Multipla skleroza - Simptomi

Glavni simptomi multiple skleroze, odvisno od lokacije lezije

Vidne poti

Vnetje in demielinizacija vidnih živcev in hiazma sta pogosta pri multipli sklerozi. Pri približno 20 % bolnikov so simptomi optičnega nevritisa prva manifestacija bolezni, v 70 % primerov pa se pojavijo v neki fazi bolezni. Precejšnje število bolnikov z optičnim nevritisom nato razvije multiplo sklerozo. V prospektivni študiji so ugotovili, da je 74 % žensk in 34 % moških razvilo klinične simptome multiple skleroze v 15 letih po prvi epizodi optičnega nevritisa. V drugih študijah je bil delež bolnikov, ki so nato razvili multiplo sklerozo, 20–30 %, vendar v krajšem časovnem obdobju. V teh študijah je bilo tveganje za razvoj multiple skleroze po optičnem nevritisu prav tako večje pri ženskah kot pri moških.

Optični nevritis se pogosto kaže z akutno okvaro vida, ki se razvije v več dneh (do 1 tedna). Blago nelagodje ali bolečina pri premikanju prizadetega očesa ali v periorbitalnem predelu je pogosta, pred ali spremlja okvaro vida. Najpogosteje je prizadet le en živec, lahko pa sta hkrati ali zaporedno prizadeta dva živca. Izgubo vida običajno zaznamujejo zmanjšana ostrina vida, oslabljeno zaznavanje barv, včasih v kombinaciji z omejenim vidnim poljem ali razširitvijo centralnega skotoma. Pri akutnem optičnem nevritisu lahko direktna oftalmoskopija razkrije bledico ali edem živčne glave v prizadetem očesu, odvisno od bližine prizadetega segmenta živčni glavi. Druge spremembe je mogoče odkriti z razširjenim indirektnim oftalmoskopskim pregledom. Te vključujejo: bledico okoli perifernih retinalnih venul (perivenske manšete), lokalizirano uhajanje tekočine na fluorescentnih angiogramih in prisotnost celic v steklovini. Te spremembe se pojavijo kljub odsotnosti mieliniziranih vlaken v mrežnici, kar kaže na to, da se spremembe v žilni prepustnosti lahko pojavijo predvsem pri multipli sklerozi in niso zaplet demielinizacije.

Študija vidnih evociranih potencialov je zelo občutljiva metoda za diagnosticiranje optičnega nevritisa v akutni fazi, ki omogoča tudi preverjanje predhodnih epizod, ki so povzročile popolno obnovitev vida in niso pustile za seboj atrofije živcev. Vrednost vidnih evociranih potencialov pri diagnozi multiple skleroze je v odkrivanju subklinične okvare vidnih poti, kar omogoča ugotavljanje multifokalne narave okvare centralnega živčnega sistema, kar je še posebej pomembno pri diferencialni diagnostiki z boleznimi hrbtenjače, pa tudi v primerih možne ali verjetne multiple skleroze.

Koristen simptom multiple skleroze, povezane s subklinično poškodbo vidnega živca, je Uthoffov fenomen. Čeprav se kaže na več načinov, je najpogosteje povezan z demielinizacijsko poškodbo vidnih poti. Za Uthoffov fenomen je značilna okvara vida na enem ali obeh očesih zaradi zvišane temperature, kot so vročina, telesni napor, vroče vreme itd. Lahko se kaže tudi v drugih situacijah, kot so izpostavljenost močni svetlobi, čustveni stres ali utrujenost. Če se odpravi sprožilni dejavnik, se vid vrne v normalno stanje.

Fenomen Marcusa Gunna, ki je razširitev obeh zenic, ko se vir svetlobe premakne iz zdravega očesa v prizadeto oko, je lahko tudi znak akutnega, kroničnega ali subkliničnega optičnega nevritisa. Prisotnost fenomena kaže na enostransko poškodbo aferentnega dela zeničnega loka, tako direktne kot konsenzualne. Najbolje ga je zaznati v zatemnjenem prostoru, ko se vir svetlobe premika z enega očesa na drugo. Ko vir svetlobe usmerimo na neprizadeto oko, se zenica zoži, tako na strani stimulacije (zaradi direktne reakcije) kot na kontralateralni strani (zaradi konsenzualne reakcije). Ko vir svetlobe približamo prizadetemu očesu, se zoženje zenic spremeni v razširitev zaradi poškodbe aferentnega dela loka tako pri direktnih kot konsenzualnih reakcijah. Tako kot spremembe vidnih evociranih potencialov lahko tudi fenomen Marcusa Gunna vztrajno traja po epizodi optičnega nevritisa tudi s popolnim okrevanjem vida ali pa se lahko zazna pri subklinični poškodbi vidnega živca.

