. [ 2 ] Statistike o incidenci v otroštvu je relativno malo. Znano je, da imajo otroci, mlajši od desetih let, kronični polipozni rinosinusitis veliko manj pogosto kot mladostniki in odrasli bolniki. Po nekaterih podatkih se nosni polipi pojavljajo pri največ 0,1 % pediatrične populacije.

Pripadniki ženskega spola so nekoliko manj pogosti. Pogosteje se patologija pojavlja pri moških srednjih let.

Najpogostejši simptom bolezni, s katerim bolniki obiščejo zdravnika, je zamašen nos.

Vzroki kronični polipozni rinosinuzitis

Kronični polipozni rinosinusitis se nanaša na večfaktorske bolezni, ki nimajo enotne teorije nastanka. Vendar pa obstaja lokalna in sistemska patologija, ko patološki proces prizadene le sluznico sinusov ali pa se kombinira z boleznimi, kot so cistična fibroza, bronhialna astma, Kartagenerjev sindrom, intoleranca na nesteroidna protivnetna zdravila itd. Dedne predispozicije za razvoj polipoznega rinosinusitisa ni mogoče izključiti.

Vloga atopije pri CRSwNP je bila v središču številnih študij. Čeprav je odstotek bolnikov z alergijskim rinitisom in nosnimi polipi podoben kot v splošni populaciji (0,5–4,5 %)1, je 51–86 % bolnikov s CRSwNP senzibiliziranih na vsaj en zračni alergen. [ 3 ] Do danes nobena študija ni ugotovila povezave med senzibilizacijo na en specifični zračni alergen in razvojem CRSwNP, vendar se lahko bolezen sinusov poslabša med sezono alergenov. [ 4 ]

Povezava med astmo in CRSwNP je bila podrobneje opredeljena. Velika večina astmatikov (~88 %) ima vsaj nekaj radioloških dokazov o vnetju sinusov. Natančneje, ocenjuje se, da se CRSwNP pojavlja pri 7 % vseh astmatikov, medtem ko je astma opisana pri 26–48 % bolnikov s CRSwNP. [ 5 ]

Histološko so polipi nosne votline sestavljeni iz obolelega, pogosto metaplazičnega epitelija, ki se nahaja na odebeljeni bazalni membrani, ter otekle strome, ki ima del žlez in žil ter nima živčnih končičev. Tipično polipozno stromo predstavljajo fibroblasti, ki tvorijo nosilno podlago, lažne ciste in celični elementi, predvsem eozinofilci, lokalizirani v bližini žlez in žil, pa tudi pod pokrivnim epitelijskim tkivom.

Verjetno na začetku nastanka izrastkov zaradi ponavljajočih se infekcijskih procesov pride do trajnega otekanja sluznice, ki ga izzove motnja znotrajceličnega transporta tekočine. Sčasoma bazalna epitelijska membrana poči, nastanejo prolaps in granulacije.

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki vplivajo na nastanek vnetnega procesa sluznice in pojav kroničnega polipoznega rinosinusitisa:

• Notranji dejavniki:
  • Dedna nagnjenost;
  • Moški spol in srednja starost;
  • Prisotnost bronhialne astme;
  • Intoleranca na nesteroidna protivnetna zdravila;
  • Motnje presnove arahidonske kisline;
  • Stanja imunske pomanjkljivosti;
  • Hipovitaminoza D;
  • Presnovne motnje, debelost;
  • Sindrom obstruktivne spalne apneje;
  • Gastroezofagealni refluks;
  • Anatomske anomalije nosne votline.
• Zunanji dejavniki:
  • Nalezljive patologije;
  • Bakterijski nosilec (npr. stafilokok);
  • Virusne, koronavirusne okužbe, vključno s tistimi prehodne narave;
  • Glivične bolezni;
  • Alergeni (zdravila, rastlinski, industrijski itd.);
  • Poklicni dejavniki (prašni prostori, izpostavljenost kemikalijam, kovinam, plesni ali rji, redni stik z živalmi ali strupi itd.).

Patogeneza

Trenutno so znane naslednje predpostavke glede patogeneze kroničnega polipoznega rinosinusitisa:

