Tehnika histeroskopskih operacij

Metodologija izvajanja histeroskopskih operacij

Ciljna biopsija endometrija. Običajno se izvaja med diagnostično histeroskopijo. Po temeljitem pregledu maternične votline se skozi operacijski kanal telesa histeroskopa vstavijo biopsijske klešče in pod vizualnim nadzorom se izvede ciljna biopsija koščkov endometrija, ki se nato pošljejo na histološki pregled. V napotnici k histologu je treba navesti dan menstrualno-jajčnega cikla (če je cikel ohranjen), ali je bilo izvedeno zdravljenje s hormonskimi zdravili in katera, kdaj je bilo zdravljenje končano, prisotnost proliferativnih procesov v endometriju v anamnezi.

Odstranitev majhnih endometrijskih polipov je najpogostejša operacija. Posamezne polipe na steblu odstranimo s kleščami ali škarjami, ki jih vstavimo skozi kirurški kanal histeroskopa. Pod vizualnim nadzorom se klešče približajo steblu polipa in odrežejo. Po odstranitvi polipa je potrebna kontrolna histeroskopija, da se prepričamo, da je steblo polipa popolnoma izrezano.

Težje je odstraniti polipe, ki se nahajajo na območju ustja jajcevodov, kamor ni vedno priročno prinašati instrumentov. Za odstranitev polipov lahko uporabite tudi zanko resektoskopa ali laserski svetlobni vodnik, s katerim izrežete pecelj polipa. Resektoskop ali laser je potreben za parietalne in goste vlaknaste polipe, saj jih je težko odstraniti z mehanskimi instrumenti.

Odstranitev majhnih (do 2 cm) miomatoznih bezgavk na pedikulu se običajno izvede med diagnostično histeroskopijo. Po odkritju miomatoznega bezgavke, določitvi njene lokacije in velikosti se lahko skozi kirurški kanal histeroskopa vstavijo škarje in se pedikul bezgavke, če je majhen, odreže. Če je pedikul gostejši in debelejši, se vstavi resektor, resektoskop ali laserski svetlobni vodnik, pedikul pa se pod vizualnim nadzorom izreže. Nato se bezgavka odstrani s splavnimi kleščami. Po tem se izvede kontrolna histeroskopija, pregleda se ležišče odstranjene bezgavke in krvavitev ni prisotna.

Disekcija občutljivih intrauterinih adhezij se izvede bodisi s konico histeroskopa bodisi s škarjami, ki se vstavijo skozi kirurški kanal histeroskopa. Adhezije se postopoma disecirajo do globine 1-2 mm, nato se pregleda preostali del; na ta način se postopoma disecirajo vse adhezije. Po disekciji občutljivih adhezij ni treba vstavljati materničnega vložka ali predpisovati hormonske terapije.

Disekcija tankega intrauterinega septuma majhne velikosti se izvede s škarjami, vstavljenimi skozi kirurški kanal histeroskopa, pod vizualnim nadzorom. Septum se postopoma secira, dokler se ne oblikuje ena sama votlina.

Odstranitev materničnega votlinskega telesa, ki se prosto nahaja v maternični votlini, je dokaj preprosta operacija. Po določitvi lokacije materničnega votlinskega telesa se skozi kirurški kanal histeroskopa vstavijo klešče za prijemanje, maternično votlino se fiksira in skupaj s histeroskopom odstrani iz maternične votline. Matično votlino je mogoče odstraniti s kireto ali kavljem po splošno sprejeti metodi, vendar so te manipulacije nevarne in travmatične.

Odstranitev hiperplastične maternične sluznice. Takoj po odkritju patologije se hiperplastična maternična sluznica odstrani s kireto, nato pa se izvede nadzor (pogosto večkrat) za popolno odstranitev patološkega žarišča.

Odstranitev ostankov placentalnega tkiva in jajčeca se običajno izvede s kireto ali splavnimi kleščami z obveznim vizualnim nadzorom. Pomembno je omeniti, da se placentalno tkivo skoraj vedno (še posebej, če ostanki jajčeca ostanejo v maternici dlje časa) tesno prilepi na steno maternice, zato ga je težko odstraniti. V teh primerih se uporabljajo pomožni instrumenti (klešče), ki se vstavijo skozi kirurški kanal histeroskopa.

