Multipla skleroza: diagnoza

Diagnoza multiple skleroze

Posebno zanimanje je hipoteza, ki temelji na epidemioloških podatkih, v skladu s katero je klinično izkazana multipla skleroza le zadnja faza procesa, ki se začne že pred začetkom odraslega življenja. V skladu s to hipotezo je ugotovljena indukcijska faza, ki se pojavi do 15 let ulic z genetsko nagnjenostjo zaradi učinka neznanega imunogenega zunanjega dejavnika. Temu sledi asimptomatsko latentno obdobje, v katerem se lahko zaznajo znaki demielinacije, vendar ni klinično jasne simptomatologije. Klinični prvenec ("prvi napad") bolezni se lahko močno ali subakutno razvije. Interval od trenutka bolezni do njenega kliničnega pojava lahko traja od 1 do 20 let. Včasih MRI, izveden za druge namene, razkriva tipično sliko demielinacije pri bolniku, ki nima kliničnih znakov demielinizirajoče bolezni. Izraz "latentna multipla skleroza" se uporablja tudi za primere, ko se odkrijejo znaki demielinizacijskega procesa, ki pa se ne pojavijo klinično.

Skrbna zgodovina pri bolnikih s prvim polnem obsegu epizodo bolezni v preteklosti, lahko določite eno ali več epizod prehodnih simptomov okvaro pljuč, otrplost ali mravljinčenje, nestabilnost pri hoji, ki je ob svojem nastanku ne morejo pripisujejo poseben pomen. Drugi bolniki imajo zgodovino predhodnih epizod izjemne utrujenosti ali poslabšane koncentracije.

Akutna epizoda, o kateri se bolnik posvetuje z zdravnikom, morda ni povezana z dejavnikom, ki spodbujajo. Vendar pa veliko bolnikov poroča o začasni povezavi z okužbo, stresom, poškodbami ali nosečnostjo. V nekaterih primerih lahko simptomi takoj dosežejo vrh, takoj ko je bolnikova pozornost opažena, na primer pri prebujenju, včasih pa se v določenem času razvijejo - od nekaj minut do nekaj dni. Bolniki so bolj verjetno poročali o postopnem napredovanju simptomov, medtem ko je "kapi podoben" pojav redek.

Pojav simptomov multiple skleroze kot posledica vnetnega demielinizacijskega procesa se imenuje "napad", "poslabšanje" ali "ponovitev". Tok, za katerega je značilen ponoven razvoj napadov, se imenuje ponovitev ali remitiranje. Stopnja okrevanja (popolnost remisije) po napadu se znatno razlikuje. V zgodnji fazi bolezni se okrevanje začne kmalu po tem, ko simptomi dosežejo najvišjo vrednost, napad pa se konča s popolnim ali skoraj popolnim okrevanjem v 6-8 tednih. V tistih primerih, ko se nevrološki simptomi postopno razvijajo, se vzpostavi kronični progresivni potek, pri katerem je obnovitev funkcij malo verjetna, vendar je možna bolj ali manj podaljšana stabilizacija. Prvi napad multiple skleroze se mora razlikovati z akutnim diseminiranim encefalomielitisom (OREM), pri katerem se epizode demielinacije ne ponovijo.

V študiji 1096 bolnikov je bilo ugotovljeno razmerje med starostjo bolnikov in vrsto poteka bolezni. Rezultati te študije kažejo, da se ljudje, starejše od 40 let, bolj pogosto označujejo s progresivnim potekom s postopnim povečevanjem pareze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Merila za diagnozo multiple skleroze

Predlagani več sistemov za razvrščanje za multiplo sklerozo, vendar so vsi zagotavljajo enako opredelitev klinično dokončne multiple skleroze, po kateri z zgodovino ali pregleda, mora biti vsaj dve poslabšanj z lezij bele snovi v osrednjem živčevju, ločenih v času in kraju. Zato diagnoza multiple skleroze zahteva nastanek časovnega in prostorskega razprševanja žarišč. Zato je treba epizode ločeni med seboj v razmiku najmanj 1 mesec, med katerimi ni enakomerno poslabšanja in simptomi ni mogoče pripisati prisotnosti enega anatomski lezij živčnega osi (kot je, na primer, v primeru, kadar očesnih simptomov kombinaciji z enostranske kontralateralne motnje gibanja v ekstremitetih ali kontralateralno zmanjšanje občutljivosti na obrazu in trupu in jih lahko povzroči izolirana žariščna lezija trupa). Vendar pa ta opredelitev ne dovoljuje, da razmišljamo o ponavljajočem neuritisu optičnega živca v istem očesu kot ločeni epizodi multiple skleroze.

