Tehnika histeroskopije

Plinska histeroskopija

Širjenje okolja

Pri plinski histeroskopiji se za razširitev maternične votline uporablja ogljikov dioksid. Rubin je bil prvi, ki je leta 1925 poročal o uporabi CO2 _pri histeroskopiji. Za dovajanje plina v maternično votlino se uporablja histeroflator. Pri izvajanju diagnostične histeroskopije je zadosten tlak v maternični votlini 40-50 mm Hg, pretok plina pa je večji od 50-60 ml/min. Najpomembnejši kazalnik je hitrost dovajanja plina. Pri hitrosti dovajanja plina 50-60 ml/min niti njegov vstop v veno ni nevaren, saj se ogljikov dioksid zlahka raztopi v krvi. Pri hitrosti dovajanja CO2 _nad 400 ml/min pride do acidoze, zato se toksični učinek CO2 _kaže v obliki srčne disfunkcije, pri hitrosti dovajanja plina 1000 ml/min pa nastopi smrt (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Pri tlakih nad 100 mm Hg in pretokih _CO2 nad 100 ml/min so poročali o primerih plinske embolije. Zato je nesprejemljivo uporabljati laparoskopski insuflator ali katere koli druge naprave, ki niso namenjene histeroskopiji, za dovajanje plina v maternično votlino. To lahko povzroči nenadzorovano dovajanje plina z veliko hitrostjo in povzroči zgoraj opisane zaplete.

Diagnostična histeroskopija običajno traja nekaj minut, majhna količina plina, ki vstopi v trebušno votlino, pa se običajno hitro absorbira, ne da bi pri tem prišlo do kakršnih koli zapletov. Včasih, če so jajcevodi dobro prehodni, plin vstopi v trebušno votlino, kar lahko povzroči rahlo bolečino v desni rami, ki po določenem času sama od sebe izgine. Plinska histeroskopija je enostavna za izvedbo in omogoča zelo dober pogled na maternično votlino, zlasti pri bolnicah po menopavzi in v proliferativni fazi menstrualnega cikla. Če je v maternični votlini kri, CO2 _povzroči nastanek mehurčkov, kar omejuje pogled. V takšni situaciji je treba preiti na tekočinsko histeroskopijo.

CO2 ne podpira zgorevanja, _zato ga je mogoče varno uporabljati v elektrokirurgiji, kot je bilo to storjeno v fazi uvajanja histeroskopske sterilizacije s koagulacijo odprtin jajcevodov.

Vendar pa je za dolgotrajne operacije ogljikov dioksid nesprejemljiv, saj zaradi znatnega uhajanja skozi jajcevode, cervikalni kanal in kirurški kanal ne zagotavlja ustreznih pogojev.

Poleg tega plinska histeroskopija ni priporočljiva pri deformacijah materničnega vratu, kadar ni mogoče ustvariti zadostne tesnosti in doseči popolne razširitve maternične votline, pri poskusu uporabe adapterskih cervikalnih kaps pa obstaja nevarnost poškodbe materničnega vratu. Ko miometrij prodre v rakavi tumor, lahko hermetično zaprtje materničnega vratu z adapterjem prispeva k rupturi telesa maternice že pri majhnem tlaku plina.

Zaradi možnega tveganja plinske embolije _se CO2 ne uporablja za kiretažo maternične votline. Slabosti plinske histeroskopije vključujejo tudi težave pri pridobivanju _CO2.

Uporaba ogljikovega dioksida je priporočljiva pri izvajanju diagnostične histeroskopije in v odsotnosti krvavega izcedka.

Tako ima plinska histeroskopija naslednje pomanjkljivosti:

1. Nezmožnost izvajanja kirurških posegov v maternični votlini.
2. Nezmožnost izvedbe histeroskopije v primeru krvavitve iz maternice.
3. Nevarnost plinske embolije.
4. Visoki stroški.

Tehnika

Pri izvajanju plinske histeroskopije je bolje, da ne širimo cervikalnega kanala, če pa je potrebno, se v cervikalni kanal vstavijo Hegarjevi dilatatorji do št. 6-7.

Glede na velikost materničnega vratu se izbere adapterski pokrovček ustrezne velikosti. V adapterski kanal se vstavi Hegarjev dilatator do št. 6-7, s pomočjo katerega se (po odstranitvi krogelnih klešč z materničnega vratu) pokrovček namesti na maternični vrat in se nanj pritrdi z ustvarjanjem negativnega tlaka v pokrovčku s posebno brizgo ali vakuumskim sesanjem.

