Krvavitev iz razjed želodca in dvanajstnika

Peptični čir je zapleten zaradi krvavitve pri približno enem od desetih bolnikov. Po raziskavi se pri 10-15% bolnikov s peptičnimi ulkusi pojavlja očitna krvavitev in skrita krvavitev, odkrita le s pomočjo Gregersnovove reakcije in se klinično ne kaže, spremlja poslabšanje bolezni. Črevesja razjede dvanajstnika krvavijo 4-5 krat pogosteje kot razjede v želodcu. Pogosto je krvavitev prvi znak bolezni.

Mehanizem razvoja krvavitev je v tem, da na območju ulkusa poškoduje posodo in začne krvaveti. Če je majhna posoda poškodovana, je krvavitev zelo nepomembna, brez kliničnih znakov in jo odkrijemo le s pomočjo Gregersnovega odziva.

Za eksplicitno krvavitev iz ulkusa so značilni trije glavni sindromi:

• krvava bruhanje;
• Stojala za stojnice;
• simptomi akutne krvavitve.

Krvava bruhanje je najpogostejša pri krvavitvi iz želodčne razjede in je veliko manj pogosta pri črevesju razjede dvanajstnika. V slednjem primeru opazimo krvavo bruhanje, ker se vsebina duodenuma s krvjo vrže v želodec. Želodčne vsebine z krvavim bruhanju ima navadno obliko mlete kave (temno rjave barve), ki je s pretvorbo extravasated krvnega hemoglobina povzročeno pod vplivom klorovodikove kisline v hematin klorovodikove kisline, ki ima temno barvo. Krvava bruhanja se pojavi kmalu po krvavitvi in včasih po nekaj časa po njej. Če se krvavitev zelo hitro razvije in je količina krvi, ki se izliva, velika, lahko bruhate z rdečo kri

Tarry blato, melena (melena) - najpomembnejši znak krvavitve iz dvanajstne razjede je običajno opazen po izgubi več kot 80-200 ml krvi.

Za Meleno je značilna tekoča ali mastna konsistenca blata in njegova črna barva. Pod vplivom črevesne flore se hemioglobin oblikuje iz odpadne vode iz železovega žveplovega železa. Tipičen stol z meleno - črno, kot katran, neoblikovan (tekoč, kašast), sijoč, lepljiv. Meleno je treba razlikovati od pseudomelenije, t.j. črno okrašen stol, povezan z recepcijo borovnic, bizmuta, ptičja češnja, robida, železovih pripravkov. Za razliko od prave melene, kadar je psevdo nežna, ima stolica normalno konsistenco in obliko.

Meleno lahko opazimo tudi z velikim krvavenjem iz črevesja v želodcu. V tem primeru kri ne izbruhne samo iz želodca v obliki "kavnih razlogov", temveč lahko vstopi v 12-kolon.

Treba je opozoriti, da se z intenzivnim krvavenjem stolica ne sme zadrževati in postati rdečkaste barve.

Poudariti je treba, da se v primeru krvavitve iz črevesja dvanajsternika črnastega blata ne pojavi pri krvavitvi, temveč po nekaj urah ali celo dan po njej. Melena se po eni sami krvi izgubi navadno 3-5 dni.

Značilen znak krvavitve v ulkusih je nenadno izginotje sindroma bolečine - simptom Bergmana. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Pogosti simptomi akutne krvavitve

Resnost splošnih simptomov akutne krvne slike je odvisna od njegove velikosti in hitrosti. Čim hitreje pride do krvavitve in večja izguba krvi, bolj pogoste so kršitve.

Volumen krvi (CBV) je 2,4 l / m ² telesne površine pri ženskah in 2,8 l / m ² telesne površine pri moških ali 70 ml / kg telesne mase pri moških in 65 ml / kg, - pri ženskah. Povprečni BCC odrasle osebe s telesno maso 70 kg je 5 litrov, od tega 2 litra celični elementi (eritrociti, levkociti, trombociti), 3 litre - za plazmo.

Izguba krvi približno 10% BCC (400-500 mL), jih ne povzroči skupno simptomi (npr pojave šoka, padec krvnega tlaka, motnje zavesti in druge simptome) ali pogoste bolezni blagi (blage slabost, chilliness, suha in slano okus v ustih, splošna šibkost, rahla težnja k zmanjšanju krvnega tlaka).

