Aplazija kostnega mozga

Aplazija kostnega mozga (aplazija ali hematopoetski) - kostnega mozga odpovedjo sindromov, vključno skupino motenj, pri katerih drastično zatreti hematopoetske funkcijo, ki v kostnem mozgu opravljeno. Posledica te motnje je razvoj pancitopenije (primanjkuje vseh krvnih celic: levkociti, eritrociti in tudi trombociti). Globina pancitopenija je življenjsko nevarno stanje.

[1], [2], [3]

Epidemiologija

Aplazija kostnega mozga se pojavi pri ljudeh s frekvenco 2,0 / 1,000,000 ljudi na leto. Ta indikator se razlikuje glede na državo, zato lahko med leti znaša 0,6-3,0 + / 1 000 000 ljudi.

[4], [5], [6], [7], [8]

Vzroki aplazijo kostnega mozga

Med vzroki aplazije kostnega mozga so naslednji:

• Kemoterapija in radioterapija.
• Avtoimunske motnje.
• Okoljevarstveni delovni pogoji.
• Različne virusne okužbe.
• Stik s herbicidi in insekticidi.
• Nekatera zdravila, na primer zdravila, ki zdravijo revmatoidni artritis ali antibiotike.
• Nočna hemoglobinurija.
• Hemolitična anemija.
• Bolezni veznega tkiva.
• Nosečnost - na kostnem mozgu vpliva perverzni odziv imunskega sistema.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Dejavniki tveganja

Med dejavniki tveganja za aplazijo kostnega mozga so opisani spodaj.

• kemične spojine: citostatiki - prispevajo k prenehanju delitve celic, se jih običajno uporablja za terapijo tumorjev. Določen odmerek takšnih zdravil lahko poškoduje kostni mozeg, ki krši nastanek krvnih celic; imunosupresivi - zavirajo imunski sistem telesa, se uporabljajo, kadar pride do prekomernega aktiviranja imunosti, v kateri so poškodovana njihova lastna zdrava tkiva. Če želite preklicati sprejem, se hemopoeza pogosto obnovi;
• snovi, ki vplivajo na telo, če ima bolnik individualno preobčutljivost do njih. To so antibiotiki (antibakterijska zdravila), bencin, živo srebro, razna barvila, kloramfenikol, pa tudi zlati preparati. Take snovi lahko povzročijo reverzibilno in nepopravljivo uničenje funkcije kostnega mozga. Lahko vstopijo v telo skozi kožo, pri dihanju z aerosolom, oralno - skupaj z vodo in hrano;
• obsevanje z ionskimi delci (sevanja) - na primer, če se kršijo varnostna pravila na jedrskih elektrarnah ali v zdravstvenih ustanovah, kjer se tumorji zdravijo z radioterapijo;
• virusne okužbe - kot so gripa, virus hepatitisa itd.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Patogeneza

Patogeneza aplazije kostnega mozga še ni bila v celoti raziskana. Danes se upoštevajo različni mehanizmi njenega razvoja:

• Kostni mozeg vpliva na polipotentne izvorne celice;
• Hematopoetski proces je zatiran zaradi vpliva humoralnih ali celičnih imunskih mehanizmov na njem;
• Komponente mikrookolja začnejo delovati nepravilno;
• Razvoj pomanjkanja dejavnikov, ki prispevajo k hematopoetskemu procesu.
• Mutacije v genih, ki povzročajo dedne sindrome pomanjkanja kostnega mozga.

Pri tej bolezni vsebnost sestavin (vitamina B12, železa in protoporfirina), ki neposredno sodelujejo pri hematopoezi, ne zmanjša, hkrati pa jih hematopoetsko tkivo ne more uporabljati.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Simptomi aplazijo kostnega mozga

Aplazija kostnega mozga se kaže, odvisno od tega, na katerega celični element krvi je prizadel:

• Če se zmanjša raven eritrocitov, pojavijo se dispneja in splošna šibkost ter drugi simptomi anemije;
• Če se raven levkocitov zmanjša, se pojavi vročina in povečuje občutljivost organizma za okužbe;
• Če se raven trombocitov zmanjša, obstaja tendenca, da se razvije hemoragični sindrom, videz petehijev in krvavitev.

