Kronični sfenoiditis

Kronični sfenoiditis (kronično vnetje sfenoidnega sinusa, kronično vnetje sfenoidnega sinusa, kronični sfenoidni sinusitis (sinusitis sphenaiditis chronica).

"Kronično vnetje sfenoidnega sinusa - sfenoiditis - je bolezen, katere diagnoza pogosto povzroča znatne težave. Lokacija sinusa v globokih delih baze lobanje, ki so pomembni v funkcionalnem smislu, pa tudi vpletenost sosednjih paranazalnih sinusov v vnetni proces prispevajo k pojavu nejasnih, izbrisanih kliničnih simptomov, kar otežuje diagnozo. Stališče znanega otorinolaringologa S. A. Proskuryakova (1939) v našem času ni izgubilo pomena, po njegovem mnenju bi morala diagnoza "sfenoiditisa" dozoreti v glavi samega zdravnika, kar zahteva veliko časa, izkušenj in spretnosti. To očitno pojasnjuje pomemben odstotek primerov kroničnega sfenoiditisa, odkritega pri obdukciji, ki ni bil diagnosticiran med življenjem, kar poudarja "ugled" sfenoidnega sinusa kot "pozabljenega" sinusa."

Kronični sfenoiditis je kronično vnetje sluznice sfenoidnega sinusa, ki se pojavi kot posledica neučinkovitega zdravljenja akutnega sfenoiditisa, izračunanega v obdobju 2-3 mesecev. V tem obdobju vnetnega procesa v sfenoidnem sinusu pride do globokih, pogosto nepopravljivih patomorfoloških sprememb sluznice, ki se pogosto širijo na periost in kostno tkivo sfenoidne kosti. Najpogosteje se kronični vnetni proces pojavi v obeh sfenoidnih sinusih; po V. F. Melniku (1994) je njihova dvostranska lezija opažena v 65 % primerov, v 70 % primerov pa se kronični sfenoiditis kombinira z vnetjem drugih paranazalnih sinusov. Izolirane lezije sfenoidnega sinusa, opažene v 30 % primerov, verjetno nastanejo v povezavi z njihovo primarno okužbo iz žarišč okužbe, lokaliziranih v limfadenoidnih formacijah nazofarinksa, na primer pri kroničnem adenoiditisu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Pojavnost bolezni ni povezana z bivanjem v določeni regiji sveta; alergijski procesi in predhodne okužbe zgornjih dihal igrajo pomembno vlogo pri razvoju kroničnega sfenoiditisa.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki kronični sfenoiditis

Vzrok za razvoj kroničnega sfenoiditisa je enak kot pri kroničnih vnetnih procesih v drugih paranazalnih sinusih.

Povzročitelji bolezni so najpogosteje predstavniki kokne mikroflore. V zadnjih letih so poročali o izolaciji treh oportunističnih mikroorganizmov kot povzročiteljev - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae in Moraxella catharrhalis. Opaženo je nastanek različnih vrst agresivnih združb, za katere je značilna povečana virulenca. Kot povzročitelji bolezni so pogosto izolirane glive, virusi in anaerobi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Najpogosteje glavno vlogo pri patogenezi kroničnega sfenoiditisa igrajo predhodne kronične vnetne bolezni drugih paranazalnih sinusov in predvsem kronično počasno vnetje zadnjih celic etmoidnega labirinta. Pomembno vlogo pri patogenezi kroničnega sfenoiditisa igra anatomski položaj sfenoidnega sinusa in njegove tesne povezave z nazofaringealnimi limfadenoidnimi formacijami. Lokalizacija kroničnega žarišča okužbe v njih je pomemben dejavnik pri nastanku primarnega kroničnega vnetja sluznice sfenoidnega sinusa. Znani francoski otorinolaringolog G. Portmann, ki opisuje kronični sfenoiditis kot bolezen z redkimi simptomi, izbrisano klinično sliko, pogosto prikrito z boleznimi drugih paranazalnih sinusov, ugotavlja, da se kronični sfenoiditis pogosto kaže posredno z zapleti, ki jih povzroča (optični nevritis, bazalni pakimeningitis, optično-hiazmatični arahnoiditis itd.).

