Motnje govora pri alaliji

Pri alaliji je govor moten, ko sta sluh in inteligenca na začetku normalna. Patologijo povzroča organska poškodba možganov v intrauterinem obdobju ali pred tretjim letom življenja. Za govorne motnje pri alaliji je značilna motnja fonetično-fonemske, leksikalne in slovnične strukture. Poleg tega so lahko prisotne ne-govorne patologije: koordinacijske in motorične motnje, zaznavne in senzorične motnje, psihopatologije. Govorne motnje se kažejo na različne načine, kar je odvisno od vrste in stopnje alalije.[1]

Govorna in negovorna simptomatologija alalije

Ločimo motorično, senzorično in kombinirano (senzomotorično) alalijo.

Za motorično alalijo je značilno moteno oblikovanje ekspresivne govorne dejavnosti, govorne prakse, artikulacije, tekočnosti, vendar otrok razume govor, ki mu je namenjen. Na nevrološki strani je motorična alalija pogosto kombinirana z žariščno simptomatologijo in veliko alaličnih otrok je levičarjev. Encefalografija lahko zazna regionalno inhibicijo ali epileptiformno aktivnost.

Razumevanje govora je pri senzorični alaliji oslabljeno, medtem ko je osnovni sluh ohranjen, obstaja sekundarni nezadosten razvoj lastnega govora. V večji meri je prizadeto področje govorne gnoze: motena je analiza zvoka, kar velja za zaznavni govor. Med podobo zvoka in objektom ni razmerja. Tako dojenček sliši, a ne razume govora, ki je namenjen njemu, kar označujemo z izrazom slušna agnozija.

Prepoznavanje in diagnosticiranje alalije je težko. Pomembno je izključiti izgubo sluha in psihopatologijo. Pogosto morajo strokovnjaki opazovati otroka več mesecev, zabeležiti vse obstoječe govorne motnje in druge značilnosti.

Drugi znaki alalije vključujejo:

• Motorična alalija: nerazvito gibanje zgornjih okončin, slaba koordinacija, zmanjšana učinkovitost, pojav govora šele po 3-4 letih, pomanjkanje sposobnosti izražanja lastnih misli z besedami, besedne zamenjave, nepravilna konstrukcija besednih zvez, pomanjkanje želje po izražajo se, muhavost, zamerljivost, nagnjenost k osamljenosti, razdražljivost.
• Senzorična alalija: moteno zaznavanje govora, verbalno ponavljanje (eholalija), splošna zadržanost; zamenjava črk v besedah, združevanje dveh besed v eno, pretirana razdražljivost, impulzivnost, pogosta depresija; nerazumevanje odnosa med besedo in njenim predmetom.

Senzomotorična alalija združuje motorične in govorne motnje, zato je simptomatologija te patologije širša, zdravljenje pa bolj zapleteno.

Govorna simptomatologija pri alaliji

Pri motorični alaliji je izrazita nerazvitost vseh govornih vidikov: fonetične, fonemske, leksikalne, zlogovne strukture besed, skladenjske, morfološke, pa tudi vseh vrst govorne funkcije, ustnega in pisnega govora. Otroci težko aktualizirajo celo znane besede.

Za fonetično zasnovo je značilno:

• maksimalno ohranjanje tempa, ritma, intonacije, glasnosti in drugih prozodičnih komponent;
• prisotnost večkratnih občasnih zamenjav zvoka (predvsem soglasnikov);
• močno neskladje med relativno normalnim ponavljanjem določenih zvokov in njihovo uporabo v govoru.

Zlogovna struktura je namerno poenostavljena, izpuščeni so posamezni (za otroka težki) zvoki in zlogi, zabeležene so zamenjave zvokov, zlogov, črk ali besed, opažene so permutacije. Izkrivljanja so nestabilna in raznolika.

V smislu sintaktičnih in morfoloških govornih motenj se odkrijejo težave pri tvorjenju izjav. Besedne zveze so skrajšane, strukturno poenostavljene, s številnimi izpusti (predlogi so večinoma izpuščeni). Padežne končnice so nepravilno izbrane, zveneči stavki spadajo med preproste neizgovorjene stavke.

Predšolski otroci so sposobni zveneti le skladenjsko banalne stavke. Šolarji med vsemi predlaganimi člani skupnega stavka identificirajo samo subjekt in redko predikat, ne morejo samostojno določiti elementov slovnične strukture.

V ozadju govornih motenj pri alaliji ni avtomatizacije procesa, dinamični stereotip govorne funkcije ni dovolj razvit, oblikuje se posebna nepravilna vrsta jezikovnega vedenja.

