Resekcija endometrija (ablacija)

Resekcija (ablacija) endometrija

Krvavitve iz maternice (menoragija in metroragija), ki se ponavljajo in vodijo v anemijo, so pogosto indikacija za histerektomijo. Hormonska terapija nima vedno pozitivnega učinka in je pri nekaterih ženskah kontraindicirana. Raziskovalci že vrsto let iščejo različne metode zdravljenja krvavitev iz maternice, da bi se izognili histerektomiji. Ablacijo endometrija je prvi predlagal Bardenheuer leta 1937. Njeno bistvo je odstranitev celotne debeline endometrija in površinskega dela miometrija. Skozi leta so bili predlagani različni pristopi za dosego tega cilja. Sprva so bile razvite kemične in fizikalne metode. Tako je Rongy leta 1947 poročal o vnosu radija v maternično votlino. Droegmuller in sodelavci so leta 1971 uporabili kriodestrukcijo za uničenje endometrija. To idejo so kasneje razvili in izboljšali v delih VN Zaporozhan in sodelavcev (1982, 1996) in drugih. Shenker in Polishuk (1973) sta v maternično votlino vnesla kemikalije, da bi uničila endometrij in povzročila zaprtje maternične votline. Poskušali so v maternično votlino vnesti vročo vodo, vendar ta metoda zaradi toplotnih zapletov ni bila uporabljena.

Leta 1981 so Goldrath in sodelavci prvič izvedli fotovaporizacijo endometrija z Nd-YAG laserjem z uporabo kontaktne tehnike, ki je vključevala uničenje celotnega endometrija, kar je povzročilo sekundarno amenorejo. Od takrat se je število študij o ablaciji endometrija hitro povečalo.

Leta 1987 je Leffler predlagal modifikacijo laserske ablacije - brezkontaktno metodo (tako imenovano tehniko beljenja).

Z uvedbo histeroresektoskopa se je zanimanje za operativno histeroskopijo ponovno znatno povečalo, vključno z njeno uporabo za resekcijo endometrija. De Cherney in Polan sta bila prva, ki sta leta 1983 predlagala uporabo histeroresektoskopa za resekcijo endometrija. Izboljšave endoskopske opreme, zlasti v zadnjih 5–10 letih (generator visokofrekvenčne napetosti, komplet različnih elektrod, naprava za neprekinjeno dovajanje tekočine s konstantnim tlakom in sočasno sesanje tekočine), so privedle do široke uporabe elektroresekcije endometrija.

Trenutno sta najpogosteje uporabljeni metodi ablacije (resekcije) endometrija laserska in elektrokirurška.

Vendar pa se iskanje novih metod nadaljuje. Tako so leta 1990 Phipps in sodelavci predlagali uporabo radiofrekvenčne elektromagnetne energije za ablacijo endometrija. Ta metoda temelji na segrevanju endometrija (vključno z bazalno plastjo) s posebnim prevodnikom, vstavljenim v maternično votlino. Gre za prevodnik za enkratno uporabo, na konici katerega je plastični balon z 12 ploščatimi elektrodami (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Znano je, da pri temperaturah nad 43 °C, odvisno od trajanja izpostavljenosti, tkiva človeškega telesa doživljajo nepopravljive spremembe zaradi denaturacije beljakovin in poškodb celic. V maternično votlino se vstavi prevodnik VESTA in vanj se črpa zrak, dokler elektrode niso v tesnem stiku s površino materničnih sten, nato se vklopi električna naprava za dovajanje energije. Endometrij se segreje na 75 °C, čas terapevtskega učinka je 4 minute s popolnim stikom elektrodnih plošč s površino materničnih sten. Ta metoda ne zahteva uporabe histeroskopije. Glede na raziskave je učinkovitost metode precej visoka, vendar še ni našla široke uporabe, dolgoročni rezultati takšnega zdravljenja pa tudi niso znani.

Leta 1995 je Loftier predlagal metodo ablacije endometrija z uporabo grelnega elementa znotraj lateksnega balona. Ta balon se namesti v maternično votlino na konico aplikatorja [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Ko je balon vstavljen v maternično votlino, se vanj vbrizga glicerin, nato pa se vklopi grelni element, zaradi česar se glicerin v balonu segreje, temperatura na površini balona pa naj bi bila 75 °C. Po mnenju avtorja je ta metoda indicirana pri neoperabilnem raku maternice ali perforaciji maternice, saj je v tem primeru nemogoče ustvariti in vzdrževati zadosten tlak v maternični votlini. Območje uničenja je od 4 do 10 mm, čas aplikacije, potreben za njegovo ustvarjanje, pa je 6–12 minut. Številni avtorji ocenjujejo učinkovitost te metode na 90 %.

