Motnje govora v Alžiriji

Pri alaliji je govor moten, medtem ko sta sluh in inteligenca sprva normalna. Patologijo povzroča organska poškodba možganov v intrauterinem obdobju ali pred tretjim letom življenja. Za govorne motnje pri alaliji je značilna motnja fonetično-fonemične, leksikalne in slovnične strukture. Poleg tega so lahko prisotne tudi negovorne patologije: koordinacijske in motorične motnje, motnje zaznavanja in senzorike, psihopatologije. Govorne motnje se kažejo na različne načine, kar je odvisno od vrste in stopnje alalije. [ 1 ]

Govorna in negovorna simptomatologija alalije

Razlikujemo med motorično, senzorično in kombinirano (senzorimotorno) alalijo.

Za motorično alalijo je značilno moteno oblikovanje ekspresivne govorne dejavnosti, govorne prakse, artikulacije, tekočnosti, vendar otrok razume govor, ki mu je namenjen. Na nevrološki strani je motorična alalija pogosto kombinirana s fokalno simptomatologijo, mnogi alalični otroci pa so levičarji. Encefalografija lahko zazna regionalno inhibicijo ali epileptiformno aktivnost.

Pri senzorični alaliji je razumevanje govora oslabljeno, medtem ko je elementarni sluh ohranjen, pride do sekundarnega nezadostnega razvoja lastnega govora. V večji meri je prizadeto področje govorne gnoze: oslabljena je zvočna analiza, kar velja za zaznani govor. Med podobo zvoka in predmetom ni povezave. Tako dojenček sliši, vendar ne razume izjav, ki so mu namenjene, kar označujemo z izrazom slušna agnozija.

Prepoznavanje in diagnoza alalije je težavna. Pomembno je izključiti izgubo sluha in psihopatologijo. Pogosto morajo strokovnjaki otroka opazovati več mesecev, da zabeležijo vse obstoječe govorne motnje in druge značilnosti.

Drugi znaki alalije vključujejo:

• Motorna alalija: nerazvito gibanje zgornjih okončin, slaba koordinacija, zmanjšana učinkovitost, pojav govora šele po 3-4 letih, nezmožnost izražanja lastnih misli z besedami, verbalne zamenjave, nepravilna konstrukcija fraz, pomanjkanje želje po izražanju, muhavost, zamerljivost, nagnjenost k osamljenosti, razdražljivost.
• Senzorična alalija: oslabljeno zaznavanje govora, verbalno ponavljanje (eholalija), splošna zadržanost; zamenjava črk znotraj besed, združevanje dveh besed v eno, pretirana razdražljivost, impulzivnost, pogosta depresija; pomanjkanje razumevanja odnosa med besedo in njenim predmetom.

Senzomotorna alalija združuje motorične in govorne motnje, zato je simptomatologija te patologije širša, zdravljenje pa bolj zapleteno.

Govorna simptomatologija pri alaliji

Pri motorični alaliji je izrazita nerazvitost vseh govornih vidikov: fonetične, fonemske, leksikalne, zlogovne besedne strukture, skladenjske, morfološke, pa tudi vseh vrst govorne funkcije, ustnega in pisnega govora. Otroci težko aktualizirajo celo znane besede.

Za fonetično oblikovanje so značilne:

• Maksimalno ohranjanje tempa, ritma, intonacije, glasnosti in drugih prozodičnih komponent;
• Prisotnost več periodičnih zamenjav zvokov (predvsem soglasniških zvokov);
• Ostro neskladje med relativno normalnim ponavljanjem določenih glasov in njihovo uporabo v govoru.

Zlogovna struktura je namerno poenostavljena, posamezni (za otroka težki) glasovi in zlogi so izpuščeni, opažene so zamenjave glasov, zlogov, črk ali besed, opažene so permutacije. Popačenja so nestabilna in raznolika.