Zaradi ozkosti naravnega izhoda se ta zapre, ko se oteklina razširi in se infiltrira vneta sluznica nosne votline. V tem primeru slednja začne hitro absorbirati kisik in sproščati ogljikov dioksid, vsebnost kisika pa se močno zmanjša, ko se v lumnu sinusa pojavi gnojni eksudat. Bolezen se pojavi tudi, ko neugodni dejavniki neposredno vplivajo na sluznico sinusa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi kronični sfenoiditis

Kronični sfenoiditis se kaže z različnimi in nejasnimi simptomi, verjetno povezanimi z globoko lokacijo sinusa v predelu baze lobanje, blizu diencefaličnih in drugih pomembnih možganskih struktur. To pogosto povzroča nevrološke zaplete in pojav astenovegetativnih simptomov: motnje spanja, izguba apetita, okvara spomina, parestezija, vztrajna subfebrilna temperatura, motena toleranca za glukozo. Najpogosteje se kronični sfenoiditis kaže s topo bolečino v zatilju in izcedkom v nazofarinks, predvsem zjutraj, hipertermijo s subfebrilnimi številkami in hudo splošno šibkostjo. Za bolezen je značilen dolg potek z neizrazitimi simptomi. Vnetni proces je pogosto dvostranski, izolirana poškodba sinusov pa se opazi v 30 % primerov.

Trije najpomembnejši simptomi bolezni so stalni, glavni pa je glavobol stalne lokalizacije: z manjšo pnevmatizacijo sinusa - v parietalni regiji in z večjim širjenjem v okcipitalno regijo. Za sfenoiditis je značilno obsevanje glavobolov v retroorbitalno in frontalno regijo s pojavom občutkov "izvlečenja" ali "lovljenja" oči.

Druga značilnost je pojav ali povečanje bolečine na soncu in v vročih prostorih ter ponoči. Domneva se, da je to posledica aktivnega izhlapevanja izločka zaradi visoke temperature zraka, pojava skorj, ki zapirajo izhod sinusa. Takšne značilnosti glavobola pri kroničnem sfenoiditisu imenujemo "sindrom sfenoidne bolečine". Drugi pomemben klinični znak je subjektivni vonj iz nosu, ki ga čuti le bolnik sam. Pojav vonja je posledica dejstva, da se naravna odprtina sinusa odpira v vohalnem predelu. Tretji znak je pretok redkega in viskoznega eksudata vzdolž oboka nazofarinksa in zadnje stene žrela, kar povzroča draženje sluznice in pogosto lateralni faringitis na strani lezije.

Simptomi kroničnega sfenoiditisa so odvisni predvsem od oblike procesa (zaprt, odprt) in poti širjenja humoralnih derivatov vnetnega procesa, kar pa je določeno z anatomsko strukturo sfenoidnega sinusa (njegov volumen, debelina kostnih sten, prisotnost dihiscenz, žilnih poslancev itd.). Lokacija sfenoidnega sinusa na dnu lobanje in v neposredni bližini pomembnih možganskih središč (hipofiza, hipotalamus, drugi subkortikalni gangliji, sistem kavernoznih sinusov itd.) lahko povzroči pojav neposrednih in posledičnih simptomov, ki kažejo na vpletenost teh formacij v patološki proces. Zato simptomi kroničnega sfenoiditisa, čeprav izbrisani, skriti in prikriti z znaki, na primer etmoiditisa, še vedno vsebujejo elemente "specifičnosti", povezane z zgoraj omenjenimi "posledičnimi" simptomi, ki niso zelo značilni za bolezni drugih paranazalnih sinusov. Primer takšnih simptomov so lahko začetne manifestacije optično-kiazmatičnega arahnoiditisa, pareza abducentnega živca itd.

"Zaprta" oblika kroničnega sfenoiditisa, za katero je značilna odsotnost komunikacije med sinusom in nazofarinksom (odsotnost drenažne funkcije), se kaže z bistveno bolj izrazitimi simptomi kot "odprta" oblika, pri kateri se eksudat, ki nastane v sinusu, prosto sprošča skozi naravne drenažne odprtine. Pri zaprti obliki (odsotnost izcedka v nazofarinksu) se bolniki pritožujejo nad občutkom polnosti in teže v glavi, napihnjenostjo v perinasalnem predelu in v globino orbite; stalnimi, občasno slabšimi glavoboli, ki sevajo v teme in orbite ter se stopnjujejo pri stresanju glave. Sindrom bolečine pri kroničnem sfenoiditisu je značilen po simptomu "konstantne boleče točke", katere lokalizacija je za vsakega bolnika strogo individualna in se strogo ponavlja na istem mestu z vsakim poslabšanjem vnetnega procesa. Glavobole v zaprti obliki kroničnega sfenoiditisa ne povzroča le pritisk na senzorične živce zaradi kopičenja eksudata, temveč tudi nevritis senzoričnih živčnih končičev, ki je značilen za vsak kronični sinusitis, katerega sprememba zaradi vnetnih toksinov vodi do razvoja perivaskularne nevralgije in nevropatij, značilnih za Sladerjev, Charlinov, Harrisov sindrom itd. Takšna fiksna mesta bolečine lahko vključujejo bolečino, ki seva v supra- in infraorbitalna področja, do določenih zob, v območje mamilarnega odrastka in v zgornji del vratu. Kadar se kronični sfenoiditis kombinira s kroničnim etmoiditisom, je možna hiposmija. Zaprta vrsta odrastka vodi do gnilobnega razpadanja tkiv sfenoidnega sinusa ter do objektivne in subjektivne kakozmije. Značilen znak kroničnega sfenoiditisa je zmanjšanje ostrine vida tudi ob odsotnosti znakov optično-kiazmatičnega arahnoiditisa, pogosti pa so tudi primeri začasne hipoakuzije do popolnega okrevanja.

