Kri v brisu

Kri v razmazu po ginekološkem pregledu je lahko normalna, lahko pa kaže na resno patologijo. Treba je razlikovati med stanji, pri katerih je kri v razmazu lahko nevaren simptom. Da bi to dosegli, morate upoštevati vse možne možnosti in vzroke te težave.

Morfološke značilnosti krvnega razmaza

Večina žensk po ginekološkem pregledu dobi normalne rezultate testa Papa, vendar mnoge ne vedo, kaj storiti z rezultati, ko so ti nenormalni. Vendar pa nenormalni rezultati običajno ne kažejo na resno patologijo. Poznavanje vzrokov za nenormalen test Papa in zaščita pred dejavniki tveganja, povezanimi s tem rezultatom, lahko zmanjša možnosti za resno patologijo maternice.

Razlogi za pojav krvi v razmazu so odvisni od tega, katere celice se v tem razmazu pretežno nahajajo. Navsezadnje kri sestavljajo različne celice in vsaka opravlja svojo funkcijo. Zato odkrivanje pretežno določenih celic kaže na določeno patologijo.

Bele krvničke v krvnem razmazu so najpomembnejše celice, ki ščitijo človeško telo. Vse bele krvničke imajo jedra, kar jih loči od drugih. Obstaja pet vrst belih krvničk. Delimo jih v dva glavna razreda: granulocite (vključno z nevtrofilci, eozinofili in bazofili) in agranulocite (vključno z limfociti in monociti). Ta razvrstitev je odvisna od tega, ali je mogoče granule v njihovi citoplazmi razločiti z uporabo svetlobnega mikroskopa in običajnih tehnik barvanja. Vse bele krvničke so podobne amebam in se lahko selijo iz krvnih žil v okoliška tkiva.

Število belih krvničk je pogosto pokazatelj bolezni, zato je njihovo štetje pomemben krvni test. Normalno število belih krvničk v razmazu periferne krvi je običajno med 4000 in 10.000 belih krvničk na mikroliter krvi. Pri zdravem odraslem človeku predstavljajo približno 1 % celotnega volumna krvi, zaradi česar so s 40–45 % bistveno manjše od rdečih krvničk. To je normalno, kadar je del zdravih imunskih odzivov, ki se pojavljajo pogosto. Včasih je nenormalno, kadar je neoplastičnega ali avtoimunskega izvora. Znižanje pod spodnjo mejo se imenuje levkopenija. To kaže na oslabljen imunski sistem.

Levkociti v ginekološkem brisu so lahko tudi v majhnih količinah, vendar njihovo število ne sme presegati 10 celic. Če je njihovo število večje, lahko pomislimo na vnetne spremembe v celicah materničnega vratu ali telesa maternice.

Trombociti v krvnem razmazu so sestavina krvi, katere funkcija (skupaj s faktorji strjevanja krvi) je ustaviti krvavitev z začetkom strjevanja v krvnih žilah. Trombociti nimajo celičnega jedra: so fragmenti citoplazme, ki izvirajo iz megakariocitov v kostnem mozgu in nato vstopijo v krvni obtok. Ti neaktivirani trombociti so bikonveksne, diskoidne (lečaste) strukture, z največjim premerom 2–3 µm. Na obarvanem krvnem razmazu so trombociti videti kot temno vijolične pike, ki znašajo približno 20 % premera rdečih krvničk. Razmaz se uporablja za pregled trombocitov glede velikosti, oblike, kvalitativnega števila in zlepljanja. Razmerje med trombociti in rdečimi krvničkami pri zdravih odraslih se giblje od 1:10 do 1:20.

Primarna funkcija trombocitov je spodbujanje hemostaze: procesa zaustavljanja krvavitve na mestu prekinjenega endotelija. Na mestu se združijo in če je prekinitev žile fizično prevelika, zamašijo odprtino. Prvič, trombociti se pritrdijo na snovi zunaj prekinjenega endotelija: adhezija. Drugič, spremenijo obliko, vklopijo receptorje in izločajo kemične prenašalce: aktivacija. Tretjič, med seboj se povežejo prek receptorskih mostov: agregacija. Nastanek tega trombocitnega čepa (primarna hemostaza) je povezan z aktivacijo koagulacijske kaskade, kar povzroči odlaganje in vezavo fibrina (sekundarna hemostaza). Končni rezultat je strdek.

