Zdravila za menopavzo: zeliščna, homeopatska, sodobna

Izraz »najboljše« za menopavzo se ne nanaša na univerzalni seznam, temveč na optimalno ujemanje zdravil s specifičnimi simptomi, starostjo, časom od zadnje menstruacije, dejavniki tveganja in preferencami. Hormonska terapija ostaja najučinkovitejša metoda za zmanjšanje vročinskih oblivov, nočnega potenja in simptomov genitourinarnega menopavzalnega sindroma, vendar ni indicirana za vsakogar in vedno zahteva individualno oceno koristi in tveganja. To potrjujejo mednarodne klinične smernice in stališča strokovnih združenj. [1]

Ključni koncept sodobne terapije je "pravo okno" za začetek zdravljenja. Pri ženskah, mlajših od 60 let ali v prvih 10 letih menopavze, je razmerje med koristjo in tveganjem za ustrezno zdravljenje z nizkimi odmerki običajno najugodnejše. Pomembni so način uporabe, vrsta hormona in potreba po zaščiti endometrija. Transdermalne oblike in nizki odmerki so povezani z manjšim tveganjem za trombotične zaplete v primerjavi s peroralnimi oblikami, kar je razvidno iz stališč. [2]

Nekateri bolniki ne morejo ali nočejo jemati hormonov. Zanje obstajajo učinkovite nehormonske možnosti na recept: selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI), gabapentin, oksibutinin in zdravila novejše generacije, ki ciljajo na nevrokininske receptorje v centru za termoregulacijo. Ti pristopi so uradno priporočeni in so dokazali učinkovitost v randomiziranih preskušanjih. [3]

Danes se izraz "nova generacija" nanaša predvsem na antagoniste nevrokininskih receptorjev. Fezolinetant je bil odobren leta 2023, elizanetant pa se mu je pridružil leta 2025. To so nehormonska zdravila, ki ciljajo na osnovni vzrok vročinskih oblivov, kar širi izbiro za ženske s kontraindikacijami za hormone ali nepripravljenostjo za njihovo uporabo. [4]

Tabela 1. Kratek pregled: Simptomi in prednostne naloge zdravljenja

Dominantni simptom	Prva vrstica	Alternative za ustavitev hormonov	Pomembne opombe
Vročinski oblivi in nočno potenje	Hormonska terapija z nizkimi odmerki	Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina, zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrina, gabapentin, oksibutinin, antagonisti nevrokininskih receptorjev	Ocena kardiovaskularnega in trombotičnega tveganja
Motnje spanja, povezane z vročinskimi oblivi	Kot zgoraj + higiena spanja	Gabapentin, elinzanetant ali fezolinetant	Izbira glede na prenosljivost
Suhost, bolečina med spolnim odnosom, ponavljajoče se okužbe sečil	Vaginalni estrogeni	Prasteron vaginalno, ospemifen	Sistemska absorpcija je pri lokalnih oblikah minimalna.
Nihanje razpoloženja, tesnoba	Ocena depresivne motnje	Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina, zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrina	Upoštevajte združljivost s tamoksifenom

Kako sistematično izbrati zdravljenje: koraki za skupno odločitev

Prvi korak je kartiranje simptomov. Zdravnik in pacient se pogovorita o pogostosti in resnosti vročinskih oblivov, motnjah spanja, urogenitalnih težavah in njihovem vplivu na vsakdanje življenje. To pomaga določiti najpomembnejše cilje zdravljenja ter ustrezen začetni odmerek in obliko. Smernice priporočajo kategorizacijo ciljnih simptomov in spremljanje njihove dinamike z uporabo dnevnikov vročinskih oblivov in lestvic kakovosti življenja. [5]

Drugi korak je preverjanje kontraindikacij. Pred začetkom hormonske terapije se izključijo rak dojke in endometrija, nenadzorovana hipertenzija in aktivna tromboza. Pri izbiri nehormonske terapije se upoštevajo interakcije z zdravili, na primer učinek nekaterih antidepresivov na presnovo tamoksifena pri ženskah po zdravljenju raka dojke. [6]