Pri "odprti" obliki kroničnega sfenoiditisa je glavna pritožba bolnikov prisotnost viskoznega, smrdljivega izcedka v nazofarinksu, ki se posuši v rumeno-sivo-zelene skorje. Za odstranitev teh izcedkov in skorj so bolniki prisiljeni izpirati nosno votlino in nazofarinks z različnimi raztopinami.

Objektivni lokalni simptomi vključujejo hiperemijo nosne sluznice in parenhimatozno hipertrofijo nosnih školjk; nezadostno učinkovito delovanje vazokonstriktorjev; gnojni izcedek v nosnih prehodih, ki se suši v skorje, ki jih je težko ločiti; v vohalni špranji se ugotovi kopičenje viskoznega gnoja in majhnih polipov, kar lahko kaže na sočasni kronični etmoiditis. Na zadnji steni žrela - viskozen gnoj in skorje, ki iztekajo iz nosno-žrela; med posteriorno rinoskopijo lahko včasih odkrijemo polip, ki izvira iz sfenoidnega sinusa, prekrit z gnojnim izcedkom, ki izteka iz zgornjega nosnega prehoda in pokriva zadnji konec srednje školjke. Slednja je hipertrofirana, pogosto spremenjena s polipi. Gnojni izcedek, ki teče po zadnji steni žrela, se kopiči v grlu in žrelu ter se suši v skorje, ki jih je težko izkašljevati.

Kronični sfenoiditis je praviloma značilen po počasnem poteku, nekaj pomanjkanja rinoloških simptomov in ga je mogoče v osnovi označiti z istimi merili kot kronične vnetne procese v drugih paranazalnih sinusih. Vendar pa pri kroničnem sfenoiditisu pogosto pridejo v ospredje simptomi splošne narave, kot so znaki nevroloških in astenovegetativnih motenj (motnje spanja, okvara spomina, izguba apetita, povečana razdražljivost). Prebavne motnje niso redke zaradi nenehnega požiranja gnojnih mas, ki se kopičijo v hipofarinksu. Kot ugotavlja A. S. Kiselev (1997), se pri nekaterih bolnikih lahko razvije hudo hipohondrično stanje, ki zahteva psihiatrično zdravljenje. Verjetno so navedene nevrološke motnje posledica toksikogenega in patorefleksivnega vpliva žarišča kroničnega vnetja, ki se nahaja v neposredni bližini hipofizno-hipotalamičnega in limbično-retikularnega sistema. To dokazujejo zlasti znaki čustvenih motenj, pojav centralne omotice, spremembe v presnovi ogljikovih hidratov itd.

Razvoj kroničnega sfenoiditisa, tako kot pri kroničnih vnetnih procesih v drugih paranazalnih sinusih, se lahko pojavi tako v smeri okrevanja kot v smeri poslabšanja lokalnih in splošnih manifestacij bolezni, v neugodnih pogojih (splošne okužbe, zmanjšana imunost, nekatere sistemske bolezni) pa obstaja nevarnost (pogosteje kot pri kroničnih vnetnih procesih v drugih paranazalnih sinusih) pojava številnih hudih zapletov (orbitalna flegmona, optični nevritis, pahimeningitis lobanjske baze, optično-kiazmatični arahnoiditis, možganski absces, tromboflebitis kavernoznega sinusa itd.).

[ 12 ], [ 13 ]

Obrazci

Obstajata dve klinični obliki bolezni: eksudativna (kataralna, serozna, gnojna) in produktivna (polipozna in polipozno-gnojna).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika kronični sfenoiditis

Metoda za množični pregled velikega kontingenta ljudi bi lahko bila fluorografija ali CT paranazalnih sinusov.