Primarna strukturna vez v govorni motnji je neizoblikovana poljubna govorna funkcija. Sekundarna povezava je oslabljena komunikacijska aktivnost z rednimi znaki govora in vedenjskega negativizma.[2]

Struktura in gibljivost govornega aparata pri alaliji

Človeški govorni aparat je sestavljen iz centralnega in perifernega oddelka. Osrednji oddelek predstavljajo neposredno možgani in skorja, subkortikalni vozli, prevodni kanali in živčna jedra. Sestavni deli perifernega oddelka so izvršilni govorni organi, vključno s kostnimi in hrustančnimi elementi, mišičnim in ligamentnim aparatom ter senzoričnimi in motoričnimi živci, ki nadzorujejo delovanje zgoraj omenjenih organov.

Normalen otrok ima prirojeno pripravljenost za razvoj govora, zadostno inteligenco in dražljaje, ki spodbujajo možganski aparat k dozorevanju. Pomembno je, da so posamezni analizatorji in superponirane modalitete združeni z ustrezno "delujočimi" žičnimi potmi, ki prenašajo informacije med različnimi možganskimi področji. Brez te povezave se govorna sposobnost ne more razviti, kar se dogaja pri bolnikih z alalijo.

Levohemisferna lateralizacija govorne funkcije je zelo pomembna v procesih zgodnjega govornega razvoja. Najprej se asimilirajo ne-govorni šumi (ambientalni, naravni). Na podlagi tega se izberejo lastnosti, potrebne za nadaljnjo reprodukcijo lastnih zvokov, in se oblikuje slušno-verbalna gnoza.

Pri hudih različicah alalije je moteno prepoznavanje ne-govornih zvokov, čeprav imajo otroci občutek za ritem, dobro rišejo in aktivno uporabljajo geste. Vendar pa jim zvoki, ki jih proizvaja človeški glas, pogosto ostanejo nedostopni, če ne sprejmejo ustreznih ukrepov.

Govorna slušna gnoza v možganih je lokalizirana predvsem v levem temporalnem režnju. Njegova pravočasna aktivacija se pojavi, ko se na ozadju ohranjenih žičnih interhemisfernih poti kopiči določena slušna osnova. Če takšni pogoji niso zagotovljeni, otrok ne oblikuje sposobnosti zaznavanja akustičnih zvokov v obliki govornih zvokov.

Pri senzorični alaliji teh povezav med možganskimi poloblami preprosto ni. Pri motorični alaliji je težava najpogosteje lokalizirana v levi hemisferi.

Na primer, dojenček lahko do določene mere razlikuje zvoke in razume njihov pomen. Da pa lahko začne reproducirati lasten govor, potrebuje sposobnost preoblikovanja teh zvokov v govorne gibe. To pomeni, da je treba izdelek, ki ga zazna sluh, "prepisati" v artikulacijo. Takšen razvoj je mogoč le, če obstajajo popolne ožičene poti, ki povezujejo motorična in senzorična področja možganov.[3]

Da bi se pojavil ustni ustrezen govor, je treba vzpostaviti takšne povezave:

• med levim parietalnim režnjem in desnim temporalnim režnjem (zvočno posnemalna funkcija);
• med postcentralno cono in temporalnim levim hemisfernim režnjem (funkcija reprodukcije posameznih motoričnih vzorcev);
• med premotornim področjem in temporalnim režnjem (funkcija reprodukcije niza motoričnih vzorcev).

Zakasnitev razvoja govora po tipu motorične alalije

Motorična alalija ni samo govorna motnja. Govorimo o polisindromski patologiji, zapoznelem razvoju govora, ki vključuje takšne motnje:

• Dinamični artikulacijski tip dispraksije. Otrok nima sposobnosti hitrega preklapljanja med govornimi dejanji, kar vodi do kršitve zlogovne strukture besede. Dojenček dolgo časa samo ponavlja iste zloge (mo-mo, pi-pi, bo-bo) ali pa govori samo prvi zlog. Tudi s pojavom možnosti izražanja besednih zvez se blebetanje še vedno dolgo zadržuje v pogovoru. Zabeležene so zamenjave zvokov, ponavljanja zlogov, izpusti in permutacije. Za pojav napak je značilna nepravilnost: dojenček lahko vsakič izgovori isto besedo na drugačen način. S kompleksnostjo govorne dejavnosti se število napak povečuje.
• Verbalna vrsta dispraksije. Pomensko-zvočna shema besede že dolgo ni avtomatizirana. Obstajajo kršitve fonološke organizacije, vsakič, ko otrok poskuša "zgraditi" besedo na novo, ne da bi uporabil vzorec, ki mu je že znan.
• Artikulacijski kinestetični tip dispraksije. Otrok ima moteno izgovorjavo glasov, vendar ne izolirano, ampak kot del govornega toka.
• Oralni tip dispraksije. Obstaja motnja dinamične ustne prakse: otrok težko poskuša reproducirati številne gibe z jezikom.
• Sintaksne motnje. Začetek govora pri dojenčku se začne okoli 3. Leta starosti in dolgo časa obstajajo le preproste fraze, brez predlogov, čeprav je precej dobro razumevanje vzročno-posledičnih odnosov. Podoben znak je prisoten v šolskih letih.
• Morfološki disgramatizem. Malčki se pogosto zmotijo ​​pri končnicah, kar je še posebej opazno med dialogom in ne monologom.