Pri sintaktičnih in morfoloških motnjah govora so zaznane težave pri tvorbi izjav. Fraze so skrajšane, strukturno poenostavljene, s številnimi izpusti (večinoma so izpuščeni predlogi). Končnice sklonov so nepravilno izbrane, zveneči stavki spadajo med preproste neizgovorjene stavke.

Predšolski otroci znajo izgovarjati le skladenjsko banalne povedi. Šolarji med vsemi predlaganimi členi skupnega stavka prepoznajo le osebek in redko predikat, ne morejo samostojno določiti elementov slovnične strukture.

V ozadju govornih motenj pri alaliji ni avtomatizacije procesa, dinamični stereotip govorne funkcije ni dovolj razvit, oblikuje se poseben napačen tip jezikovnega vedenja.

Primarna strukturna povezava pri govorni motnji je neizoblikovana arbitrarna govorna funkcija. Sekundarna povezava je oslabljena komunikacijska aktivnost z rednimi znaki govornega in vedenjskega negativizma. [ 2 ]

Struktura in gibljivost govornega aparata pri alaliji

Človeški govorni aparat je sestavljen iz centralnega in perifernega dela. Centralni del neposredno predstavljajo možgani in skorja, subkortikalna vozlišča, prevodni kanali in živčna jedra. Sestavni deli perifernega dela so izvršilni govorni organi, vključno s kostnimi in hrustančnimi elementi, mišičnim in ligamentnim aparatom ter senzoričnimi in motoričnimi živci, ki nadzorujejo delovanje zgoraj omenjenih organov.

Normalen otrok ima prirojeno pripravljenost za razvoj govora, zadostno inteligenco in dražljaje, ki spodbujajo zorenje možganskega aparata. Pomembno je, da so posamezni analizatorji in superponirane modalitete povezani z ustrezno "delujočimi" žičnimi potmi, ki prenašajo informacije med različnimi možganskimi področji. Brez takšne povezave se govorne sposobnosti ne morejo razviti, kar se dogaja pri bolnikih z alalijo.

Levohemisferična lateralizacija govorne funkcije je zelo pomembna v procesih zgodnjega razvoja govora. Najprej se asimilirajo negovorni zvoki (okolični, naravni). Na podlagi tega se izberejo značilnosti, potrebne za nadaljnjo reprodukcijo lastnih zvokov, in oblikuje se slušno-verbalna gnoza.

Pri hujših oblikah alalije je prepoznavanje negovornih zvokov oslabljeno, čeprav imajo otroci občutek za ritem, dobro rišejo in aktivno uporabljajo kretnje. Vendar pa jim zvoki, ki jih proizvaja človeški glas, pogosto ostanejo nedostopni, razen če se sprejmejo ustrezni ukrepi.

Govorna slušna gnoza v možganih je lokalizirana predvsem v levem temporalnem režnju. Njena pravočasna aktivacija se pojavi, ko se na ozadju ohranjenih žičnih medhemisferičnih poti kopiči določena slušna osnova. Če takšni pogoji niso zagotovljeni, dojenček ne razvije sposobnosti zaznavanja akustičnih zvokov v obliki govornih zvokov.

Pri senzorični alaliji preprosto ni takšnih povezav med možganskimi hemisferami. Pri motorični alaliji je težava najpogosteje lokalizirana v levi hemisferi.

Na primer, dojenček lahko do določene mere razlikuje zvoke in razume njihov pomen. Da pa lahko začne reproducirati svoj govor, potrebuje sposobnost preoblikovanja teh zvokov v govorne gibe. To pomeni, da je treba produkt, ki ga zazna sluh, "prepisati" v artikulacijo. Takšen razvoj je mogoč le, če obstajajo popolne poti ožičenja, ki povezujejo motorična in senzorična področja možganov. [ 3 ]

Za nastanek ustreznega ustnega govora je treba vzpostaviti naslednje povezave:

• Med levim parietalnim režnjem in desnim temporalnim režnjem (zvočno-imitativna funkcija);
• Med postcentralno cono in temporalnim levim hemisferičnim režnjem (funkcija reprodukcije posameznih motoričnih vzorcev);
• Med premotornim območjem in temporalnim režnjem (funkcija reprodukcije vrste motoričnih vzorcev).