Tretji korak je izbira poti in sestave. Pri vazomotornih simptomih sta možni peroralna in transdermalna pot; pri genitourinarnem menopavzalnem sindromu so prednostni lokalni estrogeni ali prasteron; pri kontraindikacijah za hormone pa so priporočljive preverjene nehormonske možnosti. Pomembno je, da se vnaprej pogovorite o pričakovanjih glede trajanja učinka in načrtu spremljanja varnosti. [7]

Četrti korak je redno ponovno ocenjevanje. Spremljanje učinkovitosti in prenašanja je priporočljivo po 6–12 tednih, sledijo pa občasne revizije odmerka in potreba po nadaljevanju. Odločitev o trajanju zdravljenja se sprejme individualno, pri čemer se upošteva starost, tveganje za osteoporotične zlome in preference. [8]

Tabela 2. Kontraindikacije in previdnostni ukrepi: kaj preveriti pred začetkom

Skupina zdravil	Absolutne kontraindikacije	Potrebna je posebna skrb
Hormonska terapija	Aktivni ali predhodni hormonsko odvisni tumorji, venska trombembolija, možganska kap, huda bolezen jeter	Migrena z avro, arterijska hipertenzija, debelost - prednost transdermalnim oblikam in nizkim odmerkom
Antidepresivi	Individualna intoleranca	Med jemanjem tamoksifena se izogibajte močnim zaviralcem encima citokroma P450; prednost ima venlafaksin.
Gabapentin in oksibutinin	Preobčutljivost	Zaspanost, suha usta - titrirajte, ocenite toleranco
Antagonisti nevrokininskih receptorjev	Huda odpoved jeter	Spremljajte jetrne encime v skladu z navodili.

Na podlagi stališč strokovnih združenj in proizvajalcev zdravil. [9]

Hormonska terapija: kdaj je najboljša izbira in kako jo narediti varnejšo

Hormonska terapija je najučinkovitejša možnost za nadzor vročinskih oblivov in nočnega potenja ter je zdravljenje prve izbire za genitourinarni sindrom v menopavzi. Če je maternica prisotna, je obvezna zaščita endometrija s progestagenom; če maternice ni, se lahko uporabi samo estrogen. Odmerek in način uporabe se določita na podlagi načela "najmanjšega učinkovitega odmerka, ob upoštevanju preferenc in tveganja". [10]

Pot uporabe je pomembna. Transdermalni sistemi in geli kažejo ugodnejši profil tveganja za vensko trombembolijo in morebitno možgansko kap v primerjavi s peroralnimi oblikami. Ta strategija je prednostna pri ženskah z dejavniki tveganja, vključno z debelostjo in visokim krvnim tlakom. Režimi z nizkimi odmerki zmanjšujejo tveganje in ohranjajo učinkovitost proti vročinskim oblivom. [11]

Pri genitourinarnem sindromu v menopavzi imajo lokalni estrogeni v primerjavi s sistemskimi estrogeni boljši profil koristi in tveganja za vaginalne simptome, kar zagotavlja minimalno sistemsko absorpcijo. Pri ponavljajočih se okužbah sečil pri ženskah po menopavzi vaginalni estrogeni zmanjšujejo pogostost epizod, kar podpirajo klinične smernice v urologiji. [12]

Spremljanje med hormonsko terapijo vključuje oceno učinkovitosti in prenašanja po 6–12 tednih, spremljanje krvnega tlaka in po potrebi laboratorijske preiskave, kot je klinično indicirano. Prekinitev zdravljenja ne zahteva "samodejnega" strogega roka: trajanje je določeno z razmerjem med koristmi in tveganji, simptomi in preferencami. [13]

Tabela 3. Oblike hormonske terapije: prednosti, slabosti, za koga

Obrazec	Prednosti	Slabosti	Za koga je primerno?
Transdermalni obliži in geli	Nižje tveganje za trombozo, prilagodljivo odmerjanje	Možna je kožna reakcija	Za dejavnike tveganja za trombozo in presnovne motnje
Peroralne tablete	Udobje, različne kombinacije	Izrazitejši učinek na koagulacijo in presnovo v jetrih	V odsotnosti dejavnikov tveganja in dobrem presnovnem profilu
Vaginalni estrogeni	Maksimalen učinek na lokalne simptome, minimalna sistemska izpostavljenost	Sistemske plime se ne razrešijo	Za suhost, dispareunijo, ponavljajoče se okužbe sečil
Intrauterini sistemi, ki vsebujejo levonorgestrel, v režimih zdravljenja	Zanesljiva zaščita endometrija, kontracepcija	Zahtevana namestitev	Če sta potrebna zaščita endometrija in kontracepcija