Izguba krvi okoli 10-15% BCC je dobro in hitro nadomešča telo s sproščanjem v krvni obtok od deponirane krvi.

Izguba krvi okoli 15-25% BCC (700-1300 ml) povzroča nastanek hemoragičnega šoka I. Stopnje (kompenzirani, reverzibilni šok). Ta stopnja šoka je dobro nadomeščena z aktiviranjem sympathoadrenalnega sistema, visokim sproščanjem kateholaminov, periferno vazokonstrikcijo. V tej fazi se pojavijo naslednji simptomi:

• bolnik v zavesti je miren ali včasih nekoliko vzburjen (vznemirjen);
• koža je bleda, roke in noge hladne;
• podkožne vene na rokah v zrušenem stanju;
• impulz se poveča na 90-100 v 1 min, šibko polnjenje;
• BP ostaja običajen ali se zmanjšuje;
• opazimo oligurijo, se količina sproščenega urina zmanjša za polovico (s hitrostjo 1-1,2 ml / min ali 60-70 ml / h).

Izguba krvi je približno 25-45% BCC (1300-1800 ml). S to velikostjo krvavitve se razvije dekompenzirani reverzibilni hemoragični šok. Hkrati aktivacija sistema simpatija in visoke periferne rezistence ne more nadomestiti srčnega izhoda, ki se je dramatično zmanjšal zaradi izgube krvi, kar povzroči zmanjšanje sistemskega BP in razvoj naslednje simptomatologije:

• bledo kože je izrazito izražen;
• cianoza vidnih sluznic (ustnice, nos);
• kratka sapa;
• tahikardija, dolgočasen srčni ton;
• impulz zelo šibkega polnjenja, hitrost impulza do 120-140 na minuto;
• BP sistolični je pod 100 mm Hg. Nizek krvni tlak;
• oligurija (diureza manj kot 20 ml / h);
• Zavedna je ohranjenost, a bolni so nemirni, navdušeni.

Zasoplost povzroča poslabšanje cerebralne pretok krvi, kot tudi razvoj različnimi stopnjami »šok pljuč" zaradi kršitve vaskularne permeabilnosti in majhen krog svetlobe preliva s krvjo zaradi z obvoda krvi. Simptomatike šok pljuč razvije postopoma več kot 24-48 ur narazen in dispneja kašelj kaže razkropljene suhe piskanjem pri dihanju v pljučih in v hujših primerih (v končni fazi) slika pljučnega edema. 

Izguba krvi 50% BCC in več (2000-2500 ml) povzroča nastanek hudega hemoragičnega šoka (nekateri avtorji jo imenujejo dekompenzirani, nepopravljivi). Slednji izraz je do neke mere pogojen, saj pravočasno in pravilno izvedeno zdravljenje tudi na tej stopnji lahko privede do izboljšanja bolnikovega stanja.

Glavni klinični simptomi:

• bolnik je nezavesten;
• koža je zelo bleda, prekrita s hladnim lepljivim znojem;
• kratka sapa;
• impulz je navoj, njegova frekvenca je več kot 140 na minuto;
• sistolični krvni tlak včasih ni določen;
• značilnost oligoanurije.

Laboratorijski in instrumentalni podatki za akutno krvavitev iz ulkusa želodca ali dvanajstnika