Zamuda v razvoju govora zaradi vrste motorične alalije

Motorna alalija ni le govorna motnja. Govorimo o polisindromski patologiji, zapoznelem razvoju govora, ki vključuje takšne motnje:

• Dinamična artikulacijska vrsta dispraksije. Otrok nima sposobnosti hitrega preklapljanja med govornimi dejanji, kar vodi v kršitev zlogovne strukture besed. Dojenček dolgo časa ponavlja le iste zloge (mo-mo, pi-pi, bo-bo) ali izgovarja le prvi zlog. Tudi s pojavom možnosti izgovarjanja fraz se blebetanje v pogovoru še vedno dolgo zavleče. Opažene so zamenjave glasov, ponavljanja zlogov, opustitve in permutacije. Pojav napak je značilen po nepravilnosti: dojenček lahko vsakič izgovori isto besedo na drugačen način. Z naraščajočo kompleksnostjo govorne dejavnosti se število napak povečuje.
• Verbalna vrsta dispraksije. Shema pomena in zvoka besede se dolgo časa ne avtomatizira. Prisotne so kršitve fonološke organizacije, vsakič, ko otrok poskuša besedo "zgraditi" na novo, ne da bi uporabil vzorec, ki mu je že znan.
• Artikulacijsko-kinestetični tip dispraksije. Otrok ima moteno izgovorjavo glasov, vendar ne izolirano, temveč kot del govornega toka.
• Oralna vrsta dispraksije. Obstaja motnja dinamične oralne prakse: otrok ima težave pri poskusu reprodukcije številnih gibov z jezikom.
• Sintaktične motnje. Začetek govora pri dojenčku se začne okoli 3. leta starosti in dolgo časa so prisotne le preproste besedne zveze, z izpuščanjem predlogov, čeprav je razumevanje vzročno-posledičnih odnosov dokaj dobro. Podoben znak je prisoten tudi v šolskih letih.
• Morfološki disgramatizem. Malčki pogosto delajo napake v končnicah sklonov, kar je še posebej opazno med dialogom in ne monologom.

Pri tej vrsti govorne motnje obstaja velika verjetnost nastanka agramatične disgrafije, tudi ob ozadju intenzivnih korektivnih ukrepov. [ 4 ]

Govor pri senzorični alaliji

Pri bolnikih s senzorično alalijo prevladuje motnja govorne gnoze. Prisotna je napačna zvočna analiza, slišanega govora ne zaznavajo, ni povezave med zvočno sliko in ustreznim predmetom. Otrok tako sliši, vendar ne razume, ne zaznava, kaj mu je povedano (prisotna je tako imenovana slušna agnozija).

Večzložni govor (znan tudi kot logoreja) je značilen za senzorično alalijo. To je intenzivna govorna dejavnost, obogatena s kombinacijami glasov, ki pa je drugim nerazumljiva. Mnogi otroci nenadzorovano ponavljajo besede – eholalija. Če otroka prosite, naj namenoma ponovi določeno besedo, je ne bo mogel.

Pri malčkih je proces povezovanja pojava ali stvari z označevalno besedo moten. Posledično pride do zamenjave črk ali njihovega izpuščanja, napačne izbire poudarjenega samoglasnika itd. Sčasoma napačna izgovorjava vodi do pomanjkanja oblikovanega izraznega govora in splošne nerazvitosti govora.

Govorni negativizem pri alaliji

O govornem negativizmu govorimo, kadar otrok preprosto noče govoriti, zaradi česar je izvajanje korektivnih ukrepov veliko težje.