Do danes med ginekologi ni jasnosti glede terminologije: kaj se šteje za ablacijo endometrija in kdaj uporabiti izraz "resekcija endometrija". Ablacija endometrija - uničenje celotne debeline endometrija - je lahko laserska in elektrokirurška. Pri tej operaciji ni mogoče odvzeti tkiva za histološki pregled. Resekcija endometrija - izrez celotne debeline endometrija - je lahko le elektrokirurška: rezalna zanka izreže celotno sluznico v obliki ostružkov. Pri tej vrsti operacije je mogoče izvesti histološki pregled izrezanega tkiva.

Endometrij je tkivo z visoko sposobnostjo regeneracije. Da bi dosegli učinek teh metod zdravljenja, je treba preprečiti obnovo endometrija z uničenjem njegove bazalne plasti in žlez.

Do danes ni jasnih indikacij za ablacijo ali resekcijo endometrija. Hkrati večina endoskopskih kirurgov meni, da so indikacije za te kirurške posege naslednja stanja:

1. Ponavljajoče se, močne, dolgotrajne in pogoste krvavitve iz maternice z neučinkovitostjo konzervativnih metod zdravljenja in odsotnostjo podatkov o maligni patologiji notranjih spolnih organov pri bolnikih, starejših od 35 let.
2. Ponavljajoči se hiperplastični procesi endometrija pri bolnicah pred in po menopavzi.
3. Proliferativni procesi endometrija v postmenopavzi, ko hormonska terapija ni mogoča.

Nekateri zdravniki menijo, da je v primeru ponavljajočih se hiperplastičnih procesov endometrija v obdobju po menopavzi priporočljivo kombinirati ablacijo (resekcijo) endometrija z laparoskopsko adneksektomijo, saj imajo skoraj vse bolnice v tej skupini patološke procese v enem ali obeh jajčnikih (običajno strukture, ki izločajo hormone).

Nekateri endoskopisti priporočajo ablacijo endometrija pri algodimenoreji, predmenstrualnem sindromu in krvavitvah, ki jih povzroča hormonsko nadomestno zdravljenje. Vendar pa je to vprašanje še vedno predmet razprav.

Pri odločanju o ablaciji (resekciji) endometrija je poleg splošnega kliničnega pregleda treba izključiti tudi druge vzroke krvavitve iz maternice. Zato obvezni pregledi vključujejo pregled ščitnice, hormonskega stanja in rentgensko slikanje lobanje (turškega sedla). Načrt pregleda vključuje tudi citološki pregled brisov sluznice materničnega vratu, kolposkopijo in ultrazvok medeničnih organov z vaginalnimi in abdominalnimi senzorji, ki zagotavljajo dodatne informacije o velikosti maternice, debelini endometrija, prisotnosti in lokalizaciji miomatoznih bezgavk, njihovi velikosti in stanju jajčnikov. Pri velikih velikostih maternične votline in globoki adenomiozi se poveča odstotek neuspehov in zapletov.

Indikacije za ablacijo (resekcijo) endometrija so oblikovane ob upoštevanju naslednjih dejavnikov:

1. Ženska nepripravljenost ohraniti reproduktivno funkcijo.
2. Zavrnitev histerektomije (želja po ohranitvi maternice) ali nevarnost njene izvedbe z odprto metodo.
3. Velikost maternice ni večja od 10-12 tednov nosečnosti.

Kontraindikacije. Prisotnost fibroidov se ne šteje za kontraindikacijo za ablacijo (resekcijo) endometrija, če nobeno od bezgavk ne presega 4-5 cm. V nasprotnem primeru je operacija kontraindicirana. Tudi prolaps maternice se šteje za kontraindikacijo.

Ablacija (resekcija) endometrija ne zagotavlja amenoreje in sterilizacije; pacientko je treba na to opozoriti.

Histeroskopija se opravi vnaprej, da se oceni stanje maternične votline, njena velikost in konture s histološkim pregledom sluznice maternice in cervikalnega kanala, da se izključijo atipične spremembe v njih. Ženske z ugotovljenimi atipičnimi spremembami endometrija in malignimi lezijami notranjih spolnih organov ne morejo biti podvržene ablaciji (resekciji) endometrija.