V fazi zbiranja anamneze je treba pridobiti podatke o trajanju bolezni, značilnostih kliničnih simptomov, ki na prvi pogled sploh nimajo nobene zveze s to vrsto sinusitisa. To se nanaša predvsem na nevrološke motnje vida, ki se pojavljajo na ozadju nenehnega dolgotrajnega glavobola in izcedka iz nazofarinksa.

Fizični pregled

Zaradi posebnosti lokacije sfenoidnega sinusa je to nemogoče,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratorijske raziskave

Če ni zapletov, tako kot pri drugih vrstah sinusitisa, splošni testi krvi in urina dajejo malo informacij. Obvezno je opazovanje dinamike ravni glukoze v krvi.

Instrumentalne raziskave

Zadnja rinoskopija razkrije edem in hiperemijo sluznice nazofaringealnega oboka, skorje na njegovi površini in "gnojni trak", ki teče po stranski steni. Pri kroničnem sfenoiditisu pogosto odkrijemo hiperplazijo sluznice zadnjega roba vomerja, zgornjega roba hoan in zadnjih koncev zgornjih in srednjih nosnih školjk. Pojav "gnojnega traku" lahko odkrijemo med ponavljajočo se zadnjo rinoskopijo po skrbni anemizaciji sluznice vohalne špranje. Večina bolnikov ima stalen edem in hiperemijo srednjih nosnih školjk, kar ustvarja iluzijo prekomerne rasti zadaj-zgornjih delov nosu.

Orofaringoskopija lahko razkrije znake granularnega faringitisa.

Glavna metoda instrumentalne diagnostike ostaja radiografija. Izvedena v aksialni projekciji omogoča razjasnitev značilnosti pnevmatizacije sinusov, prisotnosti in števila komor, lokacije intersinusnega septuma ter narave zmanjšanja prosojnosti sinusov. Vnos vodotopnega kontrastnega sredstva v sinus skozi kateter, vstavljen med diagnostičnim sondiranjem sfenoidnega sinusa, bo omogočil natančnejšo lokalizacijo sprememb, ki jih povzroča vnetni proces.

CT in MRI, posneta v aksialni in koronalni projekciji, nedvomno zagotavljata bistveno večjo količino informacij, saj razkrivata vpletenost drugih paranazalnih sinusov in bližnjih struktur obraznega skeleta v vnetni proces.

Diferencialna diagnoza kroničnega sfenoiditisa

Najbližja bolezen v kliničnih manifestacijah je diencefalični sindrom, ki se pogosto kaže s subjektivnimi občutki izmeničnih "valov" vročine in mraza, česar pri bolnikih s sfenoiditisom ne opazimo.

Bolezen je treba razlikovati od arahnoiditisa sprednje lobanjske jame. Sfenoiditis, predvsem kroničen, se od te patologije razlikuje po prisotnosti "sferoidnega bolečinskega sindroma", tipični lokalizaciji izločkov eksudata in rentgenskih podatkih.

[ 19 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Obvezno je dinamično opazovanje pacienta pri nevrologu in oftalmologu. Za razjasnitev stanja endokrinih žlez, zlasti pri povišani ravni glukoze v plazmi, je zaželeno posvetovanje z endokrinologom. Pred in po kirurškem posegu na sfenoidnem sinusu je obvezno posvetovanje z nevrologom.

Zdravljenje kronični sfenoiditis

Cilji zdravljenja kroničnega sfenoiditisa so obnoviti drenažo in prezračevanje prizadetega sinusa, odpraviti tvorbe, ki to ovirajo, odstraniti patološki izcedek in spodbuditi reparativne procese.

Indikacije za hospitalizacijo

Prisotnost sindroma bolečine v sfenoidni votlini, izcedek v nazofarinks, značilni rentgenski znaki, pa tudi pomanjkanje učinka konzervativnega zdravljenja v 1-2 dneh in pojav kliničnih znakov zapletov so indikacije za hospitalizacijo. Pri bolnikih s kroničnim sfenoiditisom se takšni zapleti štejejo za poslabšanje bolezni s predhodno ugotovljeno diagnozo ali dolgotrajnim neuspešnim zdravljenjem, različnimi in nejasnimi simptomi, povezanimi z nosno patologijo.

Zdravljenje kroničnega sfenoiditisa brez zdravil

Fizioterapevtsko zdravljenje: endonazalna elektroforeza s penicilinskimi antibiotiki, intrasinusno obsevanje s helij-neonskimi laserskimi žarki.