Merila za diagnosticiranje "klinično zanesljive" multiple skleroze Schumacher (po AE Mi11er, 1990)

• Starost začetka od 10 do 50 let
• Ob pregledu so razkriti objektivni nevrološki simptomi
• Nevrološki simptomi kažejo belo materino lezijo osrednjega živčnega sistema
• Čas razprševanja:
  • dve ali več poslabšanj (jezni vsaj 24 ur) z intervalom najmanj 1 meseca (poslabšanje je opredeljeno kot pojav novih simptomov ali nastajanje že obstoječih) ali
  • povečanje simptomov za najmanj 6 mesecev
• Raztresavanje v vesolju: prizadete so dve ali več izoliranih anatomskih regij
• Alternativne klinične razlage ni

Da bi se upoštevale progresivne oblike multiple skleroze, merila kažejo, da se mora nevrološka disfunkcija povečati vsaj 6 mesecev - v odsotnosti drugih vzrokov, ki bi lahko razložili simptome. Ker ni nobenega posebnega preizkusa, ki bi lahko pravilno diagnosticiral multiplo sklerozo, se diagnoza ugotavlja s kombinacijo kliničnih manifestacij, neuroimaging in laboratorijskih podatkov. Izrazi "verjetna" in "možna" multipla skleroza so vključeni v klasifikacijo, da se nanašajo na tiste primere, kjer je samo en napad ali ena lezija ali kadar napadi ne morejo potrditi objektivni podatki ankete.

Od objave teh razvrstitev je več diagnostičnih testov povečalo občutljivost in specifičnost diagnoze multiple skleroze. Razpravljali smo že o diagnostičnem pomenu MRI in potenciranih potencialih. Najbolj značilne spremembe v cerebrospinalni tekočini vključujejo prisotnost intratekalno proizvedenega imunoglobulina. To se običajno odkrije z indeksom, ki je opredeljen kot razmerje med ravnijo IgG v cerebrospinalni tekočini in serumom s korekcijo ravni imunoglobulina. Kakovostni indikator - prisotnost oligoklonskih protiteles v spektru gama-globulina, zaznana s pomočjo imunofiksacije ali izoelektričnega ostrenja. Rezultati testa se štejejo za pozitivne, če se v CSF odkrijejo dve ali več vrst oligoklonskih protiteles, ki so odsotni v serumu. Ti in drugi testi se upoštevajo pri merilih za diagnozo multiple skleroze, ki jo je razvil Poser et a1 (1983). V skladu z merili Poseur je pri opazovanju prostorske disperzije žarišč, potrebnih za diagnozo multiple skleroze, mogoče upoštevati paraklinične podatke. Poleg tega je uvedel pojem "laboratorij, podprta z" zanesljivo multiple skleroze, ki se uporablja v primerih, ko so kriteriji niso izpolnjeni "klinično pomembna" multipla skleroza, pa je odkrita v cerebrospinalni tekočini povečane ravni IgG ali oligoklonsko protitelesa.

Raziskovalne metode, ki so lahko koristne pri diagnosticiranju in izbiri zdravljenja pri bolnikih z multiplo sklerozo

Metoda raziskovanja

• Izboljšanje MRI možganov in / ali hrbtenjače
• Slike v načinih T1, T2, protonski gostoti, FLAIR, s kontrastnim gadolinijem

Preiskava CSF

• Citoza, nivo proteina, glukoza, sifilis, nevroborrelioza, IgG indeks, oligoklonska protitelesa

Izzvani potenciali

• Vizualni, zvočni potencial prsnega koša, somatosenzorični
• Neuropsihološka študija  

