Maligni nevroleptični sindrom: nujna oskrba, preprečevanje

Ljudje, ki se zdravijo z nevroleptičnimi, antikonvulzivi ali antidepresivi, imajo visoko tveganje za razvoj nevarnega stanja, kot je nevroleptični sindrom. Sindrom se lahko pojavi med zdravljenjem - na primer s povečanjem odmerka zdravila ali z močnim umikom zdravljenja - po določenem časovnem obdobju.

Pojav nevroleptičnega sindroma je težko napovedati. Njegovo zdravljenje zahteva nujno medicinsko pomoč, ker smrtonosni izid sindroma ni redek.

[1], [2]

Epidemiologija

Prva omemba nevroleptičnega sindroma je bila datirana na 60. Let prejšnjega stoletja. Danes so zdravniki prepoznali ta sindrom kot eno najbolj škodljivih verjetnih posledic uživanja antipsihotikov. Smrtnost bolnikov s sindromom, glede na različne podatke, je lahko 3-38%, v zadnjih letih pa se je ta odstotek znatno zmanjšal.

Incidenca nevroleptičnega sindroma, glede na tuje periodične medicinske publikacije, znaša do 3,23% celotnega števila bolnikov, ki se zdravijo z nevroleptično terapijo. V zadnjih nekaj letih se je incidenca sindroma znatno zmanjšala.

Najpogosteje se pri bolnikih s sindromom diagnosticira nevroleptični sindrom. Moški bolj verjetno razvijejo sindrom, približno 50%.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Vzroki nevroleptični sindrom

Najpogosteje poudariti nevroleptični razvoj sindroma pri sprejemu prekomernih odmerkov nevroleptične učinkovine močno ukrepov (npr Ftorfenazin), zlasti zdravil z razširjenim (trajno) objekta.

Vendar se to vedno ne zgodi: nevroleptični sindrom se lahko razvije z uporabo katerega koli nevroleptičnega zdravila, vendar nekoliko manj pogosto.

Sindrom je mogoče zaznati po močnem povečanju odmerka, medtem ko jemljete dva ali tri antipsihotike hkrati, s kombinacijo nevroleptikov z zdravili na osnovi litija.

Naslednji primeri razvoja nevroleptičnega sindroma niso bili določeni, zato teorija ni upoštevana.

Sindrom se pogosto pojavi pri bolnikih s predhodno diagnosticiranimi motnjami v psihi: s shizofrenijo, prizadetostjo, nevrozo, duševnim nerazvitostjo itd.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Dejavniki tveganja

Za pospešitev nastanka nevroleptičnega sindroma lahko:

• organska poškodba možganov;
• dehidracija telesa;
• anoreksija, hudo izčrpanost telesa;
• dolga obdobja lakote ali podhranjenosti;
• malokracija;
• obdobje po porodu.

Tudi nepomembna na prvi pogled cerebralna poškodba, prejeta pred nekaj leti, lahko vpliva na občutljivost na nevroleptično zdravljenje. Iz tega razloga je tveganje skupina vključuje bolnike z obporodnimi poškodbe, poškodbe glave, infekcijskih bolezni možganov, degenerativne možganske poškodbe, kot tudi tiste, ki zlorabo alkohola.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Patogeneza

Patogenetske značilnosti nevroleptičnega sindroma niso bile popolnoma razumljene. Mnogi strokovnjaki kažejo, da sindrom izhaja iz blokade dopaminergičnih struktur v hipotalamu in bazalnih ganglijah in ne kot posledice zastrupitve z nevroleptiki.

Nekateri znanstveniki pojasnjujejo, da se zvišanje temperature - glavni znak sindroma - pojavlja zaradi nastajanja togosti mišic in intramuskularnega hipermetabolizma, kar povzroči povečano proizvodnjo toplote.

Trenutno obstaja znanstveno mnenje, da pri razvoju nevroleptičnega sindroma pomembno vlogo igrajo imunske motnje z nadaljnjo avtoimunsko odpovedjo v osrednjem živčnem sistemu in visceralnih organih. Homeostatske motnje postanejo glavni vzroki hudih motenj cirkulacije in zavesti, kar lahko privede do smrti pacienta.