Zdravljenje kroničnega sfenoiditisa z zdravili

Dokler niso znani rezultati mikrobiološke preiskave izcedka, se lahko uporabljajo antibiotiki širokega spektra - amoksicilin, vključno s klavulansko kislino, cefaloridin, cefotaksim, cefazolin, roksitromicin itd. Na podlagi rezultatov kulture je treba predpisati ciljne antibiotike; če izcedka ni ali ga ni mogoče dobiti, se zdravljenje nadaljuje. Fenspirid se lahko uporablja kot del protivnetne terapije. Hkrati se izvaja hiposenzibilizacijska terapija z mebhidrolinom, kloropiraminom, ebastinom itd. Na začetku zdravljenja se predpišejo vazokonstriktorske kapljice za nos (dekongestiv) blagega delovanja (raztopina efedrina, dimetinden v kombinaciji s fenilzfripom, namesto nočnega vnosa kapljic ali pršila pa se lahko uporabi gel); če v 6-7 dneh ni učinka, se zdravljenje izvaja z imidazolnimi zdravili (nafazolin, ksilometazolin, oksimetazolin itd.). Uporaba imunomodulatorjev (zdravila timske skupine 3. in 5. generacije, azoksimer) je obvezna.

Anemija sluznice vohalne špranje se izvaja z uporabo različnih dekongestivov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kirurško zdravljenje kroničnega sfenoiditisa

Zdravljenje akutnega sfenoiditisa vključuje sondiranje sfenoidnega sinusa s katetrskimi iglami. Predhodno je treba izvesti kirurško korekcijo struktur nosne votline (deformacije nosnega septuma, hipertrofija zadnjega konca srednje nosne školjke, adhezije, adenoidi), ki preprečujejo sedacijo. Izvaja se skrbna postopna površinska anestezija in anemizacija sluznice srednjega nosnega prehoda. Anatomske mejnike predstavljajo spodnji rob piriformne odprtine, zgornji rob hoane, srednja nosna školjka in nosni septum. Sondiranje se izvaja vzdolž Zuckerkandlove linije, ki se začne od sprednje nosne hrbtenice, poteka skozi sredino srednje nosne školjke do sredine sprednje stene sfenoidnega sinusa. Ne smemo pozabiti, da je izstopna odprtina sinusa 2-4 mm lateralno od nosnega septuma in 10-15 mm nad robom hoane. Znak vstopa v lumen sinusa skozi naravni izhod je občutek "padanja skozi" in nezmožnost navpičnega premika katetra. Po aspiraciji vsebine se votlina spere z antiseptičnimi raztopinami ali toplo 0,4% raztopino natrijevega klorida. Nato se pacient položi na hrbet z rahlo nagnjeno glavo, zdravilo se vnese v lumen sfenoidnega sinusa in pusti 20 minut za maksimalno absorpcijo zdravila.

Taktiko zdravljenja kroničnega sfenoiditisa določa klinična oblika bolezni. Eksudativne oblike (kataralna, serozna, gnojna) se zdravijo konzervativno s sondiranjem in dolgotrajno drenažo ter stalnim dajanjem zdravil v sfenoidne sinuse. Produktivne oblike (polipne in polipozno-gnojne) se zdravijo kirurško.

Najbolj nežna tipična metoda odpiranja sfenoidnega sinusa je transseptalna. Po tipični inciziji se mukoperihondrij razkrije do štirikotnega hrustanca. Odstranijo se le njegovi spremenjeni deli, tako kot pri kostnem delu, kjer se resecirajo deli, ki se nahajajo na poti do rostruma. Sluznica in periost sprednje stene sfenoidnega sinusa se olupita, kar se odpre s Hayekovimi kleščami. Odstranijo se patološko spremenjeni deli sluznice, polipi in druge tvorbe. Operacija se zaključi z izpiranjem sinusa z namestitvijo široke anastomoze in tamponado nosne votline.

Pri endonazalni odprtini sfenoidnega sinusa po Hayekovi metodi, ki jo je modificiral Bockstein, se resecira večina sprednjega dela srednje nosne školjke, nato pa se odprejo zadnje celice etmoidnega sinusa. Po odstranitvi kostnih fragmentov se vizualizira sprednja stena sfenoidnega sinusa. Sprednja stena se zlomi s kavljem, vstavljenim v njeno naravno izhodišče, odprtina pa se razširi s Hayekovimi kleščami.

Pri endonasalnem odpiranju sfenoidnega sinusa z uporabo endoskopov ali pod nadzorom mikroskopa velja uporaba mikrodebriderja za bolj nežno.