Kompleksni kirurški posegi zahtevajo obvezno hospitalizacijo pacientke. Za uspešno izvedbo kompleksnih histeroskopskih operacij je potrebna uporaba video monitorja, intenzivnega svetlobnega vira in endomata, saj sta natančnost in pravilnost operacije povezani z jasnostjo in čistostjo pogleda. Takšne operacije mora izvajati izkušen endoskopist. Pri odstranjevanju submukoznih bezgavk tipa II, disekciji debelega intrauterinega septuma, disekciji intrauterinih adhezij stopnje II in višje, odstranjevanju materničnega vložka (njegovih fragmentov) ali ostankov kosti, ki so prodrli v steno maternice, kadar obstaja tveganje za perforacijo maternice, se izvaja laparoskopski nadzor poteka operacije.

Histerosekopska metroplastika

Od vseh ginekoloških operacij maternice je histeroskopska metroplastika (kirurška disekcija intrauterinega septuma) najpogostejši kirurški poseg od izuma operativne histeroskopije. V preteklosti je ta operacija zahtevala histerotomijo z laparotomijo. Uvedba endoskopije je omogočila izvedbo te operacije transcervikalno skozi endoskop, s čimer je bila odpravljena potreba po disekciji maternice.

Prvo poročilo o slepi disekciji intrauterinega septuma s transcervikalnim dostopom se je pojavilo leta 1884 (Ruge). Toda kmalu je bil ta dostop zaradi velikega števila zapletov nadomeščen z bolj zaželenim neposrednim dostopom - histerotomijo z laparotomijo. Znanih je več modifikacij teh operacij.

Slabosti teh metod

• laparotomija in disekcija maternice sta potrebni;
• dolgo pooperativno obdobje;
• Po teh operacijah se pri mnogih ženskah v medenici razvijejo adhezije, kar vodi v sekundarno neplodnost; če pride do nosečnosti, je indiciran kirurški porod (carski rez). Možnost izrezovanja intrauterinega septuma pod histeroskopskim nadzorom je prvi poročal Edstrom leta 1970. Septum so postopoma secirali s škarjami; ta metoda se je izkazala za najpreprostejšo in najbolj dostopno. Še danes se uporablja z dobrimi rezultati pri septumih majhne debeline s slabo prekrvavitvijo. Prednosti uporabe škarij: preprostost; hitrost; dostopnost; poceni;
• Ni potrebe po posebnih instrumentih in tekočinah, zato se je mogoče izogniti zapletom, povezanim z elektro- in lasersko kirurgijo. Septum se postopoma prereže vzdolž srednje črte, in ko se doseže fundus maternice, se pojavi krvavitev, ki služi kot signal za prekinitev operacije.

V primeru širokih predelnih sten je bolje uporabiti histerosektoskop z nožem, grabljasto elektrodo ali zanko. Prednosti metode: elektrokirurška koagulacija preprečuje krvavitev; operacija se izvaja z dobro vidljivostjo, saj se delci tkiva in kri nenehno odstranjujejo iz maternične votline. Takšno operacijo je najbolje izvesti pod ultrazvočnim in laparoskopskim nadzorom.

Slabosti elektrokirurške operacije

• uporaba posebnih tekočin;
• možnost preobremenitve žilnega tkiva s tekočino in drugi zapleti, povezani z elektrokirurgijo.

V primeru popolnega septuma v maternični votlini mnogi avtorji priporočajo ohranitev cervikalnega dela septuma, da se prepreči sekundarna isthmiko-cervikalna insuficienca. V tem primeru se disekcija septuma začne na ravni notranjega ustja. Za uspešno izvedbo te operacije se v eno votlino vstavi Foleyjev kateter in ga napihne, v drugo votlino pa se vstavi operacijski histeroskop, disekcija septuma pa se začne na ravni notranjega ustja in se postopoma premika proti dnu maternice. Operacija se šteje za končano, če se oblikuje normalna votlina.

Možna je tudi uporaba laserja (neodim-YAG).

Prednosti metode

1. brez krvavitve;
2. lahko natančneje režete;
3. Za razširitev maternične votline je mogoče uporabiti elektrolitske raztopine (fiziološka raztopina).

Slabosti metode

1. visoki stroški opreme;
2. potreba po posebnih zaščitnih očalih;
3. možnost poškodbe normalnega endometrija v bližini septuma.

Pri kateri koli od teh metod je priporočljivo izvesti disekcijo septuma v zgodnji fazi proliferacije. Za izboljšanje pogojev za operacijo je indicirana predoperativna hormonska priprava, zlasti v primeru popolnega septuma. Zdravljenje z analogi GnRH ali danovalom v odmerku 600–800 mg na dan se izvaja 6–8 tednov.