Z delno aplazijo rdečih celic v kostnem mozgu opazimo močno zmanjšanje produkcije eritrocitov, globoko retikulocitopenijo in tudi izolirano normokromno anemijo.

Obstaja prirojena in pridobljena oblika bolezni. Drugi vidik je prikazan na pridobljene primarne eritroblastoftiza in sindrom, ki se pojavi, ko druge bolezni (ki je lahko pljučni rak, hepatitis, levkemija infekcijsko mononukleozo ali pljučnica ter anemijo srpastih celic, mumps ali ulceroznega kolitisa, itd).

[30], [31]

Zapleti in posledice

Med zapleti aplazije kostnega mozga:

• Anemična koma, v kateri je izguba zavesti, razvoj komi. Ni nobenih zunanjih dražljajev, ker kisik ne vstopa v možgane v pravo količino - to je posledica dejstva, da se eritrocitna raven v krvi hitro in znatno zmanjša;
• Začnejo se razni krvavitve (hemoragični zapleti). Najslabša možnost v tem primeru je hemoragična kap (del možganov je namočen s krvjo in zato umre);
• Okužbe - mikroorganizmi (različne glivice, bakterije ali virusi) povzročajo nalezljive bolezni;
• Motnje funkcionalnega stanja nekaterih notranjih organov (npr. Ledvic ali srca), zlasti s spremljajočo kronično patologijo.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostika aplazijo kostnega mozga

Pri diagnozi aplazije kostnega mozga pregledamo zgodovino bolezni in pacientove pritožbe: kako dolgo so se pojavili simptomi bolezni in kaj se bolnik povezuje s svojim izgledom.

Nadalje se pokaže anamneza življenja:

• Prisotnost sočasnih kroničnih bolezni pri bolniku.
• Prisotnost dednih bolezni.
• Ali ima bolnik slabe navade?
• Navede se, ali je bila opravljena nedavna dolgotrajna uporaba katerega koli zdravila.
• Prisotnost tumorjev pri bolniku.
• Je bil stik z različnimi strupenimi elementi.
• Ali je bil bolnik izpostavljen izpostavljenosti sevanju ali drugim dejavnikom sevanja?  

Po tem se opravi fizični pregled. Barva kože je določena (z aplazijo v kostnem mozgu, opazimo bledo), določimo pulzno hitrost (najpogosteje je pogosta) in indikacije krvnega tlaka (znižamo). Sluzne membrane in koža se pregledajo zaradi krvavitev in gnilobnih veziklov itd. 

[37], [38]

Analize

Med diagnozo bolezni se izvajajo tudi nekateri laboratorijski testi.

Izvede se krvni test - če ima bolnik aplazijo kostnega mozga, se bo pokazalo zmanjšanje ravni hemoglobina in število rdečih krvnih celic. Barvni indeks krvi ostane v tem stanju. Število trombocitov z levkociti se zmanjša, poleg tega pa je kršeno pravilno razmerje belih krvnih celic, ker se vsebnost granulocitov zmanjša.

Delo je tudi urinski test za ugotavljanje prisotnosti eritrocitov v urinu - to je znak sindroma hemoragične, ali prisotnost belih krvnih celic in mikroorganizmov, ki je simptom okužbe v telesu.

Izvaja se tudi biohemijski test krvi. Zahvaljujoč mu se razumejo parametri glukoze, holesterola, sečne kisline (za ugotavljanje sočasnega porazda vseh organov), kreatinina, pa tudi elektroliti (natrij, kalij in kalcij). 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Instrumentalna diagnostika

Z instrumentalno diagnostiko izvajamo naslednje postopke.

