Metoda histeroskopskih operacij

Metoda histeroskopskih operacij

Namen biopsije endometrija. Ponavadi se izvaja s diagnostično histerezoskopijo. Po skrbnem pregledu maternične votline prek operacija kanal hysteroscopic plaščem biopsijo klešče na uvedemo in z neposrednim prikazom proizvajajo biopsijo endometrija kosov, nato pa so bili poslani na histološko preiskavo. Proti histologije izbrali dneva-menstrualnega cikla (s shranjeno cikla), ali je zdravljenje z hormonskih sredstev izvaja in kako, ko je obdelava končana, zgodovina proliferativnih procesov v endometrij.

Najpogostejši postopek je odstranitev majhnih polipov endometrija. Posamezni polipi na nogi se odstranijo s kleščami ali škarjami, vstavljenimi preko delovnega kanala hysteroscope. Pod nadzorom vida se klešče prenašajo na nogo polyp in odrezane. Po odstranitvi polipa je treba opraviti kontrolo histeroskopije, da se zagotovi, da je polipova noga popolnoma izrezana.

Težko je odstraniti polipe, ki se nahajajo na območju materničnih cevi, kjer ni vedno priročno orodje. Če želite odstraniti polipe, lahko uporabite tudi zanko resectoscope ali vodilo za lasersko svetlobo, s katero je izrezana noga polypa. Resektoskop ali laser je potreben za skoraj stenske in gosto vlaknate polipe, saj jih je težko odstraniti z mehanskimi orodji.

Odstranitev majhnih (do 2 cm) miomastnih vozlov na nogi se ponavadi opravi med diagnostično histeroskopijo. Po detekciji miomastnega vozla, določitvi njegove lokacije in dimenzij, je mogoče vstaviti škarje skozi operacijski kanal histerezopa in odrezati nogo v majhni velikosti. Z debelejšo in močnejšo nogo je uveden rezektor, resektoskop ali vodilo za lasersko svetlobo, pri čemer se noga izrezuje pod kontrolo vida. Nato se spletno mesto umakne s splavom. Po tem se izvede kontrolna histerezoskopija, se pregleda posteljica odstranjenega vozlišča in ugotovi krvavitev.

Presejanje razpisane intrauterine sinegije se opravi bodisi s konico histeroskopa bodisi s škarjami, vstavljenimi skozi operacijski kanal histerezopa. Sindikalno postopno razseknite do globine 1-2 mm, nato preglejte preostanek; zato postopoma izsekajte vso sinhekijo. Po razkritju razpisne sinegije ni potrebe po uvedbi IUD in imenovanja hormonske terapije.

Majhen intramuskularni septum je razrezan s škarjami, ki so uvedeni skozi operacijski kanal histerezopa, pod nadzorom vida. Septum se postopoma razseka, dokler ne nastane enojna votlina.

Odstranjevanje IUD, ki je prost v materničnem votlini, je dokaj preprosta operacija. Po določitvi lokacije IUD skozi operacijski kanal hysteroscope se vstavijo oprijemne klešče, IUD je fiksiran in odstranjen skupaj s histereskopom iz maternične votline. CMC curette ali kvačkanje lahko odstranite po običajni tehniki, vendar so te manipulacije nevarne in travmatične.

Odstranitev hiperplastične sluznice maternice. Takoj po razkritju patologije kirete se odstranjuje hiperplastična sluznica maternice, ki ji sledi spremljanje (pogosto večkrat) po popolni odstranitvi patološkega ostrenja.

Odstranitev ostankov placentnega tkiva in plodnih jajčec se običajno opravi z vidom s cureto ali splavom z obvezno vizualno kontrolo. Pomembno je omeniti, da skoraj vedno (še posebej za daljše bivanje v maternico ostaja jajčeca) placente tkivo čvrsto prilepi na steno maternice in so težave pri njegovi odstranitvi. V takih primerih uporabite pomožno orodje (klešče), ki ga vnesete prek delovnega kanala hysteroscope.