Poleg tega so strokovnjaki ugotovili, da je patogenetski mehanizem sindroma povezan s simpatičnim in serotoninskim hiperaktivnostjo.

[22], [23], [24]

Simptomi nevroleptični sindrom

Za nevroleptični sindrom so značilni naslednji simptomi, ki jih imenujemo "tetrad" (štiri znake):

• zvišanje temperature (več kot 37 ° C);
• splošna mišična oslabelost;
• zamegljen vid (možen razvoj koma);
• motnje v delovanju avtonomnega živčnega sistema (čezmerno znojenje, palpitacije in aritmija, skok krvnega tlaka, bliskanje kože, povečano saliviranje, respiratorne in urinarne motnje).

Več kot četrtina bolnikov kaže kontrakcijo distonične mišice in vsak drugi bolnik ima tremor v prstih in / ali okončinah. Poleg tega je mogoče opaziti simptome, kot so hipokinezija, nistagmus, motnje govora, tupost, tonicni spazem mastnih mišic, motnje požiranja, opisthotonus.

Pri manjšem številu bolnikov so opazili mioklonične krče, hiperkinezo, epileptične napade.

Včasih se lahko pojavijo prvi znaki v obliki dehidracije - zmanjšanje turgorja, suhe kože, suhost ustne sluznice.

Klinična slika narašča in dosega mejo 1-3 dni, v nekaterih primerih pa je proces bolj intenziven - več ur.

Zaradi precejšnje šibkosti mišic - vključno z dihalnimi - se razvije dispneja. Izraženi spazem skeletnega mišičja lahko povzroči rabdomiolizo, ki se nadaljuje s povečanjem vsebnosti kreatin-fosfokinaze v krvnem obtoku. Nadalje so opazili mioglobinurijo, akutno ledvično odpoved, presnovno acidozo in pomanjkanje kisika v tkivih. Ker zapleti lahko delujejo aspiracijska pljučnica, srčni napad, septikemija, tromboembolija, šok, pljučni edem, nekroza črevesja, paraliza.

Faze

Nevroleptični sindrom se nadaljuje skozi stopnje, ki so lahko pri različnih bolnikih bolj ali manj izraziti:

1. Za stopnjo nevroleptičnega parkinsonizma je značilno trepetanje okončin, glave. Premiki bolnika so omejeni, mišični ton se dviga: mišice enakomerno upirajo na vseh stopnjah pasivnega gibanja.
2. Akutni distonični stadij je eden od ekstrapiramidalnih zapletov po uporabi antipsihotičnih zdravil. Steno se kaže z neprostovoljnimi gibi v obliki kostnih krčev posameznih mišičnih skupin po celotnem prtljažniku.
3. Stopnji akatizije spremlja začasen ali neprekinjen notranji občutek motorične napetosti: bolnik občuti potrebo po nenehnem gibanju ali spreminjanju položaja svojega telesa.
4. Za stopnjo zapoznele diskinezije je značilna hiperkineza, včasih pa tudi obrazna mišica. Obstaja nasilna neprostovoljna motorična aktivnost (pogosteje pri starejših bolnikih).
5. Stage neposredno nevroleptični sindrom.

[25], [26], [27]

Obrazci

• Maligni nevroleptični sindrom.

Večina strokovnjakov meni, da ima maligni nevroleptični sindrom večinoma osrednjo etiologijo. Iz tega sledi, da se večina motenj pojavlja v podskoku v možganih.

Kljub temu, pomembno vlogo v procesu igranja in antipsihotiki učinke na skeletne mišice, ki bi lahko privedli do razpada mišičnih celic (imenovano rabdomioliza) in blokira perifernih receptorjev dopamina.

Nevroleptiki potencijo blokade osrednjih dopaminskih receptorjev, kar vodi do znatnih motenj motorične aktivnosti, s tako pomembno značilnostjo kot trdnost mišic.

Sprememba metabolizma dopamina pa je sprožilni mehanizem pri kršenju avtonomnega živčnega sistema in delovanja srca.

