Miogenska bolečina v hrbtu

Po sodobni statistiki je najpogostejši vzrok bolečin v hrbtu mišična disfunkcija.

V sodobni klinični medicini ločimo dve vrsti miogene bolečine (MP): miogeno bolečino s sprožilnimi conami in miogeno bolečino brez sprožilnih con. Če zdravniki bolj ali manj poznajo prvo vrsto ("sindrom miofascialne bolečine" - po najpogostejši terminologiji), potem je druga vrsta za večino zdravnikov praviloma terra incognita. Ko se z njo srečajo, zdravniki v veliki večini primerov delajo resne diagnostične in posledično terapevtske napake. Prvo varianto predstavlja klasična miogena bolečina, drugo pa zanimiv simptomski kompleks, imenovan fibromialgija (generalizirana bolečina v mišicah brez sprožilnih con) in verjetno žariščne oblike tega sindroma - tenzijski glavobol (TH) brez sprožilnih con in sindrom medeničnega dna (PFS) brez sprožilnih con. Kar danes imenujemo tenzijski glavobol brez sprožilnih con, je v 80. letih prejšnjega stoletja vodilni specialist na področju klinične miologije, profesor Vladimir Janda, poimenoval "limbična hipertonija". Zdravnike je opozoril na dejstvo, da v tem primeru ni tipičnih področij mišične kompakcije in je celotna mišica enakomerno boleča, ter priporočil, da se ne izgublja čas z manualnim zdravljenjem tega sindroma, temveč se zdravijo funkcionalne motnje centralnega živčnega sistema (čustveni možgani).

[ 1 ], [ 2 ]

Sindrom miogene bolečine (MPS)

Najverjetnejši vzrok za nastanek miogene sprožilne cone (MTZ) je kršitev nevronskih vplivov na skeletno-mišična vlakna. Najpogostejši vzrok so nenormalni načini delovanja motoričnih nevronov s prevlado statičnih obremenitev, začenši od šolske starosti. Ob prisotnosti somatske patologije ali patologije mišično-skeletnega sistema (osteohondroza hrbtenice, osteoartroza hrbtenice) - refleksni vplivi iz žarišč patološkega draženja. V primeru organske ali funkcionalne patologije centralnega živčnega sistema (stresni dejavniki, depresija, anksioznost, vegetativna distonija itd.) - kršitev možganskih vplivov na motorične nevrone s posledičnimi funkcionalnimi motnjami v sistemu motoričnih nevronov in skeletno-mišičnih vlaken.

Znano je, da če mišica vsebuje miogeno sprožilno cono, je njena aktivnost zavirana, kar se kaže v togosti in šibkosti prizadete mišice. Če je sprožilna cona aktivna, je mišična aktivnost znatno zavirana. Tako pride do refleksne ali zavestne neuporabe mišice. Glavna posledica neuporabe mišičnih vlaken je atrofija, zlasti počasnih vlaken tipa I, poleg tega pa majhno število vlaken doživi nekrozo, količina vezivnega tkiva endomizija in perimizija pa se poveča. Napetost kontrakcije in tetanična napetost se zmanjšata. Obstaja tudi tendenca, da se počasna vlakna preoblikujejo v hitra, kar spremljajo spremembe izooblik miofibrilarnih beljakovin. Na površinah neuporabljenih vlaken se acetilholinski receptorji širijo preko živčno-mišične sinapse, potencial mirovanja membrane se zmanjša. Motorični živčni končiči kažejo znake degeneracije na nekaterih področjih in nastanek vej na drugih. Končno, po obdobju neuporabe, motoričnih enot ni mogoče v celoti aktivirati. Nato se pojavi bolečina, ki začarani krog sklene trikrat: poslabša neuporabo mišice, poslabša možgansko disfunkcijo in poruši motorični stereotip.