• Eozinofilni vnetni proces. Eozinofilne celice igrajo pomembno vlogo pri razvoju vnetnega odziva pri polipoznem rinosinusitisu. Znano je, da se v polipoznih tkivih poveča prisotnost interlevkina-5, eozinofilnega kationskega proteina, eotaksina in albumina. Vse te komponente aktivirajo migracijo eozinofilov, podaljšajo apoptozo, kar povzroči razvoj eozinofilne vnetne reakcije. Kaj natančno postane sprožilni mehanizem tega procesa, ni znano.
• IgE-odvisna alergijska reakcija (teorija je teoretična in še ni potrjena). Bolniki s kroničnim polipoznim rinosinusitisom so nagnjeni k alergiji na cvetni prah in alergijskemu rinitisu.
• Interlevkin (IL)-17A, citokin, ki ga proizvajajo predvsem celice Th17, ima ključno vlogo pri razvoju alergijskih reakcij, vnetij in avtoimunosti. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Motnja presnove arahidonske kisline. Salicilati, ki zavirajo ciklooksigenazo, aktivirajo alternativni presnovni kanal arahidonske kisline, ki se pod vplivom 5-lipooksigenaze pretvori v levkotriene. Razgradni produkti arahidonske kisline igrajo vlogo močnih provnetnih mediatorjev: imajo sposobnost sprožiti migracijo eozinofilov v sluznico dihal, kjer se sproži razvoj vnetne reakcije.
• Vpletenost bakterij. Vloga bakterijskih patogenov pri razvoju kroničnega polipoznega rinosinusitisa je trenutno aktivno preučevana. Znano je, da ima vsak drugi bolnik prisotnost specifičnega IgE proti eksotoksinu Staphylococcus aureus. Verjetno je, da v patogenetskem mehanizmu sodelujejo tudi povzročitelji okužb, vendar ne kot običajni alergeni, temveč kot močni antigeni, ki podpirajo eozinofilni vnetni odziv. Domneva se, da enterotoksin Staphylococcus aureus povzroča nastanek in nadaljnjo rast polipov ter celo sočasni razvoj bronhialne astme. Vpletenost bakterij je razvidna tudi iz odkritja specifičnih "nevtrofilnih" izrastkov in polipoznega gnojnega rinosinusitisa.
• Glivična invazija. Delci micelija so vseprisotni v dihalnem sistemu, zato jih najdemo tako pri zdravih ljudeh kot pri bolnikih z nagnjenostjo k pojavu polipoznega rinosinusitisa. Pri drugi skupini posameznikov se eozinofili aktivirajo, pod vplivom T-limfocitov migrirajo v sluznični izloček, prisoten v sinusih. Eozinofili napadajo glivične delce in sproščajo strupene beljakovine, kar vodi v nastanek gostega mucina v lumnu sinusov, kar poškoduje sluznico, izzove vnetno reakcijo in posledično rast polipov. Domnevno lahko delci micelija sprožijo in vzdržujejo vnetje ter rast polipov v sinusih ljudi z nagnjenostjo k tej bolezni. Vendar ta teorija še ni dovolj potrjena.
• AKUTNE RESPIRATORNE OKUŽBE. Obstajajo klinični dokazi, da virusi pogosto spodbujajo ponovni pojav in intenzivno rast polipov, tudi v domnevno stabilni remisiji.
• Dedna predispozicija. Kot potrditev te teorije je jasna povezava med pojavom polipov in genetskimi patologijami, kot sta Kartagenerjev sindrom in cistična fibroza. Znanstveniki še niso uspeli identificirati specifičnega gena, odgovornega za nastanek problema, takšnih del je malo.
• Patologije samih sinusov (prisotnost dodatne sinusne votline, cistične neoplazme itd.).

Kot vzrok lokalnega polipoznega rinosinusitisa veljajo različne anatomske okvare (odklonjen nosni septum, nepravilna struktura nosne školjke ali kljukasti odrastek), ki lahko povzročijo motnjo prevodnosti zraka. Pri spremembi smeri glavnega zračnega toka pride do normalnega draženja ustreznih območij sluznice. Bakterije, virusi in antigeni v zraku prispevajo k preobrazbi poškodovanih območij, sprožijo se procesi celične infiltracije, pride do hipertrofije in blokade ostiomeatalne tvorbe.

Ker je kronični polipozni sinusitis polietiološka bolezen, ni izključen patološki vpliv vseh vrst bioloških nepravilnosti, prirojenih ali pridobljenih, ki so prisotne v telesu kot celoti ali v posameznih organih, celicah ali subceličnih strukturah. Tako lahko določeno vlogo igrajo motnje avtonomnega živčnega sistema - zlasti prekomerna aktivnost parasimpatičnega oddelka. Predispozicija za razvoj bolezni se morda ne pokaže do trenutka izpostavljenosti kateremu koli provokativnemu dejavniku: okužbi, alergenom, mehanskim poškodbam, kemičnim poškodbam itd.

Kot neodvisna patogenezna pot se upošteva kronična gnojno-vnetna reakcija v apendikularnih sinusih. Tukaj kronični polipozni rinosinusitis postane sekundarna patologija in se razvija predvsem v sinusu, kjer je prisotno gnojno vnetje. Kar zadeva difuzni proces, ga spremlja postopno širjenje na sluznico vseh adventivnih sinusov. Ta vrsta bolezni spada med sistemske oblike, povezana je z motnjami imunske obrambe in odpovedjo splošne reaktivnosti telesa.