Hkrati se prekinejo skoraj vsi metabolni procesi, se prepusti prepustnost krvno-možganske membrane. Začnejo se reakcije zastrupitve, začne se cerebralni edem. Kot rezultat - pojav duševnih motenj in neuspehov na zavestni ravni.

• Extrapyramidalni nevroleptični sindrom.

Ekstrapiramidne nevroleptični sindrom je kombinacija nevroloških simptomov, ki se kažejo predvsem motoričnih motenj zaradi uporabe nevroleptične učinkovine. Ta izraz vključuje tudi motenj, ki izzvala zdravljenje z drugimi zdravili, ki vplivajo na procese dopaminergične aktivnosti: do take zdravila vključujejo antidepresive, antiaritmiki, holinomimetiki zdravil na osnovi litija, antikonvulzivi in antiparkinsonskih sredstvom.

Sindrom lahko spremljajo koli ekstrapiramidnih motenj :. Parkinsonovo boleznijo, tresenje okončine, distonija, horea, tiki, miokloničnih sunki, itd Ti simptomi so v kombinaciji z vsemi duševnih motenj.

• Sindrom deficita pri nevroleptiki.

Ta sindrom ima številna druga imena - zlasti se pogosto imenuje nevroleptična pomanjkljivost ali sindrom pomanjkanja, ki ga povzroča nevroleptik. Razvoj sindroma pogosto zamenjuje shizofrenijo zaradi podobnih znakov:

• apatija;
• splošna zaostalost;
• počasno reprodukcijo govora;
• šibkost;
• abulski sindrom;
• pomanjkanje motivacijskih in proaktivnih dejavnikov;
• izolacija, umik vase;
• pomanjkanje pozornosti in pomanjkanje spomina;
• zmanjšana čustvenost;
• brezbrižnost, popolna zmedenost.

Pogosto je to stanje zapleteno s psihotičnimi reakcijami v obliki depersonalizacije in derealizacije. Hkrati so ekstrapiramidne motnje, depresivno stanje (depresija, slabo razpoloženje), razdražljivost, motnje spanja, fobije.

• Akutni nevroleptični sindrom.

V središču nevroleptičnega sindroma je akutna pomanjkanje dopamina - potek tega stanja se vedno povečuje in hitro. Klinična slika narašča in dosega mejo 1-3 dni, v nekaterih primerih pa je proces bolj intenziven - več ur.

Zato je treba čimprej in hitreje zagotoviti pomoč pri nevroleptičnem sindromu, saj je odvisna ne samo od zdravja, temveč tudi od bolnikovega življenja.

Tako imenovani kronični nevroleptični sindrom vključuje obdobje tardivnih diskinezijo, ki se pojavi pri približno 20% bolnikov, ki potrebujejo redno zdravljenje z nevroleptiki, kot tudi 5% bolnikov, ki jemljejo ta zdravila za eno leto. Povedano drugače, kronični potek sindroma vključuje tiste motnje, ki se v šestih mesecih po koncu zdravljenja z nevroleptiki ne nagibajo k regresiji.

[28], [29]

Zapleti in posledice

Pozni znaki nevroleptičnega sindroma se lahko čutijo po daljšem časovnem obdobju - takšne zapoznele manifestacije so običajno "dolgotrajne" za pacienta, včasih celo za življenje.

Takšni manifesti so precej tipični. Najpogosteje je:

• upočasnjuje gibanja, geste;
• zaviranje naravnih reakcij;
• hojo robota;
• negotova, nestalna gibanja;
• upočasnitev mimičnih reakcij;
• upočasnitev duševnih procesov;
• poslabšanje kognitivnih procesov.

Stopnja socializacije osebe se močno zmanjša. Pogosto so opazili hiperkinetične obsesivno gibanje, ki je posledica spremembe mišičnega tona.

V najbolj neugodnih primerih je nevroleptični sindrom zapleten:

• otekanje možganov;
• otekanje pljuč;
• nezadostna funkcija kardiovaskularnega sistema;
• akutna ledvična in jetrna disfunkcija.