Tako je histeroskopska resekcija intrauterinega septuma metoda izbire. Ta operacija popolnoma nadomesti transabdominalno metroplastiko. Histeroskopska disekcija intrauterinega septuma je nežnejši in manj travmatičen poseg, ki znatno skrajša pooperativno obdobje in ima bolj gladek potek. Zaradi odsotnosti brazgotine na maternici po takšni operaciji se porod lahko izvede skozi naravni porodni kanal. Po mnenju različnih avtorjev je pogostost normalnih porodov po histeroskopski disekciji intrauterinega septuma 70–85 %.

Metoda odstranjevanja velikih endometrijskih polipov

Pri mehanski metodi odstranjevanja velikih endometrijskih polipov je potrebna dodatna razširitev cervikalnega kanala z dilatatorji Hegar do št. 12-13. Nato se polip fiksira s kleščami za splav in odstrani z odvijanjem, postopek pa se spremlja s histeroskopijo, pogosto večkrat (dokler polip ni popolnoma odstranjen). Steblo polipa je s to metodo včasih težko odstraniti (če je polip vlaknast). V takih primerih je potrebno steblo polipa dodatno izrezati s škarjami ali kleščami, ki se vstavijo skozi kirurški kanal histeroskopa. Če je med prvim pregledom steblo polipa enostavno prepoznati in ima endoskopist resektoskop ter ga zna uporabljati, ga je bolje takoj odrezati z zanko resektoskopa.

Mehanska metoda odstranjevanja endometrijskih polipov je preprosta in ne zahteva zapletene opreme. Trajanje operacije je običajno 5-10 minut.

Odstranitev intrauterinega kontracepcijskega sistema in njegovih fragmentov

Če obstaja sum na perforacijo maternične stene z materničnim vložkom, se izvede kombiniran pregled: histeroskopija z laparoskopijo.

Najprej se izvede laparoskopija, pri kateri se skrbno pregledajo stene maternice in parametrij. Nadaljnje manipulacije so odvisne od lokacije materničnega vložka. Če je maternični vložek delno nameščen v trebušni votlini, se odstrani z laparoskopom.

Če ni perforacije maternične votline, se po laparoskopiji izvede histeroskopija, pri čemer se skrbno pregledajo vsa področja maternične votline, s posebno pozornostjo na področju kotov jajcevodov. Če se odkrije maternični vložek (ali njegovi fragmenti), vgrajen v steno maternice, se ga prime s kleščami in skupaj s histeroskopom previdno odstrani iz maternične votline. Ves ta čas se napredek operacije spremlja iz trebušne votline z laparoskopom. Na koncu operacije se stena maternice pregleda z laparoskopom, da se potrdi njena celovitost, in se izsesa tekočina, ki je med histeroskopijo prišla v trebušno votlino.

Obstajajo primeri, ko ultrazvočni podatki razkrijejo fragmente intrauterine membrane v debelini miometrija, vendar jih histeroskopija in laparoskopija ne zaznata. V takem primeru ni treba poskušati odstraniti teh fragmentov iz debeline stene. Pustiti jih je treba v debelini miometrija, žensko pa je treba na to opozoriti in jo opazovati.

Avtorji knjige so s svojimi bogatimi izkušnjami opazovanja takšnih pacientov pokazali, da se maternični vložek v debelini miometrija obnaša kot indiferenten tujek, brez poznejših zapletov.

Histeroskopska sterilizacija

Histeroskopska sterilizacija je bila prvič predlagana pred več kot 20 leti, vendar ideja še ni našla široke uporabe. Očitno je to posledica dejstva, da nobena od obstoječih metod histeroskopske sterilizacije danes ne izpolnjuje zahtev idealne metode kontracepcije, ki ima minimalno invazivnost, nizke stroške, možno reverzibilnost, visok odstotek učinkovitosti in minimalno število zapletov. Kljub znatnemu napredku histeroskopske kirurgije v zadnjem desetletju problem histeroskopske sterilizacije še vedno ostaja popolnoma nerešen.

Obstoječe metode histeroskopske sterilizacije so razdeljene v dve glavni kategoriji: destruktivne in okluzivne.

Destruktivne operacije se trenutno praktično ne izvajajo zaradi nizke učinkovitosti (57-80 %) in možnih resnih zapletov, vključno s perforacijo maternice in opeklinami črevesja. Destruktivne metode vključujejo vnos sklerozirajočih sredstev, različnih medicinskih lepil v lumen jajcevoda, elektrokoagulacijo in kriodestrukcijo isthmičnega dela jajcevoda.