Klinične smernice in stališča podpirajo razlike v načinih uporabe in indikacijah. [14]

Možnosti nehormonskih zdravil na recept

Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) in zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI) zmanjšujejo pogostost in resnost vročinskih oblivov, pri čemer imajo paroksetin, citalopram in venlafaksin najboljšo dokazno bazo. Izbira zdravila je odvisna od spremljajočih simptomov, prenašanja in morebitnih interakcij, na primer s tamoksifenom, kjer je venlafaksin na splošno prednostnejši. [15]

Gabapentin pomaga pri vročinskih oblivih in motnjah spanja, zlasti če je izrazito nočno potenje. Oksibutinin v oblikah s podaljšanim sproščanjem je v randomiziranih preskušanjih pokazal, da zmanjšuje vročinske oblive, vendar je bolj verjetno, da bo povzročil suha usta in zaprtje, zato sta potrebna titracija in spremljanje prenašanja. [16]

Klonidin lahko zmanjša vročinske oblive, vendar prenašanje pogosto omejuje njegovo uporabo in nekatera strokovna združenja ga zaradi neugodnega profila stranskih učinkov ne priporočajo več rutinsko. Odločitve o predpisovanju se sprejemajo individualno, na podlagi ocene krvnega tlaka, dnevne zaspanosti in suhih ust. [17]

Antagonisti nevrokinina so nov razred nehormonskih učinkovin, ki delujejo na termoregulacijske nevrone v hipotalamusu. Ta zdravila lajšajo vročinske oblive, ne da bi vplivala na estrogenske receptorje, zaradi česar so primerna izbira za bolnike s kontraindikacijami za hormone ali po zdravljenju raka dojke. [18]

Tabela 4. Delovni odmerki in opombe za nehormonska zdravila

Razred	Primer začetnega odmerka	Kdaj je še posebej koristno	Pogosti neželeni učinki
Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina	Paroksetin 10 mg zvečer	Za vroče oblive in tesnobo, brez tamoksifena	Slabost, zmanjšan libido
Zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrina	Venlafaksin 37,5–75 mg	Za vročinske oblive pri bolnikih, ki jemljejo tamoksifen	Slabost, potenje
Gabapentin	300 mg ponoči s titracijo	Za nočno potenje in motnje spanja	Zaspanost, omotica
Oksibutinin s podaljšanim sproščanjem	2,5–5 mg enkrat ali dvakrat na dan	Za vroče oblive in hiperhidrozo	Suha usta, zaprtje
Antagonisti nevrokininskih receptorjev	Fezolinetant 45 mg enkrat na dan	Nehormonska ciljno usmerjena možnost	Spremljanje jetrnih encimov

Odmerki in omejitve temeljijo na stališčih in navodilih. [19]

"Nova generacija": antagonisti nevrokininskih receptorjev

Fezolinetant je prvi odobreni antagonist nevrokininskih receptorjev razreda 3, indiciran za zmanjšanje zmernih do hudih vročinskih oblivov. Zdravilo deluje na ključni nevronski krog pri termoregulaciji in ni hormon. Navodilo za uporabo poudarja potrebo po spremljanju jetrnih encimov na začetku in skozi čas. V Evropi je fezolinetant prejel pozitivno regulativno mnenje in objavljeno je bilo poročilo o oceni. [20]

Elinzanetant je antagonist nevrokininskih receptorjev razreda 1 in 3, odobren leta 2025 za zdravljenje vročinskih oblivov pri ženskah po menopavzi. Zdravilo se jemlje enkrat na dan in v kliničnih preskušanjih je bilo dokazano, da zmanjšuje pogostost in resnost vročinskih oblivov ter izboljšuje spanec. Regulatorji so objavili odobritev in označevanje s podrobnimi previdnostnimi ukrepi in priporočili za spremljanje. [21]