Za pregled kostnega mozga se opravi prebadanje (prebadanje, v katerem se izloča notranja vsebina) neke kosti, ponavadi prsnice ali kostne kosti. S pomočjo mikroskopskega pregleda se določi zamenjava hematopoetskega tkiva s cicatricialno ali maščobo.

Trepanobiopsy, ki preučuje kostni mozeg, kot tudi njegov odnos z bližnjimi tkivi. Med tem postopkom se uporablja posebna naprava, imenovana trepan - s tem se kostni mozeg skupaj s periosteumom in kostmi vzame iz tiščane kosti.

Elektrokardiografija, ki vam omogoča prepoznavanje težav s prehrano srčne mišice, srčnega ritma.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja s takšnimi boleznimi:

• Nočna paroksizmalna hemoglobinurija;
• Hipoplastična anemija  (kot tudi prehodna eritroblastopenija pri otrocih);
• Hiperplenizem;
• Myelodysplasticni sindrom;
• Akutna, kot tudi dlakavična celična levkemija;
• SCR;
• DIC-sindrom;
• Razvita kot posledica hipopituitarizma, hipotiroidizma ali anemije jetrnih bolezni.

Zdravljenje aplazijo kostnega mozga

Skoraj nemogoče je odstraniti bolezen z etiotropičnim zdravljenjem (prizadenejo njen vzrok). Odprava spodbujevalnega faktorja (na primer odpoved odvzetega zdravila, izhod iz območja sevanja itd.) Lahko pomaga, vendar se v tem primeru zmanjša samo stopnja smrtnosti kostnega mozga, vendar s to metodo ni mogoče obnoviti stabilne hematopoeze.

Imunosupresivno zdravljenje se opravi, če ni mogoče izvesti transplantacije (za bolnika ni primernega dajalca). V tem primeru se uporabljajo zdravila iz skupin ciklosporina A ali antilemfocitnega globulina. Včasih se uporabljajo skupaj.

Uporaba zdravila GM-CSF (zdravila, ki spodbujajo nastanek levkocitov). To zdravljenje se uporablja, če število belih krvnih celic pade na manj kot 2 x 109 g / l. Tudi v tem primeru se lahko uporabljajo kortikosteroidna zdravila.

Uporabljajo se anabolični steroidi, ki spodbujajo proizvodnjo beljakovin.

V procesu zdravljenja aplazije kostnega mozga se uporabljajo naslednje metode:

• Transfuzija krvnih elementov.

Nastopajo transfuzijo izperemo eritrocitov (rdečih krvnih celic je donor, ki se je sprostil iz beljakovin) - Ta način zmanjšuje resnost in število neželenih učinkov postopka transfuzijo. Storite takšno transfuzijo le, če obstaja nevarnost za življenje bolnika. To so naslednja stanja:

• bolnik pade v anemično komo;
• anemija s hudo resnostjo (v tem primeru raven hemoglobina pade pod 70 g / l).

Transfuzijo donorskih trombocitov se izvaja, če ima bolnik krvavitev in očitno zmanjšanje števila trombocitov.

Hemostatična terapija se izvaja glede na območje, v katerem se je krvavitev začela.

V primeru infekcijskih zapletov se izvajajo naslednji načini zdravljenja:

• antibakterijsko zdravljenje. To se izvede po blazinico iz nazofarinksa, kot tudi urin in kri za kulturo določiti, kateri mikroorganizem je bil vzrok infekcije, kot tudi, da prepoznajo občutljivost na antibiotike;
• nujno izvaja sistemsko protiglivično zdravljenje;
• lokalno zdravljenje z antiseptičnimi mesti, ki lahko postanejo vstopna vrata okužbe (to so mesta, skozi katera bakterije, glive ali virusi vstopijo v telo). V skladu s temi postopki je običajno mišljeno, da sperite usta z različnimi zdravili.