Nizko število trombocitov je trombocitopenija in je posledica bodisi zmanjšane proizvodnje bodisi povečanega uničenja. Povišano število trombocitov je trombocitoza in je bodisi prirojena bodisi posledica neregulirane proizvodnje.

Koncentracija trombocitov se meri ročno s hemocitometrom ali z odvzemom krvi v avtomatiziran analizator trombocitov. Normalno število teh celic v periferni krvi je od 150.000 do 400.000 na mikroliter.

Rdeče krvničke v krvnem razmazu so najpogostejša vrsta krvnih celic in glavno sredstvo za dovajanje kisika v telesna tkiva skozi krvni obtok. Citoplazma rdečih krvničk je bogata s hemoglobinom, biomolekulo, ki vsebuje železo in lahko veže kisik ter je odgovorna za rdečo barvo celic. Celična membrana je sestavljena iz beljakovin in lipidov, ta struktura pa zagotavlja lastnosti, ki so bistvene za fiziološko delovanje celic, kot je stabilnost med prehodom skozi krvni obtok in zlasti skozi kapilarno mrežo.

Pri ljudeh so zrele rdeče krvničke prožne, ovalne, bikonveksne ploščice. Nimajo celičnega jedra in večine organelov, ki bi zagotavljali čim več prostora za hemoglobin; lahko si jih predstavljamo kot vrečke hemoglobina. Pri odraslih se vsako sekundo proizvede približno 2,4 milijona novih rdečih krvničk. Celice se razvijejo v kostnem mozgu in krožijo v telesu približno 100–120 dni, preden makrofagi reciklirajo njihove komponente. Vsak krog kroženja traja približno 60 sekund (eno minuto). Približno četrtina celic v človeškem telesu so rdeče krvničke.

Ko so rdeče krvničke pod stresom zaradi zoženih žil, sproščajo ATP, zaradi česar se stene žil sprostijo in razširijo, kar spodbuja normalen pretok krvi. Ko so molekule hemoglobina deoksigenirane, rdeče krvničke sproščajo S-nitrozotiole, ki prav tako širijo krvne žile in s tem pošiljajo več krvi v dele telesa, ki jim primanjkuje kisika.

Rdeče krvničke lahko prav tako encimsko sintetizirajo dušikov oksid z uporabo L-arginina kot substrata, prav tako kot endotelijske celice. Izpostavljenost rdečih krvničk fiziološkim ravnem strižne napetosti aktivira sintazo dušikovega oksida in izvoz dušikovega oksida, kar lahko prispeva k uravnavanju žilnega tonusa.

Rdeče krvničke igrajo tudi vlogo pri imunskem odzivu telesa: ko jih lizirajo patogeni, kot so bakterije, njihov hemoglobin sprosti proste radikale, ki uničijo celično steno in membrano patogena ter ga ubijejo.

Ženske imajo približno 4-5 milijonov rdečih krvničk na mikroliter (kubični milimeter).

Retikulociti v krvnem razmazu so nezrele rdeče krvničke, ki običajno predstavljajo približno 1 % rdečih krvničk v človeškem telesu. Med procesom eritropoeze (nastajanja rdečih krvničk) se retikulociti razvijejo in nato približno en dan krožijo v krvnem obtoku, preden se razvijejo v zrele rdeče krvničke. Imenujejo se retikulociti zaradi mrežaste mreže ribosomske RNK, ki postane vidna pod mikroskopom z določenimi barvami. Retikulociti so nekoliko bolj modri kot druge rdeče krvničke. Normalen odstotek retikulocitov v krvi je odvisen od klinične situacije, vendar je običajno med 0,5 % in 2,5 %. Ta odstotek je v normalnem območju za normalne ravni rdečih krvničk; na primer, če je nekdo anemičen, vendar ima odstotek retikulocitov le 1 %, kostni mozeg verjetno ne proizvaja novih krvnih celic s hitrostjo, ki bi odpravila anemijo.