1. Splošni test krvi. Posthemoragična anemija se razvija. Vendar pa stopnja anemije ni indikacija količine izgubljene krvi, ker se volumen žilnega sloja zmanjša z akutno izgubo krvi. V prvih nekaj urah z veliko izgubo krvi lahko opazimo zmerno zmanjšanje hemoglobina in število rdečih krvnih celic. Po 1-2 dneh po prenehanju krvavitve se razvije normohromna ali hipohromna anemija (zaradi hemodilucije - prehod tekočine iz intersticijskih prostorov v žilno posteljo, da se poveča volumen krvnega obtoka). Možno je tudi zmanjšati število levkocitov in trombocitov.
2. EKG. Obstaja sinusna tahikardija, včasih različne vrste ekstrazistov. Značilne difuzne spremembe v miokardiju kot zmanjšanje intervala ST po izolinu in znatno zmanjšanje amplitude T valov v prsni in standardni vodi. Pri starejših ljudeh se lahko pojavijo negativni simetrični valovi T kot manifestacija ishemičnih sprememb v miokardiju.
3. Rentgensko slikanje pljuč v hudo hemoragični šok, pljučni edem identificira sliko (zmanjšuje preglednost pljučnega tkiva, videz žarišč infiltracije, bazalni zatemnitev »metulja«).
4. Fibrogastroduodenoskopija. Če obstaja sum o ulcerativnih krvavitvah in še bolj pri krvavitvah v ulkusih, je treba izvesti nujni FGD z diagnostičnim in terapevtskim namenom. Če v EHF najdemo krvavitveno posodo, je treba, če je mogoče, koagulirati z dijametmo in lasersko koagulacijo, da ustavite krvavitev. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Določanje stopnje izgube krvi

Za določitev stopnje izgube krvi so bile predlagane različne metode. Večina jih ocenjuje stopnjo izgube krvi glede na BCC.

Izračun indeksa udarca Algovere

Algovera šok indeks je razmerje med pulzno hitrostjo in sistoličnim krvnim tlakom.

Določitev stopnje krvavitve v šokantnem indeksu Algovere

Kazalniki indeksa šoka	Količina izgube krvi
0,8 in manj	10% OCK
0.9-1.2	20% OCK
1.3-1.4	30% OCK
1,5 in več	40% OCK
Okoli 0,6-0,5	Normalni BCC

Določanje stopnje izgube krvi s strani Bryusov PG (1986)

Metoda temelji na naslednjih kazalnikih:

• splošno stanje bolnika;
• vrednost krvnega tlaka;
• srčni utrip;
• količino hemoglobina in hematokrita.

Obstajajo štiri stopnje resnosti krvavitve.

Blaga krvavitev:

• primanjkljaj BCC ne presega 20%;
• bolnikovo stanje je zadovoljivo;
• lahko imajo šibkost, omotico;
• hitrost impulza do 90 v 1 minuti;
• Krvni tlak je normalen ali se nagiba na rahlo zmanjšanje;
• vsebnost hemoglobina je višja od 100 g / l;
• hematokrit več kot 0,30.

Povprečna resnost krvavitve:

• pomanjkanje BCC v razponu od 20-30%;
• pacient z zmerno resnostjo;
• izrazita splošna šibkost, omotica, temnenje pred očmi;
• hitrost impulza do 100 na 1 minuto;
• zmerna arterijska hipotenzija;
• vsebnost hemoglobina je 100-70 g / l;
• hematokrit 0.30-0.35.

Huda krvavitev:

• OCK primanjkljaj 30-40%;
• bolnikovo stanje je hudo;
• huda šibkost, huda omotičnost, težko dihanje, bolečina v predelu srca (predvsem pri starejših in bolnikih z ishemično boleznijo srca);
• impulz 100-150 na minuto;
• BP sistolik se zmanjša na 60 mm Hg;
• vsebnost hemoglobina je 70-50 g / l;
• hematokrit manj kot 0,25.

Izredno huda krvavitev:

• primanjkljaj BCC nad 40%;
• bolnikovo stanje je zelo težko;
• bolnik nezavesten, prekrit s hladnim znojem, bledo kožo, cianozo sluznice, dispnejo;
• pulza in krvni tlak niso določeni;
• hemoglobin pod 50 g / l;
• hematokrit manj kot 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Določitev stopnje krvavitve pri GA Barashkov (1956)

Metoda GA Barashkov temelji na določitvi relativne gostote krvi z vrsto raztopin bakrovega sulfata z relativno gostoto 1,034 kg / l do 1,075 kg / l.

Kapljice venske heparinirane krvi padejo v viale z raztopino bakrovega sulfata. Če je gostota krvi nižja od gostote dane raztopine, kapljica takoj plava, če je višja - potone. Če kapljica krvi ostane suspendirana 3-4 sekunde, to kaže na dosledno gostoto.

Od krvavitve iz požiralnika, želodca in črevesja druge etiologije je treba razlikovati krvavitve iz razjed želodca in dvanajstnika.