Miokardni infarkt: diagnoza

Na miokardni infarkt je treba posumiti pri moških, starejših od 30 let, in ženskah, starejših od 40 let (v mlajši starosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo), če je vodilni simptom bolečina ali nelagodje v prsih. Bolečino je treba razlikovati od bolečine zaradi pljučnice, pljučne embolije, perikarditisa, zloma reber, spazma požiralnika, akutne disekcije aorte, ledvične kolike, infarkta vranice ali različnih trebušnih bolezni. Pri bolnikih s predhodno diagnosticirano kilo, peptično razjedo ali patologijo žolčnika zdravnik ne sme poskušati pojasniti novih simptomov izključno s temi boleznimi.

Pri vsakem AKS so pristopi k obravnavi bolnikov enaki: opraviti začetni in serijski EKG, preučiti aktivnost srčno specifičnih encimov v dinamiki, kar nam omogoča razlikovanje med nestabilno angino pektoris, hipertenzijo srca (HSTHM) in hipertenzijo srca (STHM). Vsak urgentni oddelek mora imeti diagnostični sistem za takojšnjo identifikacijo bolnikov z bolečinami v prsih za njihov nujni pregled in EKG. Izvajata se tudi pulzna oksimetrija in rentgensko slikanje prsnega koša (predvsem za odkrivanje razširitve mediastinuma, kar kaže na disekcijo aorte).

[ 1 ]

Elektrokardiografija

EKG je najpomembnejša preiskava in jo je treba opraviti v 10 minutah po sprejemu. EKG je ključni trenutek pri določanju taktike, saj dajanje fibrinolitičnih zdravil koristi bolnikom s STHM, vendar lahko poveča tveganje pri bolnikih s HSTHM.

Pri bolnikih s STHM je začetni EKG običajno diagnostičen, ker kaže elevacijo segmenta > 1 mm v dveh ali več sosednjih odvodih, ki predstavljajo lokacijo lezije. Nenormalni val ni potreben za diagnozo. EKG je treba natančno prebrati, ker je elevacija segmenta lahko majhna, zlasti v spodnjih odvodih (II, III, aVF). Včasih je zdravnikova pozornost pomotoma usmerjena na odvode, ki kažejo depresijo segmenta. Ob prisotnosti značilnih simptomov ima elevacija segmenta specifičnost 90 % in občutljivost 45 % za diagnozo miokardnega infarkta. Serijska analiza EKG serije (izvedena vsakih 8 ur prvi dan, nato dnevno) omogoča prepoznavanje dinamike sprememb z njihovim postopnim obratnim razvojem ali pojavom nenormalnih valov, kar omogoča potrditev diagnoze v nekaj dneh.

Ker se netransmuralni miokardni infarkt običajno pojavi v subendokardni ali intramuralni plasti, ne povzroča diagnostičnih valov ali pomembnih elevacij segmentov. Za takšne miokardne infarkte so običajno značilne različne spremembe ST-T, ki so manj pomembne, spremenljive ali negotove in jih je včasih težko interpretirati (HSTHM). Če se takšne spremembe s ponovljenimi EKG-ji nekoliko izboljšajo (ali poslabšajo), je ishemija verjetna. Kadar pa ponovljeni EKG-ji ostanejo nespremenjeni, je diagnoza akutnega miokardnega infarkta malo verjetna in če klinične ugotovitve, ki kažejo na miokardni infarkt, vztrajajo, je treba za postavitev diagnoze uporabiti druga merila. Normalen EKG pri bolniku brez bolečin ne izključuje nestabilne angine pektoris; normalen elektrokardiogram, posnet na ozadju sindroma bolečine, čeprav ne izključuje angine pektoris, kaže na verjetnost drugega vzroka bolečine.

Če obstaja sum na miokardni infarkt desnega prekata, se običajno izvede 15-odvodni EKG; dodatni odvodi se posnamejo v V ₄ R in (za odkrivanje posteriornega miokardnega infarkta) v V ₈ in V ₉.

EKG diagnoza miokardnega infarkta (MI) je težja, če je prisoten blok leve vejice, ker so EKG izvidi podobni izvidom pri stomatološki miokardni atrofiji (SMTHM). Elevacija segmenta, skladna s kompleksom QRS, kaže na miokardni infarkt, prav tako elevacija segmenta za več kot 5 mm v vsaj dveh prekordialnih odvodih. Na splošno se vsak bolnik s kliničnimi značilnostmi, ki kažejo na MI in razvoj bloka leve vejice (ali če pred dogodkom ni bilo znano, da je prisoten), obravnava kot bolnik s STHM.