Simptomi kronični polipozni rinosinuzitis

Kronični polipozni rinosinusitis se kaže z dvema ali več simptomi, pri čemer je vodilni zamašen nos in težave z dihanjem skozi nos. Dodatni simptomi vključujejo izcedek iz nosu, bolečine v obrazu (občutek pritiska v projekciji prizadetih sinusov) in okvarjeno zaznavanje vonja, ki traja več kot 12 tednov. Kot je razvidno, je zgornja simptomatologija nespecifična in se lahko pojavi pri kroničnem sinusitisu brez nosne polipoze. Zato je pomembno, da se diagnoza postavi s CT-preiskavo sinusov in/ali nosno endoskopijo.

Bolniki, pri katerih se zaradi aerodinamičnih nepravilnosti razvije polipozni rinosinusitis, se pritožujejo zaradi težav z nosnim dihanjem. Med pregledom je mogoče odkriti polipozno rast, ki blokira eno od polovic nosu, ali odklonjen septum v kombinaciji z nepravilno strukturo školjk. Izcedka morda ni.

Prvi znaki glivičnega kroničnega polipoznega rinosinusitisa vključujejo glavobol. Možna je enostranska in dvostranska prizadetost sinusov. Polipozne tvorbe so včasih podobne granulacijam, kar je opaziti tudi pri bakterijskem procesu. Pogosto se pojavi periostitis.

Pri bolnikih z moteno presnovo arahidonske kisline so nosni polipi drugačnega videza in tvorijo trdno polipozno sluzasto maso (pri gnojnem vnetju imajo polipi gostejšo strukturo). Apendikularni sinusi so napolnjeni z viskoznim, vlečnim izcedkom, ki ga je težko ločiti od sten sinusov.

Praviloma se prvi simptomi pojavijo, ko izrastki zrastejo in zapustijo sinuse. Bolnik ima močno zamašen nos, ki ga uporaba vazokonstriktorjev ne odpravi. V povprečju naj bi imeli bolniki s CRSwNP hujše sinonazalne simptome kot bolniki s kroničnim rinosinusitisom brez nosnih polipov (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] V kohorti 126 bolnikov s CRS so Banjeri in sodelavci ugotovili, da sta zamašen nos in hiposmija/anosmija bolj povezani s CRSwNP, medtem ko sta bila bolečina/pritisk v obrazu pogostejša pri bolnikih s CRSsNP. [ 12 ] Dodatne študije bolnikov s CRS v izbranih terciarnih centrih so pokazale, da so bolniki s CRSwNP pogosteje poročali o rinoreji, hudi zamašenosti nosu in izgubi voha/okusa kot bolniki s CRSsNP. [ 13 ], [ 14 ]

Dodatne patološke značilnosti vključujejo:

• Pogosti glavoboli;
• Poslabšanje ali izguba občutljivosti na vonjave;
• Izcedek sluzi in/ali gnoja;
• Občutek tujega telesa v nosni votlini;
• Težave z dihanjem, včasih težave s požiranjem;
• Motnje spanja, razdražljivost.

Bolniki s CRSwNP imajo v povprečju obsežnejšo prizadetost paranazalnih sinusov kot bolniki s CRSsNP, kar dokazujejo slabši izvidi CT in sinusne endoskopije. [ 15 ] Tudi po operaciji paranazalnih sinusov imajo lahko bolniki s CRSwNP še naprej slabše objektivne meritve bolezni sinusov kot bolniki s CRSsNP, ki so bili prav tako operirani. [ 16 ]

Polipozni rinosinusitis pri otrocih

Pri majhnih otrocih (mlajših od 10 let) je kronični polipozni rinosinusitis veliko manj pogost kot pri odraslih (ne več kot 0,1 % vseh otrok). Patogenetski mehanizem pediatričnih nosnih polipov ni dobro razumljen. Domnevno nastanejo neoplazme zaradi kroničnih vnetnih procesov, genetskih bolezni, ki jih spremljajo lezije v sluznicah dihal. Pogosto govorimo o cistični fibrozi, pa tudi o sindromih primarne ciliarne diskinezije.

Obstaja določena povezava med polipoznim rinosinusitisom in alergijskimi boleznimi. Tako se pri otrocih ta kombinacija pojavlja v več kot 30 % primerov.

Klinična slika kroničnega polipoznega rinosinusitisa pri otrocih je praktično enaka kot pri odraslih. Vendar strokovnjaki ugotavljajo, da pri otrocih polipi povzročajo bolj očitno poslabšanje kakovosti življenja in negativno vplivajo na prognozo drugih sočasnih patologij.

Prevladujoči pediatrični simptom postane zamašen nos, ki se pogosto stopnjuje.