Antagonisti nevrokinina so še posebej dragoceni pri ženskah s kontraindikacijami za estrogen, pa tudi pri tistih, ki ne prenašajo ali ne želijo hormonov. Pri izbiri med zdravili se upoštevajo profili interakcij, zahteve glede varnostnega spremljanja in individualna prenašanost. Pojav dveh neodvisnih molekul potrjuje zrelost tega pristopa in širi dostop do nehormonskega ciljnega zdravljenja. [22]

Praktičen pristop je, da se antagonisti nevrokininskih receptorjev uporabijo kot zgodnja nehormonska možnost za hude vročinske oblive, zlasti če ima bolnik v anamnezi raka, trombozo ali visoko srčno-žilno tveganje. Odločitev mora sprejeti zdravnik v posvetovanju s pacientom, pri čemer mora pretehtati koristi in morebitna tveganja. [23]

Tabela 5. Primerjava fezolinetanta in elizanetanta

Parameter	Fezolinetant	Elinzanetant
Cilj	Nevrokininski receptorji razreda 3	Nevrokininski receptorji razreda 1 in razreda 3
Način sprejema	45 mg enkrat na dan	60 mg enkrat na dan
Regulativni status	Odobreno leta 2023 v ZDA in Evropi	Odobreno leta 2025 v ZDA, pozitivna odločitev v Evropi
Ključne varnostne funkcije	Spremljanje jetrnih encimov	Priporočila za spremljanje varnosti v skladu z nalepko
Za koga je še posebej primerno?	Hormonski odtegnitev, zmerni do hudi vročinski oblivi	Prav tako obstajajo potencialne koristi za spanje, kot kažejo raziskave.

Na podlagi gradiv regulatorjev in pregledov mehanizma razreda. [24]

Genitourinarni sindrom menopavze: lokalna terapija in sistemske alternative

Pri suhosti, pekočem občutku, srbenju, disparevniji in pogostih okužbah sečil so vaginalni estrogeni v obliki krem, tablet ali obročkov zdravljenje prve izbire. Obnavljajo prehrano sluznice in mikrobioto ter zmanjšujejo tveganje za ponavljajoče se okužbe pri ženskah po menopavzi. To je dokumentirano v trenutnih smernicah za urološke okužbe. [25]

Če so estrogeni kontraindicirani ali nezaželeni, je na voljo nehormonska alternativa: prasteron za intravaginalno uporabo. V celicah sluznice se pretvori v aktivne spolne steroide in izboljša trofizem brez pomembnih sistemskih učinkov. Njegovo učinkovitost in varnost so potrdili regulatorji v ZDA in Evropi. [26]

Ospemifen je selektivni modulator estrogenskih receptorjev za sistemsko uporabo, indiciran za disparevnijo in vaginalno suhost pri ženskah po menopavzi. Deluje kot agonist v vaginalnem tkivu in kot antagonist v endometriju, kar zagotavlja klinično korist z obvladljivim profilom tveganja. Indikacije in odmerjanje so navedeni v posodobljeni ovojnini. [27]

Izbira med lokalnimi estrogeni, prasteronom in ospemifenom je odvisna od resnosti simptomov, preferenc, komorbidnosti in prenašanja. V primerih pogostih okužb sečil so lokalne oblike indicirane kot profilaktični ukrep; če prevladuje dispareunija, se lahko razmisli o ospemifenu. [28]

Tabela 6. Variante genitourinarnega sindroma v menopavzi

Priprava	Obrazec	Prednosti	Omejitve
Estradiol topikalno	Krema, tableta, obroč	Visoka učinkovitost, minimalna sistemska izpostavljenost	Ne zdravi sistemskih vročinskih oblivov
Prasteron	Vaginalna ovulacija	Izboljšanje trofizma in izločanja	Najprej uporabljajte dnevno, nato pa vzdrževalno
Ospemifen	Tableta za peroralno uporabo	Koristi za disparevnijo in suhost	Sistemski učinki, ocena dejavnikov tveganja je obvezna

Podatki iz navodil in pregledov regulatorjev. [29]