EKG pri miokardnem infarktu z valom Q

Velike žariščne spremembe. EKG se uporablja za diagnosticiranje miokardnega infarkta z valom Q, določanje stadija miokardnega infarkta in lokalizacijo velikih žariščnih sprememb.

Patološki val Q se v večini primerov začne oblikovati po 2 urah in se v celoti oblikuje v 12–24 urah. Pri nekaterih bolnikih se patološki val Q oblikuje v eni uri po pojavu simptomov miokardnega infarkta. Val AQ s širino 0,04 s ali več (ali 0,03 s, če je njegova globina večja od 1/3 vala R) ali kompleks QS velja za patološkega. Poleg tega se vsak, tudi "drobcen" val Q (q), šteje za patološkega, če je zabeležen v prsnih odvodih V1–V3 ali v spodnjih odvodih (II, III, aVF) – kompleksih qrS. Ameriški kolegij kardiologov je predlagal, da se valovi Q s širino 0,03 s ali več in globino 1 mm ali več, kot tudi kateri koli Q v odvodih V1–V3, obravnavajo kot znak infarkta. Pojav bloka leve krake je razvrščen kot "nedoločena vrsta miokardnega infarkta" (ACC, 2001).

Lokalizacija velikih žariščnih sprememb

Običajno ločimo 4 glavne lokalizacije infarkta: sprednjo, lateralno, spodnjo in zadnjo. Miokardni infarkt spodnje lokalizacije se včasih imenuje posteriorni ali posteriorni diafragmalni, posteriorni infarkt pa tudi posterobazalni ali "pravi posteriorni".

Če so v odvodih V1-4 zabeležene velike žariščne spremembe EKG, se diagnosticira anteriorno-septalni infarkt; če so v odvodih I, aVL, V5-6, se diagnosticira lateralni infarkt (če so velike žariščne spremembe zabeležene le v odvodu aVL, govorijo o "visokem lateralnem infarktu"); s spremembami v spodnjih odvodih II, III, aVF se diagnosticira spodnji infarkt. Posteriorni (ali posterobazalni) miokardni infarkt prepoznamo po recipročnih spremembah v odvodih V1-2 - vse je "obrnjeno" ("obrnjen MI"): namesto Q - povečanje in razširitev vala R, namesto elevacije segmenta ST - depresija segmenta ST, namesto negativnega vala T - pozitiven val T. Dodatnega pomena pri prepoznavanju neposrednih EKG znakov posteriornega miokardnega infarkta (valov Q) je registracija posteriornih odvodov V8-V9 (na levi vzdolž skapularne in paravertebralne črte). V večini primerov bolniki s posteriornim infarktom hkrati razvijejo spodnji ali lateralni infarkt, ki pogosto zajame desni prekat. Izoliran posteriorni infarkt je precej redek pojav.

Med naštetimi lokalizacijami miokardnega infarkta so najtežje zaznavne spremembe v posteriorni in visoki lateralni lokalizaciji. Zato je treba v odsotnosti očitnih EKG sprememb pri bolniku s sumom na miokardni infarkt najprej izključiti prisotnost znakov infarkta v teh lokalizacijah (spremembe v odvodih V1-2 ali aVL).

Bolniki z veliko-fokalnim spodnjim infarktom imajo pogosto (do 50 %) tudi infarkt desnega prekata, pri čemer jih ima 15 % hemodinamsko pomemben miokardni infarkt desnega prekata (znaki odpovedi desnega prekata, hipotenzija, šok in AV blok stopnje II-III se razvijejo veliko pogosteje). Znak prizadetosti desnega prekata je elevacija ST segmenta v odvodu VI pri bolniku z spodnjim infarktom. Za potrditev prisotnosti infarkta desnega prekata je potrebno posneti EKG v desnih prsnih odvodih VR4-VR6 - elevacija ST segmenta 1 mm ali več je znak prizadetosti desnega prekata. Treba je opozoriti, da elevacija ST segmenta v desnih prsnih odvodih ne traja dolgo - približno 10 ur.