Za dosego zadostnega učinka je bilo treba sklerozirajoča sredstva aplicirati večkrat, vendar je kljub temu njegov odstotek ostal nizek, zaradi česar so mnogi zdravniki to metodo opustili. Poleg tega še ni rešeno vprašanje morebitnih toksičnih zapletov teh kemikalij, ki so bile aplicirane večkrat za dosego 80–87-odstotne učinkovitosti. Prav tako ni jasnih podatkov o učinku teh snovi, ko vstopijo v trebušno votlino skozi jajcevode.

Medicinska lepila (metil cianoakrilat) so boljša, ker se hitro polimerizirajo, ko dosežejo ustje jajcevoda, kar preprečuje uhajanje skozi jajcevode v trebušno votlino. Večkratne injekcije zdravila tudi niso potrebne.

Destruktivne snovi se v ustje jajcevoda vnesejo skozi poseben kateter, ki se spusti skozi kirurški kanal histeroskopa. Na mestu destruktivne snovi v sluznici jajcevoda se sprva pojavi vnetni proces, ki ga nato nadomesti nekroza in ireverzibilna fibroza.

V zadnjih letih so se ti katetri znatno izboljšali zaradi njihove uporabe za kateterizacijo jajcevodov v reproduktivnih tehnologijah.

Elektrokirurško uničenje istmičnega dela jajcevodov se izvaja s posebno elektrodo, vstavljeno skozi kirurški kanal histeroskopa. Težave nastanejo pri določanju jakosti toka in trajanja izpostavljenosti, saj se manipulacija izvaja na mestu, kjer je debelina miometrija minimalna. V prvih študijah je bila učinkovitost te metode 80 %. Hkrati so opazili visok odstotek neuspehov (do 35), pa tudi resne zaplete, vključno z opeklinami črevesja in tubarno nosečnostjo v istmičnem delu jajcevoda.

Kriodestrukcija se uporablja tudi za sterilizacijo jajcevodov, z enako učinkovitostjo kot elektrokirurška destrukcija. Na mestu delovanja se pojavi koagulacijska nekroza z ustreznimi biokemičnimi in biofizikalnimi spremembami. Oddaljeni rezultati so pokazali odsotnost regeneracije epitelija na mestu delovanja in obstrukcijo brez rekanalizacije.

Obstajajo posamezne študije o uporabi Nd-YAG laserja za koagulacijo območja ustja jajcevodov.

Tako je učinkovitost uporabe metod, ki uporabljajo različne vrste energije, odvisna od količine energije, dovedene na mesto delovanja. Pri nezadostni energiji je uničenje neustrezno, pri znatni količini energije pa je možna poškodba sosednjih organov. Kljub velikemu številu študij termičnih metod uničenja pri histeroskopski sterilizaciji še vedno ni mogoče šteti za zanesljive, saj je odstotek napak in zapletov visok.

Metode okluzije so učinkovitejše (74–98 %) in imajo manjšo verjetnost resnih zapletov. Vendar pa so tudi daleč od idealnih, saj je okluzija pogosto nepopolna in/ali v prihodnosti pride do izgona okluzivnega aparata.

Obstajata dve skupini okluzalnih pripomočkov: vnaprej oblikovane tuljave znotraj cevke in pripomočki, ki se oblikujejo in situ.

Predhodno oblikovane spirale v cevi

Ena prvih spiral v jajcevodu je bil hidrogelni čep (P-blok), ki je polietilenska nit dolžine 32 mm s šilastimi vejami na koncih. V njegovo sredino je nameščen hidrogelni čep, ki ob vstopu v lumen jajcevoda nabrekne in se, kot bi rekel, vrašča v steno jajcevoda.

Najenostavnejši model intratubalne spirale je leta 1986 predlagal Hamou. Predstavlja ga najlonska nit (Hamoujeva spirala) s premerom 1,2 mm, ki se skozi vodilno žico vstavi 1 cm globoko v intersticijski del cevke. Na koncih niti so zanke, ki preprečujejo iztis spirale v maternično ali trebušno votlino in jo po potrebi odstranijo.

Hosseinian in sodelavci so leta 1976 predlagali bolj zapleten model spirale v cevi, ki jo sestavlja polietilenski čep s štirimi kovinskimi konicami, ki ga pritrdijo na steno cevi.