Ta vrsta govorne motnje ima tudi v ozadju intenzivnih korektivnih ukrepov veliko verjetnost za nastanek agrammatične disgrafije.[4]

Govor v senzorični alaliji

Pri bolnikih s senzorično alalijo prevladuje motnja govorne gnoze. Obstaja napačna analiza zvoka, slišani govor ni zaznan, ni povezave med zvočno sliko in ustreznim predmetom. Otrok torej sliši, a ne razume, ne zazna povedanega (prisotna je tako imenovana slušna agnozija).

Večzložni govor (znan tudi kot logoreja) je značilen za senzorično alalijo. To je intenzivna govorna dejavnost, obogatena s kombinacijami zvokov, ki pa je drugim nerazumljiva. Veliko otrok nenadzorovano ponavlja - eholalija. Če otroka prosite, naj namenoma ponovi določeno besedo, tega ne bo zmogel.

Proces povezovanja pojava ali stvari z označevalno besedo je pri malčkih moten. Posledično pride do zamenjave črk ali njihove opustitve, nepravilne izbire poudarjenega samoglasnika itd. Sčasoma nepravilna izgovorjava povzroči pomanjkanje oblikovanega izraznega govora in pride do splošne govorne nerazvitosti.

Govorni negativizem pri alaliji

O govornem negativizmu govorimo, ko otrok preprosto noče govoriti, zaradi česar je izvajanje korektivnih ukrepov veliko težje.

V alaliji ločimo dve vrsti govornega negativizma:

• Z aktivnim negativizmom se malčki burno odzivajo na prošnje, naj nekaj povedo: odkrito izražajo svoje nezadovoljstvo, teptajo, povzročajo hrup, bežijo, izbruhnejo, se tepejo, grizejo.
• Pri pasivnem negativizmu otroci vztrajno molčijo, se skrivajo, včasih »odgovarjajo« z molkom in kretnjami ali poskušajo vse narediti čim bolj sami, da ne bi prosili za pomoč odraslih.

Katera koli oblika negativizma pri govornih motnjah se pojavi predvsem v začetni fazi alalije, čeprav obstajajo izjeme od pravil. Veliko je odvisno od okolja dojenčka: večji ko je pritisk na otroka, večja je nevarnost negativizma. Težavo pogosteje odkrijejo bolniki z motorično alalijo.

Tveganje negativizma na ozadju govornih motenj se znatno poveča:

• s prezahtevnimi pristopi k otrokovemu govoru, brez upoštevanja otrokovih omejenih zmožnosti;
• s pretirano zaščito in usmiljenjem bližnjih.

Negativizme je lažje odpraviti v zgodnjih fazah njihovega pojava. Z leti se stanje poslabša, patologija se uveljavi in ​​znebiti se je je vse težje.

Popravek

Z logopedsko korekcijo govornih motenj pri alaliji je treba začeti čim prej, ob prvih manifestacijah zaostajanja v govoru otroka. Popravljanje ne sme biti omejeno na učenje pravilne izgovorjave. Treba je posvetiti pozornost oblikovanju besedišča, razvoju slovničnih spretnosti, vzpostavitvi skladnega govora in intonacije itd. Bistvo pouka mora biti usmerjeno v vključitev ohranjenih govornih kanalov, ki nadomeščajo poškodovane. Učinkovite postanejo zlasti metode, ki vključujejo prestrukturiranje mehanizma uresničevanja govorne funkcije.

Bolnike z alalijo je priporočljivo učiti branja in pisanja, še preden začnejo govoriti "na uho", s čimer spremenijo naravno logiko razvoja govora - to je, kot da bi stopili čez stopnjo ontogeneze govora. Pogosto ta pristop pomaga doseči popolno okrevanje govora, pa tudi prilagoditi otroka na nadaljnje dejavnosti.