Pri alaliji ločimo dve vrsti govornega negativizma:

• Z aktivnim negativizmom se malčki burno odzivajo na prošnje, naj nekaj rečejo: odkrito izkazujejo svoje nezadovoljstvo, topotajo, povzročajo hrup, bežijo, mečejo izbruhe jeze, se prepirajo, grizejo.
• Pri pasivnem negativizmu otroci vztrajno molčijo, se skrivajo, včasih se "odzovejo" z molkom in kretnjami ali pa poskušajo vse narediti čim bolj sami, da ne bi prosili odraslih za pomoč.

Vsaka od oblik negativizma pri govornih motnjah se pojavlja predvsem v začetni fazi alalije, čeprav obstajajo izjeme od pravil. Veliko je odvisno od okolja dojenčka: večji pritisk se izvaja na otroka, večje je tveganje za negativizem. Težava se pogosteje odkrije pri bolnikih z motorično alalijo.

Tveganje za negativnosti na ozadju govornih motenj se znatno poveča:

• S pretirano zahtevnimi pristopi k otrokovemu govoru, brez upoštevanja otrokovih omejenih sposobnosti;
• S pretirano zaščito in usmiljenjem bližnjih.

Negativizme je lažje odpraviti v zgodnjih fazah njihovega nastanka. Z leti se stanje poslabša, patologija se ukorenini in vse težje se je je znebiti.

Popravek

Z logopedsko korekcijo govornih motenj pri alaliji se je treba začeti čim prej, že ob prvih znakih govornega zaostanka pri dojenčku. Korekcija se ne sme omejiti le na poučevanje pravilne izgovorjave. Pozornost je treba nameniti oblikovanju besedišča, razvoju slovničnih veščin, vzpostavitvi koherentnega govora in intonacije itd. Bistvo pouka mora biti usmerjeno v vključevanje ohranjenih govornih kanalov in nadomeščanje poškodovanih. Zlasti učinkovite postanejo metode, ki vključujejo prestrukturiranje mehanizma uresničevanja govorne funkcije.

Priporočljivo je, da se bolnike z alalijo učimo branja in pisanja, še preden začnejo govoriti "na uho", s čimer spremenimo naravno logiko razvoja govora - torej, kot da bi prestopili fazo govorne ontogeneze. Pogosto ta pristop pomaga doseči popolno okrevanje govora in prilagoditi otroka nadaljnjim dejavnostim.

Potrebne artikulacijske značilnosti se ne izluščijo iz akustičnih, temveč iz grafičnih podob govora in besednih zvokov (branje), tj. z "vklopom" normalno razvite skorje velikih hemisfer, ki se nahaja za parietalnim in temporalnim režnjem (tako imenovana vidna skorja). Na podoben način se "zaobiđe" povezava med temporalnima režnjema leve in desne hemisfere, ki je osnovna pri normalnem razvoju govora. [ 5 ], [ 6 ]

Zgodnji razvoj govora pri motorični alaliji

"Prve znake" motorične alalije je mogoče odkriti že v prvem letu življenja, vendar le malo staršev temu posveča pozornost. Otrok se na splošno ne razvija nič slabše od drugih otrok. Edina razlika je v tem, da praktično ne uporablja blebetanja, in če ga, ga uporablja monotono.

Najpogosteje se sumi pojavijo šele po 2. letu starosti. Toda tudi v tem primeru večina staršev samo čaka, da dojenček spregovori. Kljub temu pa otrok ob prisotnosti govornih motenj v obliki alalije ne obvlada govora pri 3, 4 in celo 5 letih.

Kaj je značilno za otroke z motorično alalijo?

• Glas je običajno zvonek, jasen.
• Besede se ne tvorijo ali pa se izgovarjajo kot blebetanje, nimajo končnice ali sredine; včasih se izgovori le zlog, na katerem pade naglas.
• Če se izgovarjajo lahke fraze, so sestavljene izključno iz naglasnih besed, ki imajo glavno semantično obremenitev.
• Brez posebne potrebe otrok sploh ne govori, ampak kaže kretnje ali mimiko.