Število retikulocitov je dober pokazatelj aktivnosti kostnega mozga, saj predstavlja nedavno proizvodnjo in omogoča določitev števila retikulocitov in indeksa proizvodnje retikulocitov. Te vrednosti se lahko uporabijo za ugotavljanje, ali težava s proizvodnjo prispeva k anemiji, in se lahko uporabijo tudi za spremljanje napredka zdravljenja anemije.

Mononuklearne celice v krvnem razmazu so vse celice v periferni krvi, ki imajo okroglo jedro. Te celice so sestavljene iz limfocitov (celice T, celice B, celice NK) in monocitov. Mononuklearne celice so največja vrsta belih krvničk in se lahko diferencirajo v makrofage in mieloidno linijo dendritičnih celic. Pri ljudeh limfociti predstavljajo večino populacije mononuklearnih celic, sledijo jim monociti in le majhen odstotek dendritičnih celic. Monociti nastajajo v kostnem mozgu iz predhodnikov, imenovanih monoblasti, bipotentnih celic, ki se diferencirajo iz hematopoetskih matičnih celic. Monociti krožijo v krvnem obtoku približno en do tri dni in nato običajno potujejo v tkiva po telesu, kjer se diferencirajo v makrofage in dendritične celice. Predstavljajo tri do osem odstotkov belih krvničk v krvi. Približno polovica telesnih monocitov je shranjenih kot rezerva v vranici. Monociti, ki se preselijo iz krvi v druga tkiva, se nato diferencirajo v tkivno rezidenčne makrofage ali dendritične celice. Makrofagi so odgovorni za zaščito tkiv pred tujki, domneva pa se tudi, da so pomembni pri nastanku pomembnih organov, kot sta srce in možgani. To so celice z velikim, gladkim jedrom, veliko citoplazmatsko površino in številnimi notranjimi vezikli za predelavo tujkov.

Mononuklearne celice opravljajo tri glavne funkcije imunskega sistema. To so fagocitoza, predstavitev antigenov in proizvodnja citokinov. Fagocitoza je proces zaužitja mikrobov in delcev ter nato razgradnje in uničenja tega materiala. Monociti lahko izvajajo fagocitozo z uporabo vmesnih (opsonizirajočih) beljakovin, kot so protitelesa ali komplement, ki prekrivajo patogen, pa tudi z neposredno vezavo na mikrob prek receptorjev za prepoznavanje vzorcev, ki prepoznajo patogene. Monociti so sposobni tudi ubijati okužene celice s celično citotoksičnostjo, odvisno od protiteles.

Eozinofili v krvnem razmazu so ena od komponent imunskega sistema, odgovornih za boj proti večceličnim parazitom in nekaterim okužbam. Te celice so eozinofilne ali "kislinoljubne" zaradi svojih velikih acidofilnih citoplazemskih granul, ki kažejo na njihovo afiniteto za kisline. V celicah so majhne granule, ki vsebujejo veliko kemičnih mediatorjev, kot so eozinofilna peroksidaza, ribonukleaza (RNaza), deoksiribonukleaza (DNaza) in lipaza. Ti mediatorji se sproščajo s procesom, imenovanim degranulacija, po aktivaciji eozinofilov in so strupeni za tkivo parazita.

Eozinofili predstavljajo približno 1–3 % belih krvničk. Eozinofili ostanejo v krvnem obtoku 8–12 ur, v tkivu pa lahko preživijo še dodatnih 8–12 dni brez stimulacije.

Prisotni so tudi eozinofili, ki igrajo vlogo v boju proti virusnim okužbam, kar je razvidno iz obilice RNaz, ki jih vsebujejo v svojih granulah, in pri odstranjevanju fibrina med vnetjem. Eozinofili so skupaj z bazofili in mastociti pomembni mediatorji alergijskih reakcij in patogeneze astme ter so povezani z resnostjo bolezni.

Razlogi za pojav krvi v razmazu

Naravno je, da se v razmazu po vaginalnem pregledu pojavi kri, saj čeprav gre za netravmatično metodo, lahko pride do manjše poškodbe endotelijske sluznice. To se zgodi tako nosečnicam kot ženskam, ki niso noseče. Maternični vrat in vaginalno območje sta zelo občutljiva in imata krvne celice zelo blizu površine. Med običajnim rutinskim razmazom lahko že običajno čiščenje povzroči majhno krvavitev. Običajno se krvavitev sama ustavi. Če pa je v razmazu večja količina krvi in so prisotne različne krvne celice, potem morate poiskati vzrok za to stanje.

