Motnje govora pri alaliji

V Alaliji je govor oslabljen, ko sta sluh in inteligenca sprva normalna. Patologijo povzročajo organske poškodbe možganov v intrauterinem obdobju ali pred tretjim letom življenja. Za motnje govora v Alaliji je značilna motnja fonetično-fonemične, leksične in slovnične strukture. Poleg tega so lahko prisotne patologije, ki niso duhovni: koordinacije in motorične motnje, zaznavanje in senzorične motnje, psihopatologije. Govorni motnje se kažejo na različne načine, kar je odvisno od vrste in stopnje Alalije. [1]

Govorna in ne-govorna simptomatologija Alalije

Razlikovanje je med motornimi, senzoričnimi in kombiniranimi (senzimotornimi) alaliji.

Za motorično Alalijo je značilno oslabljeno oblikovanje ekspresivne govorne dejavnosti, govorna praksa, artikulacija, tekočnost, vendar otrok razume govor, naslovljen nanj. Na nevrološki strani je motorična Alalia pogosto kombinirana z žariščno simptomatologijo, veliko alalnih otrok pa je levo. Encefalografija lahko odkrije regionalno inhibicijo ali epileptiformno aktivnost.

Razumevanje govora je oslabljeno pri senzorični Alaliji, medtem ko je osnovno sluh ohranjen, je sekundarni nezadostni razvoj lastnega govora. V večji meri vpliva področje govorniške gnoze: zvočna analiza je oslabljena, ki velja za zaznani govor. Med sliko zvoka in predmetom ni povezave. Tako dojenček sliši, vendar ne razume izgovorov, naslovljenih nanj, ki jih označuje izraz slušna agnozija.

Identifikacija in diagnoza Alalije je težka. Pomembno je izključiti izgubo sluha in psihopatologijo. Pogosto morajo strokovnjaki nekaj mesecev opazovati otroka, zabeležiti vse obstoječe motnje govora in druge lastnosti.

Drugi znaki Alalije vključujejo:

• Motor Alalia: nerazvito gibanje zgornjih okončin, slabo koordinacijo, zmanjšana učinkovitost, pojav govora šele po 3-4 letih, pomanjkanje sposobnosti izražanja lastnih misli z besedami, verbalnimi substitucijami, napačno gradnjo stavkov, pomanjkanje želje po izražanju, kapricičnost, zamernost, zameritev, nagnjenost po odcepitvi, vznemirljivosti.
• Senzorična Alalia: oslabljena percepcija govora, verbalno ponavljanje (Echolalia), splošna zadržanost; nadomeščanje črk v besedah, združi dve besedi v eno, prekomerno vzbujalnost, impulzivnost, pogosta depresija; Pomanjkanje razumevanja odnosa med besedo in njegovim predmetom.

Sensomotor Alalia združuje motorične in govorne motnje, zato je simptomatologija te patologije širša, zdravljenje pa je bolj zapleteno.

Govorna simptomatologija v Alaliji

V motorični Alaliji je izrazito nerazvitost vseh govornih vidikov: fonetična, fonemična, leksikalna, oblikovana besedna struktura, skladenjska, morfološka, pa tudi vse vrste govorne funkcije, oralni in pisni govor. Otrokom je težko uresničiti tudi znane besede.

Za fonetično zasnovo je značilno:

• Največja ohranitev tempa, ritma, intonacije, volumna in drugih prozodičnih komponent;
• Prisotnost več periodičnih zvočnih substitucij (predvsem soglasniki zvokov);
• Močno neskladje med razmeroma normalnim ponavljanjem nekaterih zvokov in njihovo uporabo v govoru.

Silabična struktura je namerno poenostavljena, individualni (težki za otroka) zvoki in zlogi so izpuščeni, nadomestitve zvokov, zlog, črk ali besed opazijo permutacije. Izkrivljanja so nestabilna in raznolika.

Glede na skladenjske in morfološke motnje govora so odkrite težave pri oblikovanju izrekov. Fraze so skrajšane, strukturno poenostavljene, s številnimi opustitvami (predlogi so večinoma izpuščeni). Zaključki primera so napačno izbrani, izrazini stavki spadajo v preproste nepovezane kazni.

Predšolski otroci lahko zvenijo le sintaktično banalne stavke. Šolci identificirajo samo temo in redko predikat vseh predlaganih članov skupnega stavka, ne morejo neodvisno določiti elementov slovnične strukture.

Glede na ozadje govornih motenj v Alaliji ni avtomatizacije postopka, dinamični stereotip govorni funkciji ni dovolj razvit, se oblikuje posebna napačna vrsta jezikovnega vedenja.