Splošno sprejeta definicija miogene sprožilne cone je tista, ki sta jo podala J. Travell in D. Simons (1983): gre za območje povečane razdražljivosti, ki se običajno nahaja znotraj napetih (stisnjenih) snopov skeletnih mišic ali v mišični fasciji. Ob stiskanju je boleče, lahko odraža bolečino v svoje značilne cone ter povzroča vegetativne in proprioceptivne motnje. Bolečina se stopnjuje z mišično napetostjo, zlasti v skrajšanem stanju, s pasivnim raztezanjem mišice, s stiskanjem miogene sprožilne cone, z dolgotrajnim zadrževanjem prizadete mišice v skrajšanem stanju. V povezavi s slednjim se v kliniki pogosto opazi patognomoničen pojav povečane bolečine med prvimi gibi po počitku, vendar se z nadaljnjo motorično aktivnostjo bolečina znatno zmanjša ali izgine. Bolečina se stopnjuje z blagim ohlajanjem suknjiča, ki pogosto prizadene naslednji dan in jo bolnik opiše kot "prepih v vratu, križu itd.". Bolečina iz miogene sprožilne cone se zmanjša po kratkem počitku, počasnem pasivnem raztezanju prizadete mišice, z uporabo lokalne toplote, po lahkih gibih. Klinično se miogena sprožilna cona deli na aktivno in latentno, pri čemer aktivne miogene sprožilne cone povzročajo spontano bolečino, medtem ko so latentne, ki tvorijo bolečino, boleče le ob stiskanju, spontane bolečine se ne pojavijo. Obe obliki se lahko preoblikujeta druga v drugo. Zelo pomembno je, da je sila udarca, potrebna za aktivacijo latentne miogene sprožilne cone in izzvanje sindroma bolečine, odvisna od stopnje treniranosti prizadete mišice: bolj ko je odporna na telesno vadbo, manjša je dovzetnost njene sprožilne cone za aktivirajoče vplive.

Miogena bolečina, ki se odbija od miogene sprožilne cone, ima vzorec porazdelitve, specifičen za to mišico. Najpogosteje se porazdeli znotraj istega dermatoma, miotoma ali sklerotoma, lahko pa se delno odbije tudi na druge segmente. Satelitske miogene sprožilne cone nastanejo v mišicah, ki ležijo v conah obsevanja bolečine iz drugih miogenih sprožilnih con ali v conah obsevanja iz prizadetih notranjih organov (centralna senzibilizacija). Tudi to je zelo pomemben vzorec.

Potek miogene bolečine

Metode zdravljenja je treba razdeliti v dve skupini: metode zdravljenja bolečine in metode odpravljanja sprožilnih con. Delitev je v veliki meri arbitrarna, saj ima večina metod oba učinka, vendar primarno vpliva na enega ali drugega vidika.

Klinično znano dejstvo je, da bolje ko je mišica natrenirana, težje je aktivirati prožilno cono, ki jo ima. Znano je tudi, da se miogena bolečina zmanjšuje z nadaljevanjem motorične aktivnosti. Znano je, da so miogene prožilne cone veliko manj pogoste pri ljudeh, ki se ukvarjajo s fizičnim delom, kot pri ljudeh z nizko telesno aktivnostjo. V naših delih smo pokazali, da je vzrok za nastanek miogene prožilne cone kršitev trofičnih učinkov motoričnega nevrona na mišično vlakno, najbolj fiziološka in učinkovita metoda za odpravo miogene prožilne cone in miogene bolečine pa je okrepitev nevrotrofičnih učinkov s hoteno aktivacijo motoričnih enot v načinu maksimalnega rekrutiranja. Prav ta način je T. De Lorma (1945) empirično izbral za rehabilitacijo pilotov po dolgotrajni imobilizaciji kolenskega sklepa.

Če ima bolnik hude bolečine, je priporočljivo začeti zdravljenje miogenega bolečinskega sindroma (MPS) z odpravo ali zmanjšanjem bolečine, saj je šele nato mogoče uporabiti kineziterapevtske metode za odpravo miogene sprožilne cone. Najučinkovitejša in stroškovno najcenejša metoda zdravljenja akutne bolečine je farmakoterapija: nesteroidna protivnetna zdravila (npr. diklofenak, lornoksikam) v terapevtskih odmerkih 3-7 dni v kombinaciji s tizanidinom.