Zeliščna zdravila in prehranska dopolnila: kaj pravijo dokazi

Soja in izoflavoni že dolgo veljajo za blago alternativo. Nedavni sistematični pregledi kažejo na mešane rezultate in pomanjkanje doslednih, klinično pomembnih učinkov na vročinske oblive in kakovost življenja, pri čemer študije pogosto vzbujajo zaskrbljenost zaradi navzkrižja interesov. Zato izoflavonov ni mogoče šteti za zanesljivo zdravljenje vročinskih oblivov. [30]

Dokazi o uporabi rdeče detelje so mešani: nekatere študije kažejo zmerno zmanjšanje vročinskih oblivov, druge pa ne kažejo nobenega učinka. Kakovost dokazov se razlikuje, standardizacija izvlečkov pa se razlikuje, zaradi česar je težko uporabljati zdravilo kot redno zdravljenje. Če ni doslednih rezultatov, zdravilo ne velja za zdravljenje prve izbire. [31]

Muškatni žajbelj so preučevali v majhnih randomiziranih preskušanjih in pregledih, kjer je bilo dokazano, da zmanjšuje pogostost in resnost vročinskih oblivov. Vendar sta kakovost dokazov in velikost učinka omejena, zato je treba žajbelj upoštevati le kot dodatno možnost pri motiviranih bolnikih brez pričakovanega pomembnega učinka. [32]

Podatki o učinkovitosti črnega kohoša so nasprotujoči si, obstajajo pa tudi poročila o morebitni poškodbi jeter glede varnosti, čeprav je vzročno-posledična povezava vprašljiva in odvisna od kakovosti izdelka. Evropska ocena poudarja nedoslednost učinka in potrebo po previdnosti pri uporabi prehranskih dopolnil z neznano sestavo. Uporabljati je treba le standardizirane pripravke, vendar ti ne veljajo za zdravljenje prve izbire. [33]

Tabela 7. Zeliščna zdravila: kratka ocena

Sredstva	Vpliv na plimovanje	Kakovost dokazov	Varnostne opombe
Sojini izoflavoni	Od brez učinka do majhnega učinka	Zmerno do nizko	Možne interakcije s terapijo za ščitnico
Rdeča detelja	Mešani rezultati	Nizko	Interakcije z antikoagulanti so teoretično možne
Žajbelj	Zmerno zmanjšanje v majhnih študijah	Nizko	Lahko se pojavi grenkoba v ustih, interakcije so redke
Črni kohoš	Nedosledno	Nizko	Redka poročila o hepatotoksičnosti, težave s kakovostjo ekstrakta

Povzetek sistematičnih pregledov in regulativnih ocen. [34]

Homeopatija za menopavzo: iskren pogled na dokaze

Sistematične ocene učinkovitosti homeopatije pri vročinskih oblivih in drugih simptomih menopavze kažejo na pomanjkanje visokokakovostnih dokazov, ki bi podpirali klinično korist, ki presega placebo. Posamezne opazovalne študije in majhne randomizirane študije ne spreminjajo splošnega zaključka o nezadostnih dokazih. [35]

Nacionalne in mednarodne zdravstvene organizacije ne priporočajo homeopatije za zdravljenje nobene bolezni kot metode z dokazano učinkovitostjo. Uporaba takšnih zdravil namesto preverjenih pristopov lahko odloži učinkovito zdravljenje. Če želi bolnik razpravljati o homeopatskih zdravilih, je pomembno, da je iskren glede šibke dokazne baze. [36]

Tudi "neškodljivi" izdelki lahko medsebojno delujejo ali vsebujejo aktivne sestavine v nepredvidljivih koncentracijah. Zato se je treba o vsaki izbiri alternativnih zdravil posvetovati z zdravnikom, da se izognete tveganjem in ne zamudite učinkovitejših možnosti. [37]

Bistvo: Homeopatija ni priporočeno zdravljenje za simptome menopavze in se ne sme obravnavati kot nadomestilo za hormonsko ali preverjeno nehormonsko terapijo.[38]