V otroštvu se antrohoanalni polipi najpogosteje pojavljajo v 70–75 % primerov. Velike solitarne mase se diagnosticirajo manj pogosto.

Faze

Za objektivno oceno stopnje kroničnega polipoznega rinosinusitisa se uporablja Lund-Kennedyjeva lestvica stadija:

• 0 - polipi niso vidni;
• 1 Polipoza, omejena na srednji nosni prehod;
• 2 - polipi segajo čez spodnjo mejo srednje nosne lupine v nosno votlino.

Oceni se tudi stopnja otekanja sluznice:

• 0 - brez otekline;
• 1 - majhen, zmeren edem;
• 2 - prisotne so spremembe polipoznega tkiva.

Prisotnost nenormalnega izcedka:

• 0 - brez izpusta;
• 1 - sluzni izcedek;
• 2 - izcedek je gost in/ali gnojen.

Obrazci

Na splošno se kronični rinosinusitis deli na rinosinusitis brez polipov in polipozni rinosinusitis. Do danes ni splošno sprejete klasifikacije kroničnega polipoznega rinosinusitisa. Vendar pa strokovnjaki razlikujejo različne vrste bolezni, odvisno od kliničnih in histoloških značilnosti ter vzrokov patologije.

Glede na histološko strukturo polipov ločimo:

• Alergijski polipozni rinosinusitis (znan tudi kot edematozni, eozinofilni);
• Polipozni cistični sinusitis, fibrotično-vnetni, nevtrofilni;
• Glandularni rinosinusitis;
• Sinusitis s stromalno atipijo.

Glede na posebnosti etiopatogeneze je bolezen razvrščena na naslednji način:

• Polipoza, ki je posledica aerodinamičnih motenj paranazalnih sinusov in nosne votline;
• Polipozni gnojni rinosinusitis se je razvil na ozadju kroničnega gnojnega vnetnega procesa v nosu in sinusih;
• Glivična polipoza;
• Rinosinusitis zaradi motenj presnove arahidonske kisline;
• Polipoza zaradi cistične fibroze, Kartagenerjev sindrom.

Večina strokovnjakov meni, da kronični polipozni rinosinusitis ni ena sama nozološka enota, temveč sindrom, ki vključuje številna patološka stanja, od lokalne lezije katerega koli od sinusov do difuzne patologije, ki se pojavlja na ozadju bronhialne astme, intolerance na nesteroidna protivnetna zdravila in genetsko določenih bolezni.

Dodatno poudarjeno:

• Difuzna bilateralna oblika kroničnega polipoznega rinosinusitisa (za katero je značilno napredovanje rasti polipov v nosni votlini in v vseh sinusih);
• Enostranska, samotna oblika bolezni (zlasti etmohoanalni, antrohoanalni, sfenohoanalni rinosinusitis).

Zapleti in posledice

Najpogostejši zapleti so pogoste krvavitve iz nosu, kronični izcedek iz nosu, poslabšanje ali izguba voha. Poleg tega se pogosto pojavi sekundarna okužba, kar poveča tveganje za nastanek gnojne mikroflore, ki prispeva k razvoju gnojnega vnetnega procesa v nosni votlini. V zapletenih primerih ni izključen razvoj septičnih stanj.

Polipi sami po sebi ne predstavljajo nevarnosti za bolnikovo življenje, vendar znatno poslabšajo njegovo kakovost. Izrastki v nosni votlini in sinusih postanejo idealno mesto za naselitev in kopičenje različnih mikroorganizmov, kar vodi do pogostih bakterijskih okužb, krvavitev iz nosu, tonzilitisa, rinitisa, sinusitisa, traheitisa in laringitisa, pa tudi drugih bolezni, ki imajo lahko tudi zapleten potek.

Nosni polipi so nevarni zaradi stalne prisotnosti kroničnega vnetja. Izrastki preprečujejo normalno dihanje in izločanje sluzi. Posledično se pojavijo težave, kot so:

• Obstruktivna apneja v spanju (prekinitve, zadrževanje diha med spanjem);
• Ponovitve bronhialne astme;
• Pogoste okužbe nosne votline in sinusov.

Da bi se izognili neželenim posledicam, se je treba pravočasno posvetovati z zdravniki, opraviti vse potrebne faze diagnoze in zdravljenja.

Diagnostika kronični polipozni rinosinuzitis

Diagnostični ukrepi se začnejo z zbiranjem pritožb in anamneze ter objektivnim pregledom. Pridobljene informacije se uporabljajo za določitev nadaljnjih diagnostičnih taktik.

Specialist pojasnjuje:

• Čas pojava začetnih simptomov (težave z dihanjem skozi nos, nenormalen izcedek, glavobol, motnje voha);
• Če je v anamnezi rinosinusitis;
• Ali so bili opravljeni kakršni koli kirurški posegi na organih ORL;
• Ali je bolnik jemal kakšno zdravljenje (predpisano s strani drugega zdravnika ali samozdravljenje).