Ti zapleti lahko povzročijo usoden izid.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostika nevroleptični sindrom

Diagnoza je pogosto zakasnela, saj v mnogih primerih ni upoštevana možnost razvoja nevroleptičnega sindroma. Pravilna diagnoza je mogoča na podlagi kliničnih znakov bolezni, dodatni laboratorijski testi pa bodo pomagali ugotoviti resnost stanja in spremljati dinamiko patologije.

Krvni testi kažejo povečano vsebnost belih krvnih celic, v nekaterih primerih (10-40 m / l.) - levo premik leukocytic formulo, zvišanje CPK aktivnost, mišična laktat dehidrogenazo in drugih encimov. Obstajajo znaki okrepljenega koagulacije krvi in prisotnost dušika v krvi, vsaj - povečana aktivnost jetrnih encimov, zvišana koncentracija kalcija v krvi, simptomi elektrolitske motnje metabolizma.

Analiza cerebrospinalne tekočine ni informativna.

Urinaliza kaže na mioglobinurijo.

Instrumentalna diagnostika v nevroleptičnem sindromu v večini primerov ni izvedena, ker nima klinično pomembnega pomena. Samo v zelo težkih razmerah, kjer je diagnoza ovirajo zunanjih vzrokov, in suma poškodbe možganov, lahko zdravnik zateči za izvedbo magnetno resonanco ali računalniško tomografijo.

[36], [37], [38], [39], [40],

Diferencialna diagnoza

Izvede se diferencialna diagnoza:

• z benignim nevroleptičnim ekstrapiramidnim sindromom (nadaljuje brez motnje zavesti, brez zvišanja temperature);
• s febrilno obliko katatonije (se razvije brez predhodnega zdravljenja z antipsihotiki);
• z meningitisom, meningoencefalitisom, krvavitvijo v subarahnoidni prostor (zaznana je sprememba v analizi cerebrospinalne tekočine);
• s termičnim šokom (nadaljujete brez povečanega potenja in mišične hipertonije);
• z maligno hipertermijo (patologija pred anestezijo s plinasto snovjo ali injiciranje sukcinilholina);
• z vročino z okužbo ali zastrupitvijo;
• z alkoholnim delirijem.

Zdravljenje nevroleptični sindrom

Nevroleptični sindrom zahteva nujno zdravljenje z namestitvijo bolnika v enoti za intenzivno nego bolnišnice. Terapevtski ukrep je nujno odprava antipsihotiki ali drugih provokativnih sredstev za odpravo hipovolemija in dehidracijo, pri preprečevanju funkcije insuficience dihal, pri preprečevanju akutne odpovedi ledvic, kot tudi v neposredni korekcijo telesne temperature.

Za odpravo mišične oslabelosti določite amantadin, bromokriptin, zdravila na osnovi zdravila Levodopa.

Primerno je tudi uporabljati droge benzodiazepinskih serij - zlasti Relanium.

Če bolnik razvije akutno odpoved ledvic, lahko navedete hemodializo.

Elektrokonvulzivno zdravljenje je zelo pomembno za odpravo nevroleptičnega sindroma. Postopki potekajo z nežnim postopkom, ob sočasni uporabi pripravkov iz miorelaxinga in sedativnega delovanja. Kratkoročno anestezijo je mogoče uporabiti.

Po napadu sindroma je popolnoma ustavljen in telesne funkcije se v celoti obnovijo, če je potrebno, je dovoljeno ponovno zdravljenje z nevroleptiki, z obvezno revizijo odmerka.

Prva pomoč

Pri prvih znakih razvoja nevroleptičnega sindroma se izločanje želodca kaže v najkrajšem možnem času - prej, bolje. Pranje se uporablja tudi v primerih, ko je bilo drogo pred nekaj urami.

Pri pranju želodca v vodo dodajte natrijev klorid ali fiziološko raztopino. Pacientu dobimo priprave za laktativno sol in sorbent.

Zdravljenje s kisikom je obvezno.

Z stanju razvoja collaptoid hidratacije sprejme ukrepe organizem intravensko tekočine in noradrenalina (droge, npr efedrin ali adrenalin s nevroleptični sindrom kontraindicirana zaradi nevarnosti paradoksnega vazodilatacija). Za podporo srčne aritmije in preprečevanju uporabe lidokaina in fenitoina in diazepama s krči je prikazano na sliki.