Ni mogoče reči, da je takšna govorna motnja pri alaliji izključno neugodna. Če so ustvarjeni določeni vzgojni pogoji, se izvajajo redni pouk in se sama korekcija začne pravočasno, v najzgodnejši možni fazi, je večja verjetnost za dosego pozitivnega rezultata. Poleg tega zgodnji pouk pogosto vodi do dejstva, da dojenček po 1-2 mesecih začne govoriti koherentno, čeprav imajo njegove izjave še vedno nekatere pomanjkljivosti, ki zahtevajo korekcijo. Glavno vlogo pri tem dinamičnem izboljšanju igrajo starši in bližnji, ki morajo biti razumevajoči in potrpežljivi do "posebnega" otroka. Dodatno pomoč nujno nudijo logopedi, logopedi, nevrologi. [ 7 ]

Govorna tabela za negovoreče otroke z alalijo

Ko logoped potrdi prisotnost alalije pri otroku, ga vpiše v register in izdela posebno individualno govorno kartico. Dokument je seznam vprašanj, diagnostičnih rezultatov in kazalnikov. Zdravnik redno vnaša vse podatke v kartico, kar pomaga slediti dinamiki odpravljanja govornih motenj in najti najboljše načine zdravljenja.

Govorni listi so lahko splošni (povzeti) ali podrobni. V prvem primeru je praviloma opisana le anamneza in druge splošne informacije. Podrobna različica vsebuje vse informacije o rezultatih pregledov, trenutnem stanju problema, besedišču dojenčka in nalogah, ki jih je opravljal. Najpogosteje se dokument hrani do otrokovega vstopa v šolo.

Kaj je nujno vključeno v govorniški diagram?

• Splošne informacije (povzetek o otroku in starših, kratek profil pacienta).
• Anamneza (podatki o rojstvu, obdobju novorojenčka, boleznih, zgodnjem razvoju govora, splošnem zdravstvenem stanju otroka).
• Kazalniki študije neverbalne aktivnosti (slika vizualnega opazovanja pacienta, podatki o fini in grobi motoriki, slušni pozornosti, vidnem zaznavanju, občutkih ritma).
• Kazalniki, pridobljeni med diagnozo govornih motenj (ki prikazujejo stanje mehanizma izgovorjave glasov in artikulacijskega aparata, kakovost produkcije zvoka in govorno-motorične sposobnosti).
• Kakovost dihalne in glasovne aktivnosti (frekvenca, tipska identiteta in trajanje dihalnih gibov, ocena glasu).
• Kazalniki fonemske govorne sfere in zaznavanja, razumevanja govora, besedišča in slovnične strukture, stanja povezanega govora (če obstaja).

V zadnjem delu govornega grafikona specialist napiše logopedsko poročilo, v katerem navede diagnozo in pripravi priporočeno korekcijsko shemo. Dokument dopolnijo sklepi zdravnikov drugih specialnosti: nevrologa, otorinolaringologa, psihoterapevta in drugih. [ 8 ]

Stopnje in ravni govornega razvoja pri alaliji

Obdobje od novorojenčka do prvega leta življenja je zelo pomembno za razvoj govora pri dojenčku, saj se v tem času aktivno oblikujejo možganska področja, odgovorna za govor. Prvih 12 mesecev življenja se imenuje predgovorno, pripravljalno obdobje, ki postane osnova za kasnejšo obnovo govora. Ta izraz je pogojno razdeljen na naslednje faze:

1. Od novorojenčka do 3. meseca starosti se razvijajo čustveno-izrazni odzivi.
2. Od 3 mesecev do šestih mesecev - pojavijo se glasovne reakcije (brenčanje, blebetanje).
3. Od šestih mesecev do desetih mesecev starosti - začne se razvijati razumevanje naslovljenih izjav, opaziti je aktivno blebetanje.
4. Od 10 mesecev do enega leta - pojavijo se prve besede.