Obvezno je ugotoviti verjetnost genetske nagnjenosti k polipozi in pregledati anamnezo bolezni. Posebno pozornost je treba nameniti prisotnosti genetskih bolezni, bronhialne astme, endokrinoloških motenj in slabih navad.

Nato zdravnik opravi anteriorno in zadnjo rinoskopijo ter endoskopijo nosne votline. Pozornost je namenjena anatomiji strukture, stanju sluznice in ostiomeatalnega kompleksa. Pri polipoznem rinosinusitisu se polipi običajno odkrijejo v nosnem prehodu ali zunaj njega, v nosni votlini in/ali nazofarinksu. Ugotovi se tudi otekanje sluznice, prisotnost sluzi ali gnojnega izločka. Pomembno je ugotoviti stopnjo razvoja polipoze.

Histološke analize so obvezne. Tipičen polipozni izrastek predstavlja poškodovano, pogosto metaplastično epitelijsko tkivo, lokalizirano na zgoščeni bazalni membrani, ter edematozna stroma z majhnim številom žlez in redko žilno mrežo z minimalnim številom živčnih končičev. V stromi so prisotni fibroblasti, na katerih temelji podporni okvir, pa tudi celični elementi in lažne ciste. Glavne prisotne celice so nevtrofilci, eozinofili, lokalizirani v bližini žil in žlez ali neposredno pod epitelijskim tkivom. [ 17 ]

Instrumentalna diagnoza najprej vključuje radiološke preiskave - zlasti računalniško tomografijo sinusov. CT omogoča ugotavljanje intenzivnosti vnetne reakcije in odkrivanje anatomskih značilnosti. Če je predvidena operacija, mora imeti specialist celovite informacije o območju posega, da prepreči razvoj pooperativnih zapletov. Z rentgenskimi žarki zdravnik podrobno pregleda maksilarne, čelne, klinaste sinuse ter sprednji in zadnji del mrežastega labirinta. Stanje se ocenjuje v točkah na naslednji lestvici:

• 0 - prisotna je sinusna pnevmatizacija;
• 1 - pnevmatizacija je delno zmanjšana;
• 2 - pnevmatizacija je skupno zmanjšana.

Poleg tega se stanje ostiomeatalne kompleksne strukture na obeh straneh ocenjuje v točkah:

• 0 - brez patoloških sprememb;
• 2 - ostiomeatalni kompleks ni definiran.

Najvišji možni skupni rezultat pri bolnikih s popolnim difuznim polipoznim rinosinusitisom je 24 točk.

Diferencialna diagnoza

Pri odkrivanju nosnih polipov pri otrocih in starejših bolnikih je treba posebno pozornost nameniti izključitvi naslednjih stanj:

• V otroštvu - cistična fibroza v primeru dvostranskega patološkega procesa, encefalokela - v primeru enostranskega procesa;
• Pri starejših bolnikih - druge benigne in maligne neoplazme, kar je še posebej pomembno pri enostranskih lezijah ali atipični lokalizaciji.

Polipozni rinosinusitis in bronhialna astma v kombinaciji predstavljata enega najbolj kompleksnih bolezenskih fenotipov, kar povzroča težave pri dajanju priporočil za diagnostično in terapevtsko obravnavo bolnikov.

Pri vseh pacientih, ki poiščejo zdravniško pomoč, se zbere podrobna anamneza življenja in bolezni ter obvezna alergološka anamneza.

V vseh primerih se izvaja diferencialna diagnoza z neoplazmami naslednjih vrst:

• Invertirani papilom je epitelijski tumor z možnostjo maligne degeneracije.
• Ploščatocelični karcinom je najpogostejša maligna neoplazma sinusov.
• Melanom je maligni tumor, sestavljen iz melanocitov nosne votline ali paranazalnih sinusov.
• Estezioevroblastom je redka vrsta neoplazme, ki se razvije iz vohalnega nevroepitelija.
• Hemangiopericitom je žilna neoplazma, ki se razvije na dnu lobanje.
• Nosni gliom je redek benigni tumor glialnega tkiva. V 40 % primerov gre za intranazalni gliom.
• Juvenilni nazofaringealni angiofibrom je redek benigni žilni tumor, ki spominja na polip.

Pri enostranskem patološkem procesu je treba izključiti vse možne benigne in maligne neoplazme. Vsak tumor lahko posnema ali sočasno obstaja pri kroničnem polipoznem rinosinusitisu. Vsa polipozna tkiva, odstranjena med kirurškim posegom, je treba histomorfološko pregledati, da se izključi možnost malignosti in metaplazije, ter nadalje racionalno zdraviti.

