Nadomestno zdravljenje ledvic

Nadomestno ledvično zdravljenje zmanjšuje uremično zastrupitev in vzdržuje "notranje okolje" v stanju, ki je čim bližje fiziološkemu, ne da bi negativno vplivalo na delovanje bolnikovih vitalnih organov in sistemov.

Huda akutna ledvična odpoved prispeva k povečani umrljivosti in je povezana s splošnim povečanjem tega kazalnika na 50–100 %. Ledvična disfunkcija se najpogosteje razvije kot posledica druge obstoječe patologije (na primer nizkega srčnega iztisa, infekcijskih in septičnih zapletov), ki je vzrok smrti bolnikov. Metode zunajtelesne terapije je treba obravnavati kot vmesno zdravljenje, ki bolniku omogoča, da preživi obdobje do obnovitve delovanja lastnih ledvic. V primeru akutne ledvične disfunkcije ali sindroma odpovedi več organov se ne sme dovoliti razvoja hude uremije, hiperkaliemije ali hude metabolne acidoze, saj lahko vsak od teh zapletov pomembno vpliva na končni rezultat zdravljenja, kar zahteva uporabo metod nadomestnega zdravljenja ledvic v zgodnejših fazah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikacije za nadomestno ledvično terapijo

Zaradi očitne enakosti indikacij za nadomestno ledvično terapijo pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo v terminalni fazi in pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo je nujno, da se v kompleksno intenzivno terapijo čim prej vključijo metode zunajtelesne razstrupljanja. Na oddelkih za intenzivno nego se metode zunajtelesne detoksikacije krvi v večji meri uporabljajo za ohranjanje delovanja ledvic in drugih vitalnih organov (srce, pljuča, centralni živčni sistem) kot za njihovo nadomeščanje. S pomočjo nadomestne ledvične terapije je treba zagotoviti optimalno zdravljenje, ne da bi to negativno vplivalo na delovanje bolnikovih organov in sistemov ter ne bi motilo ustrezne obnove ledvične funkcije.

Indikacije za nadomestno ledvično terapijo:

• Neobstruktivna oligurija (diureza <200 ml/12 h).
• Anurija/huda oligurija (diureza <50 ml/12 h).
• Hiperkaliemija (K+ > 6,5 mmol/l) ali hitro zvišanje ravni K+ v plazmi.
• Huda disnatremija (115
• Huda acidemija (pH < 7,1).
• Azotemija (sečnina > 30 mmol/l).
• Klinično pomembno otekanje organov in tkiv (zlasti pljučni edem).
• Hipertermija (t>39,5 °C).
• Zapleti uremije (encefalopatija, perikarditis, nevro- in miopatija).
• Preveliko odmerjanje drog.

"Zunajledvične" indikacije (sepsa, kongestivno srčno popuščanje itd.). Trenutno ni specifičnih meril za nadomestno ledvično zdravljenje pri kritično bolnih bolnikih. Vprašanje indikacij za uporabo metod razstrupljanja pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego je treba obravnavati celovito, pri čemer je treba oceniti stanje homeostaze in delovanje vitalnih organov kot celote. Pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo je bolje preprečiti fiziološke motnje organov in sistemov kot pa naknadno obnoviti njihove funkcije. Sodobne metode razstrupljanja omogočajo varno in učinkovito čiščenje krvi pri kritično bolnih bolnikih ter ponujajo možnost diferenciranega pristopa k izbiri nadomestnega ledvičnega zdravljenja, da bi izboljšali kakovost in optimizirali rezultate zdravljenja bolnikov.

Metode nadomestnega zdravljenja ledvic

Nadomestno zdravljenje ledvic ima naslednje vrste: hemodializa, peritonealna dializa, kontinuirana hemofiltracija ali hemodiafiltracija, "hibridne" metode nadomeščanja ledvične funkcije. Zmogljivosti teh metod so odvisne od očistka snovi z različnimi molekulskimi masami, lastnosti membran, pretoka krvi, dializata in ultrafiltracije.

Znano je, da lahko vse snovi razdelimo v 4 velike skupine, odvisno od velikosti njihove molekulske mase:

• nizkomolekularne snovi, z maso, ki ne presega 500–1500 D, vključujejo vodo, amonijak, K, Na+, kreatinin, sečnino;
• srednja molekulska masa - z maso do 15.000 D: vnetni mediatorji, citokini, oligopeptidi, hormoni, produkti razgradnje fibrina;
• snovi z relativno veliko molekulsko maso - do 50.000 D: mioglobin, beta2-mikroglobulini, razgradni produkti sistema strjevanja krvi, lipoproteini;
• snovi z veliko molekulsko maso, ki presega 50.000 D: hemoglobin, albumini, imunski kompleksi itd.

Hemodializa uporablja difuzijski mehanizem prenosa mase, pri katerem je gradient osmotskega tlaka na obeh straneh polprepustne membrane primarnega pomena. Difuzijski mehanizem transporta je najbolj primeren za filtriranje nizkomolekularnih snovi, raztopljenih v velikih količinah v plazmi, in je manj učinkovit pri povečanju molekulske mase in zmanjšanju koncentracije odstranjenih snovi. Učinkovitost peritonealne dialize temelji na transportu vode in v njej raztopljenih snovi skozi peritoneum zaradi difuzije in ultrafiltracije zaradi gradientov osmotskega in hidrostatskega tlaka.