Priprava endometrija. Dokazano je, da laserski žarek Nd-YAG in električna energija iz elektrokirurške zanke in kroglične elektrode uničita tkivo do globine 4-6 mm. Hkrati se debelina endometrija tudi med normalnim menstrualnim ciklom spreminja od 1 mm v zgodnji fazi proliferacije do 10-18 mm v sekretorni fazi. Zato mora biti za doseganje optimalnih rezultatov ablacije (resekcije) endometrija njegova debelina manjša od 4 mm. Da bi to dosegli, je treba operacijo izvesti v zgodnji fazi proliferacije, kar ni vedno primerno tako za pacientko kot za zdravnika.

Nekateri avtorji predlagajo mehansko ali vakuumsko kiretažo maternice tik pred operacijo, saj jo smatrajo za učinkovito alternativo zaviranju endometrija z zdravili. V tem primeru postane postopek cenejši in dostopnejši ter omogoča izogibanje številnim neželenim stranskim učinkom hormonske terapije. Poleg tega se operacija lahko izvede ne glede na dan menstrualnega cikla in omogoča histološki pregled endometrija tik pred njegovo ablacijo.

Vendar pa mnogi kirurgi menijo, da kiretaža ne stanjša endometrija dovolj, zato ga raje pripravijo s hormoni. Pri hormonski supresiji endometrija se lahko njegova ablacija (resekcija) izvede z najtanjšim endometrijem, poleg tega pa hormonska priprava poslabša prekrvavitev maternice in zmanjša velikost njene votline. To skrajša čas operacije, zmanjša tveganje za znatno preobremenitev žilnega dna s tekočino in poveča delež uspešnih rezultatov.

Po mnenju avtorjev knjige je hormonska priprava potrebna, če je načrtovana ablacija endometrija (laserska ali elektrokirurška) in če je maternica večja od 7-8 tednov nosečnosti. Hormonska priprava ni potrebna, če je načrtovana resekcija endometrija z zankastimi elektrodami.

Za hormonsko pripravo se uporabljajo različna zdravila: agonisti GnRH (zoladeks, 1-2 injekciji dekapeptila, odvisno od velikosti maternice), antigonadotropni hormoni (danazol 400-600 mg na dan 4-8 tednov) ali gestageni (noretisteron, medroksiprogesteron acetat, norkolut 10 mg na dan 6-8 tednov) itd.

Pomembne organizacijske točke (zlasti za endoskopista začetnika): komplet potrebne opreme, tekoči mediji za raztezanje maternične votline v zadostni količini, pravilna izbira elektrode in parametrov uporabljene energije itd.

Potrebna oprema in orodja

1. Histerosektoskop z elektrodami in generatorjem visokofrekvenčne napetosti.
2. Nd-YAG laser z operacijskim histeroskopom.
3. Raztopine za širjenje maternične votline in sistem za njihovo dovajanje pod stalnim tlakom s hkratnim sesanjem (endomat).
4. Vir svetlobe, po možnosti ksenon.
5. Video kamera z monitorjem.

Priporočljiva je uporaba teleskopa z vidnim kotom 30°, vendar je to odvisno od izkušenj in navad kirurga. Uporaba video monitorja in intenzivnega vira svetlobe je zelo pomembna za varnost, natančnost in pravilnost operacije.

Dilatacijsko sredstvo. Večina endoskopistov raje izvaja ablacijo (resekcijo) endometrija s tekočo histeroskopijo, saj tekočina zagotavlja jasen pogled in enostaven nadzor nad operacijo. Samo Gallinat priporoča uporabo CO2 _kot dilatacijskega sredstva za ablacijo endometrija.

Izbira tekočine za razširitev maternične votline je odvisna od predlagane kirurške metode. Elektrokirurška kirurgija zahteva neelektrolitne raztopine (1,5 % glicin, 5 % glukoza, reopoliglucin, poliglucin itd.), medtem ko se pri laserski kirurgiji lahko uporabljajo preproste tekočine - fiziološka raztopina, Hartmannova raztopina itd. Zaradi varnosti operacije je treba upoštevati hitrost dovajanja tekočine in tlak v maternični votlini ter nenehno spremljati količino vnesene in odstranjene tekočine, da se izognemo morebitnim zapletom. Tlak v maternični votlini mora biti med 40 in 100 mm Hg.