Novokainizacija miogene sprožilne cone je podrobno opisana v priročnikih o zdravljenju miofascialnih sprožilnih con. Gre za vnos prokaina (novokaina) v miogeno sprožilno cono v količini nekaj desetin mililitra v eno miogeno sprožilno cono. Prokain (novokain) je najmanj miotoksično zdravilo med lokalnimi anestetiki in se v praksi najpogosteje uporablja. Za dosego analgetičnega učinka mora igla zadeti središče miogene sprožilne cone, kar se bo pokazalo v lokalnem spazmodičnem odzivu mišice. "Suha" punkcija miogene sprožilne cone je prav tako učinkovita metoda za zmanjšanje bolečine, če igla natančno zadene središče miogene sprožilne cone, kar se bo pokazalo v lokalnem spazmodičnem odzivu mišice. Če postopek ni izveden natančno, je lahko bolečina po injiciranju bolj izrazita kot sama miogena bolečina. Enako velja za injiciranje anestetika. Izboljšanje nastopi takoj ali v 2 tednih. Toda v intervalu 2-8 ur po posegu lokalno bolečino občuti 42 % bolnikov, ki so prejeli injekcijo lokalnega anestetika, in 100 % bolnikov, ki so bili podvrženi "suhi" punkciji. Menijo, da je glavni terapevtski dejavnik obeh posegov ruptura središča miogene sprožilne cone s konico igle.

Najstarejši in najpreprostejši način zdravljenja je uporaba toplote (vroče) za lajšanje miogene bolečine. Obstaja veliko možnosti za toplotno terapijo, od uporabe improviziranih sredstev do instrumentalnih metod. Mehanizem delovanja toplote je spreminjanje senzoričnega toka zaradi aferentacije iz toplotnih receptorjev kože, kar zavira nociceptivno aferentacijo na ravni zadnjega roga in poleg tega izboljša mikrocirkulacijo. Ta metoda je nedvomno učinkovita pri zmanjševanju bolečine, vendar ne odpravlja vzročnega dejavnika (miogene sprožilne cone). Zato se bolečina precej hitro ponovi.

Za zmanjšanje bolečine se uporablja tudi druga vrsta temperaturnega učinka (hlajenje). Nekateri avtorji menijo, da je celo učinkovitejša od segrevanja. Mehanizem delovanja postopka je enak kot pri segrevanju, trajanje učinka je prav tako zanemarljivo. Učinkovitejša je kombinirana metoda raztezanja in hlajenja mišice. Tukaj se pojavi nov pomemben vidik - raztezanje. Velja za glavni terapevtski dejavnik, hlajenje pa za pomožnega, poleg tega pa se šteje za potrebno, da pacient po posegu izvaja vaje, ki vključujejo prizadeto mišico v največjem možnem volumnu na ozadju segrevanja. Tako je glavni sanogenetski moment metode, imenovan "namakanje s hladilno tekočino", raztezanje mišic in kineziterapija.

Ishemična mišična kompresija (ali presur) se pogosto uporablja za zdravljenje miogene sprožilne cone površinskih mišic. Bistvo postopka je stiskanje miogene sprožilne cone približno eno minuto do praga tolerance bolečine. Mehanizem terapevtskega učinka postopka je ustvariti "protiteles" nociceptivnega toka oziroma hiperstimulacijske analgezije. Z sodobnega vidika lahko dodamo, da se s tako intenzivnimi metodami vpliva destabilizira tudi patološki algični sistem, kar olajša njegovo odpravo z drugimi metodami. Zgodovina metode sega nazaj v starodavni vzhodni shiatsu in akupresuro, kjer se tehnika pritiska s prsti na določene točke uporablja za harmonizacijo kroženja energije chi. Učinkovitost postopka je precej visoka, vendar so tudi ponovitve bolečine precej pogoste. V zadnjem času so se pojavila poročila, da so lahko metabolni procesi osnova mehanskega učinka na celico. Predlagano je, da lahko vzbujanje hipotetičnega mehanoreceptorja celične membrane sproži kaskado procesov z aktivacijo G proteinov, kar vodi do sprememb v izražanju genov.

Klasična masaža je verjetno najdražja metoda zdravljenja miogene sprožilne cone glede na "delovne ure" na pacienta. Poleg tega ima masaža eno pomembno pomanjkljivost - maserji ne čakajo na sprostitev tkiva (za razliko od specialistov manualne medicine), kar lahko povzroči refleksni mišični krč in povečano bolečino. Poslabšanje bolečine po masažnih sejah v klinični praksi ni redko. Izboljšana različica klasične masaže je longitudinalna masaža, masaža po JHCyriaxu. Ob koncu zdravljenja se bolečina pogosto ponovi, samo zdravljenje pa včasih zahteva veliko število sej. Trenutno se je razširila tehnika pasivnega raztezanja mehkih tkiv pod imenom "miofascialna sprostitev". Pojavilo se je precejšnje število specialistov, ki trdijo, da so njeni avtorji. Ne smemo pozabiti, da je ta tehnika verjetno stara toliko kot izkušnje zdravljenja, sodobne tehnike pa opisujejo zgoraj omenjeni avtorji.