Po odstranitvi dilatatorja iz adapterske kanile se telo histeroskopa brez optične cevi vstavi v maternično votlino. Skozi telesni kanal se v maternično votlino vnese 40–50 ml izotonične raztopine natrijevega klorida (za izpiranje maternične votline od krvi), nato pa se raztopina odstrani z odsesovanjem.

_{Na optično cev histeroskopa je priključen svetlobni vodnik, optika pa je pritrjena na telo histeroskopa. Cev za pretok CO2} iz histeroflatorja s hitrostjo 50-60 ml/min je priključena na enega od ventilov v telesu, medtem ko tlak v maternični votlini ne sme presegati 40-50 mm Hg.

Tekoča histeroskopija

Širjenje okolja

Večina kirurgov daje prednost tekočinski histeroskopiji. Z dovolj jasno vidljivostjo tekoča histeroskopija omogoča enostavno spremljanje poteka histeroskopskih operacij.

Tekočina se v maternično votlino dovaja pod določenim tlakom. Prenizek tlak bo poslabšal vidljivost, preprečil ustrezno razširitev maternične votline in tamponado poškodovanih žil. Previsok tlak bo zagotovil odlično vidljivost, vendar bo tekočina v krvni obtok vstopila pod pritiskom, kar pomeni tveganje za znatno preobremenitev s tekočino in presnovne motnje. Zato je zaželeno, da se tlak v maternični votlini nadzoruje na ravni 40–100 mm Hg. Merjenje intrauterinega tlaka je zaželeno, vendar ni nujno.

Tekočino, ki teče skozi iztočni ventil ali razširjeni cervikalni kanal, je treba zbrati in njen volumen neprekinjeno meriti. Izgube tekočine ne smejo presegati 1500 ml. Med diagnostično histeroskopijo te izgube običajno ne presegajo 100-150 ml, med manjšimi operacijami pa 500 ml. Ko je maternica perforirana, se izguba tekočine takoj močno poveča, preneha teči skozi ventil ali maternični vrat in ostane v trebušni votlini.

Za širjenje maternične votline ločimo visokomolekularne in nizkomolekularne tekočine.

Visokomolekularne tekočine: 32 % dekstrana (giscon) in 70 % dekstroze. Ohranjajo potrebno raztezanje maternične votline, se ne mešajo s krvjo in zagotavljajo dober pregled. Že 10–20 ml takšne raztopine, vbrizgane v maternično votlino z brizgo, zadostuje za jasen pregled. Vendar so visokomolekularne raztopine precej drage in zelo viskozne, kar povzroča težave pri delu. Potrebno je skrbno čiščenje in izpiranje instrumentov, da se prepreči blokada pip za dovod in odtok tekočine, ko se te raztopine izsušijo. Najpomembnejša pomanjkljivost teh medijev je možnost anafilaktične reakcije in koagulopatije. Če se histeroskopija odloži, lahko dekstran vstopi v trebušno votlino in se zaradi hiperosmolarnih lastnosti absorbira v žilno strugo, kar povzroči njeno preobremenitev, kar lahko povzroči pljučni edem ali DIC sindrom. Cleary et al. (1985) so v svojih študijah pokazali, da se za vsakih 100 ml visokomolekularnega dekstrana, ki vstopi v žilno strugo, volumen krvi v krvnem obtoku poveča za 800 ml. Poleg tega se absorpcija teh raztopin iz trebušne votline odvija počasi in doseže vrhunec šele do 3. do 4. dne.

Zaradi vseh teh pomanjkljivosti se tekoči mediji z visoko molekulsko maso trenutno uporabljajo izjemno redko, v nekaterih državah (na primer v Združenem kraljestvu) pa je njihova uporaba pri histeroskopiji prepovedana.

Nizkomolekularne raztopine: destilirana voda, fiziološka raztopina, Ringerjeva in Hartmannova raztopina, 1,5 % raztopina glicina, 3 in 5 % raztopina sorbitola, 5 % raztopina glukoze, manitol. To so glavni dilatacijski mediji, ki se uporabljajo v sodobni histeroskopiji.

