Metodologija mielograma (pregled rdečega kostnega mozga)

Za pregled rdečega kostnega mozga se opravi punkcija prsnice ali iliuma, iz punkcije pa se pripravijo razmazi za citološko analizo. Pri aspiraciji kostnega mozga vedno pride kri, več krvi, več aspirata se dobi. Punkcija je običajno razredčena s periferno krvjo največ 2,5-krat. Znaki večje stopnje redčenja kostnega mozga s periferno krvjo so naslednji:

• Pomanjkanje pikčaste vsebine celičnih elementov.
• Odsotnost megakariocitov.
• Močno povečanje razmerja levkocitov in eritroblastov (če je razmerje 20:1 ali večje, se punkcija ne pregleda).
• Zmanjšanje indeksa zorenja nevtrofilcev na 0,4-0,2.
• Približevanje relativne vsebnosti segmentiranih nevtrofilcev in/ali limfocitov tisti v periferni krvi.

Pri pregledu rdečega kostnega mozga se izračuna odstotek elementov kostnega mozga in določi absolutna vsebnost mielokariocitov in megakariocitov.

• Mielokariociti. Zmanjšanje vsebnosti mielokariocitov opazimo pri hipoplastičnih procesih različnih etiologij, izpostavljenosti človeškega telesa ionizirajočemu sevanju, nekaterim kemikalijam in zdravilom itd. Število jedrnih elementov se še posebej močno zmanjša pri aplastičnih procesih. Z razvojem mielofibroze, mieloskleroze je punkcija kostnega mozga redka in zmanjša se tudi število jedrnih elementov v njej. Ob prisotnosti sincicijske povezave med elementi kostnega mozga (zlasti pri mielomu) je punkcijo kostnega mozga težko dobiti, zato vsebnost jedrnih elementov v punkciji morda ne ustreza dejanskemu številu mielokariocitov v kostnem mozgu. Visoka vsebnost mielokariocitov opazimo pri levkemiji, anemiji zaradi pomanjkanja vitamina B12 _, hemolitični in posthemoragični anemiji, torej pri boleznih, ki jih spremlja hiperplazija kostnega mozga.
• Megakariociti in megakarioblasti se zaznavajo v majhnih količinah, nahajajo se vzdolž oboda preparata, določitev njihovega odstotka v mielogramu ne odraža dejanskega položaja, zato se ne štejejo. Običajno se izvede le približna, subjektivna ocena relativnega premika proti mlajšim ali zrelim oblikam. Povečanje števila megakariocitov in megakarioblastov lahko povzroči mieloproliferativne procese in metastaze malignih neoplazem v kostnem mozgu (zlasti pri raku želodca). Vsebnost megakariocitov se poveča tudi pri idiopatski avtoimunski trombocitopeniji, sevalni bolezni v obdobju okrevanja, kronični mieloični levkemiji. Zmanjšanje števila megakariocitov in megakarioblastov (trombocitopenija) lahko povzroči hipoplastične in aplastične procese, zlasti pri sevalni bolezni, imunskih in avtoimunskih procesih, metastazah malignih neoplazem (redko). Vsebnost megakariocitov se zmanjša tudi pri akutni levkemiji, anemiji zaradi pomanjkanja vitamina _B12, mielomi in sistemskem eritematoznem lupusu.
• Blastne celice: povečanje njihovega števila s pojavom polimorfnih grdih oblik na ozadju celičnega ali hiperceličnega rdečega kostnega mozga je značilno za akutno in kronično levkemijo.
• Za anemijo zaradi pomanjkanja vitamina B12 in pomanjkanja folatov _so značilni megaloblast in megalociti različnih generacij, veliki nevtrofilni mielociti, metamielociti in hipersegmentirani nevtrofilci.
• Mieloidni elementi: povečanje števila njihovih zrelih in nezrelih oblik (reaktivni kostni mozeg) je posledica zastrupitve, akutnega vnetja, gnojnih okužb, šoka, akutne izgube krvi, tuberkuloze, malignih novotvorb. Promielocitno-mielocitni kostni mozeg z zmanjšanjem števila zrelih granulocitov na ozadju celične ali hipercelularne reakcije lahko povzroči mielotoksične in imunske procese. Za agranulocitozo je značilno močno zmanjšanje vsebnosti granulocitov na ozadju zmanjšanja mielokariocitov.
• Eozinofilija kostnega mozga je možna pri alergijah, helmintskih infestacijah, malignih novotvorbah, akutni in kronični mieloični levkemiji ter nalezljivih boleznih.
• Monocitoidne celice: povečanje njihovega števila se odkrije pri akutni in kronični monocitni levkemiji, infekcijski mononukleozi, kroničnih okužbah in malignih novotvorbah.
• Atipične mononuklearne celice: povečanje njihovega števila v ozadju zmanjšanja zrelih mielokariocitov lahko povzročijo virusne okužbe (infekcijska mononukleoza, adenovirus, gripa, virusni hepatitis, rdečke, ošpice itd.).
• Limfoidni elementi: povečanje njihovega števila, pojav golih oblik (Gumprechtova senca) s povečanjem celičnosti rdečega kostnega mozga lahko povzroči limfoproliferativne bolezni (kronična limfocitna levkemija, Waldenströmova makroglobulinemija, limfosarkomi).
• Plazemske celice: povečanje njihovega števila s pojavom polimorfizma, binuklearnih celic in sprememba barve citoplazme lahko povzročijo plazmocitome (plazmoblastome, pa tudi reaktivna stanja).
• Eritrociti: pri eritremiji opazimo povečanje njihovega števila brez motenj zorenja. Povečanje vsebnosti eritrocitov in zmanjšanje levkoeritrocitnega razmerja lahko povzroči posthemoragično anemijo in večino hemolitičnih anemij. Zmanjšanje vsebnosti eritrocitov z zmanjšanjem skupnega števila mielokariocitov in majhnim (relativnim) povečanjem blastnih celic, limfocitov in plazemskih celic povzroča hipoaplastične procese.
• V metastazah malignih tumorjev so odkrite rakave celice in njihovi kompleksi.

