Miokardni infarkt: prognoza in rehabilitacija

Rehabilitacija in zdravljenje v ambulantni fazi

Telesna aktivnost se v prvih 3 do 6 tednih po odpustu postopoma povečuje. Spodbuja se ponovna spolna aktivnost, ki je za bolnika pogosto zaskrbljujoča, in druga zmerna telesna aktivnost. Če se dobro srčno delovanje ohrani 6 tednov po akutnem miokardnem infarktu, lahko večina bolnikov nadaljuje z normalno aktivnostjo. Racionalen program telesne aktivnosti, ki upošteva življenjski slog, starost in srčno stanje, zmanjša tveganje za ishemične dogodke in izboljša splošno počutje.

Akutno obdobje bolezni in zdravljenje AKS je treba izkoristiti za razvoj močne motivacije za spremembo dejavnikov tveganja pri bolniku. Pri ocenjevanju bolnikovega fizičnega in čustvenega stanja ter pogovoru z njim o njih se je treba pogovoriti o življenjskem slogu (vključno s kajenjem, prehrano, režimom dela in počitka, potrebo po telesni vadbi), saj lahko odprava dejavnikov tveganja izboljša prognozo.

Zdravila. Nekatera zdravila znatno zmanjšajo tveganje za smrtnost po miokardnem infarktu in jih je treba vedno uporabljati, razen če obstajajo kontraindikacije ali intoleranca.

Acetilsalicilna kislina zmanjša umrljivost in pogostost ponavljajočih se infarktov pri bolnikih, ki so preboleli miokardni infarkt, za 15 do 30 %. Za dolgotrajno uporabo je priporočljiv hitro raztapljalni aspirin v odmerku 81 mg enkrat na dan. Podatki kažejo, da sočasna uporaba varfarina z acetilsalicilno kislino ali brez nje zmanjša umrljivost in pogostost ponavljajočih se infarktov.

Zaviralci adrenergičnih receptorjev β veljajo za standardno terapijo. Najbolj dostopni zaviralci adrenergičnih receptorjev β (kot so acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol, timolol) zmanjšajo umrljivost po miokardnem infarktu za približno 25 % za vsaj 7 let.

Zaviralci ACE se predpisujejo vsem bolnikom, ki so preboleli miokardni infarkt. Ta zdravila lahko zagotovijo dolgoročno zaščito srca z izboljšanjem delovanja endotelija. Če bolnik zaviralcev ACE ne prenaša, na primer zaradi kašlja ali alergijskega izpuščaja (ne pa zaradi žilnega edema ali odpovedi ledvic), jih lahko nadomestijo zaviralci receptorjev angiotenzina II.

Bolnikom so indicirani tudi zaviralci reduktaze HMG-CoA (statini). Znižanje ravni holesterola po miokardnem infarktu zmanjša pojavnost ponavljajočih se ishemičnih dogodkov in umrljivost pri bolnikih s povišanimi ali normalnimi ravnmi holesterola. Statini so verjetno koristni pri bolnikih po miokardnem infarktu, ne glede na začetne ravni holesterola. Bolniki po miokardnem infarktu, ki imajo dislipidemijo, povezano z nizkim HDL ali povišanimi trigliceridi, lahko imajo koristi od fibratov, vendar njihova učinkovitost še ni bila eksperimentalno potrjena. Hipolipidemična terapija je indicirana dolgotrajno, če ni pomembnih neželenih učinkov.

Prognoza miokardnega infarkta

Nestabilna angina pektoris. Približno 30 % bolnikov z nestabilno angino pektoris doživi miokardni infarkt v 3 mesecih po epizodi; nenadna smrt se pojavi manj pogosto. Zaznavne spremembe EKG skupaj z bolečinami v prsih kažejo na večje tveganje za poznejši miokardni infarkt ali smrt.

Miokardni infarkt brez elevacije ST-segmenta in miokardni infarkt z elevacijo ST-segmenta. Skupna stopnja umrljivosti je približno 30 %, pri čemer 50 % do 60 % teh bolnikov umre pred bolnišničnim sprejemom (običajno zaradi ventrikularne fibrilacije). Bolnišnična umrljivost je približno 10 % (večinoma zaradi kardiogenega šoka), vendar se znatno razlikuje glede na resnost srčnega popuščanja. Večina bolnikov, ki umrejo zaradi kardiogenega šoka, ima kombinacijo infarkta in postinfarktne kardioskleroze ali pa nov miokardni infarkt zajame vsaj 50 % mase levega prekata. Pet kliničnih značilnosti napoveduje 90 % umrljivosti pri bolnikih s STHM: starejša starost (31 % celotne umrljivosti), nizek sistolični krvni tlak (24 %), razred > 1 (15 %), visoka srčna frekvenca (12 %) in anteriorna lokacija (6 %). Umrljivost je nekoliko višja pri bolnikih s sladkorno boleznijo in ženskah.

Smrtnost med bolniki, ki so bili prvič hospitalizirani, je v prvem letu po akutnem miokardnem infarktu od 8 % do 10 %. Večina smrti se pojavi v prvih 3 do 4 mesecih. Vztrajna ventrikularna aritmija, srčno popuščanje, slaba ventrikularna funkcija in vztrajna ishemija so označevalci visokega tveganja. Mnogi strokovnjaki priporočajo izvedbo stresnega testa z EKG pred ali v 6 tednih po odpustu iz bolnišnice. Dober rezultat testa brez sprememb v EKG izvidih je povezan z ugodno prognozo; nadaljnje testiranje običajno ni potrebno. Nizka toleranca za telesno vadbo je povezana s slabo prognozo.

Stanje srčne funkcije po okrevanju je v veliki meri odvisno od tega, koliko delujočega miokarda ostane po akutnem napadu. Novi poškodbi se dodajo brazgotine prejšnjih miokardnih infarktov. V primeru poškodbe > 50 mase levega prekata je dolga pričakovana življenjska doba malo verjetna.

Killipova klasifikacija in umrljivost zaradi akutnega miokardnega infarkta*

Razred	RO 2	Simptomi	Bolnišnična umrljivost, %
1	Normalno	Ni znakov odpovedi levega prekata	3–5
Drugi	Rahlo zmanjšano	Blaga do zmerna odpoved levega prekata	6–10
III.	Zmanjšano	Huda odpoved levega prekata, pljučni edem	20–30
IV.	Huda stopnja insuficience	Kardiogeni šok: arterijska hipotenzija, tahikardija, motnje zavesti, hladne okončine, oligurija, hipoksija	>80

Ugotovljeno med ponavljajočimi se pregledi bolnika med potekom bolezni. Ugotovljeno, ali bolnik diha zrak iz prostora.