Izvajanje kompleksnih operacij zahteva obvezno hospitalizacijo bolnika. Za uspešno izvedbo kompleksnih hysteroscopic operacije zahtevajo uporabo video monitor, intenziven vir svetlobe in endomata kot natančnosti in pravilnosti poslovanja v zvezi z jasnosti in čistosti pregleda. Take operacije mora opraviti izkušeni endoskopist. Pri odstranjevanju submucous tipa II vozlišče razkosavanjem gosto intrauterina septum razkosavanjem intrauterino synechiae II stopnjo ali več, odstranitev IUV (fragmentov) ali kostni ostanki protivzakonito v steno maternice, kadar obstaja nevarnost maternične perforaciji izvedli laparoskopsko spremlja potek operacije.

Hysteroscopic metroplasty

Od vseh ginekoloških operacij, izvedenih na maternici, hysteroscopic metroplasty (kirurški seciranju intrauterino pregradno steno) - najpogostejša operacija od uvedbe operativnega Histeroskopija. V preteklosti je bila med to operacijo nujna izvedba histerotomije z laparotomijo. Uvedba endoskopije je omogočila transcervikalno operacijo preko endoskopa, brez disekcije maternice.

Prvo poročilo o slepi disekciji intrauterinega septuma s transcervikalnim dostopom se je pojavilo leta 1884 (Ruge). Toda kmalu se je zaradi velikega števila zapletov ta dostop spremenil v bolj ugoden neposredni dostop - histerotomija z laparotomijo. Obstaja več sprememb teh operacij.

Slabosti teh metod

• laparotomija in disekcijo maternice;
• dolgo pooperativno obdobje;
• mnogi ženski po teh operacijah razvijejo konice v majhni medenici, kar vodi do sekundarne neplodnosti; ob nosečnosti je indicirana operativna dostava (carski rez). Edstrom je leta 1970 prvič poročal o možnosti odstranitve intrauterine pregrade pod histeroskopskim nadzorom. Septum je bil postopoma razkosan s škarjami; ta metoda je bila najbolj preprosta in dostopna. Uporablja se in sedaj z dobrimi rezultati za septu nepomembne debeline, ki ima slab krvni obtok. Prednosti uporabe škarij so preprostost; hitrost; dostopnost; poceni;
• ni potrebe po posebnih orodjih in tekočinah, zato se je mogoče izogniti zapletom, povezanim z elektro- in lasersko kirurgijo. Septum se postopoma razdeli vzdolž srednje črte, ko dno maternice doseže krvavitev, kar služi kot signal za zaustavitev operacije.

S širokimi pregradami je bolje uporabiti hysteroresectoscope z nožem, grabljično elektrodo ali zanko. Prednosti elektrokirurške koagulacijske metode preprečujejo krvavitev; Operacija poteka v dobrem pregledu, saj se tkivni delci in kri nenehno odstranijo iz maternične votline. Takšna operacija je najbolje izvedena pod nadzorom ultrazvočnega in laparoskopskega nadzora.

Slabosti elektrokirurgije

• uporaba posebnih tekočin;
• možnost preobremenjenosti vaskularne postelje in drugih zapletov, povezanih z elektrokirurgijo.

S popolnim septumom v uteralni votlini mnogi avtorji priporočajo, da zadržijo vratni del septuma, da preprečijo sekundarno ishemično-vratno insuficienco. Disekcija septuma se začne na ravni notranjega grla. Za uspešno izvedbo te operacije v eno votlino injiciramo Foley kateter in napihne, in v drugo votlino - operacijski hysteroscope in začeli z razkosavanjem septum od stopnje notranjih os, postopoma premika proti maternici. Operacija se šteje za popolno, če se oblikuje normalna votlina.

Možen in uporaba laserskega (Neodymium-YAG).

Prednosti

1. brez krvavitve;
2. Natančneje lahko izrežete;
3. je možno uporabiti raztopine elektrolitov za razširitev maternične votline (fiziološka raztopina).

Slabosti metode

1. visoki stroški opreme;
2. potreba po posebnih zaščitnih očalih;
3. možnost poškodbe normalnega endometrija ob septumu.

Disekcijo septuma s katero koli od teh tehnik je priporočljivo izvajati v zgodnji fazi širjenja. Za izboljšanje pogojev operacije je prikazan predoperativni hormonski pripravek, še posebej s popolnim presekom. Za 6-8 tednov zdravljenje z analogi GnRH ali danoval pri 600-800 mg na dan.