Zakaj se pri ženskah izvaja bris materničnega vratu? Pri vsakem preventivnem pregledu se odvzame bris materničnega vratu. Že sam koncept "preventivnega pregleda" nakazuje, da se izvaja z namenom pravočasne izključitve morebitne patologije. Presejalni pregled materničnega vratu je postopek odkrivanja nenormalnega tkiva. V prizadevanju za odkrivanje in zdravljenje zgodnje neoplazije je presejalni pregled namenjen sekundarni preventivi. Več presejalnih metod so Pap test (znan tudi kot Pap bris), citologija na osnovi tekočine, testiranje HPV DNA in vizualni pregled z ocetno kislino. Obetavne presejalne metode, ki se lahko uporabljajo na območjih z nizkimi viri v državah v razvoju, so testiranje HPV DNA in vizualni pregled.

Konvencionalna citologija nam omogoča identifikacijo celic in sum na patologijo.

Razlogi za pojav krvi v ginekološkem razmazu pri ženskah v rodni dobi so naslednji:

• Hormonsko neravnovesje;
• Tubalna ali zunajmaternična nosečnost (med pregledom lahko nepravilna fiksacija zarodka povzroči delno ali popolno odstopanje posteljice in krvavitev);
• Placenta accreta je nosečnost, pri kateri se posteljica nahaja blizu materničnega vratu ali blizu njega;
• Maternični fibroidi (nodularna oblika lahko med pregledom pogosto krvavi);
• Nekatere vrste cist in tumorjev (na primer polip je prstu podoben izrastek iz materničnega vratu, napolnjen s krvjo, ki lahko krvavi);
• Endometrioza (vključuje lokacijo področij endometrija zunaj maternične votline, ki so nagnjena k občasnim krvavitvam);
• Uporaba kontracepcije (pri ženskah, ki niso noseče, je krvavitev verjetnejša, če jemljete kontracepcijske tablete, ki zvišujejo raven hormonov in povečajo občutljivost materničnega vratu);
• Intrauterini vložki (ustvarjajo tveganje za dodatno travmo);
• Okužbe: Vaginitis lahko povzročijo kvasovke, bakterije in trihomonade.

Pri ženskah po menopavzi so lahko razlogi za pojav krvi v razmazu omejeni na naslednje primere:

• Učinek hormonske nadomestne terapije;
• Rak materničnega vratu ali druga mesta raka;
• Nekateri tumorji (ne-rakavi);
• Atrofični vaginitis (zaradi katerega je sluznica zelo suha in zlahka poškodovana).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za kri v brisu med nosečnostjo so višji, vendar v takih primerih običajno ni posledica patologije. Pri nosečnicah so krvne žile bolj občutljive in lažje krvavijo. Nosečnice bi morale opraviti bris zgodaj v nosečnosti kot del rutinskega predporodnega pregleda.

Klinične manifestacije patologij, ki jih spremlja nenormalen razmaz

Ko gre za določeno patologijo ženskega reproduktivnega sistema, se simptomi morda ne pojavijo takoj. Zato je tako pomembno, da se vsako leto opravi pregled z odvzemom brisa. Včasih pa se pojavijo manifestacije patologij, na katere ženska ne posveča pozornosti.

Kri se lahko pojavi pri odvzemu brisa iz cervikalnega kanala, ko je ženska v sekretorni fazi cikla in so žile nameščene površinsko. Če pa govorimo o patologiji, se kri lahko pojavi pri raku. Povezana je z nenormalno rastjo celic, ki imajo sposobnost prodiranja ali širjenja v druge dele telesa. Prvi znaki so najpogosteje lokalne spremembe, ki jih ugotovimo v brisu. Kasnejši simptomi lahko vključujejo nenormalno vaginalno krvavitev in bolečino.

Okužba s humanim papilomavirusom povzroči več kot 90 % primerov.