Zdravljenje kronični polipozni rinosinuzitis

Zdravljenje vključuje nežno operacijo, dolgotrajne kure inhalacijskih glukokortikosteroidov in kratke kure sistemskih kortikosteroidov. Pri nekaterih bolnikih je indicirano protiglivično zdravljenje in antibiotiki.

Možnosti zdravljenja bolnikov s CRSwNP ostajajo omejene. V skladu z nedavnimi ameriškimi smernicami se kot začetna medicinska terapija za bolne bolnike priporočajo tako lokalni kortikosteroidi kot izpiranje nosu s fiziološko raztopino. [ 18 ] Intranazalni kortikosteroidi lahko zmanjšajo velikost nosnih polipov, zmanjšajo sinonazalne simptome in izboljšajo kakovost življenja bolnikov. [ 19 ], [ 20 ] Peroralni kortikosteroidi lahko prav tako zmanjšajo velikost polipov in izboljšajo simptome, vendar jih je treba vedno predpisovati previdno zaradi njihove povezave z resnimi sistemskimi stranskimi učinki. [ 21 ] Antibiotiki so lahko koristni pri zdravljenju infekcijskih poslabšanj CRSwNP, vendar v velikih randomiziranih preskušanjih primanjkuje klinično pomembne učinkovitosti (tj. zmanjšanja polipov).

Zdravljenje z zdravili vključuje uporabo naslednjih skupin zdravil in vrst zdravljenja:

• Lokalni glukokortikosteroidi (nosni) pomagajo zmanjšati velikost polipov in preprečiti razvoj zgodnjih recidivov po kirurški odstranitvi izrastkov. Neželeni učinki so v večini primerov omejeni na občutek suhosti v nosu in krvavitve iz nosu. Ni vpliva na stanje leče in intraokularni tlak. Najpogosteje se uporabljajo zdravila, kot so mometazon, flutikazon, ciklezonid, redkeje - budezonid, beklometazon, betametazon, deksametazon, triamcinolon. Standardni odmerek je 200-800 mcg.
• Vsaditev kortikosteroidnih vsadkov v mrežasti labirint je indicirana pri bolnikih s ponavljajočim se kroničnim polipoznim rinosinusitisom po operaciji sinusov. Ta postopek izboljša prehodnost nosnih poti in podaljša obdobje remisije. Najpogosteje gre za samoabsorbirajoči vsadek, ki sprošča mometazonfuroat v odmerku 370 mcg. Trajanje delovanja vsadka je 1 mesec.
• Kratkotrajni tečaji kortikosteroidnih zdravil (od 1 do tri tedne) vključujejo peroralno dajanje metilprednizolona v količini 1 mg na kg telesne teže s postopnim zmanjševanjem v 2-3 tednih. Ta pristop omogoča zmanjšanje kliničnih manifestacij in izboljšanje stanja sinusov. Zdravljenje se pogosto kombinira z antibiotično terapijo ali inhalacijskimi kortikosteroidi. Primer terapije: Prednizolon peroralno v odmerku 0,5-1 mg/kg na dan, 10-15 dni. Odmerek se postopoma zmanjšuje, začenši osmi dan, za 5 mg na dan do popolne ukinitve zdravila. Pri kroničnem polipoznem rinosinusitisu je optimalno izvesti 1-2 tečaja takšnega zdravljenja letno.
• Pozitiven terapevtski učinek imajo tudi izpiranja nosne votline s fiziološko raztopino natrijevega klorida ali Ringerjevo raztopino, pogosto z dodatkom natrijevega hialuronata, ksilitola in ksiloglukana.
• Kratki ali dolgi tečaji sistemskih antibiotikov (neželeni učinki: črevesna disfunkcija, anoreksija) so predpisani, če je indicirano. Upoštevati je treba, da imajo makrolidi v nizkih odmerkih imunomodulatorni učinek in zagotavljajo stabilno pooperativno remisijo. Pri predpisovanju dolgotrajnega zdravljenja je treba upoštevati možno kardiotoksičnost makrolidov.
• Za izpiranje nosne votline se uporabljajo lokalna antibakterijska sredstva. Raztopina mupirocina ima na primer podobno učinkovitost kot peroralni amoksicilin/klavulanat, ki se uspešno uporablja proti Staphylococcus aureus.
• Antihistaminiki so primerni za zdravljenje bolnikov s sočasnimi alergijami.

Fizioterapija je kontraindicirana pri cističnem in polipoznem rinosinusitisu.