Tako je izbira metoda histeroskopska resekcija intrauterine particije. Ta operacija popolnoma nadomešča transabdominalno metroplastiko. Hysteroscopic dissection intrauterine particije je bolj varčen in manj travmatičen operacija, kar bistveno skrajša postoperativno obdobje, ki ima gladke tokove. Zaradi odsotnosti brazgotine v maternici po takšni operaciji se lahko rojstvo opravi prek naravnega rojstnega kanala. Po mnenju različnih avtorjev je frekvenca normalne dostave po histeroskopski disekciji intrauterine particije 70-85%.

Metoda odstranjevanja velikih velikosti endometrijskih polipov

Pri uporabi mehanske metode odstranjevanja velikih polipov endometrija je potrebna dodatna širitev cervikalnega kanala z Gegarjevimi dilatatorji na številko 12-13. Potem aborttsangom natančno popravi polip in ga odstranite z metodo odvijanja, s pomočjo histeroskopije pa pogosto ponavljajoč postopek (dokler se polip popolnoma ne odstrani). Nogo polipa s to metodo je včasih težko odstraniti (če je polip vlaknast). V takih primerih morate nogo polyp s škarjami ali kleščami, ki jih prevažate preko delovnega kanala histeroskopa. Če je med prvim pregledom mogoče zlahka prepoznati nogo iz polipa, endoskopist pa ima resektoskop in ima v lasti tehniko uporabe, je bolje, da ga takoj prekrižete z zanko resektoskopa.

Mehanska metoda odstranjevanja endometrijskih polipov je preprosta, ne zahteva zapletene opreme. Trajanje operacije je praviloma 5-10 minut.

Odstranjevanje intrauterine kontracepcije in njegovih fragmentov

Če obstaja sum perforacije materničnega zidu IUD, se opravi kombinirana študija: histerezopija z laparoskopijo.

Prvič, opravimo laparoskopijo, skrbno preučujemo stene maternice in parametre. Kasnejše manipulacije so odvisne od lokacije IUD. Če se BMC delno nahaja v trebušni votlini, ga odstranite z laparoskopom.

V tem primeru, če ni perforacija maternice, sledi laparoskopija Histeroskopija proizvodov, skrbno pregledati vse dele maternični votlini, s poudarkom na območju kotov cevi. Ko se odkrije VT (ali njegovi fragmenti), ki je prodrl v maternični steni, ga zaznavamo z vpenjalnimi kleščami in nežno odstranimo iz maternične votline skupaj s histereskopom. Ves ta čas od trebušne votline laparoskop nadzira potek operacije. Na koncu operacije preverite oblogo maternice z laparoskopom, da potrdite njegovo celovitost in sesajte tekočino, ki je prišla v trebušno votlino s histeroskopijo.

Obstajajo primeri, ko so glede na ultrazvok v debelini miometrija določeni fragmenti IUD, s histeroskopijo in laparoskopijo pa jih ni mogoče določiti. V tem primeru vam ni treba poskušati izvleči teh fragmentov od debeline stene. Nujno jih je treba pustiti v debelini miometrija, in ženska, ki jo opozori in pazi.

Velika izkušnja opazovanja avtorjev knjige za takšne bolnike je pokazala, da se IUV v debelini miometrija obnaša kot brezbrižno tuje telo brez dodatnih zapletov.

Histeroskopska sterilizacija

Pred več kot 20 leti je bila predlagana histeroskopska sterilizacija, vendar do zdaj ideja ni našla široke uporabe. Očitno je to posledica dejstva, da nobena od obstoječih metod hysteroscopic sterilizacije do danes ne izpolnjuje zahtev idealno metodo kontracepcije, ki imajo minimalno invazivno, nizki stroški, možnost preobrata, visok odstotek učinkovitosti in najmanj zapletov. Kljub velikemu operacijo hysteroscopic napredek v zadnjem desetletju, je problem hysteroscopic sterilizaciji še vedno popolnoma odprta.

Obstoječe metode histeroskopske sterilizacije so razdeljene v dve glavni kategoriji: destruktivni in okluzivni.

Danes se praktično ne izvajajo destruktivne operacije zaradi nizke učinkovitosti (57-80%) in morebitnih resnih zapletov, vključno z perforacijo maternice in poškodbami v črevesju. Uničevalne metode vključujejo uvajanje v lumen maternice s sklerozirajočimi snovmi, različnimi medicinskimi lepili, elektrokoagulacijami in cryodestrukcijo istega oddelka jajcevodne cevi.