Preiskava urodinamike

Serološki testi

• Preiskovanje protijedrna protitelesa iz ekstrahiranih antigenov jedrske (rho, 1a, MP) za protitelesa kardiolipin, antiborrelioznye nivo protiteles prevrashayuschego angiotenzin in vitamina B12

[7], [8], [9],

Diagnostični pomen dodatnih raziskovalnih metod

Več katerega 90% bolnikov s klinično dokončne multiple skleroze odkritih nepravilnostih na MRI in več kot dve tretjini bolnikov - zvišanje ravni CSF gama globulin ali prisotnost oligoklonsko protiteles. Čeprav je treba podatke MRI potrditi diagnozo klinično dokončne multiple skleroze, možgani slikanje - bolj občutljiva kot študijo likvor ali izzvanih potencialov za pregled bolnikov s sumom na multiplo sklerozo. Merila MRI za diagnozo multiple skleroze vključujejo:

• prisotnost treh ali štirih območij spremenjene intenzitete signala na slikah v načinu protonske gostote ali T2-ponderiranih slik;
• žari v periventrikularni regiji;
• žari več kot 5 mm;
• infratentorialne žarnice.

V študijah vrednotenje podatkov MRI pri 1500 bolnikih s kliničnimi simptomi multiple skleroze, je bila specifičnost teh meril 96% in občutljivost - 81%. Druga značilnost za večkratno spremembo skleroze pri MRI vključujejo elliptoidnye žepov, ki mejijo na stranskih prekatov in usmerjena pravokotno na os anteroposteriornega vrvi, kar ustreza prsti Davson ter lezij v corpus callosum, ki meji na spodnji obris.

Stopnje cerebrospinalne tekočine pri multipli sklerozi

Skupna vsebnost beljakovin

• Normalno pri 60% bolnikov z multiplo sklerozo
• > 110 mg / dl - zelo redko

Citos

• Normalno v 66%
• > 5 limfocitov v 1 ml v 33%
• Spremenljiva korelacija z poslabšanjem

Podtipi limfocitov

• > 80% CD3 +
• Razmerje CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% B limfocitov
• Plazemske celice so redko odkrite

Vsebnost glukoze

• Normalno

Imunoglobulin (IgG)

• Povečala se je vsebina
• Indeks IgG (> 0,7)
• Hitrost sinteze IgG (> 3,3 mg / dan)
• Oligoklonalna protitelesa IgG
• Povečano razmerje kappa / lambda-lahka veriga
• Brezplačne kapa-lahke verige

Označevalci tkiv

• Povečala je vsebnost materiala, podobnega MBM, v aktivni fazi

Merila za diagnozo multiple skleroze

•   Klinično zanesljiva multipla skleroza
  • Dve poslabšanji in klinični manifestaciji dveh ločenih lezij
  • Dve poslabšanji: klinične manifestacije enega fokusa in parakliničnih znakov (CG, MRI, VP) drugega fokusa
  • Laboratorij je potrdil zanesljivo multiplo sklerozo
• Laboratorijska potrditev je odkrivanje oligoklonskih protiteles (OA) ali povečane sinteze IgG v cerebrospinalni tekočini (struktura serumskih protiteles in nivo IgG morajo biti normalni). Izključiti je treba druge vzroke za spremembe cerebrospinalne tekočine: sifilis, subakutni sklerozni panencefalitis, sarkoidoza, razpršene bolezni vezivnega tkiva in podobne motnje
  • Dva poslabšanja, klinični ali paraklinični znaki enega ostrine in odkrivanje v CSF ali zvišane ravni IgG
  • Eno poslabšanje, klinični znaki dveh ločenih žarišč in detekcije v CSF ali zvišane ravni IgG
  • Eno poslabšanje, klinični znaki ene osredotočenosti, paraklinični znaki drugega fokusa in odkrivanje v CSF CSF ali zvišane ravni IgG
• Klinično verjetna multipla skleroza
  • Dve poslabšanji in klinični znaki posameznega poudarka
  • Eno poslabšanje in klinični znaki dveh ločenih žarišč
  • Eno poslabšanje, klinični znaki posameznega ostrine in paraklinični znaki drugega poudarka
  • Laboratorijsko potrjena verjetna multipla skleroza
  • Dve poslabšanju in odkrivanju v OA cerebrospinalne tekočine ali zvišanih ravneh IgG

Podatki o MRI so tudi prognostične vrednosti pri ljudeh, pri katerih obstaja tveganje za nastanek multiple skleroze, ki so klinično imeli napad s simptomi, značilnimi za demielinizirajočo bolezen. V tej prognostični vrednosti kot samo dejstvo prisotnosti žarišč v beli snovi v možganih in njihovo število.