Potrebne artikulacijske lastnosti se ne pridobijo iz akustičnih, temveč iz grafičnih podob govora in besednih zvokov (branje), to je z "vklopom" normalno razvite skorje velikih hemisfer, ki se nahajajo za temenskim in temporalnim režnjem (tako imenovani vizualni). Korteks). Na podoben način se »zaobide« povezava med temporalnima režnjema leve in desne hemisfere, ki je osnovna pri normalnem razvoju govora. [5],[6]

Zgodnji razvoj govora pri motorični alaliji

"Prve znake" motorične alalije je mogoče zaznati že v prvem letu življenja, a le redki starši so na to pozorni. Otrok se na splošno ne razvija slabše od drugih otrok. Edina razlika je v tem, da brbljanja praktično ne uporablja, če pa že, ga uporablja monotono.

Najpogosteje se sumi pojavijo šele od starosti 2 let. Toda tudi v tem primeru večina staršev samo čaka, da dojenček spregovori. Kljub temu pa ob prisotnosti govornih motenj v obliki alalije otrok ne obvlada govora pri 3, 4 in celo 5 letih.

Kaj je značilno za otroke z motorično alalijo?

• Glas je običajno zveneč, čist.
• Besede niso tvorjene ali se izgovarjajo kot blebetanje, nimajo konca ali sredine; včasih se izgovori le tisti zlog, na katerem pade naglas.
• Če se govorijo lahke fraze, so sestavljene izključno iz naglašenih besed, ki imajo glavno pomensko obremenitev.
• Brez posebne potrebe otrok sploh ne govori, ampak kaže kretnje ali izraze obraza.

Ne moremo reči, da je takšna govorna motnja pri alaliji izključno neugodna. Če so ustvarjeni določeni izobraževalni pogoji, potekajo redni pouk in se sam popravek začne pravočasno, v najzgodnejši fazi, je večja verjetnost, da bo dosežen pozitiven rezultat. Poleg tega zgodnji tečaji pogosto vodijo do dejstva, da po 1-2 mesecih dojenček začne govoriti skladno, čeprav imajo njegove izjave še vedno nekaj pomanjkljivosti, ki jih je treba popraviti. Glavno vlogo pri tem dinamičnem izboljšanju imajo starši in bližnji, ki morajo biti razumevajoči in potrpežljivi do »posebnega« otroka. Dodatno pomoč nujno nudijo logopedi, logopedi, nevrologi.[7]

Tabela govora za negovoreče otroke z alalijo

Po potrditvi prisotnosti alalije pri otroku, ga logoped vpiše v register in izdela poseben individualni govorni karton. Dokument je seznam vprašanj, diagnostičnih rezultatov in indikatorjev. Zdravnik redno vnaša vse podatke v kartico, kar pomaga slediti dinamiki odpravljanja govornih motenj, da bi našli najboljše načine zdravljenja.

Govorne karte so lahko splošne (povzete) ali podrobne. V prvem primeru je praviloma opisana le anamneza in druge splošne informacije. Podrobna različica vsebuje vse informacije o rezultatih preiskav, trenutnem stanju težave, besednem zakladu dojenčka, nalogah, ki jih opravlja. Najpogosteje se dokument hrani do vstopa otroka v šolo.

Kaj je nujno vključeno v tabelo govora?

• Splošne informacije (povzetek otroka in staršev, kratek profil bolnika).
• Anamneza (podatki o rojstvu, stopnja novorojenčka, bolezni, zgodnji razvoj govora, splošno zdravstveno stanje otroka).
• Indikatorji študije neverbalne aktivnosti (slika vizualnega opazovanja pacienta, podatki o finih in grobih motoričnih sposobnostih, slušna pozornost, vidna percepcija, občutki ritma).
• Kazalniki, pridobljeni med diagnozo govornih motenj (dokazujejo stanje mehanizma izgovorjave zvokov in artikulacijskega aparata, kakovost proizvodnje zvoka in govorne motorike).
• Kakovost dihalne in govorne aktivnosti (pogostost, tipska identiteta in trajanje dihalnih gibov, ocena glasu).
• Kazalniki fonemske govorne sfere in zaznave, razumevanje govora, besedni zaklad in slovnična struktura, stanje vezanega govora (če obstaja).