Da bi dosegli zadosten učinek, je bilo treba glodirne snovi večkrat uporabljati, vendar pa je bil njen odstotek še vedno nizek, zato so mnogi zdravniki to tehniko zavrnili. Poleg tega vprašanje morebitnih strupenih zapletov teh kemikalij, ki so bile večkrat uporabljene za doseganje 80-87-odstotne učinkovitosti, še ni bilo rešeno. Prav tako ni jasnih dokazov o vplivu teh snovi na zaužitje skozi jajcevodne cevi v trebušno votlino.

Medicinske lepila (metiltsiankrilat) so bolj priporočljiva, saj so hitro polimerizira pri stiku z ustjem jajcevod preprečil njegovo odtekanje skozi jajcevodov v peritonealno votlino. Prav tako ni potrebe po ponovnem dajanju zdravila.

Ustrezne snovi se uvajajo v utero maternice skozi poseben kateter, ki poteka skozi operacijski kanal histerezopa. Na mestu uničujoče snovi v sluznici jajcevodne tubule se najprej pojavi vnetni proces, nato pa se nadomesti z nekrozo in ireverzibilno fibrozo.

V zadnjih letih so bili ti katetri znatno izboljšani v povezavi z njihovo uporabo pri katetrizi jajcevodnih cevi v reproduktivnih tehnologijah.

Elektrokirurško uničenje isthmičnega oddelka jajcevodnih cevi opravlja posebna elektroda, ki se izvaja skozi obratni kanal histerezopa. Težave pri določanju jakosti toka in trajanja izpostavljenosti so, ker se manipulacija izvaja na mestu, kjer je debelina miometrija minimalna. V prvih študijah je bila učinkovitost s to tehniko 80%. Istočasno je bil zabeležen visok odstotek napak (do 35), pa tudi resni zapleti, vključno z opeklinami črevesja in tubalnimi nosečnostmi v istih oddelkih cevi.

Cryodestruction smo uporabili tudi za sterilizacijo cevi in z enako učinkovitostjo kot elektrokirurško uničenje. Na mestu izpostavljenosti pride do koagulativne nekroze z ustreznimi biokemičnimi in biofizikalnimi spremembami. Dolgoročni rezultati niso pokazali regeneracije epitelija na mestu izpostavljenosti in obstrukcije brez recanalizacije.

Obstaja nekaj študij o uporabi Nd-YAG laserja za koagulacijo ostija jajcevodnih cevi.

Zato je učinkovitost uporabe metod z uporabo različnih vrst energije odvisna od količine energije, dobavljene na območje vpliva. Z nezadostno količino energije je uničenje neustrezno in s precejšnjo količino energije je možna poškodba sosednjih organov. Kljub velikemu številu študij se lahko toplotne metode uničevanja med histerezično sterilizacijo še vedno ne štejejo za zanesljive, saj je odstotek napak in zapletov visok.

Metode okluzije so učinkovitejše (74-98%) in manj verjetne resne zaplete. Vendar pa so tudi daleč od idealnega, ker je okuzenje v mnogih primerih nepopolno in / ali v prihodnosti preneha okluzalna prilagoditev.

Obstajata dve skupini okluzalnih pripomočkov: spirale v obliki cevi s predhodno obliko in sredstva, ki se oblikujejo na mestu.

Notranja cevna spirala s predhodno obliko

Eden od prvih spiral v notranjosti je bil hidrogelni vtikač (P-blok), ki je polietilenski navoj dolžine 32 mm, s koničastimi vejami. Hidrogelni čep je nameščen v sredino, nabrekne, ko udari v cevni lumen, in tako raste v steno jajcevodne cevi.

Najenostavnejši model vbrizgovalne cevi je Hamou leta 1986 predlagal filament najlona (Hamou spiralo) s premerom 1,2 mm, ki ga je skozi prevodnik vstavil na cm v intersticijski del cevi. Na koncih niti so zanke, ki preprečujejo izgon spirale v votlino ali trebušno votlino in ga po potrebi odstranijo.

Hosseinian et al. Leta 1976 so predlagali bolj zapleten model spirale v cevi, sestavljen iz polietilenskega vtiča s 4 kovinskimi trni, ki ga pritrdi na steno cevi.