Izdelki, ki se oblikujejo na kraju samem

Silikonski polimer se vnese v lumen cevi skozi njena usta, nato pa se v usta cevi vstavi gumijasta obturatorja (Ovablock). To metodo je leta 1970 predlagal Erb. Ta postopek je nekoliko zapleten, vendar je silikon varnejši od drugih kemikalij in ne prodre v tkivo, in ker je uničenje epitelija minimalno, je takšna sterilizacija reverzibilna. Oddaljeni rezultati so pokazali učinkovitost tega sredstva v 74,3–82 % primerov.

Poleg individualnih značilnosti vsake od opisanih metod histeroskopske sterilizacije obstajajo tudi težave, povezane s samo histeroskopijo:

• krč ustja jajcevoda;
• neustrezen pregled maternične votline zaradi sluzi, krvnih strdkov in fragmentov endometrija;
• različne vrste intrauterine patologije, ki ovirajo dostop do območja materničnih kotov;
• napačna izbira sredstva za razširitev maternice.

Tako nobena od trenutno dostopnih metod histeroskopske sterilizacije ni našla široke uporabe. Raziskave na tem področju se nadaljujejo.

Kateterizacija jajcevodov in faloskopija

Poskusi slepe kateterizacije jajcevodov pri bolnicah z neplodnostjo so se začeli v 19. stoletju, vendar so bili pogosto neuspešni in so jih spremljali zapleti. S prihodom histeroskopije je postalo mogoče vizualno nadzorovati postopek kateterizacije jajcevodov. Sprva so postopek izvajali z namenom zapore intramuralnega dela jajcevodov z namenom sterilizacije. Kasneje so kateterizacijo jajcevodov začeli uporabljati za oceno prehodnosti intersticijskega dela jajcevodov, nato pa v programu oploditve in vitro: prenos zigote ali zarodka v lumen jajcevoda.

Večina raziskovalcev ugotavlja, da se pri ženskah z neplodnostjo zaradi tubalnega faktorja proksimalna obstrukcija jajcevodov odkrije v 20 % primerov. Donnez in Casanas-Roux (1988) sta v svoji študiji proksimalnega dela jajcevodov po rekonstruktivni operaciji ali histerektomiji opredelila naslednje vrste patologije intersticijskega dela jajcevodov:

• nodularni isthmični salpingitis;
• fibroza;
• endometrioza;
• polipi;
• psevdookluzija (fragmenti endometrija, tkivo, sluz, krč).

Dobro je znano, da ima histerosalpingografija stopnjo lažno pozitivnih rezultatov 20–30 %, kar pogosto diagnosticira psevdookluzijo proksimalnega dela jajcevoda. Za izključitev ali potrditev te patologije je bila predlagana kateterizacija jajcevodov.

Za kateterizacijo jajcevodov so bili uporabljeni različni modeli katetrov; najbolj optimalen je bil kateter, izposojen iz angiografske prakse. Ta fleksibilen kateter z napihljivim balonom na koncu se vstavi v istmični del jajcevoda in balon se napihne. Ta tehnika se imenuje transcervikalna balonska tuboplastika.

Trenutno se za kateterizacijo jajcevodov uporabljajo predvsem naslednji katetri: Katayama histeroskopski katetri, Cook histeroskopski katetri za inseminacijo (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Kateter se vstavi skozi kirurški kanal rigidnega ali fleksibilnega histeroskopa, pripelje do ustja jajcevoda in nato pod nadzorom laparoskopa v lumen jajcevoda. Po potrebi se lahko skozi ta kateter vnese indigo karmin, da se potrdi prehodnost jajcevoda.

Operacija se izvaja pod endotrahealno anestezijo; vizualni pregled s sočasno laparoskopijo omogoča ne le nadzor prehoda katetra, temveč tudi oceno stanja medeničnih organov.

Rezultati, pridobljeni s kateterizacijo jajcevodov, potrjujejo mnenje številnih raziskovalcev, da bi morala biti ta metoda prva izbira pri proksimalni obstrukciji jajcevodov za rešitev vprašanja potrebe po oploditvi in vitro. Najboljše rezultate so dosegli Thurmond in sodelavci (1992): učinkovitost kateterizacije jajcevodov je bila 17–19 %, intrauterina nosečnost se je pojavila v 45–50 % primerov, zunajmaternična nosečnost pa v 8 %. Tako lahko kateterizacija jajcevodov v številnih primerih služi kot alternativa mikrokirurški operaciji za obnovitev prehodnosti isthičnega dela jajcevoda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]