Primarna strukturna povezava v govorni motnji je neoblikovana poljubna govorna funkcija. Sekundarna povezava je oslabljena komunikacijska dejavnost z rednimi znaki govora in vedenjskega negativizma. [2]

Struktura in mobilnost govornega aparata v Alaliji

Človeški govorni aparat je sestavljen iz osrednjega in obrobnega oddelka. Osrednji oddelek predstavljajo neposredno možgani in korteks, subkortikalna vozlišča, prevodni kanali in živčna jedra. Sestavni deli perifernega oddelka so izvršilni govorni organi, vključno z elementi kosti in hrustanca, muskulaturo in ligamentnimi aparati ter senzoričnimi in motoričnimi živci, ki nadzorujejo delovanje zgoraj omenjenih organov.

Običajni otrok ima prirojeno pripravljenost za razvoj govora, zadostno inteligenco in dražljaje, da spodbudi možganske aparate k dozorevanju. Pomembno je, da posamezne analizatorje in nameščene modalitete združujejo ustrezno "delovne" žične poti, ki prenašajo informacije med različnimi možganskimi območji. Brez takšne povezave se zmožnost govora ne more razviti, kar se zgodi pri bolnikih z Alalijo.

Levo-hemisferna lateralizacija govorniške funkcije je zelo pomembna v procesih zgodnjega razvoja govora. Najprej se asimilirajo ne-govorne hrup (ambient, naravni). Na podlagi tega so izbrane značilnosti, potrebne za nadaljnjo razmnoževanje lastnih zvokov in nastane slušno-verbalna gnoza.

V hudih variantah Alalije je identifikacija hrupa, ki ne govorijo, oslabljena, čeprav imajo otroci občutek ritma, dobro narišejo in aktivno uporabljajo kretnje. Vendar zvoki, ki jih ustvarja človeški glas, jim pogosto ostajajo nedostopni, razen če se sprejmejo ustrezni ukrepi.

Govorna slušna gnoza v možganih je lokalizirana predvsem v levem temporalnem režnjah. Njegova pravočasna aktivacija se pojavi, ko se določena slušna podlaga nabere na ozadju ohranjenih žičnih interhemisferičnih poti. Če takšni pogoji niso navedeni, dojenček ne tvori sposobnosti zaznavanja akustičnih zvokov v obliki govornih zvokov.

V senzorični Alaliji preprosto ni takšnih povezav med možganskimi polobli. V Motor Alalia je težava najpogosteje lokalizirana na levi polobli.

Na primer, dojenček lahko do določene mere loči zvoke in dojame njihov pomen. Da pa bo začela reproducirati svoj lastni govor, potrebuje sposobnost preoblikovanja teh zvokov v govorniške gibe. To pomeni, da je treba izdelek, ki ga zaznava sluh, "prepisati" v artikulacijo. Tak razvoj je možen le, če obstajajo popolne poti ožičenja, ki povezujejo motorična in senzorična območja možganov. [3]

Da bi se pojavil ustni ustrezen govor, je treba vzpostaviti takšne povezave:

• Med levim parietalnim repom in desnim temporalnim režnjam (zvočno imitativna funkcija);
• Med postcentralnim območjem in časovnim levim hemisferskim režnjam (funkcija reproduciranja posameznih motoričnih vzorcev);
• Med premotornim območjem in temporalnim režnjam (funkcija reprodukcije niza motoričnih vzorcev).

Zamuda pri razvoju govora s strani motoričnega tipa Alalia

Motor Alalia ni samo govorna motnja. Govorimo o polisindromični patologiji, zakasnjenem razvoju govora, ki vključuje takšne motnje:

• Dinamična artikulacija Vrsta dispraksije. Otroku nima sposobnosti hitrega preklapljanja med govornimi dejanji, kar vodi v kršitev strukture besed. Dolgo časa dojenček ponavlja samo iste zlog (mo-mo, pee-pee, bo-bo) ali govori samo prvi zlog. Tudi ob pojavu možnosti izražanja stavkov je v pogovoru še vedno dolgo zamujal. Opažene so zvočne nadomestitve, ponavljanja zlog, opustitve in permutacije. Za pojav napak je značilna nepravilnost: dojenček lahko vsakič izgovori isto besedo na drugačen način. S kompleksnostjo govorne aktivnosti se število napak poveča.
• Verbalna vrsta dispraksije. Pomen-zvočna shema besede že dolgo ni avtomatizirana. Obstajajo kršitve fonološke organizacije, vsakič, ko otrok poskuša "zgraditi" besedo na novo in ne uporablja vzorca, ki mu je že znan.
• Artikulacija kinestetska vrsta dispraksije. Otrok ima oslabljeno izgovorjavo zvokov, vendar ne osamljen, ampak kot del govornega toka.
• Peroralna vrsta dispraksije. Obstaja motnja dinamične ustne prakse: otrok ima težave pri poskusu reproduciranja številnih gibov z jezikom.
• Motnje sintakse. Začetek govora pri dojenčku se začne okoli 3 leta in že dolgo obstajajo le preprosti stavki, z opustitvijo predlogov, čeprav obstaja dokaj dobro razumevanje odnosov vzrokov in učinka. Podoben znak je prisoten v šolskih letih.
• Morfološki disgramatizem. Otroci pogosto delajo napake v primerih koncev, kar je še posebej opazno med dialogom in ne monologom.