Kirurško zdravljenje kroničnega sfenoiditisa je namenjeno predvsem ustvarjanju široke drenažne odprtine za sfenoidni sinus, kar samo po sebi lahko privede do odprave vnetnega procesa. Če so v sinusu prisotna patološka tkiva (polipi, granulacije, območja nekrotične kosti, detritus, holesteatomske mase), jih je treba odstraniti, pri čemer je treba upoštevati načelo ohranjanja delov sluznice, ki so sposobni reparativnih procesov.

Indikacije za kirurško zdravljenje kroničnega sfenoiditisa so določene s trajanjem bolezni, njeno kombinacijo z vnetnimi procesi v drugih paranazalnih sinusih, neučinkovitostjo nekirurškega in polkirurškega zdravljenja, prisotnostjo izrazitih subjektivnih in objektivnih simptomov, vključno z nosno polipozo, znaki okvare vida, sumom na orbitalne in intrakranialne zaplete. Pri določanju indikacij za kirurško zdravljenje je treba upoštevati tudi stališče starih avtorjev, da je vsak kronični sfenoiditis "sod smodnika", na katerem "sedijo" možgani, "kadijo cigaro" zaradi premalo pozornega odnosa do te bolezni tako s strani bolnika kot s strani lečečih zdravnikov.

Obstaja kar nekaj kirurških metod zdravljenja, vse se razlikujejo po naravi dostopa do sfenoidnega sinusa in so razdeljene na naslednje metode:

1. direktna endonazalna etmoidosfenoidektomija;
2. transsinomaksilarna etmoidosfenoidektomija;
3. transorbitalna etmoidosfenoidektomija;
4. transseptalna sfenoidektomija.

Ker je izolirana oblika kroničnega sfenoiditisa izjemno redka in jo pogosto spremlja bolezen drugih paranazalnih sinusov, je najpogosteje in najučinkoviteje uporabljena metoda Pietrantonide Lima, ki omogoča enkratni dostop skozi maksilarni sinus za revizijo vseh sinusov na eni strani, vključno z glavnim, ne da bi pri tem vplivali ali uničili anatomske strukture notranjega nosu, kot na primer pri endonazalnih in transseptalnih metodah. Odpiranje sfenoidnega sinusa se redko izvaja kot samostojna operacija; najpogosteje se sfenoidni sinus odpre skupaj z etmoidnim labirintom.

Metoda Pietrantoni-de Lima

Ta metoda zagotavlja odpiranje in drenažo vseh paranazalnih sinusov v primeru geminalnega sinusitisa, hkrati pa ohranja nosne školjke in obnavlja fiziološke funkcije nosne votline.

Indikacije: kronični pansinusitis (preprost in zapleten z orbitalno flegmono, optičnim nevritisom, optično-kiazmatičnim arahnoiditisom, meningitisom, tromboflebitisom kavernoznega sinusa, možganskim abscesom - temporalnim in parietalnim režnjem - ter visceralnimi toksičnimi okužbami).

Operativna tehnika vključuje naslednje faze:

1. odpiranje maksilarnega sinusa z uporabo Caldwell-Lucove metode;
2. odprtje etmoidnega labirinta v območju posteriorno-superiorno-notranjega kota maksilarnega sinusa;
3. odstranitev sprednjih in zadnjih celic etmoidnega labirinta (disekcija etmoidnega labirinta po Jansen-Winklerju);
4. trepanacija sprednje stene sfenoidnega sinusa, začenši od grebena sfenoidne kosti;
5. endonazalno odpiranje čelnega sinusa (kot je navedeno) in oblikovanje široke drenaže vseh odprtih sinusov;
6. pregled splošne pooperativne votline, njeno pulverizacijo s praškasto mešanico antibiotikov;
7. tamponado vseh odprtih sinusov z enim samim tamponom, začenši od njihovih najglobljih delov; dolžino tampona izračunamo tako, da njegov konec sega čez zarezo nazolabialne gube v preddverju ust, skozi katero ga nato odstranimo.

Transseptalna odprtina sfenoidnega sinusa po Hirschu

Ta metoda je z vidika operacije najprimernejša, saj omogoča dober pregled nad mestom operacije v sfenoidnem sinusu, široko odpiranje obeh polovic, najradikalnejšo odstranitev patološke vsebine in zagotavlja njeno stabilno in učinkovito drenažo. Učinkovitost kirurškega posega se znatno poveča z uporabo video endoskopske tehnologije v zadnjem delu, ki omogoča prepoznavanje na zaslonu monitorja in odstranitev vseh, tudi najmanjših, fragmentov patoloških tkiv, hkrati pa upošteva načelo varovanja živih predelov sluznice. Poleg tega ta metoda omogoča doseganje hipofize v primeru njenih tumorjev.