Zdravila

Kadar se aplazija kostnega mozga nujno uporablja zdravilno zdravljenje. Najpogosteje uporabljena zdravil, ki pripadajo trem skupine zdravil it citostatiki (C6-merkaptopuril, ciklofosfamid, metotreksat, ciklosporin A in azatioprin), imunosupresivi (deksametazon in metilprednizolon) in antibiotiki (makrolidi, cefalosporini, hlorhinolony in azalidov ). Včasih se lahko uporabi zdravila korekcijske motnje črevesne mikroflore in težave s krvnega tlaka zdravil in drugih encimov.

Metilprednizolon je predpisan z usta. Pri presajanju organov - v odmerku ne sme presegati 0,007 g / dan.

Neželeni učinki zdravila: voda in natrij lahko ostanejo v telesu, povečajo krvni tlak, opazijo izgubo kalija, osteoporozo, mišično šibkost, gastritis zdravil; odpornost na različne okužbe se lahko zmanjša; zatiranje nadledvičnih žlez, nekatere duševne motnje, težave z menstrualnim ciklusom.

Zdravilo je kontraindicirano v hudi fazi hipertenzije; na 3. Stopnji odpovedi krvnega obtoka, pa tudi v nosečnosti in akutnem endokarditisu, pa tudi nefritisa, različnih psihoz, osteoporoze, razjed dvanajstnika ali želodca; po nedavni operaciji; z aktivno stopnjo tuberkuloze, sifilisa; starejših, pa tudi otrok, mlajših od 12 let.

Metilprednizolon s previdnostjo, predpisano v prisotnosti diabetesa, le če obstajajo absolutne indikacije ali za zdravljenje pri bolnikih z odpornostjo na insulin, z visokimi titri protiteles proti insulinu. S tuberkulozo ali nalezljivimi boleznimi lahko zdravilo uporabljate le z združevanjem z antibiotiki ali zdravili, ki zdravijo tuberkulozo.

Imuran - prvi dan je dovoljen odmerek največ 5 mg na 1 kg telesne mase na dan (porabljen v 2-3 odmerkih), vendar je celotna doza odvisna od režima imunosupresije. Velikost vzdrževalnega odmerka je 1-4 mg / kg telesne mase na dan. Ugotavlja se, odvisno od tolerance bolnikovega organizma in njegovega kliničnega stanja. Študije kažejo, da je treba zdravljenje z zdravilom Imuran izvajati dolg pot, tudi z uporabo majhnih odmerkov.

V primeru prevelikega odmerjanja se lahko pojavijo razjede v grlu, krvavitve in podplutbe ter okužbe. Takšni simptomi so bolj značilni za kronično preveliko odmerjanje.

Neželeni učinki - po presaditvi kostnega mozga pri zdravljenju azatioprina v kombinaciji z drugimi imunosupresorji pogosto opažajo bakterijske, glivične ali virusne okužbe pri bolnikih. Med drugimi neželenimi učinki so aritmija, znaki meningizma, glavoboli, lezije na ustnicah in ustih, parestezija itd.

Ciklosporin A se uporablja intravensko - dnevni odmerek je razdeljen na dva odmerka in injiciran 2 do 6 ur. Za začetni dnevni odmerek je dovolj 3-5 mg / kg. Intravenska uporaba je optimalna pri zdravljenju bolnikov, ki so bili podvrženi presaditvi kostnega mozga. Pred presaditvijo (4-12 ur pred operacijo) bolniku dobi odmerek 10-15 mg / kg, nato pa se v naslednjih 1-2 tednih uporabi isti dnevni odmerek. Kasneje se odmerek zmanjša na običajen vzdrževalni odmerek (približno 2-6 mg / kg).

Simptomi prevelikega odmerjanja so zaspanost, huda bruhanje, tahikardija, glavoboli, razvoj hudih odpovedi ledvic.