Kot smo že omenili, je pri miokardnem infarktu brez vala Q nemogoče natančno določiti lokalizacijo lezije z EKG, saj depresija segmenta ST ali negativni vali T ne odražajo lokalizacije ishemije ali fokalne miokardne nekroze. Vendar pa je običajno opaziti lokalizacijo EKG sprememb (anteroseptalni, spodnji ali lateralni) ali preprosto navesti EKG odvode, v katerih so te spremembe zabeležene. Pri 10–20 % bolnikov z miokardnim infarktom brez vala Q je elevacija segmenta ST opažena v zgodnji fazi – v teh primerih je mogoče bolj ali manj natančno določiti lokalizacijo miokardnega infarkta (po katerem običajno opazimo depresijo segmenta ST in/ali inverzijo vala T).

Trajanje EKG sprememb pri miokardnem infarktu brez vala Q je lahko od nekaj minut ali ur do nekaj tednov ali mesecev.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Srčno specifični označevalci

Srčni označevalci so miokardni encimi (npr. CK-MB) in celične komponente (npr. troponin I, troponin T, mioglobin), ki se po nekrozi miokardnih celic sprostijo v krvni obtok. Označevalci se pojavijo ob različnih časih po poškodbi in se različno zmanjšajo. Več različnih označevalcev se običajno meri v intervalih, običajno vsakih 6 do 8 ur en dan. Novejši testi na mestu oskrbe so bolj priročni in občutljivi, če se izvajajo v krajših intervalih (npr. ob predstavitvi in nato po 1, 3 in 6 urah).

Kriterij za postavitev diagnoze miokardnega infarkta je odkrivanje povečane ravni biokemičnih markerjev miokardne nekroze. Vendar pa se povišane ravni markerjev miokardne nekroze začnejo določati šele 4-6 ur po nastopu miokardnega infarkta, zato se običajno določijo po hospitalizaciji bolnika. Poleg tega v predbolnišnični fazi ni treba ugotavljati znakov miokardne nekroze, saj to ne vpliva na izbiro terapevtskih ukrepov.

Glavni označevalec miokardne nekroze je zvišanje ravni srčnih troponinov T ("ti") in I ("ai"). Zvišanje ravni troponinov (in posledična dinamika) je najbolj občutljiv in specifičen označevalec miokardnega infarkta (miokardne nekroze) v kliničnih manifestacijah, ki ustrezajo prisotnosti akutnega koronarnega sindroma (zvišanje ravni troponinov lahko opazimo tudi pri miokardni poškodbi "neishemične" etiologije: miokarditis, pljučna embolija, srčno popuščanje, kronična ledvična odpoved).

Določanje troponina lahko odkrije poškodbo miokarda pri približno tretjini bolnikov z miokardnim infarktom, ki nimajo povišane vrednosti MB CPK. Povišanje troponina se začne 6 ur po nastopu miokardnega infarkta in ostane povišano 7–14 dni.

"Klasični" označevalec miokardnega infarkta je povečanje aktivnosti ali mase izoencima MB CPK ("srčno specifičen" izoencim kreatin fosfokinaze). Običajno aktivnost MB CPK ne presega 3 % celotne aktivnosti CPK. Pri miokardnem infarktu opazimo povečanje MB CPK za več kot 5 % celotne CPK (do 15 % ali več). Zanesljiva doživljenjska diagnostika drobnožariščnega miokardnega infarkta je postala mogoča šele po uvedbi metod za določanje aktivnosti MB CPK v klinično prakso.

Manj specifična je sprememba aktivnosti izoencimov LDH: povečanje aktivnosti pretežno LDH1, povečanje razmerja LDH1/LDH2 (več kot 1,0). Zgodnejšo diagnozo je mogoče postaviti z določitvijo izooblik CPK. Največje povečanje aktivnosti oziroma povečanje mase CPK ("vrh CPK") opazimo prvi dan miokardnega infarkta, nato pa opazimo zmanjšanje in vrnitev na začetno raven.

Določanje aktivnosti LDH in njegovih izoencimov je indicirano pri poznem sprejemu bolnikov (po 24 urah ali več). Vrh LDH je opazen 3. do 4. dan miokardnega infarkta. Poleg povečanja aktivnosti ali mase encimov se pri miokardnem infarktu opazi tudi povečanje vsebnosti mioglobina. Mioglobin je najzgodnejši (v prvih 1-4 urah), a nespecifičen označevalec miokardne nekroze.