Čeprav so slikovni podatki iz možganov in hrbtenjače pomemben dodatek k klinični diagnostiki multiple skleroze, se diagnoza ne more zanašati samo na njih. Njihova napačna razlaga lahko povzroči napačno diagnozo, saj imajo številni drugi pogoji podobne manifestacije MRI. Poleg tega so osebe, starejše od 40 let, bolj verjetno zaznale hiperintenzivne cone na T2-uteženih slikah.

[10], [11], [12], [13]

Nekateri vidiki diferencialne diagnoze multiple skleroze

Pomembne klinične in patomorfološke različice demielinizirajočih bolezni CŽS vključujejo OPEC in Devićev optični duet, ki se razlikujejo od multipla skleroze z napovedmi in zdravljenjem.

Akutno diseminiran encefalomielitis. Akutni diseminirani encefalomielitis (OREM) je klinično in patomorfološko nerazločljiv od debla multiple skleroze. Diferenciacija je možna, če klinično izolirana epizoda demielinacije pride po akutni nalezljivi bolezni ali cepljenju. Toda OREM lahko nastane v odsotnosti očitnega provokativnega dejavnika. Bolezen najpogosteje povzroči okužbo z ošpico, manj pa se pojavi za noricami, rdečkami, mumpsom, rdečo vročino ali kašljalnim kašljem. Najpogosteje se pojavlja OREM v otroštvu in mladosti. Akutni optični neuritis, ki se pojavi v OREM, je najpogostejši dvostranski. V CSF se običajno pojavijo bolj izrazite vnetne spremembe, vključno z višjo citozo, včasih z prevlado nevtrofilcev in večjo vsebnostjo beljakovin. Oligoklonska protitelesa v cerebrospinalni tekočini z OREM običajno niso zaznana ali se v kratkem času pojavijo v akutni fazi.

Čeprav je OREM ponavadi monofazna bolezen, ki reagira na glukokortikoide ali adrenokortikotropne hormonske pripravke, so zabeleženi primeri večfaznega ali ponavljajočega se toka. Večfazni OREM je označen z enim ali več klinično različnimi napadi, ki se pojavijo po začetni akutni epizodi. Za ponavljajočo varianto je značilna prisotnost naslednjih epizod, ki so klinično enake prvotni.

Z OREM-om in njegovimi različicami MRI razkriva majhne večtočkovne hipertenzivne spremembe v T2-načinu, vendar so možne tudi velike lobarinske količine, ki vključujejo sivo snov. Običajno z OREM praviloma ni tipičnih žarišč, značilnih za multiplo sklerozo v periventrikularni bele snovi ali kloničnosti.

Optimichelite. Optiokoelitis, znan tudi kot Devikova bolezen, je varianta multiple skleroze s posebnimi kliničnimi in patomorfološkimi spremembami. Klinična slika vključuje manifestacije akutnega ali subakutnega nevritisa optičnega živca in močnega transverzalnega mielitisa. Interval med izgubo vida in lezijami hrbtenjače je običajno največ 2 leti, vendar je lahko podaljšan. Patomorfološke spremembe so omejene z demielinacijo v optičnih živcih in hudo nekrozo, ki lahko vključuje večino hrbtenjače. V možganih (z izjemo optičnih živcev in chiasma) ni sprememb. V študiji cerebrospinalne tekočine se razkriva normalni tlak, spremenljiva pleocitoza na več sto levkocitov z prevlado nevtrofilcev in zvišano raven beljakovin. Oligoklonska protitelesa in znaki povečane sinteze IgG v CSF so navadno odsotni. Bolezen je lahko monofazna ali večfazna. Obstajajo poročila, da se lahko pojavijo opticelitis v OREM-u, pa tudi pri sistemskem lupus eritematozu, mešani bolezni vezivnega tkiva, tuberkulozi. Devikova bolezen se pogosteje opazi na Japonskem in očitno ima neke vrste imunogenetske lastnosti. Napoved obnovitve nevroloških funkcij je slaba. Poskusili so se z različnimi sredstvi (alkilacijska zdravila, vključno s ciklofosfamidom, kortikotropinom, glukokortikoidi, plazmaferezo) z različnimi uspehi.