Optični nevritis ni lahko le idiopatski ali povezan z demielinizirajočo boleznijo, temveč ga lahko povzročijo tudi okužbe (sifilis, lajmska borelioza, tuberkuloza, sinusitis, različne virusne okužbe, nekatere od njih so povezane z aidsom) ali druge sistemske vnetne bolezni (sarkoidoza, Behcetova bolezen, sistemski eritematozni lupus). Huda bilateralna izguba vida zaradi sočasne ali zaporedne poškodbe vidnega živca se pojavi pri Leberjevi dedni optični nevropatiji, mitohondrijski bolezni, ki prizadene predvsem moške. Zanimivo je, da so mutacijo mitohondrijske DNA, značilno za Leberjevo bolezen, odkrili pri majhni skupini bolnikov s tipičnimi kliničnimi manifestacijami multiple skleroze in hudo izgubo vida, vendar ne predisponira za razvoj multiple skleroze.

Po začetni epizodi optičnega nevritisa je prognoza za okrevanje na splošno dobra. Okrevanje običajno nastopi v 4–6 tednih. V relativno blagih primerih se pri 70 % bolnikov opazi popolno okrevanje vida v 6 mesecih. Zdi se, da na ta izid ne vpliva zdravljenje s kortikotropinom ali glukokortikoidi. Vendar pa na verjetnost okrevanja vida v zmernih do hudih primerih pomembno vpliva zdravljenje s kortikosteroidi. Učinkovitost tega zdravljenja je lahko odvisna od njegove pravočasnosti – zgodnje zdravljenje je učinkovitejše od odloženega zdravljenja.

Hrbtenjača

Prizadetost hrbtenjače je pogosta pri multipli sklerozi in je lahko akutna ali počasi napredujoča. Simptome, kot so zmanjšana občutljivost, parestezija in paraliza, zlasti če je bilateralna, je mogoče pripisati prizadetosti hrbtenjače. S prizadetostjo hrbtenjače so lahko povezane tudi nestabilnost pri hoji, disfunkcija sečil in črevesja, spolna disfunkcija ter bolečina. Pri prizadetosti hrbtenjače so poročali o distoniji in mioklonusu, vendar sta pogostejša pri lezijah možganskega debla.

Disfunkcija hrbtenjače se lahko razvije akutno (kot pri transverzalnem mielitisu), subakutno ali postopoma. Vratna hrbtenica je prizadeta v 2/3 primerov, prsna hrbtenica pa manj pogosto. Senzorična izguba zaradi nepopolnega transverzalnega mielitisa se pojavi pri skoraj polovici bolnikov kot prvi simptom bolezni. Senzorična izguba se običajno začne v distalnih okončinah in se nato širi proksimalno. Vrhunec doseže v nekaj dneh ali 1–2 tednih in se v približno istem obdobju v obratnem vrstnem redu, kot se je pojavila, umiri. Mravljinčenje in odrevenelost se širijo od distalnih spodnjih okončin navzgor po trupu ali pa zajamejo roko in nogo na isti strani telesa. Senzorična izguba je redko popolna in se običajno kaže z zmernimi objektivnimi spremembami med pregledom. Parestezija se opazi v skoraj vseh primerih. Nekateri bolniki se pritožujejo nad nehoteno potrebo po uriniranju ali težavami pri začetku uriniranja; globoki refleksi so lahko živahni, normalni ali, redkeje, zmanjšani. Babinskijev znak je lahko prisoten ali pa tudi ne. Izguba površinskih trebušnih refleksov (ki ni povezana s šibkostjo trebušne stene, na primer zaradi trebušne operacije) prav tako kaže na poškodbo hrbtenjače.