Od manualnih metod terapije za MB in MTZ je najbolj fiziološka metoda post-izometrične mišične relaksacije, ki jo je predlagal KXewit (1981), katere bistvo je v počasnem raztezanju mišice v kombinaciji z njenim minimalnim izometričnim delom. Metoda je zelo učinkovita, če se izvaja pravilno, kar zahteva veliko časa. Učinkovitost metode je posledica tako aktivacije nadzora bolečinskih vrat zaradi povečane proprioceptivne aferentacije (vzdolž vlaken Aa in Ab) kot tudi povečanja presnovne aktivnosti mišičnih vlaken med pasivnim raztezanjem in izometričnim delom. Pri izvajanju post-izometrične relaksacije je mogoče uporabiti mehanizem recipročne relaksacije hrbteničnih mišic z izmeničnim krčenjem agonistov in antagonistov, ki sta ga predlagala Knott M. (1964) in Rubin D. (1981). Ta metoda, imenovana metoda proprioceptivne facilitacije, lahko povzroči hude bolečine v mišicah antagonistov zaradi njihove napetosti v skrajšanem stanju.

Fizioterapija za miogeno bolečino vključuje uporabo ultrazvoka, sinusoidno moduliranih tokov, izmeničnih magnetnih polj in laserskega sevanja. Obstaja poročilo o visoki učinkovitosti neposredne ponavljajoče se magnetne stimulacije mišice pri zdravljenju miogene bolečine.

Mobilizacijo lastnih rezerv antinociceptivne obrambe, aktivacijo kortikalnih descendentnih projekcij, optimizacijo motoričnega stereotipa intenzivno razvijajo specialisti za biofeedback z dobrimi terapevtskimi rezultati.

Med najnovejšimi dosežki v medicini je treba omeniti nastanek posebne oblike botulinskega toksina tipa A in njegovo uporabo za zdravljenje miogene bolečine. Botulinski toksin, ki nepovratno blokira eksocitozo v presinaptičnem koncu živčno-mišične sinapse, povzroči kemično denervacijo miši, kar povzroči odpravo miogene sprožilne cone in prenehanje miogene bolečine. Metoda zdravljenja je preprosta za izvedbo in ne zahteva veliko časa. Le za zdravljenje miogene sprožilne cone globokih mišic, kot so skalene, iliopsoas, piriformis, je med postopkom potreben rentgenski nadzor. Učinek zdravila traja približno 3-4 mesece (najmanj). Bolečina se ponovi po ponovni inervaciji mišičnih vlaken, ki tvorijo miogeno sprožilno cono. Slabosti metode so visoki stroški botulinskega toksina in možnost razvoja protiteles proti njemu. Če pa primerjamo stroške postopka injiciranja botulinskega toksina s stroški zdravljenja z drugimi metodami 3-4 mesece (obdobje učinkovitosti botulinskega toksina), k temu pa dodamo še stroške časa, porabljenega za potovanje in postopke, bodo stroški zdravljenja z botulinskim toksinom verjetno nižji od tradicionalnih metod. Trenutno so bile razvite metode zdravljenja z botulinskim toksinom, ki se uspešno uporabljajo za naslednje vrste miogene in kombinirane bolečine: sindrom torakalnega izhoda, algični sindrom adduktorjev rame (skapulohumeralni periartritis), tenzijski glavobol, migrena, cervikogeni glavobol, boleča disfunkcija temporomandibularnega sklepa, miogene bolečine v okončinah (vključno z bolečino, ki jo povzroča miogena sprožilna cona piriformisnih mišic, iliopsoas mišic), bolečine pri miogenih tunelskih nevropatijah. Fokalne mišične distonije, ki jih pogosto spremlja neznosna, neobvladljiva bolečina (spastični tortikolis, hemispazem obraza, paraspazem, blefarospazem), spastičnost po možganski kapi z bolečino, se učinkovito zdravijo z botulinskim toksinom, ki je v teh situacijah edino učinkovito zdravilo.