Vaginalna krvavitev, kontaktna krvavitev (ena najpogostejših oblik krvavitve po spolnem odnosu) ali (redko) vaginalna masa lahko kažejo na malignost. Pri napredovali bolezni so lahko metastaze prisotne v trebuhu, pljučih ali drugje.

Drug vzrok za krvavitev po Pap testu je lahko benigni tumor, maternični fibroidi. Maternični fibroidi so vozlički gladkih mišičnih celic in vlaknatega vezivnega tkiva, ki se razvijejo v steni maternice. Vozlički lahko rastejo znotraj stene maternice ali pa štrlijo v notranjo votlino ali na zunanjo površino maternice. Večina fibroidov se pojavi pri ženskah v rodni dobi in so redki pri mlajših ženskah.

Prvi znaki materničnih fibroidov se lahko pojavijo šele, ko dosežejo znatne velikosti. Če ženske ne pregledamo pravočasno, se fibroidi odkrijejo pozno. Simptomi fibroidov se lahko kažejo kot krvavitev po odvzemu brisa. To je razloženo z dejstvom, da je vozel travmatiziran, kar povzroči manjše krvavitve. Vendar pa to prispeva k zgodnji diagnozi.

Endometrioza je pogost vzrok krvi na testu PAP pri ženskah v rodni dobi. Ime endometrioza izvira iz besede "endometrij", tkiva, ki obdaja notranjost maternice. Pri endometriozi se tkivo, ki je videti in deluje kot endometrijsko tkivo, nahaja zunaj maternice, običajno v trebušni votlini.

Ob koncu vsakega cikla, ko hormoni povzročijo izločanje maternice, endometrijsko tkivo, ki raste zunaj maternice, zakrvavi. Tkivo, ki obdaja območje endometrioze, se lahko vname ali oteče. Vnetje lahko povzroči brazgotinsko tkivo okoli območja endometrioze.

Najpogostejši simptom je krvavitev ob odvzemu brisa. Drugi simptomi lahko vključujejo bolečino, zlasti prekomerne menstrualne krče (dismenorejo), ki se lahko čutijo v trebuhu ali spodnjem delu hrbta med spolnim odnosom ali po njem. Neplodnost se pojavi pri 30–40 % žensk z endometriozo.

Okužbe so eden od vzrokov, ki lahko povzročijo vaginitis različne stopnje. Klamidija je patogen, ki lahko povzroči vaginitis. Ti paraziti so znotraj celic, zato jih pri pregledu brisa le redko odkrijemo. Simptomi pri ženskah lahko vključujejo izcedek iz nožnice, vključno s krvavim izcedkom. Pri ženskah v rodni dobi lahko ta patogen povzroči neplodnost. Ker pa ga je težko odkriti v vaginalnem brisu, je treba opraviti krvni test za patogena tudi pri negativnem citološkem brisu. Kadar so protitelesa proti klamidiji prisotna v krvi, ne pa tudi v brisu, to kaže na aktivno klamidno okužbo pri ženski.

Podobno je z ureaplazmo. Tudi patogen spada med znotrajcelične parazite, zato če so v krvi protitelesa proti ureaplazmi, v razmazu pa ne, potem okužba še vedno obstaja v telesu.

Tripanosoma v krvnem razmazu je simptom resne bolezni. Tripanosoma je rod enoceličnih parazitskih bičkastih protozojev. Večina vrst se prenaša s krvosesnimi nevretenčarji, vendar obstajajo različni mehanizmi med različnimi vrstami. Tripanosomi okužijo številne gostitelje in povzročajo različne bolezni, vključno s smrtnimi. Če obstaja sum na tega patogena, se opravi temeljit pregled, vključno s krvnim. Ker se znotrajcelične faze življenjskega cikla tripanosome običajno nahajajo v človeških rdečih krvničkah, se nujno pregleda razmaz, in če je v razmazu tripanosoma, se diagnoza potrdi.

Citomegalovirus je znotrajcelični perzistentni virus pri ljudeh. Ženske so pogosto zaskrbljene zaradi rezultatov testiranja na ta virus pred načrtovanjem nosečnosti. Če je citomegalovirus prisoten v razmazu, ne pa v krvi, to ne kaže na aktivno okužbo. Navsezadnje je lahko v celicah vse življenje, vendar ženska ne zboli. Če so protitelesa akutne faze (M) negativna, ni razloga za skrb.