Za elektrokirurško resekcijo endometrija večina kirurgov uporablja rezalno zanko s premerom 8 mm, pri čemer z enim rezom odstranijo tkivo v polmeru 4 mm, kar preprečuje ponovno rezanje istega območja. Pri uporabi zanke manjšega premera (4 ali 6 mm) je treba isto območje rezati dvakrat, da dosežemo optimalen rezultat, kar med operacijo predstavlja nevarnost. Vendar so te zanke priročne za delo na težko dostopnih mestih (območje ustja jajcevodov). Tukaj morate biti še posebej previdni, saj debelina miometrija na teh mestih ne presega 4 mm. Globina poškodbe tkiva zaradi opeklin ni odvisna le od velikosti zanke, temveč tudi od časa izpostavljenosti tkivu in moči uporabljenega toka. Počasno gibanje zanke pri veliki moči znatno poškoduje tkivo. Moč toka mora biti v načinu rezanja 100-110 W.

Ablacija endometrija se izvaja s kroglično ali valjasto elektrodo. Njena oblika se najbolje ujema z notranjo površino maternice, kar omogoča hiter poseg z manjšo poškodbo. Pri uporabi krogličnih in valjastih elektrod se v koagulacijskem načinu uporablja tok 75 W.

Nekateri zdravniki menijo, da je treba v začetnih fazah obvladovanja tehnike za preprečevanje perforacije maternice ablacijo (resekcijo) endometrija izvajati pod laparoskopskim nadzorom.

Kombinirana uporaba ablacije (resekcije) endometrija z laparoskopijo je priporočljiva tudi v naslednjih primerih:

1. Resekcija velikih in globokih miomatoznih bezgavk skupaj z resekcijo endometrija.
2. Sterilizacija. V tem primeru se najprej izvede sterilizacija, nato pa ablacija (resekcija) endometrija, da se prepreči vdor tekočine v trebušno votlino skozi jajcevode.
3. Ablacija (resekcija) endometrija pri bolnici z dvorogo maternico ali debelim materničnim septumom.

Po ablaciji (resekciji) endometrija (tako elektrokirurški kot laserski) se popolna amenoreja ne pojavi pri vseh. Pred operacijo je treba žensko opozoriti, da se hipomenoreja (znatno zmanjšanje menstrualnih krvavitev) šteje za dober izid. Po mnenju različnih avtorjev se amenoreja zabeleži v 25–60 % primerov. Učinek operacije traja 1–2 leti pri približno 80 % operiranih.

Na izid operacije vplivajo starost pacientke, velikost maternične votline in prisotnost adenomioze. Najboljše rezultate dosežejo ženske, stare 50 let in več, z majhnimi velikostmi maternice. Trenutno je bilo objavljenih veliko študij o ponavljajoči se ablaciji endometrija.

Tudi pri popolni amenoreji ostaja tveganje za nosečnost po ablaciji endometrija, zato se bolnicam v rodni dobi priporoča sterilizacija pred operacijo. Obstaja tudi tveganje za zunajmaternično nosečnost, v primeru intrauterine nosečnosti pa lahko zaradi poslabšanja prekrvavitve maternice pride do razvojnih motenj ploda in posteljice (npr. poveča se tveganje za pravo priraščanje posteljice). Žensko je treba o teh težavah obvestiti.

Hormonsko nadomestno zdravljenje ni kontraindicirano po ablaciji endometrija.

Anestezija. Operacija se običajno izvaja v splošni intravenski anesteziji ali epiduralni anesteziji. Če se operacija izvaja skupaj z laparoskopijo, se uporabi endotrahealna anestezija.

Elektrokirurška ablacija endometrija

Pacientko namestimo na operacijski stol, tako kot pri manjših ginekoloških operacijah. Predhodno se opravi bimanualni pregled, s katerim se ugotovi položaj maternice in njena velikost. Po obdelavi zunanjih spolovil se maternični vrat fiksira s kroglastimi kleščami, cervikalni kanal pa se razširi s Hegarjevimi dilatatorji na št. 9-10 (odvisno od modela resektoskopa in velikosti njegovega zunanjega telesa). Pacientko namestimo v Trendelenburgov položaj, da se črevesje umakne v cefalično smer in se tako izognemo resnim zapletom. Pred začetkom dela je pomembno zagotoviti, da v namakalnem sistemu ni zraka, ter da so električne žice pravilno priključene in da so pravilno priključene.