Čeprav številne sistemske vnetne bolezni lahko povzročijo škodo belih snovi, so nevrološki simptomi v teh primerih redko edini ali prvenstveni manifesti. Takšne pogoje navadno prepoznamo s prisotnostjo somatskih simptomov. Poraz centralnega živčnega sistema pri sistemskem lupus eritematozu lahko kažejo srčni utripi ali krvavitve zaradi tromboze ali vaskulitisa. Psihotične motnje, epileptični napadi, zmedenost ali zaspanost se lahko pojavijo predvsem kot zaplet okužb ali pomanjkanja drugih organov. Mielitis, včasih se sočasno tvorbe optike živcev (ki spominja dev sindrom) lahko povezana tudi s sistemskim eritematoznim lupusom, pa tudi prisotnost oligoklonsko protiteles v cerebrospinalni tekočini. Oligoklonska protitelesa v CSF so odkrili tudi pri sarkoidozi in Behcetovi bolezni. Po drugi strani pa pri približno tretjini bolnikov z multiplo sklerozo najdemo protinuklearna protitelesa, značilna za sistemski eritematozni lupus.

Nevroborrelioza. Nevroborrelioza je lezija živčnega sistema v limetinoj bolezni, ki jo povzroča Borre1ia burgdorferi. Nevroborreliozo lahko kažejo meningitis, encefalomielitis, periferna nevropatija. Encefalomielitis je redek zaplet borelioze, ki se pojavi pri manj kot 0,1% bolnikov. Bolezen Lyme endemična območja pri bolnikih z značilnimi kliničnimi in laboratorijskimi manifestacije multiplo sklerozo, vendar ne ob objektivne dokaze, ki potrjujejo Borrelia CNS, včasih napačno obdelano z dolgimi tečaji antibiotikov. Borrelia encefalomielitis običajno kaže poslabšanja spomina in drugih kognitivnih funkcij, čeprav so poročali, in primeri multifokalne lezij, večinoma na osrednje živčevje belo zadevo. V cerebrospinalni tekočini se lahko odkrijejo oligoklonska protitelesa. Objektivni znaki nevroborrelioze vključujejo intratekalno proizvodnjo specifičnih protiteles, pozitivne rezultate setve cereusov in odkrivanje DNA B. Burgdorferi s polimerazno verižno reakcijo.

Tropski spastične parapareza (TSP) in HIV-mielopatija assotsiirovanpaya (VAM) - pogoji kronična vnetna demielinizacijska lezij hrbtenjače, ki ga povzročajo retrovirusom - humana T celica virus tipa limfotropni I (človeški T-celični lymphotrophic virusa - HTLV-I). Vir je endemičen za nekatera področja Japonske, Zahodne Indije in Južne Amerike. Za številne značilnosti in PMT STE podobni multiple skleroze, vključno s prisotnostjo oligoklonsko protiteles v cerebrospinalni tekočini in zvišana raven IgG, spremembe v bele snovi na NMR posnetkov možganov, reakcijo (običajno delno) do imunoterapijo. Vendar pa lahko PMT in VAM razlikovanje multiple skleroze s prisotnostjo protiteles proti HTLV-I ali identifikacijo DNA HTLV-I z uporabo polimerazne verižne reakcije, kot tudi motnje perifernih živcev, prisotnost seruma oligoklonsko protitelo, prisotnost večjedrne limfocitov v CSF in krvi, pozitivni serološki test na sifilis, suhi sindrom ali pljučni limfocitnih alveolitis.