Operativna tehnologija:

1. Incizija in ločitev sluznice s perihondrijem, kot pri operaciji septuma do vključno vomera; premik mukoperihondrijske plošče na stransko stran.
2. Mobilizacija hrustančnega dela nosnega septuma na nasprotno stran, za katero je V. I. Voyachek predlagal izdelavo zarez (prelomov) na hrustančnem delu nosnega septuma brez rezanja perihondrija in sluznice nasprotne strani; če je potrebno razširiti dostop do sprednje stene sfenoidnega sinusa, je dovoljeno odstraniti le posamezne dele v hrustančnem delu, zlasti tiste, ki so ukrivljeni in ovirajo ortogradni dostop do sfenoidnega sinusa. V kostnem delu nosnega septuma se odstranijo le tisti deli, ki so na poti do rostruma sfenoidnega sinusa. A. S. Kiselev (1997) posebej opozarja na potrebo po ohranitvi zgornjega dela pravokotne plošče etmoidne kosti kot srednjega mejnika (spodnji del se odstrani za razširitev dostopa do rostruma sfenoidnega sinusa).
3. Vstavitev Killianovih ogledal z zaporedno daljšimi vejami med nosnim septumom in mukoperihondrijem do sprednje stene sfenoidnega sinusa in njegovo odprtje s podaljšanim Westovim dletom, kleščami ali svedrom. Če ni video nadzorne naprave z optičnimi vlakni, se stanje in volumen sinusa, njegova vsebina, prisotnost in položaj intersinusnega septuma preverijo s pomočjo gumbaste sonde, pri čemer se zaporedno palpirajo vse njegove stene, pri čemer se posebna pozornost nameni zgornji in stranski.
4. Odprtino v sfenoidnem sinusu razširimo z uporabo priročnih instrumentov (dolga dleta, žlice, dolge vrteče se Gaekove klešče). Po odstranitvi znatnega dela sprednje stene sfenoidnega sinusa in disekciji sluznice za njo odgriznemo tudi velik del intersinusnega septuma.
5. Revizija in kiretaža sluznice ob upoštevanju načela njene varčnosti. Ta faza operacije je najučinkovitejša tako glede ohranjanja živih delov sluznice kot tudi popolne odstranitve neživih tkiv z uporabo mikrovideo kirurške metode s prikazom kirurškega polja na zaslonu monitorja.
6. Repozicija delov nosnega septuma z odstranitvijo Killianovega zrcala. V sinus se vstavi subklavijski kateter ustrezne dolžine za nadaljnjo nego (izpiranje z ozonizirano destilirano vodo, dajanje zdravil) in se izvede tamponada sprednje zanke obeh polovic nosu, kot po septumoneraciji. Tamponi se odstranijo po 24–48 urah, kateter pa po enem tednu.

Pooperativno zdravljenje

Teden dni se izvaja splošna in lokalna antibiotična terapija, dnevno izpiranje sinusa z antiseptičnimi raztopinami, splošno simptomatsko zdravljenje in predpisujejo se zdravila, ki povečajo specifično in nespecifično odpornost telesa.

Endonazalna polisinusotomija

A. S. Kiselev je tovrstno operacijo opisal kot "moderno", kar je verjetno narekovalo njegovo bogato lastno izkušnjo. Operaciji predhodi podroben pregled nosne votline z uporabo sodobne endoskopske opreme. Namen tega pregleda je ugotoviti endonazalne anatomske značilnosti, ki jih je treba upoštevati med operacijo, in če se odkrijejo kršitve, ki lahko ovirajo endonazalni dostop do sfenoidnega sinusa, se pripravi načrt za njihovo odpravo. Med take kršitve in patološka stanja spadajo izrazita ukrivljenost nosnega septuma, zlasti v njegovih globokih delih, prisotnost hipertrofiranih nosnih školjk, zlasti srednjih, polipi, zlasti lokalizacija hoala, ter številni dismorfološki pojavi, ki lahko znatno ovirajo ortogradno penetracijo do rostruma.