Za oceno mielograma ni toliko pomembna določitev števila elementov kostnega mozga in njihovega odstotnega deleža, temveč njihov medsebojni odnos. Sestavo mielograma je treba oceniti s posebej izračunanimi indeksi kostnega mozga, ki označujejo ta razmerja.

• Indeks zorenja eritroblastov označuje stanje eritroidnega klica in je razmerje med odstotkom normoblastov, ki vsebujejo hemoglobin (tj. polikromatofilnih in oksifilnih), in skupnim odstotkom vseh normoblastov. Zmanjšanje tega indeksa odraža zakasnitev hemoglobinizacije, ki jo opazimo pri pomanjkanju železa in včasih pri hipoplastični anemiji.
• Indeks zorenja nevtrofilcev označuje stanje granulocitnega klica. Enak je razmerju med odstotkom mladih elementov granularne serije (promielociti, mielociti in metamielociti) in odstotkom zrelih granulocitov (pasovnih in segmentiranih). Povečanje tega indeksa v rdečem kostnem mozgu, bogatem s celicami, kaže na zakasnitev zorenja nevtrofilcev, medtem ko v kostnem mozgu, revnem s celicami, kaže na povečano sproščanje zrelih celic iz kostnega mozga in izčrpavanje granulocitne rezerve. Povečanje indeksa zorenja nevtrofilcev opazimo pri mielolevkemiji, levkemoidnih reakcijah mieloidnega tipa in nekaterih oblikah agranulocitoze; njegovo zmanjšanje pa opazimo pri zakasnjenem zorenju v fazi zrelih granulocitov ali zakasnitvi njihovega izpiranja (pri hipersplenizmu, nekaterih infekcijskih in gnojnih procesih).
• Levkoeritroblastno razmerje je razmerje med vsoto odstotkov vseh elementov granulocitne linije in vsoto odstotkov vseh elementov eritroidne linije kostnega mozga. Običajno je to razmerje 2:1–4:1, kar pomeni, da je v normalnem kostnem mozgu število belih krvničk 2–4-krat večje od števila rdečih krvničk. Povečanje indeksa pri visoki celičnosti rdečega kostnega mozga (več kot 150×109 ^/ l) kaže na hiperplazijo levkocitne linije (kronična levkemija); pri nizki celičnosti (manj kot 80×109 ^/ l) – na zmanjšanje rdeče linije (aplastična anemija) ali veliko primesi periferne krvi. Zmanjšanje indeksa pri visoki celičnosti rdečega kostnega mozga kaže na hiperplazijo rdeče linije (hemolitično anemijo), pri nizki celičnosti pa na prevladujoče zmanjšanje granulocitne linije (agranulocitoza). Levkoeritroblastno razmerje se zmanjša pri hemolitični anemiji, anemiji zaradi pomanjkanja železa, posthemoragični anemiji in anemiji zaradi pomanjkanja _{vitamina B12}, poveča se pri levkemijah in včasih pri zaviranju eritroidnega klica pri bolnikih s hipoplastično anemijo.

[ 1 ], [ 2 ]