Po tem se resektoskop vstavi v maternično votlino. Vsaka stran maternice se podrobno pregleda, še posebej, če pred operacijo ni bila opravljena diagnostična histeroskopija. Odkrivanje endometrijskih polipov ali majhnih submukoznih bezgavk ni kontraindikacija za operacijo. Če se diagnosticira septum v maternični votlini ali dvoroga maternica, se operacija ne opusti, vendar se izvede izjemno previdno, pri čemer se tehnika nekoliko spremeni. Če se odkrijejo področja endometrija, ki so sumljiva na malignost, se izvede ciljna biopsija teh žarišč in operacija se odloži do prejema rezultatov histološke preiskave.

Najprej se polipi ali miomatozni bezgavki (če obstajajo) izrežejo z zanko elektrode. Odstranjeno tkivo je treba ločeno poslati na histološki pregled. Po tem se začne dejanska ablacija (resekcija) endometrija.

Za EC se uporablja ena od naslednjih metod.

1. Ablacija endometrija. Sferična ali valjasta elektroda se uporablja za izvajanje likanja (božanja) v nasprotnih smereh, moč toka 75 W, način koagulacije.
2. Resekcija endometrija z zančno elektrodo. Endometrij se odreže v obliki ostružkov po celotni površini od zgoraj navzdol, moč toka 80-120 W, način rezanja.
3. Kombinirana metoda. Resekcija endometrija zadnje in sprednje stene ter fundusa maternice se izvede z zanko do globine 3-4 mm. Tanjša področja maternične stene (območja jajcevodnih kotov maternice in stranskih sten) se ne resecirajo, če pa se, pa z majhno zanko. Resecirani koščki tkiva se odstranijo iz maternične votline. Nato se po zamenjavi elektrode s sferično ali valjasto in moči toka v koagulacijskem načinu - v skladu z velikostjo elektrode (manjša kot je elektroda, nižja je moč toka) izvede koagulacija območja materničnih kotov, stranskih sten in krvavečih žil.

Na koncu operacije se intrauterini tlak počasi znižuje; če se odkrijejo preostale krvavitvene žile, se te koagulirajo.

Kirurška tehnika. Pri kateri koli od teh metod je bolje začeti na fundusu maternice in območju kotov jajcevodov. To so najbolj neprijetna področja, zato jih je bolje odstraniti, preden koščki odstranjenega tkiva zakrijejo pogled.

Z zajemalnimi gibi drgnite vzdolž fundusa in z majhnimi britji okoli ustja jajcevodov, dokler miometrij ne postane viden. Pomembno je, da se nenehno zavedamo različne debeline miometrija na različnih področjih maternice, da zmanjšamo tveganje za perforacijo ali krvavitev. Manipulacije v maternični votlini je treba izvajati tako, da je elektroda nenehno v vidnem polju. Na območju fundusa maternice in ustja jajcevodov je bolje delati s kroglično elektrodo, da preprečimo zaplete (zlasti za kirurge začetnike).

Po zdravljenju materničnega fundusa in območja ustja jajcevodov se operacija izvede na zadnji steni maternice, saj se odstranjeni koščki tkiva spustijo v cervikalni kanal in zadnjo steno, kar poslabša njeno vidljivost. Zato je treba zadnjo steno zdraviti, preden se vidljivost poslabša.

S premikanjem zančne elektrode proti kirurgu se endometrij resecira s celotne zadnje stene, nato pa še s sprednje stene. V primeru stanjšanega endometrija zadostuje resekcija endometrija do vizualizacije krožnih mišičnih vlaken – to je globina 2–3 mm. Globlja resekcija ni priporočljiva zaradi nevarnosti poškodbe velikih žil s tveganjem krvavitve in preobremenitve žilnega dna s tekočino.

Stranske stene je treba obdelati previdno in ne pregloboko, saj se lahko poškodujejo veliki žilni snopi. Varneje je te predele obdelati s kroglično elektrodo. Med operacijo in na njenem koncu se odstranjeni koščki tkiva odstranijo iz maternične votline s pinceto ali majhno kireto; to je treba storiti zelo previdno, da se izognemo perforaciji maternice.