Poleg intenzivnega zdravljenja se prisilna diureza izvaja brez uporabe alkalizacije v krvi.

Zdravila, ki se uporabljajo za lajšanje nevroleptičnega sindroma

	Odmerjanje in administracija	Škodljivi simptomi	Posebna navodila
Mindan (Amantada)	Vzemite 0,1 g peroralno trikrat na dan ali kot intravensko kapljico v količini 0,2 g do trikrat na dan.	Motijo lahko motorično navdušenje, glavobol, znižanje krvnega tlaka, aritmija, prebavne motnje, kršitev uriniranja.	Zdravljenja z zdravilom ne moremo nenadoma prekiniti. Amantadin je nezdružljiv z etilnim alkoholom.
Bromokriptin	Vzemite 2,5-10 mg trikrat na dan.	Možne kršitve jeter, dispepsije, vrtoglavice, halucinacije, znižanja krvnega tlaka, izpuščaja kože.	Zdravljenje poteka pod rednim nadzorom krvnega tlaka in splošnim stanjem bolnika.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Vzemite ½-1 tableto trikrat na dan.	Včasih obstajajo diskinezije, blefarospazma, depresija, bolečina v prsnem košu, nestabilen krvni tlak.	Priporoceno je, da se zdravilo nenadoma ukine, ker je mogoce razviti stanje blizu NSA.
Diazepam	Dodajte 10 mg v obliki intravenske injekcije in nato trikrat na dan preklopite na peroralno dajanje v količini 5-10 mg.	Možni neželeni učinki, kot so zaspanost, suha usta, urinska inkontinenca, znižanje krvnega tlaka.	Odmerek zdravila se postopoma zmanjšuje. Ne morete kombinirati diazepama z etanolom.

Preprečevanje

Za preprečevanje razvoja nevroleptičnega sindroma je zelo pomembno, saj je zdravljenje te patologije precej zapleteno. Priporočljivo je, da se imenujete za antipsihotike le, če je resnično upravičeno. Na primer, osebe, ki trpijo zaradi afektivnih motenj ali split osebnosti, naj bi nevroleptike uporabljale samo v skrajnih primerih in za kratek čas. Prav tako ne vzemite dolgoročnega zdravljenja s takšnimi zdravili za ljudi z duševno zaostalostjo ali organskimi patologijami, pa tudi za starejše.

Pred vsakim jemanjem nevroleptikov je treba bolnika natančno preučiti - vsaj enkrat na vsakih šest mesecev, v celotnem obdobju takega zdravljenja. Če bi bil terapevtski tečaj a priori dolg (vsaj leto), potem je treba izvesti preskusne odmerke nevroleptičnih odmerkov ali celo njihovo postopno ukinitev.

Če ima bolnik sumljive simptome, ki nakazujejo možen hiter razvoj nevroleptičnega sindroma, je treba družino obvestiti o morebitnih posledicah. To bo omogočilo, da se odločijo, ali naj nadaljujejo zdravljenje.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Napoved

Nevroleptični sindrom je v pacientovi smrti končan v približno 15% primerov. Najpogostejši vzroki smrti so tromboza pljučne arterije, akutno srčno popuščanje, nezadostna ledvična funkcija, zapletena aspiracijska pljučnica, sindrom dihalne stiske.

V zadnjih nekaj letih se je umrljivost zmanjšala zaradi zgodnje diagnoze sindroma in izboljšanja nujne in intenzivne nege.

V primeru, da bolnik z nevroleptičnim sindromom ostane živ, se v 7-14 dneh simptomi postopoma zbledijo. Kognitivne motnje, kršitve ravnovesja in koordinacije gibov, parkinsonizem ostanejo več kot 1-2 meseca in več. Po zdravljenju z nevroleptičnimi zdravili, nagnjenimi k akumulaciji, pa tudi pri bolnikih, pri katerih je bila prej diagnosticirana shizofrenija, opazimo hujšo obdobje rehabilitacije.

[47],