Bolniki se lahko pritožujejo nad ostrimi bolečinami ali parestezijami, ki se širijo od vratu po hrbtu do rok ali nog, ko premikajo glavo. To je znano kot Lhermittov znak, ki kaže na poškodbo vratne hrbtenjače. Simptom povzroča draženje hrbtenjače zaradi njenega rahlega raztezanja pri nagibanju glave. Čeprav Lhermittov znak lahko kaže na multiplo sklerozo, ni patognomoničen zanjo in se lahko pojavi pri drugih boleznih, vključno s poškodbo hrbtenjače, pomanjkanjem vitamina B12, radiacijsko mielopatijo, okužbo s herpes zoster ali kompresijo hrbtenjače.

Druge manifestacije multiple skleroze vključujejo akutno ali postopoma razvijajočo se spastično monoparezo, paraparezo ali hemiparezo, ki so tako kot senzorične motnje sprva le redko popolne. Praviloma gre za kombinacijo motoričnih motenj s senzoričnimi motnjami, zlasti motnjami vibracij in občutka za sklepe in mišice. Piramidni znaki so pogosto dvostranski, tudi če je pareza omejena le na en ud.

Magnetna resonanca (MRI) je metoda izbire za preučevanje lezij hrbtenjače. Omogoča diagnosticiranje intramedularnih procesov, žilnih malformacij, razvojnih anomalij in ekstramedularne kompresije hrbtenjače. Demielinizacijska žarišča so običajno dobro vidna na sagitalnih slikah, pridobljenih v načinu T2 ali načinu protonske gostote, kot omejena hiperintenzivna območja, usmerjena vzporedno z dolgo osjo hrbtenjače. Takšno območje lahko vključuje enega ali več sosednjih segmentov hrbtenjače, včasih pa je opaznih več žarišč v različnih segmentih. Aksialne slike lahko razkrijejo žarišča v osrednjem območju hrbtenjače, ki vključujejo tako sivo kot belo snov ali posteriorne, anteriorne ali lateralne funikule. Na prečnih rezih hrbtenjače imajo žarišča pogosto heterogeno ali mozaično strukturo. V akutni fazi so lahko žarišča kontrastirana z gadolinijem in povzročijo blag edem hrbtenjače, kar je lahko razlog za napačno diagnozo tumorja v primerih posameznih žarišč. Atrofija hrbtenjače, verjetno zaradi aksonske degeneracije v demielinizacijskih žariščih, je povezana s splošno resnostjo nevrološke okvare. Tako kot pri optičnem nevritisu ali sindromih možganskega debla se tveganje za napredovanje v razvoj polne klinične slike multiple skleroze po izolirani poškodbi hrbtenjače močno poveča ob prisotnosti lezij v beli snovi možganov.

V primerih, ko je transverzalni mielitis nepopoln in zato ne povzroča paraplegije, je verjetnost razvoja multiple skleroze večja kot pri popolni transverzalni poškodbi hrbtenjače. Prisotnost oligoklonskih protiteles v cerebrospinalni tekočini bo razlikovala začetek multiple skleroze od postinfekcijskega mielitisa. Virusni mielitis spremlja višja raven citoze in beljakovin v cerebrospinalni tekočini kot demielinizirajoča bolezen. V primerih, ko multipla skleroza selektivno prizadene hrbtenjačo, je bolezen veliko pogosteje progresivna in ne remisijska. Diagnoza multiple skleroze je lahko težavna v primerih, ko MRI možganov ne pokaže sprememb ali pa pokaže nespecifične spremembe v beli snovi, ki po naravi spominjajo na tiste, ki jih pogosto opazimo pri starejših posameznikih.

Možgansko deblo in mali možgani

V primerjavi z žarišči druge lokalizacije žarišča demielinizacije v strukturah zadnje lobanjske jame (možgansko deblo ali mali možgani) pogosto povzročijo hudo nevrološko okvaro, ki pogosto ne ustreza njihovi velikosti ali številu. Poškodba te lokalizacije povzroči klasično Charcotovo triado: nistagmus, intencionalni tremor, skeniran govor. Glede na patomorfološko študijo Ikute in Zimmermana (1976) se spremembe v strukturah zadnje lobanjske jame ne odkrijejo pogosto: v 16 % primerov so bile odsotne v srednjem mozgu, v 13 % primerov v malem mozgu, v 12 % primerov v podolgovati hrbtenjači, v 7 % primerov v ponsu. Za primerjavo, spremembe v vidnih živcih, možganskih hemisferah in hrbtenjači so bile odsotne v 1, 3 oziroma 1 % primerov. Čeprav se poškodba možganskega debla kaže z enakimi simptomi kot poškodba drugih delov možganov (na primer hemipareza, parapareza ali senzorične motnje), so možni tudi bolj značilni simptomi multiple skleroze, povezani z okvaro specifičnih funkcij možganskega debla – vključno z motnjami konjugiranih gibov oči, artikulacije, požiranja in dihanja. Lezije v subkortikalnih delih malih možganov in cerebelarnih traktov lahko povzročijo ataksijo okončin in trupa, nistagmus, omotico in skeniran govor. Nekateri bolniki z ohranjeno mišično močjo so zaradi hude ataksije trupa in okončin globoko onesposobljeni.