Biološka terapija za polipozni rinosinusitis

Če poteka kroničnega polipoznega rinosinusitisa ni mogoče obvladati, se glavnemu zdravljenju doda biološka terapija z monoklonskimi protitelesi. Pri bolnikih z bilateralnim patološkim procesom, ki so že bili operirani na sinusih, se zdravljenje polipoznega rinosinusitisa z monoklonskimi protitelesi predpiše, če so izpolnjeni trije kriteriji, pri bolnikih brez operacije ali če operacija ni mogoča, pa če so izpolnjeni štirje kriteriji:

Merila za bioterapijo	Kazalniki meril
Klinične manifestacije vnetnega procesa T2. Potreba po sistemski kortikosteroidni terapiji ali prisotnost kontraindikacij zanjo. Očitno negativen vpliv na kakovost življenja. Opazno poslabšanje vohalne funkcije. Kombinacija z bronhialno astmo.	Eozinofilci v tkivu, večji od 10 v vidnem polju (x400), ali eozinofilci v krvi, večji od 250 kL/μL, ali skupni IgE, večji od 100 IU/ml. Več kot dva cikla zdravljenja na leto ali dolgotrajno zdravljenje z nizkimi odmerki. Na lestvici SNOT-22 s 40 točkami ali več. Anosmija. Bronhialna astma s potrebo po rednem inhalacijskem zdravljenju s kortikosteroidi.

Rezultate bioterapije je treba oceniti po 4 mesecih in enem letu po njenem začetku. Če ni pozitivnega odziva glede na zgoraj navedena merila (vsaj enega od njih), se zdravljenje prekine.

Merila za ocenjevanje rezultatov:

• Zmanjšanje velikosti polipov;
• Zmanjšanje potrebe po sistemski uporabi kortikosteroidnih zdravil;
• Izboljšana vohalna funkcija;
• Izboljšana kakovost življenja na splošno;
• Zmanjšanje vpliva ozadnih patologij.

Za odličen pokazatelj bioterapije se reče, če je odziv na vse zgoraj navedene kriterije pozitiven, za zmeren pokazatelj pa, če je odziv na tri ali štiri kriterije pozitiven. Odziv na 1-2 kriterijih se ocenjuje kot šibek.

Do danes so se kot terapevtska sredstva uporabljala različna monoklonska protitelesa, zlasti dupilumab, [ 22 ] omalizumab, mepolizumab, [ 23 ] benralizumab, reslizumab. Subkutana raztopina na osnovi dupilumaba - Dupixent za polipozni rinosinusitis je pogosto zdravilo izbire. [ 24 ] Začetni priporočeni odmerek za odrasle je 300 mg vsaka dva tedna. Če se injekcija izpusti, jo je treba dati čim prej in nato nadaljevati po predhodno predpisanem režimu.

Dupilumab	300 mg subkutano enkrat na dva tedna. Po 12 mesecih se lahko pogostost dajanja spremeni na enkrat na štiri tedne.
Omalizumab	Začnite s 75 do 600 mg subkutano enkrat na 2 do 4 tedne.
Mepolizumab	100 mg subkutano enkrat na mesec.

Zeliščno zdravljenje

Uradna medicina ne pozdravlja uporabe ljudskega zdravljenja pri kroničnem polipoznem rinosinusitisu, ki je povezan z visokim tveganjem za poslabšanje bolezni in povečano intenzivnostjo rasti polipov. Ljudska zdravila se lahko uporabljajo le po posvetovanju z lečečim zdravnikom in v ozadju glavnega zdravljenja, ki ga predpišejo zdravniki.

Možni recepti za fitoterapijo:

• Bučna semena (5 žlic) zmeljemo z 200 ml olja rakitovca, dobro premešamo. Vzemimo 1 čajno žličko. Vsak dan 15 minut pred prvim obrokom. Pogostost jemanja: 10 dni jemanja, 5 dni odmora, dokler se stanje ne izboljša. Zdravilo shranjujte v hladilniku.
• Zmešajte enake dele kamilice in celandina. 1 žlico nastale mešanice prelijte z 200 ml vrele vode, pustite stati pod pokrovom nekaj ur. Zdravilo vzemite 1 žlico 30 minut pred vsakim obrokom. Trajanje zdravljenja - 4 tedne, nato pa se lahko sprejem ponovi po 10-dnevnem premoru.
• V lonec dajte 1 žlico brinovih jagod, prelijte z 200 ml vrele vode in pustite stati na majhnem ognju 10 minut. Nato zdravilo ohladite, precedite in pijte 50 ml trikrat na dan eno uro po obroku.

Kirurško zdravljenje

Kirurški poseg obsega funkcionalno endoskopsko operacijo za odstranitev polipov, korekcijo anatomskih napak (odklon septuma, hipertrofija nosnih školjk itd.), pregled in korekcijo velikosti sinusne votline, odpiranje in odstranitev celic mrežastega labirinta, ki jih prizadenejo patološke izrastki.