Pojav alalije opazimo že v zgodnjih fazah, ko se nekatere govorne spretnosti – mrmranje, blebetanje – oblikujejo z zamikom ali pa sploh niso prisotne. Poleg podaljšanja rokov za oblikovanje funkcij je značilno, da se že pretekla govorna faza ohrani dlje časa. [ 9 ]

Stopnja govorne okvare se lahko razlikuje. Na podlagi tega ločimo tri stopnje takšnih patologij:

• Za 1. stopnjo govornega razvoja pri alaliji je značilna odsotnost pogosto uporabljenega govora.
• 2. stopnja govornega razvoja pri alaliji je prisotnost osnov običajno uporabljenega govora. Dojenček ima določeno zalogo besed, vendar je zelo majhna, ima popačeno zvočno-zlogovno strukturo in jo zaznamuje agramatizem. Zvoki se izgovarjajo z napakami.
• Za 3. stopnjo je značilen podaljšan govor z elementi nerazvitosti. Otrok izgovarja lahke besede in iz njih celo gradi besedne zveze. Strukturno zapletene besede pa izgovarja popačeno, govor je poln agramatizmov in napak v izgovorjavi posameznih glasov.

Navedene stopnje govornega razvoja pri alaliji niso povezane s starostnimi omejitvami. Tako je lahko otrok že pri šestih letih na 1. stopnji.

Aferentna in eferentna alalija

Aferentna motorična alalija je povezana z motnjo, lokalizirano v postcentralni coni možganske skorje (spodnja parietalna cona leve hemisfere), ki je odgovorna za kinestetično vrednotenje in produkcijo dražljajev in občutkov, ki pridejo v možgane med govornim procesom, pa tudi za kinestetične vzorce govora. Če je ta oddelek prizadet, se razvije kinestetična artikulacijska apraksija. Dojenček težko najde ločene artikulacije, v govoru pride do zamenjav artikulacijsko-spornih zvokov. Težave se pojavijo tudi pri reprodukciji, ponavljanju besede ali besedne zveze. Določanje pravilne artikulacije je težavno.

Pojav eferentne motorične alalije je povezan s poškodbo premotorične možganske skorje (zadnja tretjina spodnjega frontalnega girusa - tako imenovani Brocov center). To področje je običajno odgovorno za zaporedje in oblikovanje kompleksnih kombinacij motoričnih vzorcev. Bolniki z eferentno motorično alalijo imajo lahko kinetično artikulacijsko apraksijo: prehod med koartikulacijami je moten, otrok se težko vključi v gibanje, težko izvede vrsto zaporednih gibov. Prisotno je popačenje zlogovne strukture besed, opazne so perseveracije.

Primerjalna analiza aferentne in eferentne motorične alalije v tabeli

Različica motorične alalije	Območje lezije možganske skorje	Manifestacija napake
Aferentna (kinestetična) alalija	Temno območje blizu postcentralnega girusa (nižja območja blizu postcentralnega girusa).	Glavna napaka je motnja proprioceptivne kinestetične aferentacije motoričnega akta.
Eferentna (kinetična) alalija	Spodnje cone premotornega oddelka (motena je avtomatizacija različnih duševnih funkcij).	Motnja zaporedne časovne organizacije motoričnih dejanj kot posledica okvare dinamične prakse v procesu pomnjenja in izvajanja motoričnega vzorca (opazimo lahko zatikanje ali izpadanje motoričnih dejanj).

Takšne govorne motnje pri alaliji predstavlja apraksija - lezije možganske skorje, ki povzročajo okvaro sposobnosti izvajanja natančnih usmerjenih dejanj in gibov.