Okulomotorične motnje

Čeprav za multiplo sklerozo ni patognomoničnih okulomotoričnih motenj, se nekatere pri tej bolezni pogosto pojavljajo. Najbolj značilen znak je motnja koordinacije očesnih gibov pri lateralni abdukciji zaradi internuklearne oftalmoplegije. Ta sindrom je lahko enostranski ali dvostranski, popoln ali nepopoln. Pojavi se zaradi poškodbe medialnega longitudinalnega fascikulusa (MLF), trakta, ki povezuje jedro tretjega možganskega živca (ki nadzoruje adukcijo ipsilateralnega očesa) z jedrom šestega možganskega živca na nasprotni strani (ki nadzoruje adukcijo ipsilateralnega očesa). Pri pogledu na stran, ki je kontralateralna od lezije, bolnik ne more adducirati očesa na strani lezije ali pa ga počasi pripelje v srednji položaj, medtem ko je kontralateralno oko popolnoma abducirano, hkrati pa se zaradi hipermetrije lahko v njem pojavi grob horizontalni monokularni nistagmus. Izolirane okulomotorične motnje so redke in so najpogosteje povezane s poškodbo tretjega ali šestega možganskega živca.

Velike poloble

Številne lezije, ki so vidne v subkortikalni beli snovi, so lokalizirane v "tihih" predelih možganov in so zato asimptomatske. Vendar pa lezije v možganskih hemisferah občasno povzročijo, kot pri kapi, hemiparezo, hemihipestezijo, kortikalno slepoto ali afazijo. Kognitivna okvara pri multipli sklerozi ni povezana le s celotnim obsegom poškodbe, temveč tudi z lokalno poškodbo corpus callosuma. Kognitivna okvara pri multipli sklerozi je običajno značilna po oslabitvi kratkoročnega spomina, okvari abstraktnega in konceptualnega mišljenja, zmanjšani govorni aktivnosti in vizualno-prostorskih motnjah. Ekstrapiramidni sindromi so redki, vendar jih lahko povzročijo lezije, lokalizirane v subkortikalni sivi snovi, na primer v bazalnih ganglijih (kaudatno jedro ali subtalamično jedro).

Drugi simptomi multiple skleroze

Trigeminalna nevralgija se lahko pojavi na začetku bolezni ali med njenim potekom. V velikih kliničnih serijah jo opazimo pri 2 % bolnikov. V nekaterih primerih opazimo blago parezo obraznih mišic, ki spominja na nevropatijo obraznega živca. Redek simptom, ki je možen pri multipli sklerozi in nekaterih drugih boleznih, je miokimija obraza. Zanjo je značilno valovito fascikulacijsko trzanje obraznih mišic. Prizadetost dihalnih centrov trupa, ki vodi do dihalne odpovedi, se običajno pojavi v pozni fazi bolezni, možna pa je tudi v akutni fazi poslabšanja.

Potek in naravni razvoj multiple skleroze

Ugotovljenih je bilo več različnih variant poteka bolezni, po katerih je bolezen razvrščena v ločene oblike. Različne oblike tvorijo nekakšen klinični spekter, ki ga na eni strani predstavljajo ponavljajoča se poslabšanja s popolnimi ali skoraj popolnimi remisijami, na drugi strani pa enakomerno neremitentno napredovanje nevroloških motenj. Ti dve obliki sta označeni kot remitentna (recidivno-remitentna) in primarno progresivna. Slednjo je treba razlikovati od sekundarno progresivne oblike, ki se razvije pri bolnikih z remitentnim potekom, in od progresivno-recidivne oblike, za katero je od samega začetka značilno enakomerno napredovanje z redkimi poslabšanji. Izraz "benigna multipla skleroza" je iz nove klasifikacije izključen.

