Krvavitev iz želodčne razjede in 12-rektalne razjede

Peptični ulkus je pri približno vsakem desetem bolniku zapleten s krvavitvijo. Po podatkih raziskav se očitna krvavitev pojavi pri 10–15 % bolnikov s peptičnim ulkusom, skrita krvavitev, ki jo zaznamo le z Gregersenovo reakcijo in se klinično ne manifestira, pa spremlja poslabšanje bolezni. Razjede dvanajstnika krvavijo 4–5-krat pogosteje kot razjede želodca. Krvavitev je pogosto prvi znak bolezni.

Mehanizem razvoja krvavitve je poškodba žile na območju razjede, ki začne krvaveti. Če je poškodovana majhna žila, je krvavitev zelo majhna, brez kliničnih manifestacij in jo zaznamo le z Gregersenovo reakcijo.

Za očitno krvavitev iz razjede so značilni trije glavni sindromi:

• krvavo bruhanje;
• katranasto blato;
• simptomi akutne izgube krvi.

Krvavo bruhanje je najpogostejše pri krvavitvi iz razjede na želodcu in je veliko manj pogosto pri razjedi na dvanajstniku. V slednjem primeru se krvavo bruhanje opazi, ker se vsebina dvanajstnika s krvjo vrže v želodec. Vsebina želodca pri krvavem bruhanju je običajno videti kot kavna usedlina (temno rjava), kar je posledica pretvorbe hemoglobina v razliti krvi pod vplivom klorovodikove kisline v klorovodikovo kislino hematin, ki ima temno barvo. Krvavo bruhanje se pojavi kmalu po krvavitvi, včasih pa še nekaj časa po njej. Če se krvavitev razvije zelo hitro in je količina razlite krvi velika, je možno bruhanje škrlatne krvi.

Katranasto blato, melena (melena), je najpomembnejši znak krvavitve iz razjede dvanajstnika, ki se običajno pojavi po izgubi več kot 80-200 ml krvi.

Za meleno je značilna tekoča ali kašasta konsistenca blata in njegova črna barva. Pod vplivom črevesne flore se iz hemoglobina v izločeni krvi tvori črni železov sulfid. Tipično blato pri meleni je črno, podobno katranu, neoblikovano (tekoče, kašasto), sijoče, lepljivo. Meleno je treba razlikovati od psevdomelene, tj. črnega oblikovanega blata, povezanega z vnosom borovnic, bizmuta, ptičje češnje, robid, železovih pripravkov. Za razliko od prave melene ima psevdomelena normalno konsistenco in obliko.

Meleno lahko opazimo tudi pri obsežni krvavitvi iz razjede na želodcu. V tem primeru kri ne le izbruhne iz želodca v obliki "kavne usedline", ampak lahko vstopi tudi v dvanajstnik.

Treba je opozoriti, da pri intenzivni krvavitvi blato morda ni smolnato in lahko postane škrlatno.

Poudariti je treba, da se pri krvavitvi iz razjede dvanajstnika črno katranasto blato ne pojavi v času krvavitve, temveč nekaj ur ali celo dan po njej. Melena se običajno opazi po enkratni izgubi krvi še 3-5 dni.

Značilen znak ulcerativne krvavitve je nenadno izginotje sindroma bolečine - Bergmanov simptom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Splošni simptomi akutne izgube krvi

Resnost splošnih simptomov akutne izgube krvi je odvisna od njene velikosti in hitrosti. Hitrejša kot je krvavitev in obsežnejša kot je izguba krvi, bolj izrazite so splošne motnje.

Volumen krvi v krvnem obtoku (CBV) je 2,4 l/m2 ^telesne površine pri ženskah in 2,8 l/m2 ^telesne površine pri moških oziroma 70 ml/kg telesne teže pri moških in 65 ml/kg pri ženskah. Povprečni CBV odrasle osebe s težo 70 kg je 5 l, od tega 2 l celičnih elementov (eritrocitov, levkocitov, trombocitov) in 3 l plazme.

Izguba krvi približno 10 % bazalnoceličnega telesa (400–500 ml) bodisi ne povzroči splošnih simptomov (tj. šoka, padca krvnega tlaka, motenj zavesti in drugih simptomov) bodisi bodo splošne motnje rahlo izražene (blaga slabost, mrzlica, suhost in slan okus v ustih, splošna šibkost, rahla nagnjenost k znižanju krvnega tlaka).