Ta vrsta govorne motnje tudi glede na ozadje intenzivnih korektivnih ukrepov ima velika verjetnost oblikovanja agramatične disgrafije. [4]

Govor v senzorični Alaliji

Bolniki s senzorično alalijo prevladujejo motnje govora. Obstaja napačna analiza zvoka, slišati govor ni zaznan, med zvočno sliko in ustreznim predmetom ni povezave. Tako otrok sliši, vendar ne razume, ne zazna, kaj se mu reče (tako imenovana slušna agnozija je prisotna).

Večsilabični govor (sicer znan kot logorreja) je značilen za senzorično Alalijo. To je intenzivna govorna dejavnost, obogatena s kombinacijami zvokov, vendar nerazumljiva za druge. Mnogi otroci delajo nenadzorovane ponovitve - Echolalia. Če otroka prosite, naj namerno ponovi določeno besedo, tega ne bo mogel storiti.

Postopek povezovanja pojava ali stvari z označevalno besedo je moten pri malčkih. Posledično pride do nadomestitve črk ali njihove opustitve, napačna izbira stresnega samoglasnika itd. Sčasoma nepravilna izgovorjava vodi do pomanjkanja oblikovanega ekspresivnega govora in splošna nerazvitost govora.

Negativizem govora v Alaliji

Govorni negativizem se reče, ko otrok preprosto noče govoriti, zaradi česar je veliko težje izvajati korektivne ukrepe.

V Alaliji se razlikujeta dve vrsti negativizma govora:

• Z aktivnim negativizmom malčki silovito reagirajo na prošnje, da bi nekaj povedali: odkrito izkažejo svoje nezadovoljstvo, stopijo, hrupijo, bežijo, vržejo tantrum, boj, ugriz.
• V pasivnem negativizmu otroci vztrajno molčijo, skrivajo, včasih "odzovejo" s tišino in kretnjami ali poskušajo čim bolj narediti vse sami, da ne bi prosili odraslih za pomoč.

Katera koli od oblik negativizma v govorni motnji se pojavlja predvsem na začetni fazi Alalije, čeprav obstajajo izjeme od pravil. Veliko je odvisno od otroškega okolja: večji pritisk je na otroka, večje je tveganje za negativizem. Težava je pogosteje odkrita pri bolnikih z motorično Alalijo.

Tveganje za negativizme na ozadju govornih motenj se znatno poveča:

• S pretirano zahtevnimi pristopi k otrokovemu govoru, ne da bi upoštevali otrokove omejene sposobnosti;
• S prekomerno zaščito in usmiljenjem od ljubljenih.

Negativizme je lažje odpraviti v zgodnjih fazah njihovega videza. Skozi leta se razmere poslabšajo, patologija se zadržuje in vse težje se je znebiti.

Popravek

Na govorno terapijo po korekciji govornih motenj v Alaliji bi se morala začeti čim prej, na prvih manifestacijah zaostajanja v govoru otroka. Popravek ne sme biti omejen na poučevanje pravilne izgovorjave. Pozorni je treba na oblikovanje besedišča, razvoj slovničnih veščin, vzpostavitev skladnega govora in intonacije in tako naprej. Bistvo razredov bi moralo biti usmerjeno v vključitev ohranjenih govornih kanalov, ki nadomeščajo poškodovane. Zlasti metode, ki vključujejo prestrukturiranje mehanizma realizacije funkcije govora, postanejo učinkovite.

Priporočljivo je poučevati branje in pisanje pacientov z Alalijo, še preden začnejo govoriti "na uho", spreminjajo naravno logiko razvoja govora - to je, kot da stopi na stopnjo govora ontogeneze. Pogosto ta pristop pomaga doseči popolno okrevanje govora in tudi prilagajati otroku nadaljnjim dejavnostim.