Na potek multiple skleroze vplivata starost ob nastopu bolezni in narava njenih začetnih manifestacij. Remitentni potek multiple skleroze se pogosteje opazi pri ženskah, z nastopom bolezni v zgodnejši starosti z oslabljeno občutljivostjo ali optičnim nevritisom. Progresivni potek multiple skleroze se pogosteje opazi pri moških, z nastopom bolezni pozno (v 5. do 6. desetletju življenja) s postopno razvijajočo se paralizo.

Klinične in patološke različice multiple skleroze

Obstaja več različic multiple skleroze, ki se razlikujejo po kliničnih in patomorfoloških spremembah. Schilderjeva difuzna mielinoklastična skleroza je značilna po prisotnosti obsežnih bilateralnih simetričnih con demielinizacije v semiovalnem središču (območje bele snovi, ki se nahaja nad stranskimi ventrikli), ki jih spremljajo manjša izolirana žarišča ali pa jih nimajo. Takšni primeri so pogostejši pri otrocih. Klinično se bolezen kaže z demenco in drugimi duševnimi motnjami, prisotnostjo poslabšanj in remisij, povečanim intrakranialnim tlakom, ki posnema klinično sliko možganskega tumorja (psevdotumorski potek). Histološko se odkrijejo jasno razmejene cone demielinizacije s fibrilarno gliozo, velikanskimi večjedrnimi ali edematoznimi astrociti, perivaskularno infiltracijo in aksonsko poškodbo.

Marburgova bolezen je akutna fulminantna oblika multiple skleroze, za katero so značilne obsežna hemisferična lezija, prizadetost možganskega debla, pleocitoza in oligoklonska protitelesa v cerebrospinalni tekočini. Edem je očiten že zgodaj, opazimo pa tudi obsežno uničenje mielina in močno zmanjšanje števila aksonov.

Koncentrična skleroza Balo je še ena različica fulminantnega monofaznega poteka multiple skleroze, pri kateri se tvori lezija, sestavljena iz koncentrično razporejenih plasti demieliniziranega in mieliniziranega tkiva.

Dve drugi različici demielinizirajoče bolezni, akutni diseminirani encefalomielitis (ADEM) in optični nevromielitis (Devicova bolezen), sta pogostejši in sta podrobneje obravnavani v nadaljevanju.

Eksperimentalni alergijski encefalomielitis

Čeprav drugi sesalci nimajo bolezni, podobne človeški multipli sklerozi, je pri njih mogoče umetno povzročiti demielinizirajočo bolezen, eksperimentalni alergijski encefalitis (EAE). Ustvarjanje eksperimentalnega modela je pomembno ne le za razumevanje patogeneze imunskega procesa pri multipli sklerozi, temveč tudi za iskanje in oceno učinkovitosti potencialnih zdravil. Patomorfološke spremembe pri EAE so podobne tistim pri MS in so značilne po perivenski vnetni infiltraciji in variabilni demielinizaciji. EAE se povzroči z imunizacijo s pripravki, ki vsebujejo mielinske antigene, vključno z neobdelanim homogenatom možganov in hrbtenjače, mielinskimi beljakovinami ali njihovimi fragmenti z dodatkom adjuvansa in pertusisnega toksina ali brez njega. Bolezen se lahko pasivno prenese tudi med singenetskimi mišjimi linijami z uporabo limfocitov T, senzibiliziranih na mielinske antigene. V tem primeru je za razvoj izrazitejše demielinizacije potrebno dodatno dajanje protiteles proti mielinu. EAE je običajno monofazna bolezen s popolnim ali skoraj popolnim okrevanjem. Vendar pa se lahko ponavljajoči se EAE povzroči pri morskih prašičkih in mormozetkah. EAE so preučevali tudi pri miših s transgenim receptorjem T-celic za specifično aminokislinsko zaporedje mielinskega bazičnega proteina. Čeprav EAE ni absolutni analog multiple skleroze in je kot model nepopoln, so nam podatki, pridobljeni v njegovi študiji, omogočili boljše razumevanje biologije receptorjev T-celic in MHC, avtoantigenov in avtoprotiteles, ki so domnevno vključena v multiplo sklerozo, regulacijo imunskega odziva in genetiko demieelinizacije CNS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]