Pri jemanju ciklosporina je treba upoštevati naslednje previdnostne ukrepe. Terapijo je treba opraviti v bolnišnici s pomočjo zdravnikov, ki imajo obsežne izkušnje z zdravljenjem bolnikov z imunosupresivi. Ne smemo pozabiti, da se kot posledica jemanja ciklosporina poveča nagnjenost k razvoju malignih limfoproliferativnih tumorjev. Zato morate pred začetkom postopka odločiti, ali vsa tveganja, povezana z njo, upravičujejo pozitiven učinek zdravljenja. Pri nosečnosti je pripravek dovoljeno uporabljati samo zaradi strogih indikacij. Ker obstaja nevarnost anafilaktoidnih reakcij kot posledica intravenskega dajanja, je treba za profilakso jemati antihistaminike in čim prej je treba pacient preiti na oralno zdravljenje zdravila.

Vitamini

Če ima bolnik krvavitev poleg gemoterapije, morate vzeti 10% raztopino kalcijevega klorida (znotraj) in vitamina K (15-20 mg na dan). Poleg tega se askorbinsko kislino daje v velikih količinah (0,5-1 g / dan) in vitaminu P (v odmerku 0,15-0,3 g / dan). Priporočljivo je, da jemljejo folno kislino v velikih odmerkih (največ 200 mg / dan), kot tudi vitamin B6, prednostno v obliki injekcij (50 mg piridoksina na dan).

Fizioterapevtsko zdravljenje

Za aktiviranje dela kostnega mozga se uporablja fizioterapevtsko zdravljenje - diatermija tubularnih kosti v predelu gleženj ali prsnice. Postopek je treba opraviti vsak dan 20 minut. Opozoriti je treba, da je ta možnost možna samo, če ni nobenega označenega krvavitve.

Operativno zdravljenje

Presaditev kostnega mozga se izvaja v primeru hude stopnje aplazije. Učinkovitost takšne operacije se poveča, če je pacient v mladosti, prav tako pa je opravil majhno število transfuzij elementov krvi darovalca (ne več kot 10).

S takšnim zdravljenjem se kostni mozeg pridobiva od darovalca in nato presadi do prejemnika. Pred uvedbo suspenzije matičnih celic se zdravijo s citostatiki.

Po presaditvi bo bolnik imel dolgotrajen potek imunosupresivnega zdravljenja, kar je potrebno, da se prepreči možna zavrnitev presaditve s strani telesa, pa tudi preprečiti druge negativne imunske odzive.

Preprečevanje

Primarni preventivni ukrepi za aplazijo kostnega mozga so naslednji: preprečiti je treba zunanje negativne dejavnike. Če želite to narediti, morate pri delu z barvili ali predmeti, ki so lahko viri ionizirajočega sevanja, upoštevati varnostne tehnike in spremljati uporabo zdravil.

Sekundarno preprečevanje, ki je nujno za preprečitev morebitnega poslabšanja osebe z že razvito boleznijo ali za preprečevanje ponovitve, je v takšnih ukrepih:

• Dispenzacijski zapisi. Opazovanje se mora nadaljevati, tudi če obstajajo znaki okrevanja;
• Dolgoročna podpora lekartsvennaya terapija.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Napoved

Aplazija kostnega mozga ima ponavadi neugodno prognozo - če zdravljenje ni pravočasno, bolnik umre v 90% primerov.

Zahvaljujoč presaditvi kostnega mozga darovalca lahko 9 od 10 bolnikov živi več kot 5 let. Zato se ta metoda šteje za najučinkovitejšo metodo zdravljenja.

Včasih ni mogoče opraviti presaditve, vendar lahko sodobno zdravljenje z zdravili daje rezultate. Približno polovica bolnikov, zahvaljujoč temu, živi več kot 5 let. Toda v tem primeru v večini primerov preživijo bolnike, ki so bolni v starosti največ 40 let.

[53], [54], [55], [56],