Ledvična odpoved pri raku

Skoraj tretjina bolnikov z onkološkimi boleznimi, ki so sprejeti na oddelek intenzivne nege, ima ledvično disfunkcijo. V tem primeru najpogosteje, v približno 80 % primerov, opazimo različne tubularne disfunkcije. V 10 % primerov se nefropatija kaže kot huda akutna ledvična odpoved ali kronična ledvična odpoved, katere zdravljenje vključuje nadomestno ledvično terapijo.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za odpoved ledvic pri raku

Nefropatija se razvije kot posledica različnih operacij, obsežne izgube krvi, uporabe nefrotoksičnih zdravil in specifičnih vzrokov pri onkoloških boleznih:

• Kirurški poseg, ki vključuje resekcijo ene same ledvice ali nefrektomijo, poveča funkcionalno obremenitev preostale ledvice.
• Resekcija in plastična operacija ureterjev in mehurja vodi do motenj odtoka in absorpcije urina iz črevesja.
• Resekcija in plastična operacija spodnje votle vene in ledvičnih ven zaradi tumorske tromboze ali retroperitonealnih tumorjev izzove termično ishemijo med operacijo in/ali motnje pretoka krvi v pooperativnem obdobju.
• Kirurški poseg, ki ga spremlja obsežna travma tkiva, izguba krvi in nestabilna hemodinamika, kar zahteva uporabo kateholaminov intraoperativno in v zgodnjem pooperativnem obdobju, prispeva k razvoju nefropatije.
• Uporaba nefrotoksičnih zdravil (antibiotiki, dekstrani itd.). Nefropatija se kaže s povečanjem ravni kreatinina in sečnine (za 1,5-2-krat), zmanjšanjem hitrosti diureze na 25-35 ml/h. Redkeje opazimo zmerno povečanje ravni K+, ki ne presega 5,5-6 mmol/l.
• Specifični vzroki nefropatije pri tumorskih boleznih so najpogosteje povezani z obstrukcijo sečil ali velikih ledvičnih žil s strani tumorja, nefrotoksičnimi učinki protitumorskih zdravil in zdravil za podporno terapijo, motnjami v presnovi elektrolitov in purinov med protitumorskim zdravljenjem, zamenjavo ledvičnega parenhima s tumorskim tkivom in poškodbami ledvic zaradi sevanja.

Možni vzroki odpovedi ledvic, povezani s prisotnostjo tumorske bolezni

	Vzroki, povezani s tumorjem	Vzroki, povezani s protitumorskim zdravljenjem
Prerenalni	Hipovolemija in kritična hipotenzija (krvavitev, izguba tekočine zunaj ledvic zaradi bruhanja ali driske, ekstravazacija tekočine zaradi poliserozitisa itd.) Zapora žil ledvičnega pedikla s tumorskim vozlom ali tumorskim trombom ledvičnih ven.	Zapleti pooperativnega obdobja, ki vodijo do razvoja šoka Huda sepsa, izguba zunaj ledvic zaradi bruhanja ali driske Trombotična mikroangiopatija Hepatorenalna tromboza
Ledvična	Tubulointersticijski nefritis (s hiperkalciemijo in hiperurikemijo) Infiltracija ledvic s tumorjem (rak ledvic, limfom, levkemija) Glomerulonefritis Amiloidoza	Nefrektomija ali resekcija edine delujoče ledvice Nefrotoksični učinek kemoterapevtskih zdravil (cisplatin, metotreksat itd.), adjuvantnih zdravil (amfotericin B, aminoglikozidi, bisfosfonati, hiperosmolarna radiokontrastna sredstva) Nefropatija zaradi sečne kisline pri sindromu hitre lize tumorja
Postrenalni	Obstrukcija sečil s tumorjem (retroperitonealni in medenični tumorji, rak prostate, rak mehurja) Tamponada mehurja zaradi krvavitve iz tumorja Visok intraabdominalni tlak (ascites)	Nefrolitiaza zaradi hiperkalcemije, hiperurikemije, tamponada mehurja

Vzroki za akutno odpoved ledvic so običajno enaki kot pri nefropatiji, vendar delujejo v večji meri. Akutna tubularna nekroza je osnova večine primerov akutne odpovedi ledvic, zlasti v 80 % primerov bolezni, ki se pojavi na oddelkih za intenzivno nego. Vzrok akutne ledvične odpovedi je v 50 % primerov ishemična, v 35 % pa toksična poškodba ledvic. Glavni vzrok akutne tubularne nekroze pri sepsi je huda ledvična hipoperfuzija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kako se pri raku razvije odpoved ledvic?

Patofiziološka osnova akutne ledvične odpovedi pri raku so lokalne hemodinamske in ishemične motnje ter toksična poškodba tubularnih celic. V skladu s temi motnjami se zaradi intrarenalne vazokonstrikcije zmanjša hitrost glomerularne filtracije z zmanjšanjem glomerularnega filtracijskega tlaka, tubularne obstrukcije, transtubularnega uhajanja filtrata in intersticijskega vnetja.

Pri tubularni nekrozi se praviloma po 2-3 tednih delovanje ledvic obnovi, raven sečnine in kreatinina se progresivno zmanjšuje, klinična slika pa se tudi zmanjša.

Klinična slika akutne ledvične odpovedi se kaže v povečanju ravni kreatinina in sečnine (več kot 2-3-krat), povečanju ravni kalija v krvi (več kot 6 mmol/l) in zmanjšanju hitrosti diureze (manj kot 25 ml/h).