1. Destilirana voda se lahko uporablja za diagnostično in operativno histeroskopijo, kratkotrajne manipulacije in operacije. Pomembno je vedeti, da se pri absorpciji več kot 500 ml destilirane vode v žilno strugo poveča tveganje za intravaskularno hemolizo, hemoglobinurijo in posledično odpoved ledvic.
2. Fiziološke raztopine, Ringerjeva in Hartmannova raztopina so na voljo in poceni mediji. Te tekočine so izotonične s krvno plazmo in se zlahka odstranijo iz žilnega sistema, ne da bi pri tem povzročile resne težave. Izotonične raztopine se uspešno uporabljajo med histeroskopijo ob ozadju krvavitve iz maternice, saj se zlahka raztopijo v krvi, izperejo kri in delce izrezanega tkiva iz maternične votline ter zagotavljajo dokaj dobro vidljivost. Te raztopine so zaradi svoje električne prevodnosti nesprejemljive v elektrokirurgiji in so priporočljive le za diagnostično histeroskopijo, operacije z mehansko disekcijo tkiva in lasersko kirurgijo.
3. Za elektrokirurške operacije se uporabljajo neelektrolitne raztopine glicina, sorbitola in manitola. Dovoljena je uporaba 5% raztopine glukoze, reopoliglucina in poliglucina. So precej poceni in dostopni, vendar njihova uporaba zahteva skrbno spremljanje volumna vnesene in odstranjene tekočine. Razlika ne sme presegati 1500-2000 ml, da se prepreči znatno povečanje volumna krvi v krvnem obtoku, kar vodi do elektrolitskih motenj, pljučnega in možganskega edema.
   • Glicin je 1,5-odstotna raztopina aminokisline glicina, njegova uporaba pa je bila prvič opisana leta 1948 (Nesbit in Glickman). Po absorpciji se glicin presnovi in izloči iz telesa preko ledvic in jeter. Zato se glicin v primerih disfunkcije jeter in ledvic predpisuje previdno. Opisani so primeri dilucijske hiponatremije tako pri transuretralni resekciji prostate kot pri intrauterini resektoskopiji.
   • 5% sorbitol, 5% glukoza - izotonične raztopine, ki se zlahka mešajo s krvjo, zagotavljajo dokaj dobro vidljivost in se hitro izločijo iz telesa. Če velika količina teh raztopin vstopi v žilno strugo, sta možni hiponatremija in pooperativna hiperglikemija.
   • Manitol je hipertonična raztopina z močnim diuretičnim učinkom, saj odstranjuje predvsem natrij in zelo malo kalija. Posledično lahko manitol povzroči znatne elektrolitske motnje in pljučni edem.

Tekoči mediji, ki se uporabljajo za razširitev maternične votline, imajo torej naslednje pomanjkljivosti:

• Zmanjšanje vidnega polja za 30°.
• Povečano tveganje za nalezljive zaplete.
• Pri uporabi raztopin z visoko molekulsko maso obstaja tveganje za anafilaktični šok, pljučni edem in koagulopatijo.
• Možnost preobremenitve žilne reže z vsemi posledičnimi posledicami.

Tehnika

Pri izvajanju tekoče histeroskopije z uporabo različnih mehanskih naprav za dovajanje tekočine je priporočljivo maksimalno razširiti cervikalni kanal za boljši odtok tekočine (Hegarjevi dilatatorji do št. 11-12).

Pri uporabi sistema s stalnim dovodom in odtokom tekočine ter delujočega histeroskopa (kontinuiran pretok) je priporočljivo razširiti cervikalni kanal do št. 9-9,5.

Teleskop se namesti v telo histeroskopa in pritrdi z zaklepno zaponko. Na histeroskop so pritrjeni fleksibilen svetlobni vodnik z virom svetlobe, prevodnik, ki napravo povezuje z medijem za dilatacijo maternične votline, in video kamera. Pred vstavitvijo histeroskopa v maternično votlino se preveri dovod tekočine, namenjene dilataciji maternične votline, vklopi se vir svetlobe in kamera se fokusira.

Histeroskop se vstavi v cervikalni kanal in se pod vizualnim nadzorom postopoma pomika navznoter. Počaka se čas, potreben za zadostno razširitev maternične votline. Ustja jajcevodov služijo kot orientacijski elementi, ki zagotavljajo, da je histeroskop v votlini. Če plinski mehurčki ali kri motijo pregled, je treba malo počakati, da jih iztekajoča tekočina izvleče.

Najbolje je, da histeroskop najprej vstavite z dovodnim ventilom napol odprtim in izvodnim ventilom popolnoma odprtim. Po potrebi lahko te ventile delno zaprete ali popolnoma odprete, da uravnavate stopnjo raztegnjenosti maternične votline in izboljšate vidljivost.