Izgubo krvi, ki znaša približno 10–15 % bazalnoceličnega telesa, telo dobro in hitro nadomesti z sproščanjem deponirane krvi v krvni obtok.

Izguba krvi približno 15–25 % bazalnoceličnega telesa (700–1300 ml) povzroči razvoj hemoragičnega šoka I. stopnje (kompenziran, reverzibilen šok). Ta stopnja šoka je dobro kompenzirana z aktivacijo simpatoadrenalnega sistema, visokim sproščanjem kateholaminov in periferno vazokonstrikcijo. V tej fazi se pojavijo naslednji simptomi:

• bolnik je pri zavesti, miren ali včasih nekoliko vznemirjen (razburjen);
• koža je bleda, roke in noge so hladne;
• podkožne vene na rokah v kolapsu;
• pulz se je pospešil na 90-100 na 1 minuto, šibko polnjenje;
• Krvni tlak ostaja normalen ali se nagiba k znižanju;
• opazimo oligurijo, količina izločenega urina se zmanjša za polovico (pri čemer je norma 1-1,2 ml/min oziroma 60-70 ml/h).

Izguba krvi znaša približno 25–45 % BCC (1300–1800 ml). Pri takšni izgubi krvi se razvije dekompenzirani reverzibilni hemoragični šok. V tem primeru aktivacija simpatoadrenalnega sistema in visok periferni upor ne moreta nadomestiti močno zmanjšanega srčnega iztisa zaradi izgube krvi, kar vodi do znižanja sistemskega krvnega tlaka in razvoja naslednjih simptomov:

• bledica kože je znatno izražena;
• cianoza vidnih sluznic (ustnice, nos);
• dispneja;
• tahikardija, pridušeni srčni toni;
• pulz je zelo šibek, pulz se pospeši do 120-140 utripov na minuto;
• Sistolični krvni tlak pod 100 mm Hg, nizek pulzni tlak;
• oligurija (diureza manj kot 20 ml/h);
• Zavest je ohranjena, vendar so bolniki nemirni in vznemirjeni.

Dispneja nastane zaradi poslabšanja možganskega pretoka krvi, pa tudi zaradi razvoja različnih stopenj "šok pljuč" zaradi motene prepustnosti žil pljučnega obtoka in prenapolnjenosti pljuč s krvjo zaradi premikanja krvi. Simptomi šok pljuč se razvijajo postopoma, po 24-48 urah, poleg dispneje pa se kažejo s kašljem, razpršenim suhim piskanjem v pljučih, v hujših primerih (v terminalni fazi) pa s sliko pljučnega edema.

Izguba krvi 50 % ali več BCC (2000–2500 ml) povzroči razvoj hudega hemoragičnega šoka (nekateri avtorji ga imenujejo dekompenziran, ireverzibilen). Slednji izraz je nekoliko poljuben, saj lahko pravočasno in pravilno izvedeno zdravljenje že v tej fazi privede do izboljšanja bolnikovega stanja.

Glavni klinični simptomi:

• pacient je nezavesten;
• koža je zelo bleda, prekrita s hladnim, lepljivim znojem;
• dispneja;
• pulz je nitast, njegova frekvenca je več kot 140 na 1 minuto;
• sistolični krvni tlak včasih ni določen;
• Značilna je oligurija.

Laboratorijski in instrumentalni podatki pri akutni krvavitvi iz razjede na želodcu ali dvanajstniku