Tabela 8. Če ima pacient posebne zdravstvene težave: kako zožiti izbor

Situacija	Kaj izbrati pogosteje	Čemu se je treba izogniti
Po raku dojke	Nehormonske možnosti in antagonisti nevrokinina, lokalna zdravila za genitourinarni sindrom v menopavzi po posvetovanju z onkologom	Sistemski estrogeni brez odobritve onkologa
Tveganje za trombozo, debelost, visok krvni tlak	Nizki odmerki transdermalnih estrogenov, razen če so kontraindicirani; ali nehormonski režimi zdravljenja	Peroralni visoki odmerki estrogenov
Prevladujejo vaginalni simptomi	Vaginalni estrogeni, prasteron, ospemifen	Pričakovanje učinka sistemskih nehormonskih zdravil samo na lokalne simptome
Na tamoksifenu	Venlafaksin med antidepresivi	Paroksetin in fluoksetin zaradi učinkov na presnovo tamoksifena

Konsolidirane smernice za smernice in stališča društev. [39]

Praktični koraki: kako začeti in spremljati terapijo

Pri vazomotornih simptomih pri ženskah v "pravem oknu" razmislite o transdermalnem režimu z nizkim odmerkom z obvezno zaščito endometrija ob hkratnem ohranjanju maternice. Pri odvajanju hormonov začnite z nizkim odmerkom selektivnega zaviralca ponovnega privzema serotonina ali zaviralca ponovnega privzema serotonina in noradrenalina s titracijo; če učinek ni zadosten ali če prenašanje omejuje zdravljenje, razmislite o antagonistih nevrokininskih receptorjev. [40]

Kadar prevladujejo urogenitalni simptomi, so prednostni lokalni estrogeni ali prasteron. Pri ponavljajočih se okužbah sečil pri ženskah po menopavzi se profilaktično predpisujejo vaginalni estrogeni. V primerih, ko je potrebna sistemska alternativa za dispareunijo, se lahko razmisli o ospemifenu, pri čemer se upoštevajo dejavniki tveganja. [41]

Načrtujte kontrolni pregled ali stik po 6–12 tednih, da ocenite vročinske oblive, spanje in vaginalne simptome ter prenašanje. Pri uporabi fezolinetanta in elizanetanta spremljajte jetrne encime, kot priporoča proizvajalec. Če učinkovitost ni zadostna, bodo morda potrebne nadaljnje prilagoditve odmerka ali spremembe strategije. [42]

Ne zanašajte se na zeliščna in homeopatska zdravila kot glavno oporo zdravljenja hudih simptomov. Upoštevajte jih lahko le kot dodatek z informiranim soglasjem in razumevanjem omejitev, pri čemer je treba dati prednost varnostnim in dokazno utemeljenim pristopom. [43]

Tabela 9. Pogosto zastavljena vprašanja in kratki odgovori

Vprašanje	Kratek odgovor
Koliko časa traja, da se vidi učinek?	Hormonska terapija in antagonisti nevrokinina - opazen učinek se običajno pojavi v 2-4 tednih
Koliko časa traja zdravljenje?	Individualno; pregled vsakih 6–12 mesecev; dolgotrajna uporaba je možna z lokalno terapijo.
Ali je mogoče kombinirati pristope?	Da, na primer, lokalni estrogeni za genitourinarno menopavzalni sindrom v ozadju nehormonske sistemske terapije.
Kaj pa varnost jeter pri "novi generaciji"?	Sledite navodilom: izhodiščno in nadaljnje spremljanje encimov po urniku

Na podlagi navodil in stališč društev. [44]

Glavni

Najboljša zdravila za menopavzo so tista, ki ustrezajo vašim prevladujočim simptomom, medicinskim indikacijam in osebnim preferencam. Hormonsko zdravljenje ostaja najučinkovitejše pri vročinskih oblivih in urogenitalnih manifestacijah. Če je kontraindicirano, so na voljo preizkušene nehormonske možnosti, vključno s selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI), gabapentinom, oksibutininom in novim razredom zdravil, imenovanih antagonisti nevrokininskih receptorjev. Pri genitourinarnem sindromu menopavze so lokalni estrogeni prva izbira, medtem ko prasteron in ospemifen ponujata širši nabor možnosti. Zeliščna zdravila imajo šibko in nedosledno bazo dokazov, homeopatija pa ni priporočljiva. Izbira in spremljanje terapije vedno temelji na skupni odločitvi in rednem ponovnem ocenjevanju. [45]