Če ni mehanskih ovir za izvedbo tega kirurškega posega, je naslednji korak luksacija srednje nosne školjke do nosnega septuma, da se s palpacijo z gumbasto sondo identificira uncinatni odrastek. Za odrastkom se določi sprednja stena etmoidne bule, ki skupaj z njo tvori pollunarno fisuro. Nato se s srpasto oblikovanim nožem z gibom od zgoraj navzdol odreže uncinatni odrastek in ga odstrani z nosnimi kleščami. Odstranitev uncinatnega odrastka odpre dostop do bule, ki se odpre z istimi kleščami ali drugim priročnim instrumentom. Odprtje bule omogoča dostop do preostalih celic etmoidnega labirinta, ki se zaporedno odstranijo, kar vodi do izpostavljenosti "strehe" etmoidne kosti. Pri premikanju instrumenta v medialni smeri in s prekomerno silo, usmerjeno navzgor, obstaja nevarnost poškodbe etmoidne plošče in prodiranja v sprednjo lobanjsko jamo. Nasprotno pa lahko prekomerni lateralni premik instrumenta povzroči poškodbo papirnate plošče in orbitalne vsebine.

Naslednji korak je razširitev ustja maksilarnega sinusa, za kar se konec endoskopa s 30° kotom gledanja vstavi v srednji nosni prehod in z gumbasto sondo poišče naravno ustje maksilarnega sinusa. Nahaja se posteriorno od zgornjega roba spodnje nosne školjke in anteriorno od ravni solznega tuberkula; njegov premer je običajno 5–7 mm. Nato se s posebnimi kleščami z obrnjenimi ščipalkami ali kireto in ostro žlico razširi naravno ustje. Vendar je treba upoštevati, da razširitev ustja preko ravni solznega tuberkula običajno povzroči poškodbo solznih kanalov, posteriorno od ravni zadnjega konca srednje nosne školjke pa lahko povzroči poškodbo sfenopalatinske arterije (a. sphenopalatine). Prekomerno širjenje ustja navzgor lahko povzroči prodor v očnico.

Naslednja faza je odprtje sfenoidnega sinusa skozi njegovo sprednjo steno s kostnimi kleščami. Nastalo odprtino razširimo z Gaekovimi kleščami. Po tem se sinus pregleda z endoskopom in izvede kiretaža, pri čemer se upošteva načelo varovanja sluznice.

Nato se izvede intranazalna odprtina čelnega sinusa, ki je po mnenju A. S. Kiseleva najzahtevnejša vrsta endonazalne sinusotomije. Po predhodni odstranitvi kostnega debla in odprtju sprednjih celic etmoidnega labirinta, ki tvorijo sprednjo steno frontonazalnega kanala, postane viden vhod v čelni sinus, v katerega se vstavi sonda za orientacijo. Za razširitev vhoda v čelni sinus je treba odstraniti frontonazalno kostno maso, ki predstavlja nevarnost prodiranja v sprednjo lobanjsko jamo, zlasti v primeru razvojnih anomalij čelne kosti. Če torej sonde ni mogoče vstaviti v čelni sinus, je treba opustiti njegovo intranazalno odprtino in, če obstajajo ustrezne indikacije, preiti na zunanji dostop do nje.

Nadaljnje upravljanje

Samoizpiranje nosne votline in nazofarinksa s toplo 0,9% raztopino natrijevega klorida z uporabo naprav, kot sta "Rinolife" ali "Dolphin".

Približna obdobja invalidnosti pri akutnem in poslabšanem kroničnem sfenoiditisu brez znakov zapletov v primeru konzervativnega zdravljenja s sinusnim sondiranjem so 8-10 dni. Endonazalni poseg podaljša obdobje zdravljenja za 1-2 dni.

Informacije za pacienta

• Pazite se prepiha.
• Cepite se proti gripi.
• Ob prvih znakih akutne respiratorne virusne okužbe ali gripe se posvetujte s specialistom.
• Na priporočilo lečečega zdravnika izvedite kirurško sanacijo nosne votline, da obnovite nosno dihanje in popravite anatomske strukture nosne votline.

Preprečevanje

Preprečevanje kroničnega sfenoiditisa vključuje izogibanje hipotermiji, spremljanje ravni splošne in lokalne imunosti ter skrbno zdravljenje vnetnih bolezni zgornjih dihal, vključno z akutnim sinusitisom.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Napoved

Prognoza kroničnega sfenoiditisa je v večini primerov ugodna, tudi ob nekaterih intrakranialnih zapletih, če so odkriti pravočasno in se izvede radikalno zdravljenje. Funkcionalno najnevarnejši so hitro napredujoča orbitalna flegmona, optični nevritis in optično-kiazmatični arahnoiditis. Prognoza je zelo resna, v nekaterih primerih pa pesimistična, s paraventrikularnimi in možganskimi abscesi, hitro napredujočim tromboflebitisom kavernoznih sinusov s širjenjem v sosednje venske sisteme možganov.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]