V zadnjem delu govorne karte specialist napiše logopedski izvid, v katerem navede diagnozo in sestavi priporočeno korekcijsko shemo. Dokument dopolnjujejo sklepi zdravnikov drugih specialnosti: nevrologa, otorinolaringologa, psihoterapevta in drugih.[8]

Faze in stopnje razvoja govora pri alaliji

Obdobje od rojstva do prvega leta življenja je zelo pomembno za otrokov govorni razvoj, saj se v tem času aktivno oblikujejo možganska področja, odgovorna za govor. Prvih 12 mesecev življenja se imenuje predgovorno, pripravljalno obdobje, ki postane osnova za kasnejše okrevanje govora. Ta izraz je pogojno razdeljen na naslednje stopnje:

1. Od novorojenčka do 3. Meseca starosti – razvijajo se čustveno-izrazni odzivi.
2. Od 3 mesecev do šestih mesecev - pojavijo se glasovne reakcije (brenčanje, brenčanje).
3. Od šestega do desetega meseca starosti - začne se razvijati razumevanje naslovljenih izjav, opazno je aktivno brbljanje.
4. Od 10 mesecev do enega leta - pojavijo se prve besede.

Pojav alalije opazimo že na prvih stopnjah, ko se nekatere govorne sposobnosti - brenčanje, brbljanje - oblikujejo z zamudo ali pa sploh niso. Poleg podaljšanja obdobja oblikovanja funkcije je značilno, da se že prehojena govorna stopnja dolgo časa ohranja.[9]

Stopnja govorne okvare je lahko različna. Na podlagi tega se razlikujejo tri stopnje takšnih patologij:

• Za 1. Stopnjo govornega razvoja pri alaliji je značilna odsotnost pogosto uporabljenega govora.
• 2. Stopnja razvoja govora pri alaliji je prisotnost začetkov pogosto uporabljenega govora. Dojenček ima določeno zalogo besed, vendar je zelo majhna, ima popačeno zvočno-zlogovno strukturo in zanjo je značilen agramatizem. Zvoki se izgovarjajo z napakami.
• Za 3. Stopnjo je značilen razširjen govor z elementi nerazvitosti. Otrok izgovarja lahke besede in iz njih celo sestavlja fraze. Toda strukturno zapletene besede se izgovarjajo z izkrivljanjem, govor je poln agramatizmov in napak v izgovorjavi posameznih zvokov.

Navedene stopnje razvoja govora pri alaliji niso v korelaciji s starostnimi mejami. Tako je lahko otrok tudi pri šestih letih na 1. Stopnji.

Prinesli in pripeljali bodo druge

Aferentna motorična alalija je povezana z motnjo, lokalizirano v postcentralnem območju možganske skorje (spodnja parietalna cona leve hemisfere), ki je odgovorna za kinestetično vrednotenje in proizvodnjo dražljajev in občutkov, ki pridejo v možgane v govornem procesu, kot tudi za kinestetične vzorce govora. Če je ta oddelek prizadet, se razvije kinestetična artikulacijska apraksija. Dojenčku je težko najti ločene artikulacije, v govoru obstajajo zamenjave artikulacijskih spornih zvokov. Težave se pojavijo in pri reprodukciji, ponavljanju besede ali fraze. Popraviti pravilno artikulacijo je težko.

Pojav eferentne motorične alalije je povezan s poškodbo premotorne možganske skorje (zadnja tretjina spodnjega frontalnega gyrusa - tako imenovano središče Broca). To področje je običajno odgovorno za zaporedje in oblikovanje kompleksnih kombinacij motoričnih vzorcev. Bolniki z eferentno motorično alalijo imajo lahko kinetično artikulacijsko apraksijo: moten je prehod med koartikulacijami, otrok se težko vključuje v gibanje, težko naredi niz zaporednih gibov. Pride do izkrivljanja zlogovne strukture besed, opazimo perseveracije.

Primerjalna analiza aferentne in eferentne motorične alalije v tabeli

Različica motorične alalije	Območje lezije možganske skorje	Manifestacija napake
Aferentna (kinestetična) alalija	Temno območje v bližini postcentralne vijuge (spodnja področja v bližini postcentralne vijuge).	Glavna okvara je motnja proprioceptivne kinestetične aferentacije motoričnega akta.
Eferentna (kinetična) alalija	Spodnje cone premotornega oddelka (motena je avtomatizacija različnih duševnih funkcij).	Motnja zaporedne časovne organizacije motoričnih dejanj kot posledica okvare dinamične prakse v procesu pomnjenja in izvajanja motoričnega vzorca (lahko opazimo motenje ali izpad motorja).

Takšne motnje govora pri alaliji predstavljajo apraksija - poškodbe možganske skorje, ki povzročajo nezmožnost izvajanja natančnih usmerjenih dejanj in gibov.