Ravni troponina so najbolj zanesljivi označevalci za diagnosticiranje miokardnega infarkta, vendar so lahko povišane pri miokardni ishemiji brez infarkta; visoke vrednosti (dejanske vrednosti so odvisne od metode določanja) veljajo za diagnostične. Mejne ravni troponina pri bolnikih s progresivno angino pektoris kažejo na veliko tveganje za prihodnje neželene dogodke in s tem na potrebo po nadaljnjem ocenjevanju in zdravljenju. Lažno pozitivni rezultati se včasih dobijo pri srčnem in ledvičnem popuščanju. Aktivnost CK-MB je manj specifičen označevalec. Lažno pozitivni rezultati se pojavijo pri ledvični odpovedi, hipotiroidizmu in okvari skeletnih mišic. Ravni mioglobina niso specifične za miokardni infarkt, ker pa se njihove ravni zvišajo prej kot drugi označevalci, so lahko zgodnji diagnostični namig, ki pomaga pri diagnozi ob prisotnosti nenavadnih sprememb v EKG podatkih.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ehokardiografija

Ehokardiografija se pogosto uporablja za odkrivanje področij regionalnih motenj kontraktilnosti. Poleg odkrivanja področij hipokinezije, akinezije ali diskinezije je ehokardiografski znak ishemije ali infarkta odsotnost sistolične odebelitve stene levega prekata (ali celo njeno tanjšanje med sistolo). Ehokardiografija pomaga odkriti znake miokardnega infarkta zadnje stene, miokardnega infarkta desnega prekata ter določiti lokalizacijo miokardnega infarkta pri bolnikih z blokom leve krake. Ehokardiografija je zelo pomembna pri diagnosticiranju številnih zapletov miokardnega infarkta (ruptura papilarne mišice, ruptura interventrikularnega septuma, anevrizma in "psevdoanevrizma" levega prekata, perikardialni izliv, odkrivanje trombov v srčnih votlinah in ocena tveganja za trombembolijo).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Druge študije

Rutinski laboratorijski testi niso diagnostični, lahko pa pokažejo nekatere nepravilnosti, ki se lahko pojavijo pri nekrozi tkiva (npr. povečana sedimentacija eritrocitov, zmerno povečanje števila levkocitov s premikom števila levkocitov v levo).

Slikovne preiskave niso potrebne za diagnozo, če srčni označevalci ali izvidi EKG-ja podpirajo diagnozo. Vendar pa je pri bolnikih z miokardnim infarktom ehokardiografija ob postelji neprecenljiva pri odkrivanju nepravilnosti v kontraktilnosti miokarda. Bolniki z znaki AKS, vendar z normalnimi izvidi EKG-ja in normalnimi srčnimi označevalci, se pred ali kmalu po odpustu iz bolnišnice opravijo obremenitveno testiranje s slikanjem (radioizotopska ali ehokardiografska preiskava, opravljena med vadbo ali farmakološkim stresom). Spremembe, odkrite pri takih bolnikih, kažejo na veliko tveganje za zaplete v naslednjih 3 do 6 mesecih.

Kateterizacija desnega srca z balonskim pljučnim katetrom se lahko uporabi za merjenje tlaka v desnem srcu, tlaka v pljučni arteriji, tlaka okluzije pljučne arterije in srčnega iztisa. Ta test se običajno izvede le, če ima bolnik hude zaplete (npr. hudo srčno popuščanje, hipoksijo, hipotenzijo).

Koronarna angiografija se najpogosteje uporablja za sočasno diagnozo in zdravljenje (npr. angioplastika, stentiranje). Vendar pa se lahko uporablja tudi v diagnostične namene pri bolnikih z znaki trajajoče ishemije (na podlagi EKG in kliničnih izvidov), hemodinamske nestabilnosti, trajajočih ventrikularnih tahiaritmij in drugih stanj, ki kažejo na ponovitev ishemičnih epizod.

Formulacija diagnoze miokardnega infarkta

„Anteroseptalni miokardni infarkt z valovom Q (datum pojava simptomov miokardnega infarkta); „Miokardni infarkt brez valova Q (datum pojava simptomov).“ V prvih nekaj dneh miokardnega infarkta mnogi kardiologi v diagnozo vključijo definicijo „akutni“ (formalno se za akutno obdobje miokardnega infarkta šteje 1 mesec). Specifična merila za akutno in subakutno obdobje so opredeljena le za EKG znake nezapletenega miokardnega infarkta z valovom Q. Po diagnozi miokardnega infarkta so navedeni zapleti in sočasne bolezni.