Potrebne artikulacijske značilnosti so izvlečene ne iz akustičnih, temveč iz grafičnih slik govora in besednih zvokov (branje), to je z "vklopom" običajno razvita skorja velikih polobla, ki se nahajajo za parietalnimi in časovnimi režnjami (tako imenovani vizualni korteks). Na podoben način je povezava med časovnimi režnjami leve in desne poloble, ki je osnovna pri normalnem razvoju govora, "zaobljena". [5], [6]

Zgodnji razvoj govora v motorični Alaliji

"Prve znake" motorične Alalije je mogoče odkriti v prvem letu življenja, vendar je malo staršev nanjo pozorni. Otrok na splošno ne razvije slabše od drugih otrok. Edina razlika je v tem, da praktično ne uporablja babanja, in če to stori, ga uporablja monotono.

Najpogosteje se sumi pojavljajo le od starosti 2 let. Toda tudi v tem primeru večina staršev samo še vedno čaka, da bo dojenček govoril. Kljub temu v prisotnosti govornih motenj v obliki Alalije otrok ne obvlada govora v 3, 4 in celo 5 letih.

Kaj je značilno za otroke z motorno alalijo?

• Glas običajno zvoni, jasen.
• Besede niso oblikovane ali se izgovarjajo kot babble, nimajo konca ali srednjega; Včasih se izgovori samo zlog, na katerega pade naglas.
• Če se govorijo lahke stavke, so sestavljeni izključno iz naglasne besede, ki imajo glavno semantično obremenitev.
• Brez posebnih potreb otrok sploh ne govori, ampak kaže na kretnje ali obrazne izraze.

Ne moremo reči, da je takšna govorna motnja v Alaliji izključno neugodna. Če se ustvarijo določeni izobraževalni pogoji, se izvajajo redni razredi in sam popravek se začne pravočasno, v najzgodnejši možni fazi je bolj verjetno, da bo dosegla pozitiven rezultat. Poleg tega zgodnji razredi pogosto vodijo do dejstva, da po 1-2 mesecih otrok začne govoriti skladno, čeprav imajo njegove izjave še vedno nekaj pomanjkljivosti, ki zahtevajo popravek. Glavno vlogo pri tem dinamičnem izboljšanju igrajo starši in bližnji ljudje, ki morajo biti razumevajoči in potrpežljivi s "posebnim" otrokom. Dodatno pomoč nujno nudijo govorni terapevti, govorni patologi, nevrologi. [7]

Govorni grafikon za ne govoreče otroke z Alalijo

Po potrditvi prisotnosti Alalije v otroku ga govorna terapevt postavi v register in naredi posebno individualno govorno kartico. Dokument je seznam vprašanj, diagnostičnih rezultatov in kazalnikov. Zdravnik redno vstopa v vse podatke v kartico, kar pomaga izslediti dinamiko popravka govornih motenj, da ugotovi najboljše načine zdravljenja.

Govorni grafikoni so lahko splošni (povzeti) ali podrobno. V prvem primeru so opisane le anamneza in druge splošne informacije. Podrobna različica vsebuje vse informacije o rezultatih izpitov, trenutnem stanju problema, besedišču otroka, nalogah, ki jih opravlja. Najpogosteje se dokument hrani, dokler otrok ne vstopi v šolo.

Kaj je nujno vključeno v govorni grafikon?

• Splošne informacije (povzetek otroka in staršev, kratek profil pacienta).
• Anamneza (podatki o rojstvu, stopnji novorojenčkov, bolezni, zgodnji razvoj govora, splošno zdravje otroka).
• Kazalniki študije neverbalnih dejavnosti (slika vizualnega opazovanja pacienta, podatki o finih in bruto motoričnih sposobnostih, slušna pozornost, vizualna percepcija, občutki ritma).
• Kazalniki, pridobljeni med diagnozo govornih motenj (prikazujejo stanje mehanizma izgovorjave zvokov in artikulacijskih aparatov, kakovost proizvodnje zvoka in motoričnih spretnosti).
• Kakovost dihalne in vokalne aktivnosti (pogostost, identiteta vrste in trajanje dihalnih gibov, ocena glasu).
• Kazalniki fonemične govorne sfere in dojemanja, razumevanja govora, besedišča in slovnične strukture, stanje povezanega govora (če obstaja).