1. Popolna krvna slika. Razvije se posthemoragična anemija. Vendar pa stopnja anemije ni pokazatelj količine izgubljene krvi, saj akutna izguba krvi zmanjša volumen žilnega dna. V prvih urah večje izgube krvi lahko opazimo zmerno znižanje hemoglobina in števila eritrocitov. 1-2 dni po prenehanju krvavitve se razvije normokromna ali hipokromna anemija (zaradi hemodilucije - prehoda tekočine iz intersticijskih prostorov v žilno dno, da se poveča volumen bazalnoceličnega telesa). Možno je tudi zmanjšanje števila levkocitov in trombocitov.
2. EKG. Opažena je sinusna tahikardija, včasih različne vrste ekstrasistol. Difuzne spremembe v miokardu so značilne v obliki zmanjšanja intervala ST navzdol od izoline in znatnega zmanjšanja amplitude vala T v prsnem košu in standardnih odvodih. Pri starejših se lahko negativni simetrični val T pojavi kot manifestacija ishemičnih sprememb v miokardu.
3. Rentgenska slika prsnega koša pri hudem hemoragičnem šoku razkrije sliko pljučnega edema (zmanjšana prosojnost pljučnega tkiva, pojav žarišč infiltracije in potemnitev korenin v obliki "metulja").
4. Fibrogastroduodenoskopija. Če obstaja sum na krvavitev iz razjede, še posebej, če je prisotna krvavitev iz razjede, je treba nujno opraviti FGDS v diagnostične in terapevtske namene. Če se med FGDS odkrije krvaveča žila, jo je treba, če je mogoče, koagulirati z diatermo- in lasersko koagulacijo, da se ustavi krvavitev.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Določanje stopnje izgube krvi

Za določanje stopnje izgube krvi so bile predlagane različne metode. Večina jih ocenjuje stopnjo izgube krvi glede na baznocelični volumen (BCC).

Izračun Algoverjevega šokovnega indeksa

Algoverjev šokovni indeks je razmerje med srčnim utripom in sistoličnim krvnim tlakom.

Določanje stopnje izgube krvi z uporabo Algoverjevega indeksa šoka

Kazalniki indeksa šokov	Količina izgubljene krvi
0,8 in manj	10 % BCC
0,9–1,2	20 % BCC
1,3–1,4	30 % baze krvi
1,5 in več	40 % bazalne krvi
Približno 0,6–0,5	Normalni BCC

Določanje stopnje izgube krvi po Bryusovu PG (1986)

Metoda temelji na opredelitvi naslednjih kazalnikov:

• splošno stanje pacienta;
• vrednost krvnega tlaka;
• pulz;
• vrednosti hemoglobina in hematokrita.

Obstajajo štiri stopnje resnosti krvavitve.

Blaga krvavitev:

• primanjkljaj BCC ne presega 20 %;
• bolnikovo stanje je zadovoljivo;
• lahko se pojavita šibkost in omotica;
• srčni utrip do 90 na 1 minuto;
• Krvni tlak je normalen ali pa obstaja nagnjenost k rahlemu znižanju;
• vsebnost hemoglobina nad 100 g/l;
• hematokrit večji od 0,30.

Zmerna izguba krvi:

• Primanjkljaj BCC znotraj 20-30%;
• bolnikovo stanje je zmerno;
• opazimo izrazito splošno šibkost, omotico in temnenje pred očmi;
• srčni utrip do 100 na 1 minuto;
• zmerna arterijska hipotenzija;
• vsebnost hemoglobina 100-70 g/l;
• hematokrit 0,30–0,35.

Huda krvavitev:

• Primanjkljaj BCC 30-40%;
• bolnikovo stanje je resno;
• huda šibkost, huda omotica, zasoplost, možne bolečine v predelu srca (predvsem pri starejših in bolnikih s koronarno srčno boleznijo);
• pulz 100-150 na 1 minuto;
• Sistolični krvni tlak se zniža na 60 mm Hg;
• vsebnost hemoglobina 70-50 g/l;
• hematokrit manjši od 0,25.

Izjemno huda krvavitev:

• Primanjkljaj BCC nad 40 %;
• bolnikovo stanje je izjemno resno;
• bolnik je nezavesten, prekrit s hladnim znojem, koža je bleda, sluznice so cianotične, prisotna je kratka sapa;
• pulz in krvni tlak nista določena;
• hemoglobin pod 50 g/l;
• hematokrit manjši od 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Določanje stopnje izgube krvi po G. A. Baraškovu (1956)

Metoda G. A. Barashkova temelji na določanju relativne gostote krvi z uporabo serije raztopin bakrovega sulfata z relativno gostoto od 1,034 kg/l do 1,075 kg/l.

Kapljico venske heparinizirane krvi kapnemo v viale z raztopinami bakrovega sulfata. Če je gostota krvi nižja od gostote raztopine, kapljica takoj plava, če je višja, pa potone. Če kapljica krvi ostane lebdeča 3-4 sekunde, to pomeni, da se njuna gostota ujema.

Krvavitev iz razjed na želodcu in dvanajstniku je treba razlikovati od krvavitev iz požiralnika, želodca in črevesja drugih etiologij.