Polipi se odstranijo v skladu z načeli minimalno invazivne kirurgije, z minimalno poškodbo sluznice. Nosni septum se operira z ohranjanjem njegove podporne funkcije. Če se odkrije dodatna povezava maksilarnega sinusa, se ta poveže z glavnim.

Če govorimo o polipoznem gnojnem rinosinusitisu, poseg vključuje obnovitev komunikacije z nosno votlino, ustvarjanje pogojev za normalno izmenjavo zraka v sinusih, odstranitev izrastkov in gnoja. V tem primeru se sluznica sinusov ne odstrani, ne glede na prisotnost edema. Preden se loti operacije, zdravnik ugotovi mikrobiološke značilnosti vnetnega procesa, določi vrsto patogena in njegovo občutljivost na antibakterijska zdravila.

Podoben pristop se uporablja pri glivičnem polipoznem sinusitisu. V tem primeru je včasih potrebno izvesti mikrogaymorotomijo skozi sprednjo steno ali skozi spodnji nosni kanal. Glavni pogoj za odpravo glivičnega procesa v sinusih je obnovitev prezračevanja.

Pri bolnikih s cistično fibrozo se polipi Kartagenerjevega sindroma redno odstranjujejo, ker v vseh primerih pride do ponovne rasti formacij.

Preprečevanje

Specifične preventive za razvoj kroničnega polipoznega rinosinusitisa ni. Priporočljivo je izogibati se vplivu dejavnikov tveganja, sistematično obiskovati zdravnike za preventivne preglede in pravočasno zdraviti morebitne otorinolaringološke bolezni.

Bolniki z obstoječo polipozo si morajo po najboljših močeh prizadevati za preprečevanje ponovitve rasti polipov. Obiski pri zdravniku so načrtovani po individualnem urniku in vključujejo redne preglede nosne votline, odstranjevanje izločkov in kopičenja ter lokalno zdravljenje z antiseptiki. Za daljše obdobje je predpisana lokalna terapija s kortikosteroidi. Če je bil bolnik operiran, naj v prihodnje obišče zdravnika vsake tri mesece. Pri predhodnih gnojnih ali glivičnih lezijah sinusov je treba zdravnika obiskati vsaj enkrat na šest mesecev.

Če se kronični polipozni rinosinusitis kombinira z bronhialno astmo ali intoleranco na nesteroidna protivnetna zdravila, se intranazalno dajanje kortikosteroidov predpisuje za daljše obdobje (več let ali vse življenje). Če rasti polipov ni mogoče ustaviti z zdravili, se izvede ponovni poseg, ki preprečuje intenzivno rast formacij in blokira nosno dihanje.

V ugodnih okoliščinah se lahko kortikosteroidna terapija začasno prekine za poletje in se nadaljuje v zgodnji jeseni, kar je povezano z velikim tveganjem za ponovno rast polipov.

Napoved

Glavni cilj zdravljenja je podaljšati asimptomatsko obdobje bolezni in izboljšati kakovost življenja bolnika. Večina bolnikov mora prestati ponavljajoče se in večkratne endoskopske operacije, vsakodnevno intranazalno dajanje lokalnih kortikosteroidov (pogosto doživljenjsko, v rednih presledkih).

Bolnike sistematično spremlja otorinolaringolog (vsaka 2-3 mesece). Prognoza zdravljenja ni odvisna le od opravljenega kirurškega posega, kvalifikacije lečečega zdravnika, temveč tudi od bolnikovega upoštevanja zdravniških priporočil.

Pomembno se je zavedati, da odstranitev nosnih polipov ne odpravi vzroka njihovega nastanka, zato se lahko po določenem času izrastki ponovno pojavijo. Da bi zmanjšali verjetnost ponovitve, je treba upoštevati priporočila zdravnika in po operaciji opraviti dolgotrajno zdravljenje z zdravili.

Polipozni rinosinusitis in vojska

Če pri naborniku diagnosticirajo polipe nosu in sinusov, mu lahko dodelijo naslednje kategorije upravičenosti:

• Primeren za vojaško službo;
• Omejeno.

Omejitve službe so možne, če je kronični polipozni sinusitis uradno potrjen, vključno s CT preiskavo. Poleg tega mora biti bolnik ob vpisu v ambulanto vsaj šest mesecev.

Če je bil nabornik operiran za odstranitev izrastkov in hkrati ni prišlo do nastanka recidivov ter ni nevarnosti za zdravje, se mu dodeli kategorija "sposoben za vojaško službo".

Če obstajajo dokumentarni dokazi o rednem ponavljanju novotvorb, težav z dihali, če obstajajo zapleti rinosinusitisa, potem lahko govorimo o omejitvah telesne pripravljenosti, redkeje - o neprimernosti za služenje.

V večini primerov kronični polipozni rinosinusitis v akutni fazi postane indikacija za odlog mobilizacije in obvezne službe.