Klasifikacija

Ledvične disfunkcije, ki se razvijejo v pooperativnem obdobju, so razvrščene v dve veliki skupini, ki določata nadaljnje diagnostične in terapevtske taktike na oddelku za intenzivno nego - nefropatijo in akutno ledvično odpoved pri raku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnoza odpovedi ledvic pri raku

Diagnozo olajšajo ne le rezultati kliničnega in instrumentalnega pregleda, temveč tudi podatki, pridobljeni z zbiranjem anamneze in analizo predhodnega zdravljenja.

Diagnostične taktike za nefropatijo vključujejo:

• izvedba biokemijskega krvnega testa (raven sečnine in kreatinina),
• analiza kislinsko-baznega ravnovesja krvi (pH in raven elektrolitov),
• splošna analiza urina,
• določanje očistka kreatinina (kot dinamični kazalnik in za izračun odmerkov zdravil),
• Ultrazvok ledvic (z oceno stanja ledvičnega krvnega pretoka, parenhima in sistema ledvične medenice),
• bakteriološki pregled urina (za izključitev poslabšanja kroničnega pielonefritisa).

[ 10 ], [ 11 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Ustrezna ocena vzroka akutne ledvične odpovedi, obseg dodatnih preiskav in učinkovito zdravljenje zahtevajo usklajeno delo specialistov intenzivne nege, nefrologov (določanje obsega nefrološke oskrbe in zagotavljanje nadomestnega zdravljenja ledvic) in onkologov. Vendar pa je manj kot polovica primerov hude akutne ledvične odpovedi povezanih s specifičnimi (tumorskimi) vzroki, v 60–70 % primerov akutne ledvične odpovedi se razvije kot posledica šoka in hude sepse.

Zdravljenje odpovedi ledvic pri raku

Glavni pogoj za uspešno zdravljenje nefropatije in akutne ledvične odpovedi pri operiranih bolnikih je odprava ali zmanjšanje največjega možnega števila vzrokov, ki prispevajo k njihovemu razvoju. Pri razmišljanju o taktiki zdravljenja akutne ledvične odpovedi je treba biti pozoren na stopnjo povečanja kreatinina in kalija, skupno količino urina in prisotnost kliničnih podatkov o volumski preobremenitvi bolnika, tj. grožnji OL.

Zdravljenje brez zdravil

Intenzivno zdravljenje akutne ledvične odpovedi poleg konzervativnih metod, ki se uporabljajo pri nefropatiji, vključuje tudi zunajtelesno razstrupljanje. Izbira metode zunajtelesne razstrupljanja, njeno trajanje in pogostost so odvisni od klinične situacije:

• izoliran OPN - GD,
• ARF kot del PON, na ozadju sepse, z dodatkom ARDS - HDF,
• prevalenca preobremenitve s tekočino pri bolniku (vključno z grožnjo akutne pljučne embolije) - izolirana ultrafina tekočina.

Izbira med podaljšanim ali diskretnim režimom zunajtelesne razstrupljanja je odvisna predvsem od resnosti akutne ledvične odpovedi, pa tudi od stanja hemostaze (hipokoagulacija, trombocitopenija) in hemodinamskih sistemov (potreba po kateholaminih, srčna aritmija).

Zdravljenje z zdravili

Ključne točke za korekcijo nefropatije kot del intenzivne nege:

• Vzdrževanje zadostnega ledvičnega pretoka krvi, zadosten volumen krvi v krvnem obtoku, epiduralni blok.
• Izboljšanje reoloških lastnosti krvi (disagreganti, nizkomolekularni heparini).
• Predpisovanje specifičnih raztopin aminokislin in enteralne prehrane („-nefro“, „-renal“).
• Če je mogoče, jemanje pripravkov laktuloze peroralno.
• Stimulacija diureze po potrebi (furosemid ali osmotski diuretiki).

Dajanje dopamina v tako imenovanem "ledvičnem odmerku" (1-3 mcg/kg x min) ne povzroči znižanja ravni kreatinina, vendar pri večini starejših bolnikov z aterosklerozo ledvičnih žil povzroči povečanje hitrosti diureze (poveča se funkcija izločanja vode), kar je pomembno pri izvajanju infuzijske terapije.

Popravek PON, kot so hipotenzija, respiratorna in jetrna odpoved, pankreatitis, anemija (manj kot 8-8,5 g/dl), saj disfunkcija organov poslabša nefropatijo in vodi do razvoja akutnega jetrnega odpovedi.

Sanacija zunajledvičnih in ledvičnih žarišč okužbe.

Predpisovanje nefrotoksičnih zdravil le, kadar je to nujno potrebno.

Prognoza odpovedi ledvic pri raku

Trajanje nefropatije običajno ne presega 5-7 dni, nadaljnji razvoj klinične situacije pa vodi bodisi do njene razrešitve bodisi do razvoja akutne ledvične odpovedi. Glede na francosko multicentrično študijo je akutna ledvična odpoved diagnosticirana pri 48 % bolnikov s sepso, stopnja umrljivosti v tej skupini pa je 73 %. Sepsa ostaja eden glavnih vzrokov za akutno ledvično odpoved, kljub pomembnemu napredku v intenzivni negi pa se stopnja umrljivosti bolnikov s to patologijo v zadnjih desetletjih ni spremenila in ostaja zelo visoka.