Vse stene maternične votline, območje ustja jajcevodov in cervikalni kanal na izhodu se skrbno pregledajo eno za drugo. Med pregledom je treba biti pozoren na barvo in debelino endometrija, njegovo skladnost z dnevom menstrualno-jajčnega cikla, obliko in velikost maternične votline, prisotnost patoloških formacij in vključkov, relief sten ter stanje ustja jajcevodov.

Če se odkrije fokalna patologija endometrija, se z biopsijskimi kleščami, ki se vstavijo skozi kirurški kanal histeroskopa, izvede ciljna biopsija. Če ni fokalne patologije, se teleskop odstrani iz maternice in se izvede ločena diagnostična kiretaža maternične sluznice. Kiretaža je lahko mehanska ali vakuumska.

Glavni vzroki za slabo vidljivost so lahko plinski mehurčki, kri in nezadostna osvetlitev. Pri uporabi tekoče histeroskopije je treba skrbno spremljati sistem za dovajanje tekočine, da se prepreči vdor zraka pod tlakom, in vzdrževati optimalen pretok tekočine za izpiranje maternične votline od krvi.

Mikrohisteroskopija

Trenutno sta znani dve vrsti Hamoujevega mikrohisteroskopa - I in II. Njihove značilnosti so bile predstavljene zgoraj.

Mikrohisteroskop I je originalen večnamenski instrument. Uporablja se lahko za makro- in mikroskopski pregled maternične sluznice. Makroskopsko se sluznica pregleda s panoramskim posnetkom, mikroskopski pregled celic pa se izvede s kontaktno metodo po intravitalnem barvanju celic.

Najprej se opravi standardni panoramski pregled, pri čemer se posebna pozornost nameni, če je le mogoče, atravmatskemu prehodu skozi cervikalni kanal pod stalnim vizualnim nadzorom.

S postopnim uvajanjem histeroskopa se pregleda sluznica cervikalnega kanala, nato pa se panoramsko pregleda celotna maternična votlina z vrtenjem endoskopa. Če obstaja sum na atipične spremembe v endometriju, se direktni okular zamenja z lateralnim in se izvede panoramski pregled sluznice maternične votline z 20-kratno povečavo. S to povečavo je mogoče oceniti gostoto žleznih struktur endometrija, pa tudi prisotnost ali odsotnost distrofičnih in drugih sprememb, naravo lokacije žil. Z enako povečavo se izvede podroben pregled sluznice cervikalnega kanala, zlasti njenega distalnega dela (cervikoskopija). Nato se izvede mikrokolpohisteroskopija.

Prva faza pregleda materničnega vratu z mikrohisteroskopom (20-kratna povečava) je kolposkopija. Nato se maternični vrat obdela z raztopino metilenskega modrega. Povečava se spremeni na 60-kratno in se izvede mikroskopski pregled z direktnim okularjem, tako da se njegov distalni konec dotakne tkiv materničnega vratu. Slika se fokusira z vijakom. Ta povečava omogoča pregled celičnih struktur in prepoznavanje atipičnih področij. Posebna pozornost se posveča transformacijskemu območju.

Druga faza mikrokolposkopije je pregled materničnega vratu s 150-kratno povečavo slike, pregled na celični ravni. Pregled se izvaja skozi stranski okular, distalni konec pa se pritisne na epitelij. S takšno povečavo se pregledajo le patološka področja (na primer proliferacijske cone).

Tehnika mikrokolpohisteroskopije je precej zapletena in zahteva bogate izkušnje ne toliko s histeroskopijo kot s citologijo in histologijo. Kompleksnost ocenjevanja slik je tudi v tem, da se celice pregledajo po intravitalnem barvanju. Zaradi navedenih razlogov mikrohisteroskop I in mikrokolpohisteroskopija nista našla široke uporabe.

Mikrohisteroskop II se pogosto uporablja pri operativni histeroskopiji. Ta model omogoča panoramski pregled maternične votline brez povečave, makrohisteroskopijo z 20-kratno povečavo in mikrohisteroskopijo z 80-kratno povečavo. Tehnika uporabe je enaka kot zgoraj opisana. Z mikrohisteroskopom II se izvajajo operativni histeroskopski posegi z uporabo poltogih in togih kirurških endoskopskih instrumentov. Poleg tega se z istim teleskopom uporablja resektoskop.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]