Sredstva, ki se pojavijo na kraju samem

Silikonski polimer se skozi usta vstavi v cevni lumen, po katerem se vstavi gumijasti obturator v ustje cevi (Ovablock). Ta tehnika ponudil Erb leta 1970. Ta postopek je neka težava, vendar silikon varnejši od drugih kemikalij, poleg tega pa ne prodrejo v tkivo, in kot je uničenje epitelija minimalno, kot sterilizacija je reverzibilna. Dolgoročni rezultati so pokazali učinkovitost takega orodja v 74,3-82% primerov.

Skupaj s posameznimi značilnostmi vseh opisanih metod histeroskopske sterilizacije obstajajo težave s histeroskopijo:

• krče odprtine maternice;
• neustrezen pregled maternične votline zaradi sluzi, krvni strdki, ostanki endometrija;
• različne vrste intrauterine patologije, ki ovirajo dostop do območja vogalov;
• nepravilna izbira razširjene maternice.

Zato nobena od obstoječih metod histeroskopske sterilizacije ni našla široke uporabe. Študije na tem področju se nadaljujejo.

Kateterizacija jajcevodov in faloskopije

Poskus catheterize jajcevodih pri bolnikih z neplodnostjo slepo se začeli v XIX stoletju, vendar pogosto niso bili uspešni in spremljajo zapleti. S prihodom Histeroskopija pojavila možnost vizualne kontrole procesa kateterizacijo jajcevodov. Sprva je bil postopek za okluzijo intramuralne cevi za sterilizacijo. V naslednjem kateterizacijo jajcevodov jekla, uporabljenega za oceno prehodnosti jajcevodov intersticijske kartico, in nato - oploditev in vitro: zigota ali prenos zarodka v jajcevod lumen.

Večina raziskovalcev ugotavlja, da pri ženskah s tubalnim faktorjem neplodnosti v 20% primerih odkrijejo oviranje materničnih cevk v proksimalnem delu. In Donnez Casanas-Roux (1988) pri proučevanju proksimalni jajcevodov po rekonstruktivne kirurgije ali po histerektomijo pokazala patologijo oddelek intersticijska jajcevodov:

• nodalni isthmic salpingitis;
• fibroza;
• endometrioza;
• polipi;
• psevdokutoza (delci endometrija, tkiva, sluz, spazem).

Znano je, da pri histerezaliptografiji lažno pozitivni rezultati znašajo 20-30%, medtem ko se pogosto diagnosticira psevdoključitev proksimalnega dela jajcevodne cevi. Za izključitev ali potrditev te patologije je bila predlagana kateterizacija jajcevodne cevi.

Za kateterizacijo jajcevodnih cevi so bili uporabljeni različni kateterni modeli, najbolj optimalen je bil kateter, ki se je izposelil iz angiografske prakse. Ta prožen kateter s balonom, napolnjenim na koncu, se injicira v isthmični oddelek jajcevodne cevi, balon je napihnjen. Ta tehnika se imenuje transcervical balloon tuboplasty.

Trenutno za kateterizacijo jajcevodov se uporabljajo predvsem katetri naslednje: Katayama hysteroscopic cateter sklopov, Cookovi hysteroscopic oploditev cateter kompleti (COOK OB / ginekologija, Spencer, IN).

Kateter uvedemo preko operacijskega kanal trda ali mehka hysteroscope, dovaja ustju jajcevod, in nato pod nadzorom laparoskopa izvedemo v lumnu jajcevod. Če je potrebno, se lahko preko tega katetra daje indigokarmin, da se potrdi prehodnost maternice.

Operacija poteka pod endotrahealno anestezijo; vizualni pregled s hkratno laparoskopijo omogoča ne samo kontrolo vedenja katetra, temveč tudi oceno stanja medeničnih organov.

Rezultati, dobljeni s cevasto kateterizacijo, potrjujejo mnenje več raziskovalcev, da bi morala biti ta metoda prva za oviranje proksimalnega dela jajcevodnih cevi, ki bi obravnavala potrebo po oploditvi in vitro. Najboljše rezultate so dosegli Thurmond et al. (1992): učinkovitost kateterizacije jajcevodnih cevi je bila 17-19%, maternična nosečnost se je pojavila v 45-50% primerov, zunajmaternična nosečnost - v 8%. Tako lahko v številnih primerih katetriranje jajcevodnih cevi služi kot alternativa mikro-kirurškim operacijam, da se povrne prozornost istim oddelka jajcevodne cevi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]