V zadnjem delu govorne lestvice strokovnjak zapiše poročilo o terapiji, v katerem navaja diagnozo in nariše priporočeno shemo korekcije. Dokument dopolnjujejo sklepi zdravnikov drugih specialitet: nevrologa, otolaringologa, psihoterapevta in drugih. [8]

Stopnje in stopnje razvoja govora v Alaliji

Obdobje od novorojenčka do prvega leta življenja je zelo pomembno za otrokov razvoj govora, saj se v tem času aktivno oblikujejo možganska področja, odgovorna za govor. Prvih 12 mesecev življenja se imenuje pripravljalno obdobje pred govorom, ki postane osnova za kasnejše okrevanje govora. Ta izraz je pogojno razdeljen na takšne faze:

1. Od novorojenčka do 3 mesecev starosti - razvijejo čustveno-ekspresivni odzivi.
2. Od 3 mesecev do šestih mesecev - pojavijo se glasne reakcije (šušljanje, babanje).
3. Od šestih mesecev do 10 mesecev starosti - začne se razvijati razumevanje naslovnih izjav, opazimo aktivno babanje.
4. Od 10 mesecev do enega leta - pojavijo se prve besede.

Videz Alalije je opažen že na prvih fazah, ko se nekatere govorne spretnosti - šušljajo, babanje - oblikujejo z zamudo ali so sploh odsotne. Poleg podaljševanja izrazov nastajanja funkcij je značilno, da se že prehodna faza govora zadržuje dlje časa. [9]

Stopnja okvare govora se lahko razlikuje. Na podlagi tega se razlikujejo tri ravni takšnih patologij:

• Stopnja razvoja govora v Alaliji je značilna odsotnost pogosto uporabljenega govora.
• Stopnja 2 razvoja govora v Alaliji je prisotnost rudimentov pogosto uporabljenega govora. Dojenček ima določeno zalogo besed, vendar je zelo majhna, ima izkrivljeno strukturo, ki jo je mogoče zvoniti, in zanj je značilen agramatizem. Zvoki se izgovarjajo z napakami.
• Za 3 je značilen razširjen govor z elementi nerazvitosti. Otrok izgovarja enostavne besede in iz njih celo gradi besedne zveze. Toda strukturno zapletene besede se izgovarjajo z izkrivljanjem, govor je poln agramatizmov in napak pri izgovorjavi posameznih zvokov.

Navedene ravni razvoja govora v Alaliji ne so povezane s starostnimi mejami. Tako je lahko otrok tudi pri šestih letih na 1. stopnji.

Aferentna in efektivna Alalia

Aferentna motorična Alalia je povezana z motnjo, lokalizirano v postcentralnem območju cerebralne skorje (spodnja parietalna cona leve poloble), ki je odgovorna za kinestetsko oceno in proizvodnjo dražljajev in občutkov, ki pridejo v možgane v govoru, pa tudi z kinestetskimi vzorci govora. Če je ta oddelek prizadet, se razvije kinestetska artikulacijska apraksija. Otrok je težko najti ločene artikulacije, v govoru obstajajo nadomestitve zvokov z artikulacijo. Težave se pojavijo in pri razmnoževanju ponovite besedo ali besedno zvezo. Popravljanje pravilne artikulacije je težko.

Videz efektivnega motorja Alalia je povezan s poškodbo premotorne cerebralne skorje (zadnja tretjina spodnjega čelnega girusa - tako imenovanega Broca's Center). To območje je običajno odgovorno za zaporedje in oblikovanje kompleksnih kombinacij motoričnih vzorcev. Bolniki z efektivno motorično alalijo imajo lahko kinetično artikulacijsko apraksijo: prehod med koatikulacijami je moten, otrok ima težave, ki se vključi v gibanje, težko mu je narediti vrsto zaporednih gibov. Obstaja izkrivljanje strukture besednih besed, opazimo vztrajnosti.

Primerjalna analiza aferentne in efektivne motorične alalije v tabeli

Različica motorične alalije	Območje lezije možganske skorje	Manifestacija napake
Aferentna (kinestetična) Alalia	Temno območje v bližini postcentralnega girusa (spodnja območja v bližini postcentralnega girusa).	Glavna okvara je motnja proprioceptivne kinestetske aferentacije zakona o motorju.
Efferentna (kinetična) Alalia	Spodnje cone oddelka zamotor (avtomatizacija različnih miselnih funkcij je motena).	Motnje zaporedne časovne organizacije motoričnih dejanj kot posledica neuspeha dinamične prakse v procesu spominjanja in izvajanja motoričnega vzorca (opazimo lahko motorično jamiranje ali izpadanje).

Takšne govorne motnje v Alaliji predstavljajo Apraxia - lezije cerebralne skorje, kar povzroča neuspeh sposobnosti izvajanja natančnih usmerjenih dejanj in gibanj.