Uporabimo lahko tudi drugo tehniko, pri kateri se izvede popolna resekcija endometrija vzdolž celotne dolžine (od dna do materničnega vratu), ne da bi se premaknila rezalna zanka v telesu resektoskopa, temveč se resektoskop počasi odstrani iz maternične votline. Pri tem postopku nastanejo dolgi fragmenti tkiva, ki zakrivajo vid, in jih je treba po vsakem rezu odstraniti iz maternične votline.

Prednost te tehnike je, da je maternična votlina vedno brez reseciranega tkiva.

Slabost je, da je treba resektoskop vsakič odstraniti, kar podaljša operacijo in povzroči krvavitev.

Pri kateri koli metodi je treba resekcijo endometrija ustaviti 1 cm pred dosegom notranjega ustja, da se prepreči atrezija cervikalnega kanala.

Posebno pozornost je treba nameniti bolnicam z brazgotino v spodnjem segmentu maternice po carskem rezu med resekcijo endometrija. Stena na tem področju je lahko stanjšana, zato mora biti resekcija izjemno plitva ali pa je treba izvesti površinsko koagulacijo s kroglično elektrodo.

V primeru povečane žilne krvavitve je med operacijo priporočljivo občasno injicirati zdravila, ki krčijo miometrij, v majhnih odmerkih v maternični vrat, da se prepreči povečanje prekomernega tlaka v maternični votlini. Nekateri zdravniki v ta namen priporočajo razredčenje 2 ml oksitocina v 10 ml fiziološke raztopine, nato pa to raztopino po potrebi injicirati v maternični vrat, 1-2 ml naenkrat.

Tehnika laserske ablacije endometrija

Med operacijo morata pacientka in kirurg nositi posebna očala. Najprej se opravi splošen pregled maternične votline z oceno stanja endometrija, reliefnih sten maternice, velikosti maternične votline in prisotnosti morebitnih patoloških vključkov. Nato se laserski svetlobni vodnik spusti skozi kirurški kanal histeroskopa.

Obstajata dva načina laserske izpostavljenosti: kontaktna in brezkontaktna.

Kontaktna tehnika. Laserska konica se nanese na površino endometrija v predelu ustja jajcevodov, laser se aktivira s pritiskom na pedal in svetlobni vodnik se potegne vzdolž površine endometrija v smeri materničnega vratu. Pri tem desna roka nenehno pritiska in vleče svetlobni vodnik, leva roka pa drži histeroskop. Pomembno si je zapomniti, da mora biti oddajni konec svetlobnega vodnika vedno v središču vidnega polja in v stiku s steno maternice (osvetli z rdečo svetlobo in je jasno viden). V tem primeru se oblikujejo vzporedni utori rumenkasto rjave barve. Običajno se takšni utori najprej ustvarijo okoli ustja jajcevodov, nato na sprednji, stranski in (nazadnje) zadnji steni maternice, dokler se celotna maternična votlina ne spremeni v žlebasto površino rumenkasto rjave barve. Notranja površina maternice se obdela do nivoja notranjega ustja, če se pričakuje amenoreja, če pa ne, se laserski žarek ustavi na razdalji 8-10 mm od notranjega ustja.

Med uparjanjem nastane veliko plinskih mehurčkov in majhnih delcev endometrija, ki poslabšajo vidljivost. V takšni situaciji je treba počakati, da jih tok tekočine vse spere in se vidljivost izboljša.

Pri tej metodi je zaradi majhne velikosti oddajnega konca laserskega svetlobnega vodnika postopek zamuden, kar velja za njeno pomanjkljivost.

Brezkontaktna tehnika. Oddajajoči konec laserskega svetlobnega vodnika prehaja čez površino maternične stene čim bližje, ne da bi se je dotaknil. V tem primeru je treba poskusiti usmeriti svetlobni vodnik pravokotno na površino maternične stene. Zaporedje obdelave materničnih sten je enako kot pri kontaktni tehniki. Ko je izpostavljen laserski energiji, endometrij pobeli in nabrekne, kot pri koagulaciji. Te spremembe so manj izrazite kot pri kontaktni tehniki. Maternična votlina je majhna, zato je laserski svetlobni vodnik precej težko usmeriti pravokotno na površino, zlasti na področju spodnjega segmenta maternice. V zvezi s tem se pogosto uporablja kombinacija dveh tehnik: kontaktne in brezkontaktne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]