Posledice in zapleti so odvisni od patologije, ki je povzročila krvavitev ali slab razmaz. Če je proces maligni, so lahko posledice nezdravljene patologije usodne.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje

Kaj storiti, če je citološki razmaz slab? Seveda je vse odvisno od tega, katere celice so odkrite. Če so v citološkem izvidu materničnega vratu, ki je priložen vzorcu, opažene sumljive celice, bi moral laboratorij priporočiti kolposkopijo. Kolposkopija je postopek, pri katerem se maternica pregleda s povečavo pod mikroskopom. Zdravnik lahko vidi endometrij in odprtine jajcevodov, kar med običajnim pregledom ni vidno. Ta postopek je minimalno invaziven in omogoča neposreden ogled endometrija ter odvzem vzorca za biopsijo.

Zdravljenje mora biti etiološko. Če je vzrok krvi v razmazu potrjen rak, se zdravljenja ne sme odlašati pod nobenim pogojem. Ker je rak materničnega vratu občutljiv na radioterapijo, se sevanje lahko uporablja v vseh fazah. Kirurški posegi imajo lahko boljše rezultate kot radiološki pristopi. Poleg tega se kemoterapija lahko uporablja v določenih fazah ali v kombinaciji z drugimi metodami.

Maternični fibroidi se ne zdravijo aktivno, če so v zgodnjih fazah razvoja. Ko rastejo, se lahko uporabljajo hormonska kombinirana zdravila, ko pa dosežejo velike velikosti, je potrebno kirurško zdravljenje.

Čeprav za endometriozo ni zdravila, obstajata dve vrsti posegov: obvladovanje bolečine in zdravljenje neplodnosti, povezane z endometriozo. Pri mnogih ženskah menopavza (naravna ali kirurška) ublaži ta proces. Pri ženskah v rodni dobi se endometrioza preprosto zdravi: cilj je lajšanje bolečin, omejitev napredovanja procesa in po potrebi obnovitev ali ohranitev plodnosti. Na splošno se diagnoza endometrioze potrdi ob operaciji, takrat se lahko sprejmejo ablativni ukrepi. Ablacija endometrioze (sežiganje in uparjanje lezij z električno napravo) je pokazala visoko stopnjo kratkotrajnega ponovnega pojava bolezni po posegu.

Konzervativno zdravljenje lahko poveča tveganje za ponovitev.

Okužbe, ki povzročajo kri v razmazu ali druge vrste izločkov, zahtevajo aktivno zdravljenje z zdravili. Zdravila se uporabljajo glede na povzročitelja in njegovo občutljivost na določena zdravila. Upoštevati je treba, da okužbe genitalnega trakta večinoma povzročajo znotrajcelični patogeni, zato je lahko zdravljenje z antibakterijskimi zdravili dolgotrajen potek zdravljenja.

Tradicionalne metode zdravljenja in homeopatija se ne uporabljajo, saj aktivni infekcijski procesi ali neoplastični procesi niso predmet takšnih vrst zdravljenja. Če se tradicionalne metode uporabljajo dlje časa brez zdravljenja z zdravili, lahko to povzroči zaplete.

Preprečevanje

Preprečevanje slabih rezultatov pri citoloških preiskavah brisa je ohranjanje zdravja ženskega reproduktivnega sistema. Zelo pomembno je pravočasno opraviti preventivne preglede, saj je to ključ do pravočasne diagnoze bolezni.

Napoved

Prognoza je v večini primerov, ko se v razmazu pojavi kri, pozitivna, saj je to običajno normalna reakcija. Če obstaja patologija, vam bo razmaz omogočil, da precej informativno določite njeno vrsto in pravočasno začnete zdravljenje.

Pojav krvi v razmazu za citologijo med ginekološkim pregledom lahko včasih prestraši ženske. Vendar ni vedno tako strašljivo, saj je vse odvisno od tega, kateri krvni elementi se tam nahajajo. Vedno je treba počakati na celotne rezultate pregleda in se o njih pogovoriti z zdravnikom, ne da bi predčasno paničarili in se ne ukvarjali s samozdravljenjem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]