Motnje srčnega ritma in prevodnosti: simptomi in diagnoza

Simptomi motenj srčnega ritma in prevodnosti

Aritmije in prevodne motnje so lahko asimptomatske ali pa povzročajo palpitacije, hemodinamske simptome (npr. dispnejo, nelagodje v prsih, presinkopo ali sinkopo) ali srčni zastoj. Poliurija se občasno pojavi zaradi sproščanja atrijskega natriuretičnega peptida med vztrajno supraventrikularno tahikardijo (SVT).

Palpacija pulza in avskultacija srca lahko določita ventrikularno frekvenco in ocenita njegovo pravilnost (ali nepravilnost). Pregled jugularnega venskega pulza lahko pomaga pri diagnozi AV bloka ali atrijskih tahiaritmij. Na primer, pri popolnem AV bloku se preddvori med popolnim zaprtjem atrioventrikularnih zaklopk periodično krčijo, kar povzroči velik val (topovski val) v venskem jugularnem pulzu. Druge fizikalne ugotovitve pri aritmijah so redke.

Diagnoza motenj srčnega ritma in prevodnosti

Anamneza in objektivni pregled lahko ugotovita aritmijo in njene možne vzroke, vendar je za natančno diagnozo potreben 12-odvodni EKG ali (redkeje) posnetek srčnega ritma, ki se pogosteje uporablja ob pojavu simptomov za ugotavljanje njihove povezave z motnjami ritma.

Podatki EKG se ocenijo celovito. Merijo se intervali in zaznajo se celo minimalne motnje ritma. Ključna diagnostična točka je hitrost vzbujanja atrijev, pogostost in pravilnost ventrikularnih kompleksov ter razmerje med njimi. Nepravilni vzbujevalni signali so razvrščeni kot redno-nepravilni ali nepravilni (nepravilni). Redno-nepravilen ritem so pretežno redni srčni utripi, včasih prekinjeni z nepravilnimi (npr. prezgodnjimi krči) ali drugimi različicami nepravilnega ritma (vključno s ponavljajočimi se sorodnimi skupinami krčev).

Kratek kompleks (< 0,12 s) kaže na supraventrikularni ritem (nad bifurkacijo Hisovega snopa). Širok kompleks QRS (> 0,12 s) je znak ventrikularnega (pod bifurkacijo Hisovega snopa) ali supraventrikularnega ritma s sočasno motnjo prevodnosti ali prezgodnjim vzbujanjem prekatov pri Wolff-Parkinson-Whiteovem sindromu (WPW sindrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bradiaritmija

EKG diagnostika bradiaritmije je odvisna od prisotnosti ali odsotnosti vala, njegovih značilnosti in povezave vala s kompleksom. Bradiaritmija brez povezave vala s kompleksom QRS kaže na AV disociacijo, posledično je ritem lahko nodalen (z ozkimi ventrikularnimi kompleksi) ali ventrikularen (s širokimi kompleksi QRS).

Pravilnost v razmerju 1:1 z zobci kaže na odsotnost AV bloka. Če zobci predhodijo kompleksu QRS, je to znak sinusne bradikardije (če so zobje normalni) ali zastoja sinusnega vozla z ventrikularnim ritmom in retrogradnim prevajanjem impulza v atrijo. V tem primeru je kompleks razširjen.

Če je ritem nepravilen, število zob običajno ne ustreza številu kompleksov. Nekateri zobje vodijo do kompleksa, ki jim sledi, nekateri pa ne (znak AV bloka druge stopnje). Nepravilnost v razmerju 1:1 z zobmi pred njimi običajno kaže na sinusno aritmijo s postopnim povečevanjem in zmanjševanjem frekvence sinusnega vozla (če so zobje normalni).

Premori v ritmu, ki ima včasih reden značaj, se lahko pojavijo zaradi blokade zob (nenormalen zob se lahko pojavi takoj za prejšnjim zobcem T ali pa moti normalno obliko slednjega), zaustavitve sinusnega vozla ali blokade izhoda impulza iz njega, pa tudi AV blokade druge stopnje.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tahiaritmija

Tahiaritmije lahko razdelimo v štiri skupine: po načelu pravilnosti in nepravilnosti ter po širokem in ozkem kompleksu.

Ozke nepravilne kompleksne tahiaritmije vključujejo atrijsko fibrilacijo (AF) in flutter oziroma pravo atrijsko tahikardijo s spremenljivim AV prevajanjem in politopno atrijsko tahikardijo. Diferencialna diagnoza temelji na EKG vzorcu atrijskih impulzov, ki so najbolje vidni v dolgih medkompleksnih intervalih. Atrijski impulzi, ki so na elektrokardiogramu videti neprekinjeni, nepravilni v času in spremenljive oblike ter imajo zelo visoko frekvenco (>300/min) brez izrazitih valov R, kažejo na atrijsko fibrilacijo (tj. atrijsko fibrilacijo). Jasni valovi, ki se spreminjajo od utripa do utripa in imajo vsaj tri različne oblike, kažejo na politopno atrijsko tahikardijo. Redni, jasni, enake oblike impulzi, ki jih ne prekinjajo izoelektrični intervali, so znak atrijske fibrilacije.

Nepravilne ventrikularne tahiaritmije s širokim kompleksom vključujejo štiri zgoraj opisane vrste atrijskih aritmij, v kombinaciji z blokado katere koli veje Hisovega snopa ali ventrikularno preekscitacijo in polimorfno ventrikularno tahikardijo (VT). Diferencialna diagnoza se postavlja na podlagi atrijskih EKG impulzov in prisotnosti zelo hitrega ritma (> 250 na minuto) pri polimorfni VT.

Tahikardije z rednimi ozkimi kompleksi QRS vključujejo sinusno tahikardijo, atrijsko flutteranje ali pravo atrijsko tahikardijo z rednim neprekinjenim prevajanjem v ventrikle in paroksizmalno SVT (SVT iz AV vozla z mehanizmom ponovnega vstopa, ortodromna recipročna AV tahikardija ob prisotnosti pomožne AV poti in SVT iz sinusnega vozla s sindromom ponovnega vstopa). Vagalni manevri ali farmakološka blokada AV vozla omogočajo razlikovanje med temi tahikardijami. S temi manevri se sinusna tahikardija ne ustavi, vendar se srčni utrip zmanjša ali pa se razvije AV blok, kar razkrije normalne valove R. Atrijsko flutteranje in prava atrijska tahikardija se običajno ne spremenita, vendar AV blok razkrije valove atrijskega flutterja ali nenormalne valove R. Najpogostejše oblike paroksizmalne SVT (AB ponovni vstop in ortodromna recipročna tahikardija) bi morale izginiti z AV blokom.

Redna ventrikularna tahiaritmija s širokim kompleksom vključuje iste tahiaritmije, ki jih lahko predstavlja ozek kompleks z blokom vejnega snopa ali prezgodnjim ventrikularnim vzbujanjem in monomorfna ventrikularna tahikardija. Vagalni manevri pomagajo prepoznati razlike med njimi. Če je diferencialna diagnoza težka, je treba ritem obravnavati kot ventrikularno tahikardijo, saj lahko nekatera zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje ventrikularne tahikardije (SVT), poslabšajo klinični potek ventrikularne tahikardije; nasproten pristop je napačen.