Hemofiltracija in izmenjava plazme temeljita na načelih ultrafiltracije (skozi visoko prepustno membrano) in konvekcije, pri čemer se transport snovi izvaja zaradi hidrostatičnega gradienta tlaka. Hemofiltracija je predvsem konvektivna tehnika, pri kateri se ultrafiltrat delno ali v celoti nadomesti s sterilnimi raztopinami, ki se vnesejo bodisi pred filtrom (preddilucija) bodisi po filtru (postdilucija). Najpomembnejši pozitivni vidik hemofiltracije je sposobnost odstranjevanja tako imenovanih srednjih molekul, ki sodelujejo pri patogenezi sepse in odpovedi več organov. Te molekule imajo precej visoko molekulsko maso in so v plazmi prisotne v nizkih koncentracijah, zato jih zaradi nizkega osmotskega gradienta ni mogoče odstraniti z difuzijskim mehanizmom prenosa mase. V primerih, ko je pri bolnikih s hiperkatabolizmom, ki ga pogosto opazimo na oddelkih za intenzivno nego, potrebno učinkovitejše in hitrejše odstranjevanje nizkomolekularnih snovi, se na primer med hemodiafiltracijo uporablja načelo kombiniranja konvekcije in difuzije. Ta metoda je kombinacija hemofiltracije in hemodialize, pri čemer uporablja protitok dializata glede na pretok krvi v hemofiltracijskem krogu. In končno, hemoperfuzija uporablja princip koncentracije snovi na površini sorbenta.

Katera metoda čiščenja krvi in nadomestnega ledvičnega zdravljenja je najbolj zaželena: intra- ali ekstrakorporalna? Kontinuirana ali intermitentna? Difuzijska ali konvekcijska? Na ta vprašanja je izjemno težko nedvoumno odgovoriti, saj je učinkovitost katere koli terapije odvisna od kompleksa komponent, predvsem od kliničnega stanja bolnikov, njihove starosti in telesne teže, tehnične podpore in opreme za nadomestno ledvično zdravljenje v kliniki, pa tudi od izkušenj in specializacije zdravnika (nefrologa ali reanimatorja) in še veliko več.

Neprekinjeno nadomestno ledvično zdravljenje se običajno izvaja neprekinjeno 24 ur na dan. To določa možne neželene učinke.

• Tveganje za krvavitev se poveča s stalno uporabo sistemske antikoagulacije. Pri bolnikih z oslabljenim sistemom strjevanja krvi, zlasti v pooperativnem obdobju, je ta zaplet lahko usoden.
• Koncentracijo inotropnih zdravil, antibiotikov in drugih dragih zdravil zmanjšamo s stalno ultrafiltracijo ali adsorpcijo na filtrirni membrani.
• Nezadostna korekcija uremije, zlasti pri bolnikih s hiperkatabolizmom.
• 24-urno nadomestno zdravljenje ledvic otežuje diagnostične in terapevtske postopke, povečuje potrebo po pomirjevalih in omejuje gibljivost bolnikov.
• Visoki stroški in delovna intenzivnost zdravljenja, zlasti v primerih hude sepse in sindroma odpovedi več organov, pri izvajanju postopkov z veliko količino (ultrafiltracija > 6 l/h).

Hibridne tehnologije nadomestnega zdravljenja ledvic

"Hibridne" tehnologije - počasna nizko učinkovita dnevna dializa (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), ki preprečujejo negativni vpliv intermitentnega zdravljenja na hemodinamiko z odstranjevanjem tekočine in snovi, raztopljenih v njej, v daljšem časovnem obdobju, ki presega 4 ure. To omogoča izogibanje hitrim nihanjem koncentracije raztopljenih snovi in zmanjšanju intravaskularnega volumna. Metoda omogoča povečanje dializnega odmerka pri bolnikih z disfunkcijo več organov in visoko stopnjo katabolizma. Povečanje odmerka in s tem učinkovitosti intermitentnega nadomestnega zdravljenja ledvic je mogoče s podaljšanjem časa postopka na več kot 3-4 ure, pa tudi s povečanjem difuzijske komponente zdravljenja.

Tako "hibridne" tehnologije omogočajo:

• prilagoditi zdravljenje bolnikovemu stanju, pri čemer združiti terapevtske cilje kontinuirane nadomestne ledvične terapije in intermitentne hemodialize;
• zagotoviti nizko stopnjo ultrafiltracije in doseči stabilnost hemodinamskih parametrov;
• izvesti nizko učinkovito odstranjevanje raztopljenih snovi in zmanjšati tveganje za razvoj sindroma neravnovesja in napredovanje možganskega edema;
• povečajte trajanje dnevnega postopka, da povečate odmerek in učinkovitost dialize;
• izvajati diagnostične in terapevtske postopke;
• zmanjšati dnevni odmerek sistemske antikoagulacije in zmanjšati skupne stroške nadomestnega zdravljenja ledvic.

Za izvajanje »hibridnih« metod se uporabljajo standardni dializni aparati (z obveznim sistemom za čiščenje vode), ki uporabljajo nizke pretoke krvi (100–200 ml/min) in pretok dializata (12–18 l/h).

Zdravljenje mora biti vsakodnevno in dolgotrajno (več kot 6-8 ur), z možnostjo sprotne priprave nadomestne raztopine in dializata. Glede na zahtevano vrsto zunajtelesnega postopka (hemodializa, hemofiltracija ali hemodiafiltracija) je treba za terapijo SIEDD uporabiti biokompatibilne, sintetične, visoko prepustne membrane. Glede na motnje sistema strjevanja krvi v pooperativnem obdobju uporaba "hibridnih" tehnologij omogoča uporabo minimalnih odmerkov antikoagulantov [2-4 U/kg xh) heparina] ali izvajanje postopkov brez sistemske antikoagulacije. Uporaba terapije SLEDD ponoči omogoča izvajanje različnih diagnostičnih študij in terapevtskih manipulacij čez dan. Poleg tega nočna terapija SLEDD omogoča izvajanje hemodialize na isti napravi za druge bolnike čez dan.